公共衛(wèi)生法中均衡原則的確立與展開

關(guān)鍵詞：健康權(quán)；健康鴻溝；均衡原則；社會平衡；公共衛(wèi)生法

現(xiàn)代社會，健康權(quán)作為一項基本權(quán)利已被普遍承認，各國的區(qū)別主要體現(xiàn)在憲法對健康權(quán)規(guī)定的方式與規(guī)范密度上。在公私法分殊的法制框架基礎(chǔ)上，健康權(quán)可概分為公法上的健康權(quán)與私法上的健康權(quán)，二者具有不同的規(guī)范對象與制度功能。在規(guī)范對象上，私法上的健康權(quán)規(guī)范的是私主體之間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，而公法意義上的健康權(quán)則主要是公民與國家之間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系。在制度功能上，私法上的健康權(quán)，功能在于保障自然人不受私主體的侵害，并在受到侵害時提供救濟。而公法意義上的健康權(quán)性質(zhì)上屬于一種社會權(quán)，指的是“公民作為一個社會中的基本成員依照法律規(guī)定必須享有的健康保障利益，旨在以基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和其他公共服務(wù)保護公民能夠作為社會主體參與文明社會的活動，使其能夠在社會上有效地生存和發(fā)展”[1]。從基本權(quán)利的功能出發(fā)，健康權(quán)具有防御權(quán)、受益權(quán)以及客觀價值秩序三大功能面向，相應(yīng)地，國家對健康權(quán)負有消極義務(wù)和積極義務(wù)，積極義務(wù)進一步包括作為受益權(quán)的給付義務(wù)和作為客觀價值秩序的保護義務(wù)。但無論是給付義務(wù)，抑或保護義務(wù)，都是國家對健康權(quán)的積極保障義務(wù)。

權(quán)利公平是權(quán)利保障的基本要求，社會權(quán)尤其如此，但健康權(quán)的公平保障實現(xiàn)并不理想?！吨泄仓醒腙P(guān)于全面推進依法治國若干重大問題的決定》中明確提出，要“依法保障公民權(quán)利，加快完善體現(xiàn)權(quán)利公平、機會公平、規(guī)則公平的法律制度……保障公民經(jīng)濟、文化、社會等各方面權(quán)利得到落實，實現(xiàn)公民權(quán)利保障法治化”。然而，遺憾的是，經(jīng)過多年的發(fā)展，我國雖然在健康權(quán)保障領(lǐng)域取得了巨大的成就，但權(quán)利公平卻未能得到很好的實現(xiàn)。國家對健康權(quán)的保障義務(wù)，不僅意味著應(yīng)當努力推進健康權(quán)保障的整體水平提升，還意味著應(yīng)當努力實現(xiàn)不同群體之間的權(quán)利公平。

從目前的研究現(xiàn)狀來看，對于健康權(quán)問題的研究主要集中在健康權(quán)的概念、憲法依據(jù)、法律性質(zhì)、國家保障義務(wù)以及相關(guān)立法等問題上，而對健康權(quán)保障中的群體均衡問題則鮮有關(guān)注。對于與群體均衡相關(guān)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化問題的研究，則主要集中在公共管理學領(lǐng)域，且本文所提倡的健康權(quán)保障的群體均衡問題，其范圍遠遠大于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化問題。鑒于此，要對“均衡原則為何以及如何作為公共衛(wèi)生法的基本原則”展開論證。需要說明的是，健康權(quán)保障的群體均衡是一個系統(tǒng)問題，在這一問題視閾中提出應(yīng)當確立一個基本原則以更好實現(xiàn)群體均衡，而徹底實現(xiàn)群體均衡則需要在此原則指導(dǎo)下進行系統(tǒng)、具體的制度建設(shè)。

一、均衡原則的內(nèi)涵確立

從社會治理的角度出發(fā)，均衡原則要求國家在履行健康權(quán)保障義務(wù)過程中，應(yīng)當“以手段傾斜實現(xiàn)結(jié)果均衡”，使每一個公民所能得到的健康權(quán)保障水平達到大致平衡的狀態(tài)。由于健康權(quán)原則上并不直接針對個人，因此，必須將個人的健康權(quán)保障回溯至其所在的特定群體中，如回溯到其所在的地區(qū)、職業(yè)群體、經(jīng)濟地位弱勢群體等。從法學視野來看，“任何公民個體之間的以及不同群體之間的健康對于國家都具有同等重要的價值”[2]。與傳統(tǒng)公共衛(wèi)生限于瘟疫等的防治相比，新公共衛(wèi)生強調(diào)預(yù)防且不再單純追求作為人群健康這一個整體價值，而是將公眾健康視為個體健康的總和[3]。但是，對作為社會權(quán)的健康權(quán)的保障卻難以越過對人群健康的保障而直接針對個體健康進行。因此，均衡原則的本質(zhì)即是通過對群體健康的均衡保障，間接實現(xiàn)個體健康權(quán)的公平享有。歸根結(jié)底，均衡原則所欲實現(xiàn)的乃是健康領(lǐng)域的社會正義，“社會正義必須通過社會衡平，即國家對不同群體之間的進行比較和均衡尤其要在法律上為弱者提供保護的方式達成”[4]。只有從群體視角出發(fā)，對不同健康風險的群體進行不同的干預(yù)和保障，才能更好地分配公共衛(wèi)生資源，促進社會公平[5]。

以健康的保障需求為標準，健康權(quán)保障的均衡包括同質(zhì)需求下的均等化保障與異質(zhì)需求下的特殊化保障①。同質(zhì)需求下的均等化保障，即作為比較的兩個群體之間在健康權(quán)保障的需求上具有宏觀上的同質(zhì)性，對不同群體之間應(yīng)努力實現(xiàn)均等化的保障。例如，城市居民與農(nóng)村村民之間、同處義務(wù)教育階段的東部地區(qū)學生與西部地區(qū)學生之間等，在健康權(quán)保障的需求上具有宏觀同質(zhì)性。這里所要求的均等化與平等原則相聯(lián)系，均衡原則與平等原則的價值內(nèi)核具有相似性，只是前者從群體視角出發(fā)，后者一般立于個體視角討論。健康權(quán)的“平等保障意味著‘一視同仁’，但不排斥基于群體差異給予的合理差別對待，這表現(xiàn)為關(guān)照弱勢群體的特殊健康需求，實現(xiàn)對他們的特殊保護”[6]，均衡原則同樣如此。從特殊群體的特殊保護來看，異質(zhì)需求下的特殊保障同樣構(gòu)成均衡原則的必然要求。不過，同質(zhì)需求下均等化保障與異質(zhì)需求下特殊化保障并不是并列關(guān)系，同質(zhì)需求下的均等化保障存在于所有領(lǐng)域，在異質(zhì)需求下特殊化保障中依然有同質(zhì)需求下均等化保障的要求，因為異質(zhì)需求是特殊群體相對于普通群體而言的，而特殊群體內(nèi)部則同時構(gòu)成了同質(zhì)需求群體，特殊群體內(nèi)部也必須實現(xiàn)同質(zhì)需求下的均等化保障。

綜上，均衡原則在公共衛(wèi)生法中指的是，國家應(yīng)當以傾斜化保護措施，以實現(xiàn)不同群體在健康權(quán)保障狀態(tài)上的均衡。進一步來看，均衡原則在規(guī)范基礎(chǔ)上根植于憲法中實現(xiàn)“社會平衡”的規(guī)范要求，在實踐需要上則源自不同群體由于社會經(jīng)濟地位或身體狀態(tài)的事實差異，導(dǎo)致所能獲得的健康權(quán)保障存在階梯式不均衡，而均衡原則的目的便在于糾正實踐中的不均衡狀態(tài)，努力實現(xiàn)權(quán)利保障的均衡狀態(tài)。

二、均衡原則確立的憲法基礎(chǔ)：落實“社會平衡”

均衡原則具有堅實的憲法根據(jù)，憲法為均衡原則的確立進一步提供了相比法律而言的“高級法”上的正當性。從憲法基礎(chǔ)來看，社會主義基本原則在社會層面的規(guī)范內(nèi)涵是“社會平衡”。在“社會平衡”的理念和規(guī)范指引下，國家對公眾健康權(quán)保障的憲法和法律義務(wù)內(nèi)在地包含了“均衡保障”不同群體健康權(quán)的要求，而均衡原則正是有效落實“社會平衡”之憲法要求的法律基本原則。

（一）憲法“社會平衡”對國家健康權(quán)保障義務(wù)具有統(tǒng)攝作用

《中華人民共和國憲法》（簡稱《憲法》）第一條第1 款規(guī)定：“中華人民共和國是工人階級領(lǐng)導(dǎo)的、以工農(nóng)聯(lián)盟為基礎(chǔ)的人民民主專政的社會主義國家?！痹谝?guī)范性質(zhì)上，這一條款屬于憲法的基本原則，且在規(guī)范地位上構(gòu)成我國憲法的基礎(chǔ)性原則、憲法秩序的規(guī)范基礎(chǔ)。不過，社會主義原則作為基礎(chǔ)性原則，其內(nèi)涵并非唯一的，在不同面向上具有不同的規(guī)范內(nèi)涵，否則很難成其為基礎(chǔ)性原則和憲法秩序的基礎(chǔ)?！稇椃ā吩谛蜓灾忻鞔_，“推動物質(zhì)文明、政治文明、精神文明、社會文明、生態(tài)文明協(xié)調(diào)發(fā)展，把我國建設(shè)成為富強民主文明和諧美麗的社會主義現(xiàn)代化強國”。從這個角度出發(fā)，作為我國憲法基礎(chǔ)性原則、憲法秩序基礎(chǔ)的社會主義原則，統(tǒng)領(lǐng)著我國憲法中的物質(zhì)、政治、精神、社會、生態(tài)等不同面向上的條款，相應(yīng)的，社會主義原則在不同面向上具有不同的規(guī)范內(nèi)涵。健康權(quán)保障問題主要屬于社會與經(jīng)濟（主要是與社會地位相關(guān)的部分）層面的問題。在社會經(jīng)濟層面，社會主義原則的基本價值是社會平衡。社會平衡的理念和內(nèi)涵可以追溯至1917年的歷史上第一部社會主義憲法《蘇俄憲法》以及1919年的德國《魏瑪憲法》中的社會國理念，并在《德國基本法》中進一步確立和發(fā)展為社會國原則。從歷史變遷來看，“社會國理念作為對自由資本主義所帶來的負面后果的修正，其目標是為社會中的弱者，特別是經(jīng)濟上的弱勢群體，提供平衡性的措施。無論是社會國原則還是社會主義原則，其目標都在于保障人的尊嚴、實現(xiàn)社會平衡”[7]。

在“社會平衡”的價值、理念和規(guī)范指引下，健康權(quán)的國家保障義務(wù)便內(nèi)在地包含著群體均衡的要求。也就是說，國家對不同群體的健康權(quán)保障，必須符合“社會主義原則”的規(guī)范要求，必須在“社會平衡”的理念指引下展開，必須實現(xiàn)健康權(quán)保障的發(fā)展“成果共享”?！吧鐣胶狻睂】禉?quán)保障義務(wù)的統(tǒng)攝作用（價值指引、規(guī)范約束等）是基于社會主義原則與憲法中的一般條款和普通法律之間的位階關(guān)系產(chǎn)生的。一般而言，《憲法》本身即被視為根本法，但是在憲法理論中，也有一種將憲法中的規(guī)范進一步區(qū)分為一般規(guī)范和根本規(guī)范的理論[8]80-81，這種根本規(guī)范甚至被日本學者清宮四郎稱為“憲法的憲法”[9]33。由此，“憲法內(nèi)部由根本規(guī)范與其他憲法規(guī)范形成位階構(gòu)造”[8]80，根本規(guī)范具有“統(tǒng)合整個憲法價值體系、憲法權(quán)力體系和權(quán)利體系”[10]的功能和地位。從這個角度出發(fā)，無論是作為基本權(quán)利的健康權(quán)，抑或是作為其對應(yīng)物的國家保障義務(wù)，均需要接受作為憲法根本規(guī)范的社會主義原則及其規(guī)范內(nèi)涵“社會平衡”的價值指引和規(guī)范約束。對于普通法律而言，憲法在價值、原則和規(guī)則等層面均對其具有約束力，其統(tǒng)攝作用已無需作過多說明。

（三）均衡原則是實現(xiàn)“社會平衡”統(tǒng)攝作用的制度橋梁

均衡原則正是作為銜接憲法中的健康權(quán)保障群體均衡與公共衛(wèi)生法體系的基本原則而存在的，是將“社會平衡”的憲法要求在公共衛(wèi)生法中予以系統(tǒng)、具體落實的最佳橋梁。

從均衡原則作為“社會平衡”具體化的“橋梁”來看，在公共衛(wèi)生法中確立均衡原則的基本原則地位具有必要性。法律原則直接決定了法律制度的基本性質(zhì)、內(nèi)容和價值取向，是法律精神最集中的體現(xiàn)，也是法律制度內(nèi)部和諧統(tǒng)一的重要保障，對法的制定具有導(dǎo)向作用[11]44。具體法領(lǐng)域明確某一基本原則，有利于發(fā)揮其基礎(chǔ)作用和導(dǎo)向作用，也能夠為法律體系調(diào)整、立法活動和行政過程提供確定性指引。從憲法與部門法的關(guān)系來看，“憲法作為部門法的‘法源內(nèi)涵’意味著，立法者首先應(yīng)當明了憲法對于該部門法領(lǐng)域的價值和規(guī)范設(shè)定，并通過更為具體的法律規(guī)范將其落實為部門法秩序”[12]。也就是說，在公共衛(wèi)生法中對“社會平衡”通過均衡原則予以具體化也是立法者不可回避的任務(wù)。

另外，法律原則對法律體系的整合能力遠強于更為抽象、距離更為遙遠的憲法原則，尤其是作為憲法根本規(guī)范的社會主義原則，因此均衡原則必須在公共衛(wèi)生法中予以明確。關(guān)于法律原則的整合功能，在拉倫茨看來，法律原則包含著積極功能和消極功能兩個面向，“積極功能體現(xiàn)為原則對于后續(xù)決定，從而對于通過它們創(chuàng)設(shè)之規(guī)整內(nèi)容的指引方向的影響；消極功能體現(xiàn)為，它們能排除與之相矛盾的評價以及基于這些評價的規(guī)定?！盵13]14換言之，法律原則確立之后，一方面可以逐步消除整個法領(lǐng)域中與之不相符的規(guī)則與行為，并限制現(xiàn)行規(guī)則的解釋方向；另一方面則可以要求國家以具體化的規(guī)則和行為實現(xiàn)法律原則的內(nèi)容，即“要求被具體化為正確的規(guī)整”[13]6。只有確立明確、適切的法律原則，才能夠?qū)崿F(xiàn)對整個法領(lǐng)域的體系化規(guī)整目標，實現(xiàn)公共衛(wèi)生法的體系化建構(gòu)，而這是距離遙遠的社會主義原則難以實現(xiàn)的。

三、均衡原則確立的實踐基礎(chǔ)：彌合“健康鴻溝”

通過對我國公共衛(wèi)生實踐中健康權(quán)保障的現(xiàn)狀進行考察發(fā)現(xiàn)，健康權(quán)保障不均衡比較明顯，甚至在個別領(lǐng)域存在極端不均衡的情況。雖然在不少法律、規(guī)劃和政策中已經(jīng)有了許多為實現(xiàn)均衡所安排的制度和政策，但尚不足以彌合現(xiàn)實中的“健康鴻溝”。將均衡原則確立為公共衛(wèi)生法的基本原則，有利于更好地對“健康鴻溝”進行系統(tǒng)彌合。

（一）公共衛(wèi)生實踐中的“健康鴻溝”

在健康權(quán)的保障上，“健康鴻溝”依然橫亙在不同群體之間，尤其在城市與農(nóng)村地區(qū)、社會優(yōu)勢群體與弱勢群體之間。需要說明的是，無論是以職業(yè)、社會經(jīng)濟地位、生理特征或是地理區(qū)域為劃分標準，健康權(quán)保障的均衡最終可歸結(jié)到“群體”這一概念之上。因為職業(yè)、社會經(jīng)濟地位、生理特征或者地理區(qū)域，僅是劃分群體的標準。

首先，農(nóng)村地區(qū)在絕大部分公共衛(wèi)生項目的指標上均遠遠低于城市地區(qū)，農(nóng)村居民相對于城市居民處于結(jié)構(gòu)性弱勢地位。國家衛(wèi)生健康委員會編的《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒（2022）》顯示：在孕產(chǎn)婦死亡率、5歲以下兒童死亡率、嬰兒死亡率與新生兒死亡率四項指標上，城市與農(nóng)村地區(qū)存在著巨大差距[14]219；在6 歲以下兒童身體發(fā)育情況、青少年身體發(fā)育情況以及居民每人每日食物攝入量的關(guān)鍵指標上，農(nóng)村地區(qū)相比城市地區(qū)而言同樣有著非常大的差距。以2015—2017年為統(tǒng)計口徑，在青少年身體發(fā)育情況上，城市地區(qū)年齡為17歲的男性平均身高為173.2厘米、女性為160.1厘米，而農(nóng)村男性為170.3厘米、女性則僅為157.9厘米②。

其次，各省份之間公共衛(wèi)生的投入和現(xiàn)狀的差距十分明顯。根據(jù)《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒（2022）》顯示：2020年，我國各省份人均衛(wèi)生總費用僅北京和上海超過10 000元，其余省份均低于6 500元，最低的廣西僅為3 739.20元，各省份之間的差距非常大[14]96。各省份的人均預(yù)期壽命差距非常明顯，其中最高的上海為82.55歲，與最低的西藏之間整整相差10.36歲[14]231。

最后，在對特殊群體的健康權(quán)保障上，婦女、老年人、兒童以及殘疾人等群體的健康權(quán)保障雖然取得了長足進步③，但保障不充分、不均衡的問題依舊明顯；同時，還存在對處于優(yōu)勢地位的群體“保障過度”導(dǎo)致“反向不均衡”的問題?！伴L期以來，農(nóng)民群體由于自身的社會地位與社會制度等客觀因素導(dǎo)致其在政治、經(jīng)濟、文化、社會等方面的正當權(quán)利得不到有效保護”[15]，健康權(quán)也不例外。而對于工人群體而言，職業(yè)病危害依然嚴重，全國每年新報告職業(yè)病病例近3萬例，分布在煤炭、化工、有色金屬、輕工等不同行業(yè)，涉及企業(yè)數(shù)量眾多[16]。與此形成鮮明對比的是，對部分處于優(yōu)勢地位的群體的特別保障，導(dǎo)致了一種“保障過度”引發(fā)的“反向不均衡”，以對公務(wù)員群體的保障最為明顯。我國公務(wù)員在享受基本醫(yī)療保險以外，還建立了專門的公務(wù)員醫(yī)療補助制度，這使得這一在政治、經(jīng)濟、社會等方面本就處于優(yōu)勢地位的群體，獲得了相比普通公民而言多得多的保障，這顯然會加劇公務(wù)員群體與弱勢群體之間的健康不均衡。

（二）均衡措施的制度檢視

我國以往的法律和政策中并非不重視健康權(quán)保障的群體均衡，相反，均衡在我國公共衛(wèi)生立法和政策中已多有體現(xiàn)，主要表現(xiàn)為通過具體的制度設(shè)計和政策實施以實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)的地區(qū)均衡以及對重點人群的特殊保障。然而，這些具體化的制度、規(guī)范和政策，自身并未實現(xiàn)體系化、精細化的建構(gòu)，難以發(fā)揮系統(tǒng)調(diào)控功能。

首先，現(xiàn)有立法中的均衡制度因“就事論事”而較為零散、缺乏體系性，且缺乏對社會經(jīng)濟弱勢群體、個人成長階段營養(yǎng)獲得等問題的關(guān)注。無論區(qū)域?qū)用娴慕】禉?quán)均衡保障，抑或是特殊群體面向上的特別保障，在立法中均已有所涉及。例如，《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》（簡稱《基本衛(wèi)生法》）第十條規(guī)定，“國家合理規(guī)劃和配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，以基層為重點，采取多種措施優(yōu)先支持縣級以下醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展，提高其醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力?！绷硗?，《基本衛(wèi)生法》第二十四條和第七十六條，以及《中華人民共和國婦女權(quán)益保障法》第三十條和第三十條、《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》第五十條等，則明確規(guī)定了對婦女、兒童、未成年人、老年人與殘疾人等重點人群的特殊保障，而《中華人民共和國職業(yè)病防治法》則旨在“預(yù)防、控制和消除職業(yè)病危害，防治職業(yè)病，保護勞動者健康及其相關(guān)權(quán)益”，其目的均在于實現(xiàn)異質(zhì)需求下的特殊化保障。然而，囿于所有具體法律制度都具有的具體化特性（即便是適用范圍非常廣泛的一般規(guī)則也是針對具體問題設(shè)計的具體制度），這些立法和政策，無法實現(xiàn)對公共衛(wèi)生法的體系塑造，并通過這種塑造實現(xiàn)公共衛(wèi)生領(lǐng)域的權(quán)利保障均衡，因為這些制度是單一的存在于公共衛(wèi)生法中的，而非有機聯(lián)系起來的體系化結(jié)構(gòu)，相互之間更缺乏體系性關(guān)聯(lián)。最大的缺陷在于，幾乎沒有立法對社會經(jīng)濟地位處于弱勢的群體給予足夠的特別關(guān)照，社會經(jīng)濟地位這一因素在健康權(quán)影響因素中處于決定性地位，其影響力遠遠超過區(qū)域這一標準。

其次，均衡在相關(guān)國家規(guī)劃和政策中也有所體現(xiàn)，然而法律實效性的欠缺成為其最大的缺陷。例如，為了進一步提高中小學生體質(zhì)，保證中小學生健康成長，國務(wù)院辦公廳于2011年發(fā)布了《國務(wù)院辦公廳關(guān)于實施農(nóng)村義務(wù)教育學生營養(yǎng)改善計劃的意見》（國發(fā)辦〔2011〕54號），旨在“進一步改善農(nóng)村學生營養(yǎng)狀況，提高農(nóng)村學生健康水平，加快農(nóng)村教育發(fā)展，促進教育公平”，各地區(qū)和國務(wù)院各部門也相應(yīng)地發(fā)布了系列文件，如教育部等七部門于2022年10月31日聯(lián)合印發(fā)了《農(nóng)村義務(wù)教育學生營養(yǎng)改善計劃實施辦法》，系統(tǒng)明確了管理體系、供餐管理、資金使用與管理、采購管理、營養(yǎng)健康監(jiān)測與教育以及應(yīng)急事件處置等內(nèi)容。這為實現(xiàn)義務(wù)教育階段中小學生健康權(quán)保障的均衡提供了較好的基礎(chǔ)，但目前仍停留在政策和規(guī)范性文件層面，而前述“健康鴻溝”的現(xiàn)實，尤其是城鄉(xiāng)居民在6歲以下兒童身體發(fā)育情況、青少年身體發(fā)育情況以及居民每人每日食物攝入量的關(guān)鍵指標上的巨大差距，也顯示了相關(guān)措施的乏力和不充分。

最后，部分制度存在理念偏差，健康權(quán)保障強調(diào)的是群體均衡而非群體平等。福利國家的憲法狀況“不再僅僅確保全面的個人法律保護，而是關(guān)心公民的社會福利和保障，從而為依社會狀況而定的地位降低、不測風險提供損失補償?shù)淖饔玫恼涡钥傮w法律秩序”[17]303。這種總體法律秩序所強調(diào)的絕非不同個體、群體之間的平等，而是強調(diào)通過對弱者的保障以實現(xiàn)群體之間的福利均衡。以醫(yī)療保險為例，我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險歷經(jīng)了從城鄉(xiāng)二元分治到城鄉(xiāng)統(tǒng)一的制度變遷，2016年國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號），其中提到，“整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，是推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權(quán)益、促進社會公平正義、增進人民福祉的重大舉措?！毕鄬τ诔青l(xiāng)二元、城市居民保障更充分的醫(yī)療保險體系來說，城鄉(xiāng)統(tǒng)一固然是一種進步。然而，對于健康權(quán)的實質(zhì)保障而言，“平等并不一定意味著公平”，強化對弱者的保障才是真正的公平。原因在于，僅就城鄉(xiāng)居民而言，城市居民在經(jīng)濟能力上遠遠超過農(nóng)村居民，相同的醫(yī)療保險制度并不能帶來大體相同的保障水平。當然，強化對弱者的保護也絕不意味著要完全均等，而是要達到一種均衡狀態(tài)，即最大可能地縮小不同群體之間的健康權(quán)保障水平差距。

（三）均衡原則對“健康鴻溝”具有系統(tǒng)彌合作用

那么，何以將均衡原則確立為公共衛(wèi)生法基本原則，能夠更好地在實踐中實現(xiàn)對“健康鴻溝”的彌合呢？這是因為，法治化是公共衛(wèi)生領(lǐng)域治理體系和治理能力現(xiàn)代化的必由之路，但是，“現(xiàn)代化的任務(wù)建立在法治本身的現(xiàn)代化之上，法治現(xiàn)代化既是國家現(xiàn)代化的內(nèi)容，也是國家現(xiàn)代化的保障”[18]。對于實現(xiàn)健康權(quán)保障的均衡而言，需要一個統(tǒng)一的、作為法律基本原則的均衡原則進行系統(tǒng)整合，才能實現(xiàn)以“社會均衡”為價值內(nèi)核的公共衛(wèi)生法體系現(xiàn)代化，進而推動健康權(quán)保障均衡的目標在公共衛(wèi)生法領(lǐng)域系統(tǒng)實現(xiàn)。從公共衛(wèi)生法規(guī)范體系來看，無論法規(guī)范是否被賦予公權(quán)利，均需要接受均衡原則的指導(dǎo)，才可能實現(xiàn)群體均衡。

健康權(quán)主要以未賦予公權(quán)利的法規(guī)范而非賦予公權(quán)利的形式進行保障，根本原因在于資源的有限性和國家財政不充分性，同時還存在公權(quán)力對個人自治的過度侵入等隱憂。與其他社會權(quán)一樣，健康權(quán)只在與社會經(jīng)濟發(fā)展相適應(yīng)、一般而言最為基本的限度內(nèi)作為公權(quán)利存在。其實，那些賦予公權(quán)利的法規(guī)范，本身便表現(xiàn)為對弱勢群體的傾斜性保障，如基本醫(yī)療保險即是強調(diào)弱勢群體保護的結(jié)果。然而，公權(quán)利賦予本身如果不以均衡為目標和審查標準，也會導(dǎo)致健康權(quán)保障的失衡。因為脫離均衡原則的指導(dǎo)和審查，法律完全可以賦予強勢群體相比弱勢群體更多的公權(quán)利。因此，公權(quán)利的賦予本身，也必須在均衡原則的指導(dǎo)下展開。具體而言，在沒有足夠的依據(jù)和理由的情況下，原則上不能賦予社會強勢群體較之于弱勢群體更多的公權(quán)利；同樣，也不能賦予處于不同經(jīng)濟社會地位群體完全相同的公權(quán)利，如賦予城市居民和農(nóng)村居民相同的公權(quán)利。這些措施無助于實現(xiàn)健康公平，因為前者會加劇健康不平等，后者同樣無法糾正在二者間由于社會經(jīng)濟地位差別所產(chǎn)生的健康不平等④。

而在未賦予公權(quán)利的法規(guī)范的維度，均衡原則通過對公共衛(wèi)生法的價值統(tǒng)攝實現(xiàn)資源分配和權(quán)利保障的均衡化。與自由權(quán)不同的是，“社會權(quán)所追求的社會正義的本質(zhì)都是對個人難以改變的既存差異進行國家干預(yù)和調(diào)節(jié)，盡量追求全體公民在實現(xiàn)自由的機會面前平等，體現(xiàn)的是國家主導(dǎo)的再分配的正義”[19]，健康權(quán)亦復(fù)如是。公共衛(wèi)生法中那些未賦予公權(quán)利的法規(guī)范，其實施主要依賴于立法機關(guān)和行政機關(guān)，而“權(quán)利的成本意味著提取和再分配公共資源的部門實質(zhì)上影響著我們權(quán)利的價值、范圍以及可行性”[20]15，通過均衡原則指導(dǎo)這種再分配，可以使不同群體、不同個體在健康權(quán)的獲取范圍上大體公平。可以說，均衡原則是健康資源有限的現(xiàn)實，與健康資源公平分享的法治觀念之間調(diào)和的必然結(jié)果。

四、均衡原則的立法確認與適用展開

基本上，一切基本權(quán)利的實現(xiàn)，都必須由國家建立各種制度作為公民實現(xiàn)權(quán)利的前提條件，幾乎沒有什么權(quán)利是不需要一定的制度就能實現(xiàn)的[21]240。欲借由均衡原則實現(xiàn)健康權(quán)保障中的群體均衡，同樣必須通過具體的立法確認和適用展開才能實現(xiàn)。具體而言，應(yīng)當在《基本衛(wèi)生法》“總則”當中明確規(guī)定均衡原則，以其指導(dǎo)公共衛(wèi)生法立法與行政的開展。

（一）均衡原則在公共衛(wèi)生法中的立法確認

《基本衛(wèi)生法》在公共衛(wèi)生法領(lǐng)域具有“基本法”⑤地位，因此應(yīng)當在《基本衛(wèi)生法》“總則”部分對均衡原則予以明確規(guī)定。從《基本衛(wèi)生法》的框架和所確立的制度來看，基本勾勒出了公共衛(wèi)生法的整體“骨架”，因而《基本衛(wèi)生法》“起著常規(guī)公共衛(wèi)生基本法的作用，同時宣告了一個初步的公共衛(wèi)生法律體系的形成”[22]。作為適用于整個公共衛(wèi)生法領(lǐng)域的均衡原則，自然應(yīng)當在《基本衛(wèi)生法》的“總則”中予以明確規(guī)定。

另外，均衡原則應(yīng)當分為內(nèi)涵確立條款、弱勢群體和特殊群體保障條款以及政策指引條款，并將其置于健康權(quán)確立條款之后獨立成條。一般而言，立法中關(guān)于基本原則的表達均較為簡潔，有些是使用一個條款表達一個原則，然而，為了增強均衡原則的指導(dǎo)性、明確性和可適用性，應(yīng)當在保證表述簡潔的基礎(chǔ)上盡可能全面地規(guī)定均衡原則的內(nèi)容。通過前面的分析，均衡原則的內(nèi)容為，國家應(yīng)當實現(xiàn)不同群體的健康權(quán)保障均衡，其中的重要側(cè)面乃是對弱勢群體和特殊群體的傾斜性或特殊保障。與此同時，政策是國家保障健康權(quán)的重要途徑，均衡原則對政策制定的指導(dǎo)意義也應(yīng)予以明確。據(jù)此，均衡原則應(yīng)當分為三款，分別是：（1）內(nèi)涵確立條款：國家采取各種積極措施實現(xiàn)不同群體健康權(quán)保障的均衡；（2）弱勢群體和特殊群體保障條款：國家加強對經(jīng)濟社會弱勢群體和婦女、兒童、老年人、殘疾人等特殊群體的健康權(quán)保障；（3）政策指引條款：各級人民政府及其有關(guān)部門在制定相關(guān)政策時，應(yīng)當明確有利于實現(xiàn)不同群體健康權(quán)均衡保障的措施。在這三個條款之間的關(guān)系上，內(nèi)涵確立條款為一般規(guī)定，而弱勢群體和特殊群體保障條款、政策指引條款則為特別規(guī)定，是一種強化宣示。

（二）均衡原則在公共衛(wèi)生法中的法律適用

以往關(guān)于法律基本原則的適用的研究，主要關(guān)注其在個案中的司法適用。然而，法律基本原則的適用并不限于個案，對于立法活動和政策制定活動同樣具有適用性，尤其是對于無法作為裁判規(guī)則的那些未賦予公權(quán)利的法規(guī)范來說，這種適用更為明顯和重要。均衡原則的法律適用主要體現(xiàn)在如下幾個方面。

第一，應(yīng)當以均衡原則重新評價現(xiàn)行所有公共衛(wèi)生法，這是法律原則評價功能的要求。只要承認均衡原則足以成為公共衛(wèi)生法的基本原則，這一工作就是不可回避的。公務(wù)員群體醫(yī)療補助制度，對公務(wù)員這一經(jīng)濟社會強勢群體的“過度保障”，導(dǎo)致了“反向不均衡”。除非這一制度能夠提出明顯強于均衡原則要求的制度目的，否則應(yīng)當廢除公務(wù)員的醫(yī)療補助制度，或者至少對其保障程度進行限制。

第二，公共衛(wèi)生法所有立法活動均應(yīng)當將均衡原則作為基本指導(dǎo)原則，不僅要積極落實均衡原則，更不能制定違背均衡原則的立法。可以從兩個層面展開：一是橫向維度的指導(dǎo)，均衡原則作為公共衛(wèi)生法領(lǐng)域的基本原則，應(yīng)當對現(xiàn)行法進行與均衡原則精神相符的解釋，同時在將來立法時必須嚴格貫徹均衡原則的要求；二是縱向維度的落實，即作為法律下位法的所有國家規(guī)范均需要落實均衡原則的要求，包括法規(guī)、規(guī)章以及所有規(guī)范性文件。例如，將來應(yīng)當系統(tǒng)強化對工人群體、農(nóng)民群體等弱勢群體的健康權(quán)保障，既不能以實現(xiàn)和強勢群體的“同等保障”為最終目的，更不能反過來弱化對弱勢群體進行“歧視性”保障。

第三，應(yīng)當以均衡原則指導(dǎo)所有相關(guān)的政策制定活動，尤其是規(guī)劃行政活動。政策、尤其是相關(guān)的行政規(guī)劃，是健康權(quán)保障的重要制度資源，均衡原則的實現(xiàn)很大程度上需要依賴相關(guān)的政策和規(guī)劃。這些政策和規(guī)劃作為廣義的公共衛(wèi)生法組成部分，應(yīng)當以均衡原則作為指導(dǎo)。最為典型的表現(xiàn)，如應(yīng)當將均衡原則作為“將健康融入所有政策”的基本考量。“將健康融入所有政策”的基本出發(fā)點在于：健康在很大程度上是由衛(wèi)生保健領(lǐng)域之外的因素決定的，這些因素就是健康權(quán)的基礎(chǔ)因素，比如飲用水、環(huán)境、施工等，健康保障的根本在于對這些健康影響因素的控制，因此要努力將健康照護納入社會決策，以期改善人口健康[23]。因此，在涉及飲用水、環(huán)境、施工等政策中，均衡原則需要被作為重要考量，環(huán)境保護部辦公廳、水利部辦公廳印發(fā)的《關(guān)于加強農(nóng)村飲用水水源保護工作的指導(dǎo)意見》（環(huán)辦〔2015〕53號）所體現(xiàn)的正是這一點。

結(jié)語

卡爾·拉倫茨嘗言：“社會平衡原則要求創(chuàng)設(shè)‘機會平等’，只要后者依賴于受社會政策影響的外部因素”[13]135。健康權(quán)因其對個人和社會的重要價值而在實現(xiàn)“機會平等”上具有基礎(chǔ)性地位。其實，應(yīng)該說所有旨在保護社會權(quán)的公法，均衡原則在其中均具有基本原則的地位。不過，這需要更為宏大和復(fù)雜的理論證成，尚待學界更多的關(guān)注與進一步的努力?，F(xiàn)實中的“健康鴻溝”呼喚著均衡原則的確立，憲法中的社會主義原則則為均衡原則提供了充分的正當性基礎(chǔ)。實現(xiàn)所有群體健康權(quán)保障的大致均衡，是社會主義國家的崇高使命。