合并亞臨床甲狀腺功能減退老年抑郁癥住院患者的臨床特征分析

【摘要】 背景 老年抑郁癥是一種有別于其他年齡階段抑郁癥的嚴(yán)重精神疾病，具有明顯的異質(zhì)性。亞臨床甲狀腺功能減退（SCH）是一種臨床體征不明顯的甲狀腺功能減退狀態(tài)，而SCH對老年抑郁癥的影響容易被人們忽視，目前對SCH和老年抑郁癥的關(guān)聯(lián)研究較少。目的 探討合并SCH老年抑郁癥住院患者的臨床特征。方法 納入2019年4月—2023年3月合肥市第四人民醫(yī)院住院治療的抑郁癥患者為研究對象，將患者分為亞臨床甲狀腺功能減退抑郁癥（SCHD）組（108例）與抑郁癥對照（CD）組（110例）。收集研究對象的一般資料，采集空腹靜脈血樣本檢測生化指標(biāo)，采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD-24）評估患者抑郁癥狀。結(jié)果 SCHD組患者使用抗精神病藥物例數(shù)、軀體疾病數(shù)、住院治療天數(shù)、病程多于CD組（Plt;0.05），兩組患者使用抗抑郁藥物種類、住院治療次數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。HAMD-24評分結(jié)果顯示，SCHD組患者睡眠障礙評分高于CD組（Plt;0.05），兩組患者體質(zhì)量、日夜變化評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。SCHD組促甲狀腺激素水平高于CD組，血清游離三碘甲狀腺原氨酸、血清游離甲狀腺素水平低于CD組（Plt;0.05）。結(jié)論 合并SCH的老年抑郁癥患者臨床特征特殊，住院治療時間更長，病情發(fā)作更頻繁，較難治愈，針對SCH的干預(yù)是非常必要的。

【關(guān)鍵詞】 亞臨床甲狀腺功能減退癥；抑郁癥；老年人；臨床特征

【中圖分類號】 R 581.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0619

Clinical Characteristics Analysis of Hospitalized Elderly Depression Patients with Subclinical Hypothyroidism

CHEN Ling1，KONG Xiaoming1，SUN Yan2*，HONG Hong1，ZHANG Li1

1.Department of Geriatric Psychology，Anhui Mental Health Center/the Fourth People's Hospital of Hefei，Hefei 230022，China

2.Department of Endocrinology，the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230022，China

*Corresponding author：SUN Yan，Associate chief physician；E-mail：syan956@163.com

【Abstract】 Background Geriatric depression is a severe mental illness distinct from depression in other age groups，characterized by significant heterogeneity. Subclinical hypothyroidism（SCH）is a state of hypothyroidism with subtle clinical signs. The impact of SCH on elderly depression is easily overlooked，and the association between SCH and elderly depression is not well understood. Objective To explore the clinical characteristics of hospitalized elderly depression patients with SCH. Methods Depressed patients hospitalized in the Fourth People's Hospital of Hefei from April 2019 to March 2023 were included in the study and divided into the subclinical hypothyroidism depression（SCHD）group（n=108）and control depression（CD）group（n=110）. General data of the subjects was collected，fasting venous blood samples were collected for testing biochemical markers，and the Hamilton Depression Rating Scale（HAMD-24）was used to assess depressive symptoms. Results The SCHD group showed a higher number of antipsychotic drug use，comorbid somatic diseases，days of hospitalization，and duration of the disease than the CD group（Plt;0.05）. There was a statistically significant difference between the two groups in terms of the types of antidepressants used and the number of hospitalizations（Plt;0.05）. The sleep disorder scores of patients in the SCHD group were higher than those in the CD group（Plt;0.05），and there was a significant difference in body mass and diurnal variation scores between the two groups（Plt;0.05）. The SCHD group had higher levels of thyrotropin and lower levels of serum free triiodothyronine and free thyroxine than the CD group（Plt;0.05）. Conclusion Elderly depression patients with SCH exhibit unique clinical characteristics，including longer hospitalization，more frequent episodes，greater difficulty to cure，and poorer prognosis，making interventions for SCH essential.

【Key words】 Subclinical hypothyroidism；Depressive disorder；Aged；Clinical characteristics

老年抑郁癥是一種嚴(yán)重的精神疾病，具有高流行率、高致殘率、慢性病程、易與其他精神和軀體疾病共病的特點(diǎn)，許多患者對藥物反應(yīng)不佳，容易復(fù)發(fā)，給個人和社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和深遠(yuǎn)影響［1］。老年抑郁癥的發(fā)病原因比較復(fù)雜，常涉及生物、心理、社會的各個方面，其中生物學(xué)因素越來越受到人們的重視，尤其是下丘腦-垂體-甲狀腺（HPT）軸對情緒的影響。大腦是甲狀腺激素的靶器官，大腦中存在三碘甲狀腺原氨酸的核受體，并在杏仁核和海馬體中高度集中。甲狀腺激素影響神經(jīng)的分化、遷移、髓鞘的形成、突觸的形成，影響腦血管系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)，可以改變神經(jīng)認(rèn)知或神經(jīng)功能等［2］。良好的甲狀腺功能對維持正常的精神活動非常重要，對老年人而言，甲狀腺功能和情緒障礙之間的聯(lián)系尤為重要。在正常衰老過程中，甲狀腺激素的分泌會逐漸減少，激素水平逐步降低，促甲狀腺激素（TSH）水平容易隨著年齡的增加而升高［2-3］。亞臨床甲狀腺功能減退（SCH）是血清TSH水平升高，而血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、血清游離甲狀腺素（FT4）水平正常的一種狀態(tài)。SCH在老年人群中較為常見。在60歲及以上的人群中，SCH的患病率可達(dá)3%～16%［4］，在60歲以上的女性老年人中其發(fā)生率可高達(dá)22%［5］。情感冷漠、疲勞、精神運(yùn)動改變、認(rèn)知和睡眠障礙等是SCH的常見癥狀表現(xiàn)，SCH和精神疾病可表現(xiàn)出某些共同的臨床癥狀和特征。對于SCH和抑郁癥的關(guān)系，既往研究顯示了不一致的結(jié)果［6-8］。本研究對108例合并SCH的老年抑郁癥住院患者的臨床特征進(jìn)行分析，了解這類患者的病情特點(diǎn)，探索老年抑郁癥和SCH之間的關(guān)系，以指導(dǎo)臨床診療，促進(jìn)患者康復(fù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究納入2019年4月—2023年3月于合肥市第四人民醫(yī)院老年心理科住院的抑郁癥患者為研究對象，依據(jù)患者是否合并SCH將患者分為亞臨床甲狀腺功能減退抑郁癥（SCHD）組（108例）與抑郁癥對照（CD）組（110例）。SCHD組患者納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲；（2）符合國際疾病分類（ICD-10）關(guān)于抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］；（3）符合SCH的診斷標(biāo)準(zhǔn)［10］；（4）自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有不穩(wěn)定性慢性軀體疾病或急性軀體疾??；（2）藥物成癮和酒精依賴；（3）入組前被診斷為其他甲狀腺疾病或接受甲狀腺疾病相關(guān)治療（即甲狀腺激素藥物、抗甲狀腺藥物、甲狀腺手術(shù)、甲狀腺放療）；（4）近1個月內(nèi)有明顯的精神創(chuàng)傷史；（5）有明顯的認(rèn)知功能損害。CD組納入標(biāo)準(zhǔn)為甲狀腺功能檢測指標(biāo)正常的患者，既往無甲狀腺疾病史，其他納入、排除標(biāo)準(zhǔn)同SCHD組。本研究通過合肥市第四人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)［HFSY-IRB-YJ-LWTG-CL（2023-050-01）］。研究對象均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 通過自制一般人口學(xué)統(tǒng)計量表，收集研究對象的性別、年齡、婚姻狀況、受教育年限、職業(yè)狀況、BMI、血壓、總膽固醇、三酰甘油、空腹血糖，并記錄患者雙相抑郁情況、使用抗抑郁藥物種類數(shù)、是否使用抗精神病藥物、是否使用情緒穩(wěn)定劑、病程、從發(fā)病到就診的時間、住院天數(shù)、軀體疾病數(shù)。

1.2.2 研究對象均于6：00 采集空腹靜脈血樣本，生化指標(biāo)檢測于合肥市第四人民醫(yī)院檢驗(yàn)科進(jìn)行。采用化學(xué)發(fā)光法檢測研究對象血清甲狀腺激素水平［FT3（參考范圍：2.00～4.40 pg/mL）、FT4（參考范圍：0.93～1.70 ng/dL）、TSH（參考范圍：0.27～4.20 μU/mL）］。

1.2.3 采用漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD-24）［11］對研究對象進(jìn)行抑郁癥狀的評估，量表包含了7個維度，包括焦慮/軀體化（由精神性焦慮、軀體性焦慮、胃腸道癥狀、疑病、全身癥狀和自知力組成，分值0～20分）；體質(zhì)量（分值0～2分）；認(rèn)知障礙（由自罪感、自殺、激越、人格或現(xiàn)實(shí)解體、偏執(zhí)癥狀和強(qiáng)迫癥狀項(xiàng)目組成，分值0～22分）；日夜變化（分值0～2分）；遲緩（由抑郁情緒、工作和興趣、遲緩和性癥狀組成，分值0～14分）；睡眠障礙（由入睡困難、睡眠不深和早醒組成，分值0～6分）；絕望感（由能力減退感、絕望感和自卑感組成，分值0～12分）。以總分作為判斷抑郁癥嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)，總分lt;8分，沒有抑郁；8～20分，可能有抑郁；21～35分，確定有抑郁；總分gt;35分，存在嚴(yán)重抑郁。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以（x-±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

SCHD組患者使用抗精神病藥物例數(shù)、軀體疾病數(shù)、住院治療天數(shù)、病程多于CD組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；兩組患者使用抗抑郁藥物種類、住院治療次數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。兩組患者年齡、性別、受教育年限、職業(yè)、婚姻狀況、雙相抑郁例數(shù)、使用情緒穩(wěn)定劑例數(shù)、空腹血糖、總膽固醇、三酰甘油、BMI、收縮壓、舒張壓、從發(fā)病到就診時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者HAMD-24評分比較

SCHD組患者睡眠障礙評分高于CD組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；兩組患者體質(zhì)量、日夜變化評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。兩組患者焦慮/軀體化、認(rèn)知障礙、遲緩、絕望感及HAMD-24總分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者血清甲狀腺激素水平

SCHD組TSH水平高于CD組，F(xiàn)T3、FT4水平低于CD組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表3。

3 討論

本研究通過對合并SCH的老年抑郁癥住院患者的資料進(jìn)行回顧性分析，探索這類患者的臨床特點(diǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)SCHD組和CD組患者性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與既往研究有一定差異，可能受到樣本量偏小的限制。既往研究報道，女性可能較男性更容易發(fā)生SCH，女性SCH患者發(fā)生抑郁的風(fēng)險也要高于男性［12-13］。SAIDI等［14］的研究發(fā)現(xiàn)與低TSH受試者相比，高水平TSH者患抑郁的風(fēng)險增加，但研究結(jié)果僅在女性中得到統(tǒng)計學(xué)證實(shí)。性別差異可能通過自身免疫的途徑發(fā)揮作用，很多SCH患者存在甲狀腺抗體陽性的報道，而女性抑郁癥患者較男性抑郁癥患者存在更多的陽性自身免疫性抗體［15-16］，甚至在排除了SCH本身的影響后，自身抗體仍與抑郁有關(guān)［17］，但本研究沒有收集到自身抗體有關(guān)的變量指標(biāo)。

既往研究發(fā)現(xiàn)，SCH患者患抑郁癥的風(fēng)險增加，并且患者TSH水平與疾病的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)［2，6，18］。但本研究未發(fā)現(xiàn)兩組患者抑郁癥的嚴(yán)重程度存在差異，與既往研究結(jié)果不同［5］，但也有研究發(fā)現(xiàn)低水平TSH與抑郁發(fā)病風(fēng)險相關(guān)［6］。TSH水平和抑郁發(fā)病風(fēng)險相關(guān)性不一致的研究結(jié)果可能受到年齡、性別、婚姻、職業(yè)、受教育程度、疾病診斷的一致性等眾多混雜因素的影響，但本研究未發(fā)現(xiàn)兩組在這些因素上存在顯著差異。SCHD組在體質(zhì)量維度上評分低于CD組，表明該組患者體質(zhì)量下降相對不夠顯著，體質(zhì)量的變化反映了抑郁癥的一個很重要的特點(diǎn)，體質(zhì)量的較少變化通常與雙相抑郁相關(guān)，但本研究中兩組在雙相抑郁的構(gòu)成比和情緒穩(wěn)定劑的使用上無顯著差異。另外，體質(zhì)量的變化也容易受到合并的軀體疾病的影響，甲狀腺功能異常可導(dǎo)致肥胖或肥胖相關(guān)性疾病，如高血壓、高血糖和血脂異常等［18-19］，在本研究中SCHD組合并存在更多的慢性軀體疾病。在抑郁量表的日夜變化維度上，SCHD組得分相對較低，這種日夜變化反映的是臨床癥狀的嚴(yán)重程度在24 h內(nèi)的變化特點(diǎn)。通常情況下，典型抑郁癥臨床癥狀的變化特點(diǎn)是晨重夜輕，而本研究SCHD組這種變化特點(diǎn)相對不顯著。正常情況下，TSH的分泌存在晝夜節(jié)律性的變化，傍晚開始增加，夜間達(dá)到高峰，隨后逐漸下降。既往研究發(fā)現(xiàn)SCH患者存在夜間TSH分泌遲鈍，TSH對促甲狀腺素釋放激素（TRH）反應(yīng)遲鈍以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)TRH的高水平狀態(tài)，可能造成了SCHD組在臨床癥狀嚴(yán)重程度上缺少變化起伏的特點(diǎn)［20］。本研究SCHD組在睡眠障礙維度上得分較低，與以往觀點(diǎn)認(rèn)為TSH水平和睡眠障礙呈正相關(guān)的研究結(jié)果是不一致的，但也有研究者發(fā)現(xiàn)睡眠時間增加與TSH水平升高有關(guān)［21］。本研究中SCHD組在睡眠時間上較CD組更長，但可能存在更加嚴(yán)重的睡眠結(jié)構(gòu)異常的問題，既往有研究報道了高TSH水平患者存在淺睡眠時間延長，覺醒次數(shù)增加，快動眼期睡眠時間減少的表現(xiàn)［22-23］。

長期甲狀腺功能減退對大腦功能的影響可能是嚴(yán)重的，甚至是不可逆的，會導(dǎo)致涉及認(rèn)知功能的大腦結(jié)構(gòu)和功能區(qū)域的改變［7，24］。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，SCH患者的杏仁核、海馬體、扣帶回皮質(zhì)等區(qū)域活動減弱，提示患者的情緒和記憶整合存在障礙［24］。一些報告已經(jīng)證明了高水平TSH與高頻的抑郁發(fā)作、更重的抑郁癥狀和較差的治療反應(yīng)有關(guān)［5，17，25］。本研究發(fā)現(xiàn)SCHD組使用抗抑郁藥物種類更多，并且在住院治療時間、住院次數(shù)以及合并使用抗精神病藥物例數(shù)上與CD組均有明顯差異，意味著SCHD組存在更多的難治性病例。高水平TSH干擾了5-羥色胺系統(tǒng)功能，引起神經(jīng)傳遞功能不足，并降低腦血流量和腦部糖代謝［12，24］。神經(jīng)影像學(xué)研究也發(fā)現(xiàn)，SCH患者前額葉皮質(zhì)與丘腦間的神經(jīng)回路存在功能障礙，并存在楔前葉、后扣帶回活動異常［26］，基于這些改變合并SCH的抑郁癥患者容易對抗抑郁藥物治療反應(yīng)遲鈍，癥狀緩解不徹底。本研究中兩組BMI無顯著差異，可能與本研究樣本量較小有關(guān)，同時入組的老年抑郁癥患者大多合并慢性軀體疾病，在分析時也沒有排除所使用的相關(guān)藥物所造成的混雜干擾。但本研究發(fā)現(xiàn)兩組合并的軀體疾病數(shù)量差異有統(tǒng)計學(xué)意義，SCHD組存在更多的慢性軀體疾病，這一點(diǎn)與甲狀腺功能的影響存在聯(lián)系，既往研究發(fā)現(xiàn)SCH容易伴發(fā)多種軀體疾病，尤其是心腦血管疾病［19，27］。

值得注意的是，雖然SCHD組的FT3、FT4水平處在正常范圍內(nèi)，但與CD組相比較卻存在差異，意味著SCHD組存在絕對的甲狀腺功能不足，故可以在臨床治療活動中使用甲狀腺激素，減少因?yàn)榧谞钕偌に厮浇^對不足帶來的抑郁癥狀群或治療效果不佳的問題。

本研究存在以下不足：本文為回顧性研究，不能對SCH和抑郁之間的因果聯(lián)系做出直接推斷。對于甲狀腺功能的指標(biāo)監(jiān)測只有1次，未對后續(xù)情況跟進(jìn)監(jiān)測，無法了解甲狀腺功能在住院過程中的變化，對甲狀腺功能和抑郁的關(guān)系無法做出動態(tài)的觀察。此外對研究對象入組的條件比較寬泛，可能有更多的混雜因素對研究結(jié)果產(chǎn)生了干擾，影響了本研究的準(zhǔn)確性。本研究樣本量較小，后續(xù)的研究仍需要擴(kuò)大樣本量，納入多中心的樣本對研究結(jié)果進(jìn)行支持。

綜上所述，合并SCH的老年抑郁癥患者存在獨(dú)特的臨床特征，住院治療時間更長，病情發(fā)作更頻繁，較難治愈，針對SCH的干預(yù)是非常必要的。

作者貢獻(xiàn)：陳領(lǐng)負(fù)責(zé)研究的設(shè)計與實(shí)施，結(jié)果關(guān)鍵性解釋及論文撰寫；洪虹負(fù)責(zé)資料的收集整理；張麗負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計分析，對文章整體負(fù)責(zé)；孔曉明、孫艷負(fù)責(zé)論文的修改。

本文無利益沖突。

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（本文編輯：鄒琳）

*通信作者：孫艷，副主任醫(yī)師；E-mail：syan956@163.com

基金項(xiàng)目：安徽省高等學(xué)校自然科學(xué)重點(diǎn)研究項(xiàng)目（KJ2021A0354）；安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床研究項(xiàng)目（LCYJ2021YB006）

引用本文：陳領(lǐng)，孔曉明，孫艷，等. 合并亞臨床甲狀腺功能減退老年抑郁癥住院患者的臨床特征分析［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2024，

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CHEN L，KONG X M，SUN Y，et al. Clinical characteristics analysis of hospitalized elderly depression patients with subclinical hypothyroidism［J］. Chinese General Practice，2024，27（24）：2982-2986.

? Editorial Office of Chinese General Practice. This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 license.