慢性阻塞性肺疾病病人吸入治療管理的最佳證據(jù)總結(jié)

楊燕 凌楠 姚莉 劉艷

Summaryofbestevidenceforthemanagementofinhalationtherapyinpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease

YANGYan，LINGNan，YAOLi，LIUYanTheFirstPeople′sHospitalofChangzhou，Jiangsu213000ChinaCorrespondingAuthorLINGNan，Email：lingnanhuhu@163.com

AbstractObjective：Tosummarizethebestevidenceoninhalationtherapymanagementofpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease（COPD）andprovideascientificbasisforclinicalmedicalstaffandCOPDpatientswhounderwenthomebasedinhalationtherapy.Methods：Relevantliterature，includingguidelines，expertconsensusorexpertopinion，evidencesummary，andsystematicreviewoninhalationtherapyofCOPDpatients，wereretrievedfromdatabases.Researcherswhoweretrainedinevidencebasedcoursesconductedaqualityevaluationoftheincludedliterature.Theevidencewasextractedandintegratedbasedontheirprofessionalknowledgetoformthebestevidencesummary.Results：Atotalof18articles，including10guidelines，7expertconsensusarticles，and1evidencesummary，werefinallyincluded.Atotalof33piecesofbestevidenceweresummarizedfrom8aspects：theselectionofinhalantdevices，theselectionofinhalantdrugs，postinhalanttherapymanagement，theselectionofatomizedinhalationmethods，aerosolizationinhaleddrugguidance，managementduringaerosolinhalation，theimpactbetweennoninvasiveventilationandatomization，andmanagementafteraerosolinhalation.Conclusions：TheformedbestevidenceforinhalationtherapymanagementinCOPDpatientsprovidesanevidencebasedbasisforthecorrectclinicalimplementationofaerosolinhalationproceduresandthecorrectuseofinhalationtherapyforpatientsandtheircaregivers.

Keywordschronicobstructivepulmonarydisease;inhalationtherapy;aerosolinhalation;bestevidence;evidencebasednursing

摘要目的：總結(jié)慢性阻塞性肺疾病病人吸入治療管理最佳證據(jù)，為臨床醫(yī)護(hù)人員及居家慢性阻塞性肺疾病病人吸入治療提供科學(xué)依據(jù)。方法：檢索與慢性阻塞性肺疾病吸入治療相關(guān)的指南、專家共識或?qū)＜乙庖?、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價，然后由經(jīng)過循證課程培訓(xùn)的研究人員對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價，根據(jù)專業(yè)知識判斷提取和整合證據(jù)，形成最佳證據(jù)總結(jié)。結(jié)果：最終納入指南10篇，專家共識7篇，證據(jù)總結(jié)1篇，共18篇文獻(xiàn)，從吸入劑裝置的選擇、吸入劑藥物選擇、吸入劑治療后管理、霧化吸入方式的選擇、霧化吸入藥物指導(dǎo)、霧化吸入過程中管理、無創(chuàng)通氣與霧化之間的影響、霧化吸入后管理8個方面形成了33條最佳證據(jù)。結(jié)論：慢性阻塞性肺疾病病人吸入治療管理的最佳證據(jù)為臨床正確實施霧化吸入操作的醫(yī)護(hù)人員和病人及其照護(hù)者提供了循證依據(jù)。

關(guān)鍵詞慢性阻塞性肺疾病;吸入治療;霧化吸入;最佳證據(jù);循證護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.20958668.2024.09.005

慢性阻塞性肺疾?。╟hronicobstructivepulmonarydisease，COPD）是一種存在持續(xù)氣流受限和相應(yīng)呼吸系統(tǒng)癥狀的常見慢性氣道疾?。?］。COPD病程分為穩(wěn)定期和急性加重期，吸入治療是COPD病人最常用的藥物治療方法［2］。疾病不同時期吸入治療方法存在差異。穩(wěn)定期病人大多數(shù)采用手持式吸入劑治療，如壓力定量吸入器（pMDI）、干粉吸入器（DPI）、軟霧吸入器（SMI）。急性發(fā)作期病人大多數(shù)需要住院吸入治療，采用霧化器霧化吸入，目前臨床常見的3種霧化器分別為噴射霧化器（氣動霧化器）、超聲霧化器、振動篩網(wǎng)霧化器［3］。門診及居家COPD病人吸入裝置及吸入藥物的選擇存在很多誤區(qū)，影響病人的依從性及藥物治療效果［45］。急性期住院COPD病人霧化吸入治療規(guī)范操作主要由醫(yī)護(hù)人員完成，但部分醫(yī)護(hù)人員對規(guī)范的霧化操作及注意事項未能完全掌握［6］。無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣是COPD病人最常見的氧療方法［1］，無創(chuàng)通氣條件下霧化吸入治療，存在很多因素影響霧化治療效果［7］。目前，關(guān)于無創(chuàng)通氣同時霧化吸入治療方面的相關(guān)指南及循證證據(jù)較為分散，尚無證據(jù)總結(jié)指導(dǎo)臨床實踐。國內(nèi)現(xiàn)有的關(guān)于吸入治療的證據(jù)總結(jié)缺乏研究人群的針對性，僅針對COPD病人不同時期吸入治療的相關(guān)證據(jù)總結(jié)。本研究運用循證方法總結(jié)國內(nèi)外關(guān)于COPD病人吸入治療管理的相關(guān)文獻(xiàn)，形成最佳證據(jù)，為臨床不同時期的COPD病人開展規(guī)范的吸入治療提供科學(xué)依據(jù)。本研究已在復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心注冊，注冊號為ES20220988。

1資料與方法

1.1問題的確立

首先采用PIPOST工具確定本研究的循證問題［8］。1）研究對象（population，P）：COPD病人；2）干預(yù)措施（intervention，I）：吸入治療；3）應(yīng)用證據(jù)的專業(yè)人員（professional，P）：給COPD病人實施吸入治療的醫(yī)護(hù)人員、藥師、基層健康管理人員；4）證據(jù)應(yīng)用后的觀察結(jié)局（outcome，O）：肺功能、日?；顒幽芰?、運動能力、癥狀緩解程度、急性發(fā)作次數(shù)等；5）證據(jù)適用地點（setting，S）：醫(yī)院、社區(qū)、家庭；6）證據(jù)種類（typeofevidence，T）：包括指南、專家共識或意見、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)。

1.2檢索途徑及策略

1.2.1檢索數(shù)據(jù)庫及指南網(wǎng)站

根據(jù)“6S”金字塔模型［9］檢索，包括UpToDate、BMJBestPractice、JoannaBriggsInstitute（JBI）數(shù)據(jù)庫以及蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)（SIGN）、英國國家臨床醫(yī)學(xué)研究所指南庫（NICE）、美國國立指南庫（NGC）、美國醫(yī)學(xué)會、中國指南網(wǎng)、theCochraneLibrary、醫(yī)脈通、中華醫(yī)學(xué)會、臨床指南網(wǎng)站，檢索英文數(shù)據(jù)庫如PubMed、EMbase、WebofScience和中文數(shù)據(jù)庫如中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)（SinoMed）、萬方數(shù)據(jù)庫等；檢索COPD全球倡議網(wǎng)站。檢索時限為建庫至2023年6月15日。

1.2.2檢索策略

中文數(shù)據(jù)庫的檢索式為：（慢性阻塞性肺疾病ORCOPDOR阻塞性氣道疾?。〢ND（霧化OR霧化吸入OR氣溶膠吸入OR吸入療法）。英文數(shù)據(jù)庫的檢索式為：（chronicobstructivepulmonarydiseaseORCOPDORobstructiveairwaydisease）AND（inhalationORatomizationORaerosol）。以“慢性阻塞性肺疾病”或“霧化”為關(guān)鍵詞檢索中國指南網(wǎng)站；以“chronicobstructivepulmonarydisease”O(jiān)R“inhalation”為關(guān)鍵詞檢索英文指南網(wǎng)。

1.3文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）COPD吸入治療的病人；2）臨床決策、指南、專家共識、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)類證據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）無法獲取全文；2）非中文或英文文獻(xiàn)。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)

采用臨床指南研究與評價系統(tǒng)（AGREEⅡ）［10］對納入的指南進(jìn)行評價。AGREEⅡ包括23個條目，單個條目計1～7分，“最同意”計7分，“最不同意”計1分，共涉及6個領(lǐng)域。每個領(lǐng)域得分（%）=（實際分?jǐn)?shù)-最低可能分?jǐn)?shù)）/（最高可能分?jǐn)?shù)-最低可能分?jǐn)?shù)）×100%。所有領(lǐng)域得分均≥60%為A級推薦；存在<60%的領(lǐng)域但其他得分≥30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個為B級推薦；得分<30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個為C級推薦［11］。采用JBI循證中心專家共識類文獻(xiàn)的質(zhì)量評價工具［10］對專家共識進(jìn)行評價，每個條目按“是”“否”“不清楚”“不適用”進(jìn)行判定，共6個條目。

1.5文獻(xiàn)質(zhì)量評價

由2名受過循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的研究人員對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價，當(dāng)出現(xiàn)意見分歧時，由醫(yī)院科研循證組進(jìn)行判定，當(dāng)證據(jù)之間出現(xiàn)不一致或者沖突時，將根據(jù)高級別質(zhì)量證據(jù)及來自最近發(fā)表的權(quán)威文獻(xiàn)來抉擇［12］，并結(jié)合我國COPD病人具體情況綜合考慮。

1.6證據(jù)質(zhì)量匯總及生成

由2名受過循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的研究生對最終納入的文獻(xiàn)進(jìn)行證據(jù)提取，并根據(jù)JBI證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014版）對證據(jù)進(jìn)行等級評價［13］，Level1為最高級別，Level5為最低級別。

2結(jié)果

2.1納入文獻(xiàn)的一般特征

本研究共獲得文獻(xiàn)1956篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)534篇，瀏覽題目及摘要后剔除與本研究要求不符的文獻(xiàn)456篇，通讀全文后最終納入與本研究主題相符的文獻(xiàn)共18篇，其中指南10篇［1，3，1421］，專家共識7篇［2228］，證據(jù)總結(jié)1篇［29］，見表1。

2.2文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果

本研究納入指南10篇［1，3，1421］，指南質(zhì)量評價結(jié)果見表2。納入專家共識7篇［2228］，其中除隗強(qiáng)等［23］文獻(xiàn)質(zhì)量評價條目第5條為“不清楚”，其他條目均為“是”，其余專家共識每個條目均為“是”，7篇專家共識質(zhì)量均高，準(zhǔn)予納入。納入證據(jù)總結(jié)1篇［29］，其原始文獻(xiàn)質(zhì)量已評價，準(zhǔn)予納入。

2.3最佳證據(jù)總結(jié)

通過對COPD吸入治療管理的證據(jù)進(jìn)行匯總，從吸入劑裝置的選擇、吸入劑藥物選擇、吸入劑治療后管理、霧化吸入方式的選擇、霧化吸入藥物指導(dǎo)、霧化吸入過程中管理、無創(chuàng)通氣與霧化之間的影響、霧化吸入后管理8個方面形成了33條最佳證據(jù)，見表3。

3討論

3.1證據(jù)形成過程科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)

本研究全面檢索了國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫及指南網(wǎng)站，并對納入的指南、共識等類型文獻(xiàn)分別進(jìn)行了質(zhì)量評價，研究人員均有循證經(jīng)驗，研究過程科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)，匯總了COPD病人吸入治療的33條最佳證據(jù)，為各階段COPD病人吸入治療均提供了指導(dǎo)。

3.2證據(jù)總結(jié)內(nèi)容詳細(xì)，可為穩(wěn)定期與急性期COPD病人提供規(guī)范化指導(dǎo)

3.2.1加強(qiáng)穩(wěn)定期COPD病人的培訓(xùn)，正確選擇吸入裝置和吸入藥物

正確使用吸入裝置是保證治療效果的基本前提，根據(jù)病人疾病情況、個人能力及經(jīng)濟(jì)情況選擇吸入劑是保證病人居家治療依從性的基礎(chǔ)，加強(qiáng)對老年COPD病人吸入劑使用技術(shù)培訓(xùn)是保證病人依從性的保障，吸入器技術(shù)培訓(xùn)應(yīng)該形成一條覆蓋醫(yī)院、社區(qū)、家庭照護(hù)者和病人的網(wǎng)絡(luò)，運用形式多樣的培訓(xùn)手段，促使老年病人正確掌握有效的吸入技術(shù)。目前，市場上吸入器種類繁多，對于年老體弱的COPD病人，學(xué)會使用一種品牌的吸入裝置需耗費很長的時間和精力，故證據(jù)指出，對于COPD病人應(yīng)盡量減少使用過程中吸入器的種類，如果病人癥狀控制良好，盡量減少更改吸入器的種類，使病人更容易正確使用某種吸入劑［17］。同時，醫(yī)護(hù)人員及照護(hù)者應(yīng)定期評估病人的吸入劑使用效果，必要時加強(qiáng)培訓(xùn)［3，1415，21］。吸入藥物的選擇應(yīng)根據(jù)病人病情輕重遵醫(yī)囑循序漸進(jìn)地選擇，如一種藥物能夠維持病人病情穩(wěn)定，不要盲目更換［17］。研究表明，吸入劑三聯(lián)治療效果優(yōu)于二聯(lián)或單藥治療，對于病情嚴(yán)重（CAT>20分）可根據(jù)醫(yī)囑優(yōu)先選擇［14］，但需要注意的是三聯(lián)藥物中存在糖皮質(zhì)激素，為避免口腔真菌感染，應(yīng)在吸入治療后漱口［24，27］。吸入劑藥物治療后應(yīng)定期復(fù)查肺功能，評估病人癥狀和生活活動功能，評價吸入治療效果［17］。

3.2.2加強(qiáng)急性期COPD病人的精細(xì)化管理，達(dá)到最佳治療效果

3.2.2.1霧化器、霧化驅(qū)動氣體的選擇

1）霧化器種類：常見的霧化器有超聲霧化器、振動篩網(wǎng)霧化器、噴射霧化器［24］。不同類型的霧化器工作原理和霧滴產(chǎn)生機(jī)制均不相同，因此，給藥效果也不相同，振動篩網(wǎng)霧化器較噴射霧化器能增加肺沉積和促進(jìn)全身吸收且殘留量少，被認(rèn)為是霧化效率最高的霧化器，但價格昂貴，受經(jīng)濟(jì)因素影響，臨床普及程度不高［30］。超聲霧化器因霧化過程中會對藥液加熱，故對遇熱不穩(wěn)定的混懸液（如糖皮質(zhì)激素類布地奈德）不宜使用［3，22，24］。噴射霧化器又稱氣動霧化器，利用高速氣流驅(qū)動將藥液分散成霧滴，是目前COPD病人最常用的霧化器，但其霧化效率受很多因素影響，證據(jù)顯示適當(dāng)?shù)撵F化流量（6～8L/min）［3，15，22，24，29］、驅(qū)動氣體和病人正確吸入方式（呼吸慢而深）［24，27］等均能促使霧化效率提升。2）霧化驅(qū)動氣體的選擇：COPD病人多伴有二氧化碳潴留，低氧狀態(tài)刺激病人頸動脈體和主動脈體化學(xué)感受器，促進(jìn)呼吸中樞運動，使呼吸加深加快，有利于體內(nèi)二氧化碳排出，故COPD病人應(yīng)給予低流量氧療［31］。霧化時若選擇氧氣驅(qū)動霧化，會使病人霧化過程中氧濃度驟升，抑制呼吸中樞，使二氧化碳潴留進(jìn)一步加重，危及病人健康。Bardsley等［32］選擇AECOPD病人為研究對象，分別給予空氣和氧氣驅(qū)動霧化，監(jiān)測霧化過程中經(jīng)皮二氧化碳分壓（PtCO2）的動態(tài)變化，結(jié)果顯示氧氣驅(qū)動霧化時病人PtCO2較空氣驅(qū)動時明顯上升，得出結(jié)論是AECOPD病人應(yīng)當(dāng)運用空氣驅(qū)動霧化，如果必須使用氧氣驅(qū)動時，需要監(jiān)測病人動態(tài)二氧化碳分壓（PaCO2），以確保病人霧化過程中的安全。有證據(jù)［1，15，19，29］也指出，為避免COPD病人二氧化碳潴留進(jìn)一步加重，應(yīng)選擇空氣驅(qū)動霧化。霧化過程中需密切觀察病人不良反應(yīng)［18，24，29］。

3.2.2.2霧化藥物的選擇

COPD病人霧化吸入藥物常見的是激素類（吸入型糖皮質(zhì)激素）、短效β受體激動劑（沙丁胺醇）、短效抗膽堿能制劑（異丙托溴銨）、祛痰劑（N乙酰半胱氨酸）［27］。霧化時不同種類藥物存在配伍禁忌，一起加入霧化器內(nèi)會影響藥物穩(wěn)定性，降低治療效果。有證據(jù)顯示，乙酰半胱氨酸與沙丁胺醇配伍穩(wěn)定性證據(jù)不充分［22，24］，復(fù)方異丙托溴銨不能與其他藥物混合霧化［27］，操作時應(yīng)慎重，注意藥物的添加順序。專家共識指出，靜脈制劑不宜用于霧化吸入，因為靜脈制劑霧化時，噴射出的微粒大小無法達(dá)到霧化微粒直徑要求，易致藥物微粒沉積于肺內(nèi)，無法排出，且靜脈制劑中存在防腐劑，吸入氣道后易引發(fā)哮喘發(fā)作，也易引起肺部感染［27］。故臨床藥物霧化時應(yīng)嚴(yán)格按說明書使用，避免超說明書用藥。

3.2.2.3無創(chuàng)通氣霧化吸入治療

無創(chuàng)通氣霧化吸入時影響氣溶膠輸送的影響因素很多，如霧化器種類、霧化器在無創(chuàng)回路中的位置、呼吸機(jī)參數(shù)等［33］。證據(jù)顯示，振動篩網(wǎng)霧化器較噴射霧化器能夠增加肺內(nèi)及氣道內(nèi)藥物沉積，性能更高，霧化效率更高，受呼吸機(jī)設(shè)置影響較小，如果條件允許，無創(chuàng)通氣同時霧化治療時盡量選擇振動篩網(wǎng)霧化器［28］。霧化器在呼吸機(jī)回路中的位置對氣溶膠在肺內(nèi)效應(yīng)部位沉積具有非常大的影響，Sutherasan等［34］體外研究顯示，將霧化器置于面罩和呼氣閥之間，沙丁胺醇釋放量最高。RzepkaWrona等［35］研究提議，霧化器位于面罩和呼氣閥之間具有最佳的治療效果。均與本研究證據(jù)［3，18，25，28］一致。無創(chuàng)呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置也會影響霧化效率，有證據(jù)顯示，霧化效率隨IPAP增加而增加，隨EPAP增加而降低［23，28］，但此方面研究多是體外研究，證據(jù)等級較低，還需根據(jù)實際情況進(jìn)一步探索體內(nèi)變化情況。當(dāng)吸氣容量恒定時，病人吸氣時間延長，潮氣量增加，呈深而慢地呼吸，此時更有利于氣溶膠在肺內(nèi)沉積［27］，但吸氣流速增加導(dǎo)致的潮氣量增加并不能增加氣溶膠肺內(nèi)沉積，因為流速增加產(chǎn)生的湍流會使藥液微粒撞擊機(jī)器管路，藥液多沉積于管壁和口腔，降低治療效果［27］。

4小結(jié)

本研究總結(jié)了COPD吸入治療管理的最佳證據(jù)，為醫(yī)護(hù)人員及病人在COPD不同階段的吸入治療提供了循證依據(jù)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)病人疾病情況、個人特征等評估證據(jù)應(yīng)用的促進(jìn)及阻礙因素，有針對性地選擇使用證據(jù)，為病人提供科學(xué)、有效、安全的吸入管理方式，審慎、合理地將證據(jù)運用于臨床。

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