實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖評(píng)估肥厚型心肌病突變基因攜帶者左心房結(jié)構(gòu)與功能變化特點(diǎn)研究

【摘要】 背景 肥厚型心肌?。℉CM）作為一種常見的原發(fā)性心肌病，與青少年以及運(yùn)動(dòng)員發(fā)生猝死密切相關(guān)，疾病進(jìn)展中易使左心房結(jié)構(gòu)及功能發(fā)生改變，使得急性腦血管意外、栓塞、心房顫動(dòng)等發(fā)病率增加，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量。目的 應(yīng)用實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖（RT-3DE）評(píng)估家族性肥厚型心肌病（FHCM）家系成員中基因型陽性表型陰性者左心房結(jié)構(gòu)與功能的變化特點(diǎn)，為早期識(shí)別、評(píng)估及管理FHCM家系成員提供有價(jià)值的參考。方法 選取2021年10月—2022年8月就診于寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院的HCM患者及其家系成員141例為研究對(duì)象，采集血液樣本行基因檢測。將54例攜帶突變基因且心室壁肥厚者作為G+P+組，35例攜帶突變基因且無心室壁肥厚者作為G+P-組，31例未攜帶突變基因且無心室壁肥厚者作為對(duì)照組。收集研究對(duì)象一般資料。采集左心房和左心室二維超聲心動(dòng)圖（2DE-TTE），并采集左心房RT-3DE，收集相關(guān)參數(shù)。采用Pearson相關(guān)性分析探究G+P-組左心房RT-3DE參數(shù)與左心室2DE-TTE參數(shù)的相關(guān)性。結(jié)果 基因檢測發(fā)現(xiàn)G+P+組中24例攜帶肌聯(lián)蛋白基因（TTN），2例攜帶TTN+原肌球蛋白1（TPM1），6例攜帶肌球蛋白結(jié)合蛋白C3基因（MYBPC3），2例攜帶心肌肌鈣蛋白I基因（TNNI3），9例攜帶β肌球蛋白重鏈基因（MYH7），8例攜帶MYBPC3+TNNI3，3例攜帶TTN+MYH7。G+P-組中11例攜帶TTN，8例攜帶MYBPC3，3例攜帶TNNI3，8例攜帶MYH7，5例攜帶MYBPC3+TNNI3。2DE-TTE常規(guī)參數(shù)比較結(jié)果示G+P+組左心房內(nèi)徑指數(shù)（LADI）、左心房容積指數(shù)（LAVI）、舒張末期室間隔厚度（IVST）、舒張末期左心室后壁厚度（LVPWT）、左心室質(zhì)量（LVM）、左心室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）、舒張?jiān)缙谘魉俣确逯?左房室瓣環(huán)室間隔及側(cè)壁峰值速度（E/e'）高于對(duì)照組與G+P-組，舒張末期左心室容積指數(shù)（EDVI）、收縮末期左心室容積指數(shù)（ESVI）低于對(duì)照組與G+P-組，E、舒張晚期血流速度峰值（A）高于對(duì)照組，G+P-組A、E/e'高于對(duì)照組（Plt;0.05）。左心房RT-3DE參數(shù)結(jié)果示，G+P+組左心房最大容積指數(shù)（LAVImax）、左心房最小容積指數(shù)（LAVImin）、左心房主動(dòng)收縮前容積指數(shù)（LAVIpre）高于對(duì)照組與G+P-組，左心房整體射血分?jǐn)?shù)（LATEF）、左心房被動(dòng)射血分?jǐn)?shù)（LAPEF）、左心房主動(dòng)射血分?jǐn)?shù)（LAAEF）低于對(duì)照組與G+P-組，G+P-組LATEF、LAAEF低于對(duì)照組（Plt;0.05）。Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，G+P-組LAVImax、LAVIpre與IVST呈正相關(guān)（r=0.385，0.399；Plt;0.05），LAVImax、LAVImin與LVM呈正相關(guān)（r=0.371，0.432；Plt;0.05），LATEF、LAAEF與LVM呈負(fù)相關(guān)（r=-0.375，-0.401；Plt;0.05）。結(jié)論 RT-3DE可通過測量左心房容積進(jìn)一步反映G+P-患者左心房功能的變化；G+P-患者在左心房大小尚正常時(shí)左心房功能已受損；G+P-患者左心房容積變化與左心室室壁厚度、質(zhì)量變化具有正相關(guān)性，左心房功能變化與LVM變化具有負(fù)相關(guān)性。

【關(guān)鍵詞】 心肌病，肥厚性；心肌病，肥大性，家族性；超聲心動(dòng)描記術(shù)；左心房功能

【中圖分類號(hào)】 R 542.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0692

Real-time Three-dimensional Echocardiography for Assessing Left Atrial Structural and Functional Changes in Mutation Carriers of Hypertrophic Cardiomyopathy

LIANG Qingqing1，DUAN Yiquan1，ZHU Rui2，WU Nan1，NA Lisha2*

1.Major of Ultrasound Medicine，the Clinical Medical College of Ningxia Medical University，Yinchuan 750004，China

2.Department of Cardiac Functions Examination，the General Hospital of Ningxia Medical University，Yinchuan 750004，China

*Corresponding author：NA Lisha，Prefessor；E-mail：lishana2003@163.com

【Abstract】 Background Hypertrophic cardiomyopathy（HCM）is a common primary cardiomyopathy that is closely associated with sudden death in adolescents and athletes. The disease progression of HCM is prone to structural and functional alterations in the left atrium，leading to increased incidence of acute cerebrovascular accidents，embolism and atrial fibrillation，and a severe influence on the quality of life. Objective To evaluate the structural and functional changes in the left atrium of family members of familial hypertrophic cardiomyopathy（FHCM）with a positive genotype but negative phenotype by real-time three-dimensional echocardiography（RT-3DE），providing valuable references for early identification，assessment and management of family members of FHCM. Methods A total of 141 HCM patients and family members admitted in the General Hospital of Ningxia Medical University from October 2021 to August 2022 were recruited. Blood samples were collected for genetic testing. Subjects were divided into G+P+ group with positive genotype and positive phenotype of ventricular wall thickening

（n=54），G+P- group with positive genotype and negative phenotype（n=35）and G-P- group with negative genotype and negative phenotype（n=31）. Baseline characteristics of subjects were collected. Two-dimensional transthoracic echocardiography（2DE-TTE）scans of the left atrium and ventricle and RT-3DE scans of the left atrium，and their relevant parameters were collected as well. Pearson correlation analysis was performed to identify the correlation between RT-3DE parameters of the left atrium and 2DE-TTE parameters of the left ventricle in subjects of G+P- group. Results Genetic testing identified 24 subjects carrying the titin（TTN）gene，2 carrying both the TTN and tropomyosin 1（TPM1）gene，6 carrying the myosin binding protein C3（MYBPC3）gene，2 carrying the troponin I3（TNNI3）gene，9 carrying the myosin heavy chain 7（MYH7）gene，8 carrying both the MYBPC3 and TNNI3 genes，and 3 carrying both the TTN and MYH7 genes in G+P+ group. In G+P- group，11 subjects carrying the TTN gene，8 carrying the MYBPC3 gene，3 carrying the TNNI3 gene，8 carrying the MYH7 gene and 5 carrying both the MYBPC3 and TNNI3 genes. 2DE-TTE parameters were analyzed. Subjects in G+P+ group showed significantly higher left atrial diameter index（LADI），left atrial volume index（LAVI），end-diastolic interventricular septal thickness（IVST），end-diastolic left ventricular posterior wall thickness（LVPWT），left ventricular mass（LVM），left ventricular mass index（LVMI）and ratio of early diastolic flow velocity peak to annular velocities（E/e'）compared with those of G-P- group and G+P- group，but significantly lower end-diastolic volume index（EDVI）and end-systolic volume index（ESVI）（Plt;0.05）. The peak velocity blood flow from left ventricular relaxation in early diastole（the E wave）and late diastole caused by atrial contraction（the A wave）were significantly higher in subjects of G+P+ group than those of G-P- group（Plt;0.05）. The A wave and E/e' were significantly higher in subjects of G+P- group than those of G-P- group（Plt;0.05）. RT-3DE parameters of the left atrium were analyzed. Subjects in G+P+ group had significantly higher maximum（LAVImax）and minimum left atrial volume indices（LAVImin），and pre-contraction volume index（LAVIpre），but significantly lower left atrial total（LATEF），passive（LAPEF）and active ejection fractions（LAAEF）compared to those of G-P- group and G+P- group（Plt;0.05）. LATEF and LAAEF were significantly lower in G+P- group than in G-P- group（Plt;0.05）. Pearson correlation analysis showed positive correlations of LAVImax and LAVIpre with IVST（r=0.385 and 0.399，respectively；both Plt;0.05），positive correlations of LAVImax and LAVImin with LVM（r=0.371 and 0.432，respectively；both Plt;0.05），and negative correlations of LATEF and LAAEF with LVM（r=-0.375 and -0.401，respectively；both Plt;0.05）in G+P- group. Conclusion RT-3DE can reflect changes in left atrial function in family members of FHCM with positive genotype and negative phenotype by measuring atrial volumes，and they may already suffer from the left atrial dysfunction even when the atrial size is normal. Changes in their left atrial volume are positively correlated with changes in left ventricular wall thickness and mass，while functional changes are negatively correlated with the LVM.

【Key words】 Cardiomyopathy，hypertrophic；Cardiomyopathy，hypertrophic，familial；Echocardiography；Left atrial functions

肥厚型心肌?。╤ypertrophic cardiomyopathy，HCM）是常染色體異常造成的疾病，患者后代患此病的概率可達(dá)50%，對(duì)后代產(chǎn)生的影響較大［1］。當(dāng)前對(duì)于家族性肥厚型心肌?。╢amilial hypertrophic cardiomyopathy，F(xiàn)HCM）患者一級(jí)親屬發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的判別依賴于基因檢測［2］，但基因篩查因耗時(shí)長且價(jià)格貴無法常規(guī)使用，給無癥狀致病突變基因攜帶者即基因型陽性而表型陰性（genotype positive and phenotype negative，G+P-）的診斷帶來挑戰(zhàn)。目前HCM的臨床診斷基于發(fā)現(xiàn)無明確病因的左心室壁肥厚（LVH），但這種變化特征存在個(gè)體差異，一些患者病情進(jìn)展緩慢，僅當(dāng)LVH達(dá)到一定程度時(shí)才能明確HCM診斷，難以捕捉到與肌節(jié)突變相關(guān)的早期表型［3-4］。研究發(fā)現(xiàn)攜帶致病基因的FHCM者常發(fā)病更早，且進(jìn)展為心房顫動(dòng)、心力衰竭及心源性猝死等不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)更高［5-6］。因此，在FHCM親屬中急需早期指標(biāo)在LVH之前即可診斷HCM并加以風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。既往BAUDRYG等［7］、趙丹等［8］對(duì)G+P-患者的研究多關(guān)注左心室結(jié)構(gòu)與功能變化，但是左心房的儲(chǔ)存、管道、收縮等功能有助于左心室充盈［9］（對(duì)左心室充盈量的貢獻(xiàn)分別約為40%、35%、25%），所以左心房一旦發(fā)生病理變化，靜脈回流和左心室功能將會(huì)不同程度地受到影響。故了解G+P-患者左心房功能變化特點(diǎn)對(duì)臨床診療工作意義重大。目前HCM的首選檢查手段是超聲心動(dòng)圖，因其具有無創(chuàng)、簡便、能直觀顯示心肌形態(tài)、結(jié)構(gòu)及運(yùn)動(dòng)情況等優(yōu)點(diǎn)，然而實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖（real-time three-dimensional echocardiography，RT-3DE）可從多角度、多方位觀察隨心動(dòng)周期運(yùn)動(dòng)的心臟結(jié)構(gòu)及血流動(dòng)力學(xué)的變化，可提供實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的左心房容積（LAV）和功能變化情況［10］。

本研究應(yīng)用RT-3DE定量分析LAV變化，旨在探究G+P-患者LAV及功能的變化特點(diǎn)，并進(jìn)一步分析LAV及功能參數(shù)與左心室結(jié)構(gòu)及功能參數(shù)的相關(guān)性，為FHCM家系成員做到早篩查、早診斷、早預(yù)防以及隨訪指導(dǎo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2021年10月—2022年8月就診于寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院的HCM患者及其家系成員141例為研究對(duì)象，采集血液樣本行基因檢測（對(duì)FHCM患者應(yīng)用全外顯子測序技術(shù)進(jìn)行基因檢測，對(duì)攜帶突變基因患者的家系成員進(jìn)行Sanger測序來驗(yàn)證家屬的相關(guān)突變基因），依據(jù)結(jié)果將54例攜帶突變基因且LVH者作為G+P+組，35例攜帶突變基因且無LVH者作為G+P-組，31例未攜帶突變基因且無LVH者作為對(duì)照組。HCM診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《2020年AHA/ACC肥厚型心肌病診斷及治療指南》解讀［11］：（1）在沒有其他明確原因?qū)е滦募》屎袂闆r下，二維超聲心動(dòng)圖（2DE-TTE）顯示左心室任意部位的舒張末期最大室壁厚度≥15 mm；（2）當(dāng)存在HCM家族史或基因檢測陽性時(shí)，心室壁肥厚（13～14 mm）也可診斷為HCM。G+P-組納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）攜帶突變基因；（2）左心室最大室壁厚度lt;13 mm；（3）無明顯臨床癥狀；（4）年齡≥18歲；（5）竇性心律。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）糖尿病、高血壓及冠心病者；（2）既往有心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)或心臟手術(shù)者；（3）瓣膜返流達(dá)中、重度以及狹窄者；（4）先天性心臟病者；（5）肝腎功能不良者；（6）圖像質(zhì)量差者。參與者簽署知情同意書。本研究經(jīng)寧夏醫(yī)科大學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施（倫理審批號(hào)：2020-720）。

1.2 研究方法

1.2.1 儀器：超聲診斷儀Philips iE33，采集二維及三維圖像應(yīng)用相控陣探頭（S5-1）和矩陣容積探頭（X5-1），三維圖像采用3DQ advanced分析軟件進(jìn)行分析。

1.2.2 收集一般資料：包括受檢者的性別、年齡、身高和體質(zhì)量以及計(jì)算得到的體表面積（BSA），并測量收縮壓、舒張壓、心率等。

1.2.3 超聲圖像及數(shù)據(jù)采集：讓受檢者采取標(biāo)準(zhǔn)檢查體位并囑其正常呼吸，圖像采集過程中同步記錄三導(dǎo)聯(lián)心電圖。應(yīng)用S5-1探頭圖像采集：測左心房內(nèi)徑（LAD）、舒張末期室間隔厚度（IVST）、左心室內(nèi)徑（LVEDD）、左心室后壁厚度（LVPWT）和收縮末期左心室內(nèi)徑（LVESD）。通過上述測量值獲取左心室質(zhì)量（LVM）及左心室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）、LAV、舒張末期左心室容積（EDV）及收縮末期左心室容積（ESV），然后通過雙平面Simpson法獲取左心室射血分?jǐn)?shù)（EF）；于心尖四腔心切面獲取左房室瓣口舒張?jiān)缙谘魉俣确逯担‥）和舒張晚期血流速度峰值（A），然后獲取舒張?jiān)缙谧蠓渴野戥h(huán)室間隔及側(cè)壁峰值速度（e'）及E/e'。經(jīng)BSA進(jìn)行校正，得到左心房內(nèi)徑指數(shù)（LADI）、左心房容積指數(shù)（LAVI）、舒張末期左心室容積指數(shù)（EDVI）、收縮末期左心室容積指數(shù)（ESVI）。換X5-1探頭，取心尖四腔心切面進(jìn)入3D模式，讓受檢者屏住呼吸選擇顯示清晰的圖像進(jìn)行采集，獲取的聲像圖至少連續(xù)達(dá)3個(gè)心動(dòng)周期。

1.2.4 RT-3DE圖像分析：選取左心房腔顯示清晰的三維圖像，啟動(dòng)QLAB選擇3DQ advanced，心尖四腔心切面及兩腔心切面和左心室房近左房室瓣環(huán)的短軸切面軟件會(huì)自動(dòng)生成，軟件可依據(jù)左房室瓣環(huán)根部及心房頂放置的取樣點(diǎn)自動(dòng)追蹤描記左心房內(nèi)膜面，對(duì)于不滿意者可手動(dòng)進(jìn)行調(diào)整，然后點(diǎn)擊更新獲取LAV-時(shí)間曲線。于心電圖的T波終末對(duì)應(yīng)著左心房最大容積（LAVmax），R波頂點(diǎn)對(duì)應(yīng)著左心房最小容積（LAVmin）、P波起始處對(duì)應(yīng)著左心房主動(dòng)收縮前容積（LAVpre），通過容積參數(shù)值獲取左心房的功能參數(shù)左心房整體射血分?jǐn)?shù)（LATEF）、左心房被動(dòng)射血分?jǐn)?shù)（LAPEF）和左心房主動(dòng)射血分?jǐn)?shù)（LAAEF）［12］，經(jīng)BSA校正得到左心房最大容積指數(shù)（LAVImax）、左心房主動(dòng)收縮前容積指數(shù)（LAVIpre）以及左心房最小容積指數(shù)（LAVImin）。由同一位操作熟練的醫(yī)師收集參數(shù)，最終數(shù)據(jù)為重復(fù)3次的平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x-±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，多組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Pearson相關(guān)性分析探究G+P-組左心房RT-3DE參數(shù)與左心室2DE-TTE參數(shù)的相關(guān)性。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 G+P+組、G+P-組及對(duì)照組研究對(duì)象一般臨床資料

本研究共納入G+P+組54例，G+P-組35例，對(duì)照組31例?；驒z測發(fā)現(xiàn)G+P+組中24例攜帶肌聯(lián)蛋白基因（TTN），2例攜帶TTN+原肌球蛋白1（TPM1），6例攜帶肌球蛋白結(jié)合蛋白C3基因（MYBPC3），2例攜帶心肌肌鈣蛋白I基因（TNNI3），9例攜帶β肌球蛋白重鏈基因（MYH7），8例攜帶MYBPC3+TNNI3，3例攜帶TTN+MYH7。G+P-組中11例TTN，8例攜帶MYBPC3，3例攜帶TNNI3，8例攜帶MYH7，5例攜帶MYBPC3+TNNI3。

3組研究對(duì)象性別、年齡、身高、體質(zhì)量、BSA、心率、收縮壓、舒張壓比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2 G+P+組、G+P-組及對(duì)照組2DE-TTE常規(guī)參數(shù)比較

3組研究對(duì)象LADI、LAVI、IVST、LVPWT、LVM、LVMI、EDVI、ESVI、E、A、E/e'比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），其中G+P+組LADI、LAVI、IVST、LVPWT、LVM、LVMI、E/e'高于對(duì)照組與G+P-組，EDVI、ESVI低于對(duì)照組與G+P-組，E、A高于對(duì)照組（Plt;0.05）；G+P-組A、E/e'高于對(duì)照組（Plt;0.05）。3組研究對(duì)象LVEDD、LVESD、EF、E/A比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表2。

2.3 G+P+組、G+P-組及對(duì)照組左心房RT-3DE參數(shù)比較

3組研究對(duì)象LAVImax、LAVImin、LAVIpre、LATEF、LAPEF、LAAEF比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），其中G+P+組LAVImax、LAVImin、LAVIpre高于對(duì)照組與G+P-組，LATEF、LAPEF、LAAEF低于對(duì)照組與G+P-組，G+P-組LATEF、LAAEF低于對(duì)照組（Plt;0.05），見表3。

2.4 G+P-組左心房與左心室相關(guān)參數(shù)的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，G+P-組LAVImax、LAVIpre與IVST呈正相關(guān)（r=0.385，0.399；Plt;0.05），LAVImax、LAVImin與LVM呈正相關(guān)（r=0.371，0.432；Plt;0.05），LATEF、LAAEF與LVM呈負(fù)相關(guān)（r=-0.375，-0.401；Plt;0.05），見表4。

3 討論

HCM的發(fā)病特點(diǎn)具有家族聚集性，故對(duì)其以及一級(jí)親屬的篩查、識(shí)別、定期隨訪是臨床診療工作的重點(diǎn)。有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)隨著年齡增長，突變基因的外顯率會(huì)增加，意味著隨年齡的增長G+P-者可能會(huì)發(fā)生癥狀外顯、室壁增厚，也可出現(xiàn)暈厥、心力衰竭、心房顫動(dòng)以及心源性猝死等不良后果［13-14］。雖基因檢測對(duì)G+P-有確診意義，但其消耗時(shí)間長、費(fèi)用多、測序結(jié)果解讀難度大以及現(xiàn)有基因數(shù)據(jù)庫較不完整。左心房通過儲(chǔ)存、管道、收縮等功能對(duì)心室的充盈及人體血液循環(huán)發(fā)揮著不可或缺的作用，研究發(fā)現(xiàn)在HCM中左心房功能障礙可以是一種獨(dú)特的心房肌病變過程而與左心房負(fù)荷變化無關(guān)，因?yàn)榫幋a肌小節(jié)的基因突變可導(dǎo)致左心房功能障礙，而且左心房結(jié)構(gòu)及功能的改變可能是HCM患者以及G+P-患者最早出現(xiàn)的病理變化［15］。

本研究2DE-TTE結(jié)果顯示：與對(duì)照組比較，G+P+組A及E/e'明顯增加，EDVI、E減小，G+P-組A、E/e'增大（Plt;0.05）。EDVI能夠反映心臟的搏出量，E、A分別反映舒張?jiān)缙诤屯砥诔溆瘯r(shí)的血流速度，E/e'是舒張?jiān)缙谧蠓渴野昕谘魉俣?舒張?jiān)缙谧蠓渴野戥h(huán)間隔及側(cè)壁血流速度的平均值，故可得出G+P+者的舒張功能顯著受損，而G+P-者的舒張功能也有一定程度的受損，此結(jié)果與GANDJBAKHCH等［16］、WILLIAMS等［17］的研究結(jié)果一致。分析原因：一方面，心肌細(xì)胞肥大、排列紊亂、間質(zhì)纖維化等［18］等不良病理改變?cè)贖CM患者中非常普遍，而這些改變可造成心肌血供缺乏、能量間的供應(yīng)失衡和缺血心肌的異常重建等，心肌將松弛受限變得僵硬，使左心室順應(yīng)性減低，舒張功能也隨之下降；另一方面，研究發(fā)現(xiàn)與HCM相關(guān)的突變基因可增加Ca2+的敏感性，從而影響舒張期Ca2+的解離以及肌動(dòng)蛋白和橫橋的分離，最終使得心肌無法正常松弛而變得僵硬［19-20］，導(dǎo)致左心室舒張功能減低。在左心室舒張功能受損時(shí)腔內(nèi)壓增加，左心房內(nèi)血液滯留引起心肌纖維長度一定程度增加，為維持左心室每搏輸出量，在Frank-Starling機(jī)制的調(diào)節(jié)下左心房會(huì)通過不斷代償做功促使左心室充盈，最終引起左心房增大，繼而影響了左心房功能。本研究發(fā)現(xiàn)G+P+組、G+P-組LADI、LAVI均高于對(duì)照組，進(jìn)一步說明了這一點(diǎn)，但對(duì)于左心房心肌功能的細(xì)微變化，2DE-TTE無法發(fā)現(xiàn)。

本研究RT-3DE結(jié)果顯示：與對(duì)照組相比，G+P+組LAVImax、LAVImin及LAVIpre均明顯升高，LATEF、LAPEF及LAAEF均明顯降低，而G+P-組LATEF和LAAEF明顯減低（Plt;0.05），提示G+P+患者左心房增大、功能下降，與FUJIMOTO等［21］、李慕子等［22］的結(jié)論一致。LATEF可反映左心房的儲(chǔ)存功能，也可用來評(píng)估左心房的整體功能，在HCM患者中由于左心室舒張功能受損致其舒張期室內(nèi)壓升高，使左心房內(nèi)血液有效流入左心室受阻而前負(fù)荷增加，阻礙了肺靜脈回流，故左心房存儲(chǔ)功能是下降的。LAPEF作為反映左心房通道功能的常用指標(biāo)，HCM組LAPEF較對(duì)照組明顯降低，提示左心房的通道功能是下降的。舒張期進(jìn)入左心室的血液依賴于左心室對(duì)左心房血液的抽吸作用，當(dāng)房室間的壓力梯度減小時(shí)左心室抽吸作用減弱，故靜脈回流的血液通過左心房進(jìn)入左心室減少。G+P-患者在左心房大小無明顯改變時(shí)其儲(chǔ)存及泵功能已受損。FARHAD等［23］研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)LAV變化在各組間無差異時(shí)，在臨床前HCM受試者中可檢測到左心房儲(chǔ)存功能減低。本研究結(jié)果存在差異可能是HCM處于疾病的不同階段而造成的，后期將需要不斷擴(kuò)大樣本量以及隨訪來幫助驗(yàn)證。相關(guān)研究也發(fā)現(xiàn)即使在具有相同基因突變的患者中，疾病的嚴(yán)重程度也可能不同，因此對(duì)LAV及功能變化的影響也不盡相同［24］。對(duì)于本研究中G+P+組與G+P-組左心房結(jié)構(gòu)與功能的變化存在差異考慮以下原因：一方面，通過基因檢測結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組所攜帶的基因類型大致相同，但G+P+患者混合突變基因較多（8例同時(shí)攜帶MYBPC3和TNNI3，3例同時(shí)攜帶TTN和MYH7），研究發(fā)現(xiàn)具有多個(gè)突變基因的HCM的個(gè)體癥狀發(fā)作更早、更嚴(yán)重［25-27］；另一方面，由于G+P+患者存在心肌細(xì)胞肥大和增生、紊亂排列、小血管疾病以及纖維化等改變使左心室舒張功能明顯受損，左心房后負(fù)荷將會(huì)增加，因此左心房需不斷克服負(fù)荷做功以保證左心室的充盈，最終引起了LAV不斷擴(kuò)大，繼而左心房功能受損［18］。

本研究發(fā)現(xiàn)LAVImax、LAVIpre與IVST呈正相關(guān)，LAVImax、LAVImin與LVM呈正相關(guān)，LATEF、LAAEF與LVM呈負(fù)相關(guān)，說明了左心房增大與左心室室壁增厚、質(zhì)量增加有關(guān)，同時(shí)LVM增加會(huì)引起左心房儲(chǔ)存功能和泵功能受損，與既往研究結(jié)論一致［23，28-30］。當(dāng)左心室舒張功能異常，左心房的前、后負(fù)荷均會(huì)不同程度增加使心房肌伸展，左心房將代償性擴(kuò)大。LVM可用來評(píng)價(jià)心肌肥厚程度，在心肌肥厚時(shí)，左心室順應(yīng)性減低、充盈壓增加，促使左心房發(fā)生擴(kuò)張性重構(gòu)。故在HCM患者中LAV及功能參數(shù)與左心室室壁厚度、質(zhì)量以及舒張功能指標(biāo)等存在良好的相關(guān)性。同時(shí)筆者發(fā)現(xiàn)左心室舒張功能變化不會(huì)對(duì)LAV及功能產(chǎn)生影響，與上述研究結(jié)果不一致，考慮造成這種結(jié)果的原因：一方面本研究的樣本量較少，影響兩者之間相關(guān)性分析判斷結(jié)果；另一方面納入的研究對(duì)象攜帶致病基因但無任何臨床癥狀出現(xiàn)，對(duì)左心房與左心室結(jié)構(gòu)及功能的影響較輕，與HCM患者有明顯的區(qū)別，因此可以解釋本研究左心房及左心室結(jié)構(gòu)與功能參數(shù)之間無明顯相關(guān)性。

本研究存在以下局限性：由于基因檢測耗時(shí)長以及研究時(shí)間限制，未能對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行自身對(duì)照研究分析；納入的研究對(duì)象樣本量偏少，后期需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究；攜帶不同突變基因的患者間結(jié)果是否有差異，由于樣本量原因未能進(jìn)行分組探究。

綜上所述，RT-3DE可通過測量LAV進(jìn)一步反映G+P-患者左心房功能的變化，G+P-患者在左心房大小正常時(shí)左心房功能已受損。G+P-患者LAV變化與左心室室壁厚度、質(zhì)量變化呈正相關(guān)，左心房功能變化與LVM變化呈負(fù)相關(guān)。

作者貢獻(xiàn)：梁青青進(jìn)行文章的構(gòu)思與撰寫，結(jié)果的分析與解釋，以及數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；段奕全、朱睿負(fù)責(zé)納入研究對(duì)象的圖像采集及相關(guān)數(shù)據(jù)測量；吳楠主要負(fù)責(zé)聯(lián)系研究對(duì)象以及溝通、介紹此次研究的目的；納麗莎負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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（本文編輯：鄒琳）

*通信作者：納麗莎，教授；E-mail：lishana2003@163.com

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引用本文：梁青青，段奕全，朱睿，等. 實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖評(píng)估肥厚型心肌病突變基因攜帶者左心房結(jié)構(gòu)與功能變化特點(diǎn)研究［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2024，27（24）：2987-2993. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0692. ［www.chinagp.net］

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? Editorial Office of Chinese General Practice. This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 license.