中外醫(yī)療質(zhì)量與安全管理模式比較研究

杜永輝 董四平 樊子暄 尚釗 卓麗軍 劉庭芳

DOI：10.13912/j.cnki.chqm.2024.31.4.06

*基金項目：中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院中央級公益性科研院所基本科研業(yè)務(wù)費項目（編號：2020-RC630-001）

【摘? 要】? 目的? 對中外醫(yī)療質(zhì)量與安全管理模式進行比較分析。方法? 利用Nvivo軟件對CNKI、Web of Science數(shù)據(jù)庫中醫(yī)療質(zhì)量與安全管理模式相關(guān)文獻進行分析，探究其中的差異性，構(gòu)建中外醫(yī)療質(zhì)量與安全管理模式差異模型。結(jié)果? 中外醫(yī)療質(zhì)量與安全管理模式在人員管理、技術(shù)與工具、服務(wù)流程、組織治理、組織文化、員工結(jié)果、患者結(jié)果、質(zhì)量持續(xù)改進等8個方面存在差異。結(jié)論? 我國醫(yī)療質(zhì)量與安全管理要進一步完善人才培養(yǎng)機制，利用創(chuàng)新技術(shù)，應(yīng)用先進管理工具，提升組織治理水平，加快組織文化建設(shè)，重視員工職業(yè)發(fā)展，深化質(zhì)量安全持續(xù)改進，在注重結(jié)果質(zhì)量的同時更加重視結(jié)構(gòu)質(zhì)量和過程質(zhì)量，從而促進我國醫(yī)療質(zhì)量與安全可持續(xù)健康發(fā)展。

【關(guān)鍵詞】? 醫(yī)療質(zhì)量與安全；患者安全；管理模式

中圖分類號：R197.3?????? 文獻標(biāo)識碼：A

Comparative Study of Medical Quality and Safety Management Mode between China and Foreign Countries/DU Yonghui，DONG Siping，F(xiàn)AN Zixuan，et al.//Chinese Health Quality Management，2024，31（4）：26-31

Abstract? Objective? To compare and analyze the management mode of medical quality and safety between China and foreign countries.? Methods? The Nvivo software was used to analyze the literature contents of medical quality and safety management in CNKI and Web of Science databases respectively， explore the differences， and build a difference model of medical quality and safety management between China and foreign countries.? Results? There were differences between Chinese and foreign medical quality and safety management mode in eight aspects： personnel management， technology and tools， service process， organizational governance， organizational culture， employee outcomes， patient outcomes， and quality continuous improvement.? Conclusion?? China's medical quality and safety management should further improve the talent training mechanism， use innovative technologies and tools， accelerate the application of advanced management tools， improve the level of organizational governance， accelerate the construction of organizational culture， attach importance to employee career development， deepen the continuous improvement of quality and safety， and strengthen the attention of structural quality and process quality while focusing on the quality of results， so as to promote China's medical quality and safety comprehensive， efficient， sustainable high-quality development.

Key words? Medical Quality and Safety;Patient Safety;Management Mode

First-author's address? Linyi People's Hospital，Dezhou，Shandong，251500，China

黨的二十大報告指出，推進健康中國建設(shè)，把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置。2021年，我國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療人次高達84.720 3億人次，按照第七次全國人口普查14.117 8億人的結(jié)果計算，年人均診療約為6次［1］。面對如此巨大的醫(yī)療需求，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全具有重要的現(xiàn)實意義。

但是，受管理制度、管理意識、管理能力、管理手段等因素制約，當(dāng)前我國醫(yī)療質(zhì)量與安全管理水平仍相對較低［2］。國外對醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的研究起步較早，積累了較豐富的理論和實踐經(jīng)驗。一方面，自19世紀(jì)末起，經(jīng)歷了萌芽階段、經(jīng)驗管理階段、統(tǒng)計質(zhì)量管理階段、全面質(zhì)量管理階段和現(xiàn)代質(zhì)量管理階段，從醫(yī)院管理宏觀層面提出了包括結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果模型（the Structure-Process-Outcome model，SPO）、結(jié)構(gòu)-過程-體系-結(jié)果模型（the Structure-Process-System-Outcome model，SPSO）、患者安全系統(tǒng)工程模型（the Systems Engineering Initiative for Patient Safety model，SEIPS）、全面質(zhì)量理論等在內(nèi)的質(zhì)量管理理論；另一方面，國外醫(yī)療質(zhì)量與安全管理從微觀層面針對某些病種、某種干預(yù)或以某個環(huán)節(jié)為切入點展開研究，探討醫(yī)療質(zhì)量與安全結(jié)果［3-4］。鑒于此，本研究對中外醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的差異進行了挖掘與分析，構(gòu)建了中外醫(yī)療質(zhì)量與安全管理模式差異模型，并提出了針對性建議，以期為我國醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)療質(zhì)量與安全管理提供參考。

1? 研究方法

1.1? 文獻分析與編碼

課題組利用Nvivo軟件對CNKI和Web of Science數(shù)據(jù)庫中醫(yī)療質(zhì)量與安全管理模式相關(guān)文獻進行分析，比較醫(yī)療質(zhì)量與安全管理相關(guān)領(lǐng)域的中外差異。文獻研究基本信息見表1。

兩者均選擇具有廣泛代表性的數(shù)據(jù)庫作為文獻檢索來源，檢索策略基本相同，檢索時間相當(dāng)，判定方法相似，基本保證了可比性。采用Nvivo軟件，運用內(nèi)容分析法對原始文獻進行分析，采用開放式編碼確定一級主題，通過概括文本內(nèi)容，形成初始二級編碼條目，一人編碼，一人復(fù)核；若有爭議經(jīng)討論后確定，最終形成國內(nèi)外醫(yī)療質(zhì)量與安全管理模式編碼框架。

1.2? 差異模型構(gòu)建方法

課題組邀請波士頓大學(xué)、清華大學(xué)、北京大學(xué)、復(fù)旦大學(xué)、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院、首都醫(yī)科大學(xué)、廣州中醫(yī)藥大學(xué)、四川大學(xué)華西醫(yī)院、武漢大學(xué)中南醫(yī)院、廣東省人民醫(yī)院等機構(gòu)的17名衛(wèi)生管理領(lǐng)域?qū)＜覍诵奈墨I全文編碼及內(nèi)容分析進行研討，共進行兩輪深入討論。

2? 結(jié)果

2.1? 中外醫(yī)療質(zhì)量與安全管理文獻編碼差異性比較

2.1.1?? 國外核心文獻編碼????? 根據(jù)編碼框架進行文獻資料編碼，結(jié)果見表2。在結(jié)構(gòu)維度，綜合考慮外部環(huán)境，重點關(guān)注技術(shù)與工具、人員管理；在過程維度，聚焦服務(wù)流程的設(shè)計與優(yōu)化；在結(jié)果維度，一般關(guān)注患者結(jié)果和組織結(jié)果。

2.1.2?? 我國核心文獻編碼????? 借助Nvivo軟件對文獻資料進行文本編碼，形成組織架構(gòu)、人員管理、資源管理、信息化、管理標(biāo)準(zhǔn)、管理方法、服務(wù)流程、患者結(jié)果、員工結(jié)果、組織結(jié)果等10個二級主題，通過整合形成“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”3個一級主題，見表3。

2.2? 中外醫(yī)療質(zhì)量與安全管理模式差異性比較

我國醫(yī)療質(zhì)量與安全管理模式在人員管理、技術(shù)與工具、服務(wù)流程、組織治理、組織文化、患者結(jié)果、員工結(jié)果、質(zhì)量持續(xù)改進等8個方面與國外存在差異，據(jù)此構(gòu)建中外醫(yī)療質(zhì)量與安全管理模式差異模型，見圖1。

2.2.1? 人員管理????? 在數(shù)量上，我國每千人口執(zhí)業(yè)醫(yī)師較國外發(fā)達國家偏低［5］，且在循證醫(yī)學(xué)能力［6］、崗位勝任力［7］、健康素養(yǎng)現(xiàn)狀［8］等方面相對不足。同時，國外發(fā)達國家普遍重視員工的教育培訓(xùn)［9］，而我國多以醫(yī)師進修培訓(xùn)為主，且在不同醫(yī)療機構(gòu)間存在差異［10］。

2.2.2? 技術(shù)與工具????? 國外發(fā)達國家的醫(yī)療信息數(shù)據(jù)系統(tǒng)發(fā)展較早也較為完善，尤其在信息數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通與挖掘應(yīng)用方面值得我國學(xué)習(xí)和借鑒。我國于2019年開始提出智慧醫(yī)院［11］建設(shè)，大力推進“互聯(lián)網(wǎng)+”、人工智能、大數(shù)據(jù)在臨床的應(yīng)用，但在提升醫(yī)療質(zhì)量和效率、優(yōu)化區(qū)域間醫(yī)療資源配置等方面有待提高［12］。

2.2.3? 服務(wù)流程????? 國外依托信息化、科學(xué)化等手段，以患者為中心，持續(xù)優(yōu)化服務(wù)流程。我國公立醫(yī)院的專科布局設(shè)置在空間上阻隔了就醫(yī)環(huán)節(jié)且難以改變。同時，流程優(yōu)化所需管理工具應(yīng)用不足［13］和醫(yī)管人才短缺［14］也是值得關(guān)注的問題。

2.2.4? 組織治理????? 國外更加重視醫(yī)院戰(zhàn)略和領(lǐng)導(dǎo)力，且職業(yè)化程度較高。我國公立醫(yī)院多采用院科兩級質(zhì)控，以行政命令垂直管理為主，橫向管理相對薄弱。在治理能力上，我國院長選拔機制尚不能滿足現(xiàn)代化醫(yī)院管理要求，且職業(yè)水平參差不齊［15］。

2.2.5? 組織文化????? 國外重視優(yōu)秀組織文化的影響［16］和領(lǐng)導(dǎo)者個人魅力［17］的發(fā)揮。我國公立醫(yī)院在文化建設(shè)方面存在重視程度不夠、員工參與不夠、與醫(yī)療體制融合不夠等問題［18］。但我國也有一定積極探索［19］。

2.2.6? 患者結(jié)果????? 國際醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)體系比較成熟［20］，比如國際醫(yī)療質(zhì)量體系（International Quality Indicator Project，IQIP）、醫(yī)療治療指標(biāo)體系（the Health Care Quality Indicators，HCQI）等。我國于2021年開始建立國家醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息網(wǎng)（NCIS）［21］，但體系完善程度和數(shù)據(jù)利用水平有待提高。同時，國外更加重視患者安全文化建設(shè)，更加強調(diào)醫(yī)務(wù)人員在診療全過程中體現(xiàn)患者安全意識［22］。

2.2.7? 員工結(jié)果????? 國外將員工健康狀況作為衡量管理效果的重要指標(biāo)［23］，而我國對員工心理［24］、緊張水平［25］、職業(yè)倦怠情況［26］、生活滿意度、工作壓力［27］等方面關(guān)注相對不足。為此，2019年國家衛(wèi)生健康委印發(fā)通知［28］，要求通過減少填報報表等措施減輕醫(yī)務(wù)人員工作負(fù)擔(dān)，取得了一定效果。

2.2.8? 質(zhì)量持續(xù)改進????? 國外除重視質(zhì)量檢查、問題處理外，更重視利用管理工具挖掘問題背后的深層次原因，而我國管理工具應(yīng)用水平有待提高。目前，國內(nèi)品質(zhì)管理工具應(yīng)用以品管圈［29］為代表，RCA［30］、HFMEA［31］、6S［32］等也有一定程度的應(yīng)用。

3? 討論與建議

基于中外醫(yī)療質(zhì)量與安全管理模式的比較分析，本研究形成以下結(jié)論：我國具備崗位勝任力的醫(yī)務(wù)人員相對不足，科學(xué)技術(shù)臨床應(yīng)用水平尚需提高，服務(wù)流程體制優(yōu)化存在困難，組織文化治理水平需進一步提高，醫(yī)療關(guān)鍵指標(biāo)體系尚不健全，對員工關(guān)懷程度不夠深入，質(zhì)量持續(xù)改進職業(yè)化水平相對較低。據(jù)此，提出建議如下：

3.1? 注重醫(yī)學(xué)生教育培養(yǎng)，提升醫(yī)務(wù)人員崗位勝任力

我國每千人口執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量在經(jīng)濟合作與發(fā)展組織（Organization for Economic Co-operation and Development，OECD）國家中排名相對靠后［5］，雖然近年來我國執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量較前有明顯提高，但相對于巨大的就醫(yī)需求仍然存在缺口。因此，首先，可以從醫(yī)學(xué)生的教育培養(yǎng)入手［33］，以國家整體衛(wèi)生規(guī)劃頂層設(shè)計為導(dǎo)向，以群眾現(xiàn)實就醫(yī)需求為基點，以高質(zhì)量教育促進人才隊伍質(zhì)與量的雙向協(xié)同發(fā)展，促進臨床、護理、管理、后勤等專業(yè)的職業(yè)化與專業(yè)化發(fā)展，同時培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的科學(xué)家素養(yǎng)，為其攻克臨床難題打下堅實的基礎(chǔ)。其次，針對現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生人員崗位勝任力相對不足的情況，可以結(jié)合醫(yī)院等級規(guī)模、區(qū)域經(jīng)濟水平設(shè)計不同層級、不同崗位的崗位勝任力考核標(biāo)準(zhǔn)，操作上采用“篩選試點醫(yī)院-評估建設(shè)成效-專家研討-有步驟推廣”方式，以評促建，補齊短板，為實現(xiàn)衛(wèi)生區(qū)域發(fā)展和醫(yī)院現(xiàn)代化提供人力資源保障。最后，醫(yī)療機構(gòu)要按需招聘，除注重醫(yī)生培訓(xùn)外，還要重視不同崗位醫(yī)務(wù)人員的素養(yǎng)提升，做好臨床、護理、行政管理、后勤人員的職業(yè)發(fā)展規(guī)劃，激發(fā)員工的創(chuàng)造性和積極性，從而更好地提升醫(yī)療質(zhì)量與安全水平［34］。

3.2? 重視科學(xué)技術(shù)臨床應(yīng)用，提升醫(yī)療質(zhì)量與安全水平

科學(xué)技術(shù)的臨床應(yīng)用，對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)產(chǎn)生巨大的推動作用。諸如大型醫(yī)用設(shè)備的投入使用，可以為醫(yī)生提供科學(xué)的循證依據(jù)；電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用，可以實現(xiàn)對患者不同時期的檢查、檢驗、治療等病歷信息的追溯，便于醫(yī)生快速掌握患者既往病情；醫(yī)用耗材設(shè)備的更新迭代，可以在降低費用的同時產(chǎn)生更好的治療效果；腔鏡介入等微創(chuàng)技術(shù)的開展，可以大大降低感染風(fēng)險和促進創(chuàng)面在較短時間內(nèi)愈合；電子支付方式的臨床應(yīng)用，極大地縮短了患者就醫(yī)付費的等待時間，節(jié)省了寶貴的診療時間。未來，智慧醫(yī)院建設(shè)將使醫(yī)院更加智能化，患者就醫(yī)更加便捷，但在實際建設(shè)過程中，要解決好不同信息系統(tǒng)之間的融合匹配和數(shù)據(jù)安全問題。

3.3? 強調(diào)以患者為中心，提升就醫(yī)流程優(yōu)化再造能力

患者就醫(yī)流程優(yōu)化體現(xiàn)了以患者為中心的理念，雖然受到科室空間布局的客觀限制，但仍然可以在原有基礎(chǔ)上不斷更新優(yōu)化。比如：門診樓按功能劃分樓層，患者高峰時段錯峰取藥，部分開放夜間門診，手機端預(yù)約掛號及支付，全院床位集中調(diào)配，護理的垂直化管理，藥品傳輸系統(tǒng)的應(yīng)用，窗口科室的彈性排班等。流程優(yōu)化沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)以醫(yī)療機構(gòu)自身的條件為前提。流程優(yōu)化的目的即更加便捷。因此，醫(yī)院管理者需加強學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，能夠及時發(fā)現(xiàn)就醫(yī)流程中存在的問題，提出切實可行的流程優(yōu)化再造方案，并確保實踐效果［35］。

3.4? 推進醫(yī)院管理職業(yè)化發(fā)展，提升組織綜合治理能力

醫(yī)院管理職業(yè)化發(fā)展在國內(nèi)起步較晚，醫(yī)院管理專業(yè)化人才相對緊缺，培養(yǎng)適合我國國情的醫(yī)院管理人才對于提升醫(yī)院服務(wù)能力有積極推動作用。目前，清華大學(xué)、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院等高校已經(jīng)開設(shè)了醫(yī)院管理方向的碩士研究生課程，培養(yǎng)了一批具有專業(yè)素養(yǎng)的醫(yī)院管理專業(yè)人才。我國實行黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制以及院科兩級組織結(jié)構(gòu)設(shè)置，共同構(gòu)建了組織治理的基礎(chǔ)架構(gòu)，一定程度上保障了組織綜合治理的有效運作。推進醫(yī)院管理職業(yè)化進程，可以使醫(yī)院組織治理能力更加科學(xué)化和專業(yè)化，一定程度規(guī)避醫(yī)院管理發(fā)生方向性錯誤，從而保障組織的可持續(xù)發(fā)展。

3.5? 厚植救死扶傷人文精神，提升員工組織文化認(rèn)同感

救死扶傷的醫(yī)學(xué)人文精神，是醫(yī)學(xué)得到社會尊重和認(rèn)可的基礎(chǔ)。通過典型案例評選、先進事跡報告等多種形式，大力宣揚愛傷意識，讓員工將救死扶傷理念融入到日常工作之中，使患者感受到醫(yī)學(xué)的人文關(guān)懷，從而提升患者滿意度。而員工的組織文化認(rèn)同，反過來也可以有效降低管理成本，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平，促進醫(yī)患關(guān)系健康和諧，從而使醫(yī)院獲得良好的社會聲譽。

3.6? 建設(shè)可靠的信息系統(tǒng)，加強患者結(jié)果的綜合利用

患者結(jié)果數(shù)據(jù)系統(tǒng)的建設(shè)與完善，一是可以在國內(nèi)不同醫(yī)療機構(gòu)間比較，二是可以與其他國家進行橫向比較。目前，我國醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息網(wǎng)（NCIS）的數(shù)據(jù)質(zhì)量與可利用程度均有待提高，待其完善后，患者結(jié)果的數(shù)據(jù)利用將為決策者提供參考依據(jù)，有助于醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。同時，患者安全作為患者結(jié)果的一個重要方面，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強不良事件的根本原因分析，避免走過場，確?；颊甙踩?。

3.7? 重視員工生理心理健康，提升員工的獲得感與幸福感

人力資源是醫(yī)院最重要的資源，是醫(yī)院核心競爭力的關(guān)鍵要素。重視員工的身心健康，有助于組織長遠(yuǎn)發(fā)展。醫(yī)療機構(gòu)除關(guān)注基本的、必要的員工防護措施外，還要關(guān)注員工的職業(yè)倦怠情況、生活滿意度、工作壓力等，多措并舉，增強員工的歸屬感，提升員工的忠誠度，從而提高員工的獲得感和幸福感。

3.8? 注重品質(zhì)管理工具應(yīng)用，促進可持續(xù)高質(zhì)量發(fā)展

醫(yī)院是一個復(fù)雜的系統(tǒng)，科室較多，在日常運轉(zhuǎn)過程中不可避免地存在著諸多問題，這就需要通過科學(xué)的管理加以控制，以保障組織的可持續(xù)發(fā)展?？茖W(xué)的管理需要先進的管理工具。醫(yī)院等級評審中已明確要求應(yīng)用管理工具進行持續(xù)改進，加上DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革的加持，使得運用先進的管理工具成為醫(yī)院管理者的必選項。如何發(fā)揮管理工具的最大效能，如何提升管理者使用管理工具的能力水平，是需要解決的首要問題。但是，省、市、縣、鄉(xiāng)不同級別醫(yī)療機構(gòu)的管理能力水平不同，面對的實際問題也不相同，不同醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)選擇適合自己的管理工具，才能產(chǎn)生良好的管理效果。

4? 本研究局限

本研究存在一定局限性。一是僅選擇CNKI和Web of Science數(shù)據(jù)庫，語言設(shè)置為中文和英文，文獻檢索結(jié)果全面性有待考證；二是本研究中的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理模式差異模型以SPO為基礎(chǔ)，若采用不同理論模型，得出的結(jié)果可能存在差異；三是本研究中數(shù)據(jù)結(jié)果可能受到軟件版本及人工編碼主觀性的影響，建議后續(xù)研究擴大樣本量，以期獲得更加全面的數(shù)據(jù)。

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通信作者：

劉庭芳：中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院衛(wèi)生健康管理政策學(xué)院特聘教授，博士生導(dǎo)師

E-mail：liutingfang@pumc.edu.cn

收稿日期：2023-05-09

修回日期：2023-11-07

責(zé)任編輯：吳小紅