PRECEDE護(hù)理模式在慢性阻塞性肺疾病合并支氣管擴(kuò)張病人中的應(yīng)用效果

Effects of PRECEDE nursing model in patients with chronic obstructive pulmonary disease complicated with bronchiectasis

Keywords PRECEDE nursing model;chronic obstructive pulmonary disease，COPD;bronchiectasis;pulmonary function;symptom improvement;quality of life;nursing

摘要 目的：探究PRECEDE護(hù)理模式在慢性阻塞性肺疾?。–OPD）合并支氣管擴(kuò)張病人中的應(yīng)用效果。方法：選取2020年1月—2021年5月在我院行COPD合并支氣管擴(kuò)張治療的94例病人，按照兩組病人基礎(chǔ)資料具有匹配性的原則分為研究組和常規(guī)組，各47例。常規(guī)組行常規(guī)干預(yù)，研究組在常規(guī)組的基礎(chǔ)上實(shí)施PRECEDE護(hù)理模式，兩組均干預(yù)3個(gè)月。比較兩組病人干預(yù)前后肺功能水平、癥狀嚴(yán)重程度、生活質(zhì)量及知信行水平。結(jié)果：干預(yù)前，兩組病人肺功能水平、癥狀嚴(yán)重程度及生活質(zhì)量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后，研究組病人肺活量、第1秒用力呼氣量、第1秒用力呼氣量占用力肺活量比值及最大呼氣中段平均流速指標(biāo)分別為（2.35±0.27）L、（2.23±0.22）L、（71.97±5.31）%、（1.63±0.24）%，均明顯高于常規(guī)組（P＜0.05），且其咳痰量、咳嗽及呼吸困難評(píng)分分別為（0.86±0.27）分、（1.13±0.36）分、（1.17±0.19）分，均明顯低于常規(guī)組（P＜0.05）。干預(yù)后，研究組病人COPD生活質(zhì)量調(diào)查問卷總分［（37.46±6.46）分］明顯低于常規(guī)組［（50.17±7.03）分］（P＜0.05），其知信行水平評(píng)分明顯高于常規(guī)組（P＜0.05）。結(jié)論：對(duì)COPD合并支氣管擴(kuò)張病人實(shí)施PRECEDE護(hù)理模式，能夠明顯提高病人肺功能水平及知信行水平，同時(shí)對(duì)改善病人咳嗽、呼吸困難等癥狀及生活質(zhì)量具有重要意義。

關(guān)鍵詞 PRECEDE護(hù)理模式；慢性阻塞性肺疾??；支氣管擴(kuò)張；肺功能；癥狀改善；生活質(zhì)量；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.07.026

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）作為臨床常見呼吸系統(tǒng)疾病，病人主要癥狀為不完全可逆的氣流受限［1］。隨著近些年人們生活環(huán)境的改變，該病發(fā)病率逐漸升高，研究表明，該疾病的發(fā)生主要與細(xì)菌感染、慢性炎癥及氣道重塑等情況有關(guān)［2］。因此，隨著病情的發(fā)展，COPD病人極易合并支氣管擴(kuò)張等癥狀，進(jìn)而導(dǎo)致其癥狀進(jìn)一步加重。朱凌燕等［3］研究表明，良好的護(hù)理干預(yù)能有效改善該類病人肺功能及生活質(zhì)量，但由于常規(guī)護(hù)理系統(tǒng)性及針對(duì)性相對(duì)較差，難以滿足病人護(hù)理需求，進(jìn)而影響了康復(fù)效果。教育診斷評(píng)價(jià)中傾向、強(qiáng)化及促進(jìn)因素（predisposing，reinforcing and enabling causes in educational diagnosis and evaluation，PRECEDE）護(hù)理模式作為新興護(hù)理干預(yù)模式［4］，將影響病人健康行為的因素分為傾向、促成及強(qiáng)化3種類型，并以此制定針對(duì)性較強(qiáng)的護(hù)理措施，以達(dá)到改善病人肺功能、提高其生活質(zhì)量的目的。目前，該護(hù)理模式主要應(yīng)用于慢性疾病的干預(yù)，采用該干預(yù)方式能夠有效提高病人意識(shí)，進(jìn)而改善其行為。為探究PRECEDE護(hù)理模式在COPD合并支氣管擴(kuò)張病人中的應(yīng)用效果，選取2020年1月—2021年5月在我院行COPD合并支氣管擴(kuò)張治療的94例病人進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2021年5月在我院行COPD合并支氣管擴(kuò)張治療的94例病人，男51例，女43例，年齡為45～68（57.79±5.42）歲，COPD病程為3～15（9.75±2.98）年，支氣管擴(kuò)張部位：左肺47例，右肺32例，雙肺15例；肺功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)61例，Ⅲ級(jí)33例。按照兩組病人基礎(chǔ)資料具有匹配性的原則分為研究組和常規(guī)組，各47例，兩組病人的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1）病人符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》［5］中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；2）病人影像學(xué)檢查結(jié)果符合支氣管擴(kuò)張相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；3）病人認(rèn)知功能及溝通能力正常，能夠配合相應(yīng)護(hù)理措施；4）病人在本研究前2周內(nèi)未進(jìn)行糖皮質(zhì)激素或支氣管擴(kuò)張劑治療；5）病人知情同意，并自愿參與。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）病人伴有其他類型呼吸系統(tǒng)疾??；2）病人伴有嚴(yán)重心、肝、腎等內(nèi)臟功能障礙；3）病人伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙或精神類疾病。

1.3 方法

兩組病人均干預(yù)3個(gè)月。

1.3.1 常規(guī)組

行常規(guī)干預(yù)。1）呼吸干預(yù)：遵醫(yī)囑給予病人沙美特羅替卡松粉吸入劑，并開展低流量吸氧干預(yù)。2）訓(xùn)練指導(dǎo)：指導(dǎo)病人進(jìn)行縮唇呼吸及腹式呼吸訓(xùn)練，同時(shí)鼓勵(lì)病人進(jìn)行散步、上下樓梯等日常訓(xùn)練，訓(xùn)練強(qiáng)度以病人自覺耐受，且心率高于靜息狀態(tài)20/min以內(nèi)，呼吸頻率高于靜息狀態(tài)5/min以內(nèi)為宜。3）日常指導(dǎo)：幫助病人養(yǎng)成良好的作息習(xí)慣，保證其睡眠充足，并要求病人戒煙戒酒。4）隨訪：每月對(duì)病人進(jìn)行隨訪，了解病人癥狀改善情況并告知其復(fù)診時(shí)間。

1.3.2 研究組

在常規(guī)組的基礎(chǔ)上實(shí)施PRECEDE護(hù)理模式，具體措施如下。

1.3.2.1 傾向因素

病人入院時(shí)，采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷了解病人對(duì)自身疾病的了解程度、受教育程度、心理狀態(tài)、性格特點(diǎn)及自我護(hù)理能力，記錄病人病情及各項(xiàng)檢查結(jié)果，制作個(gè)人健康檔案，并以此為基礎(chǔ)，制定健康宣教計(jì)劃。入院當(dāng)日，采取面對(duì)面宣教方式告知病人用藥方法、時(shí)間及劑量，指導(dǎo)病人進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練及自我護(hù)理措施，并在指導(dǎo)后了解病人掌握程度。

1.3.2.2 促成因素

1）強(qiáng)化指導(dǎo)：向病人發(fā)放健康宣教手冊(cè)及宣傳視頻，內(nèi)容主要包括COPD及支氣管擴(kuò)張發(fā)生及發(fā)展的影響因素、治療方法、預(yù)期治療目標(biāo)、自我護(hù)理措施、健康生活方式及心理調(diào)節(jié)措施等。2）用藥指導(dǎo)：在病人或其家屬手機(jī)上設(shè)置鬧鈴或提醒事項(xiàng)，以提醒病人按時(shí)用藥，并向年齡較大的病人發(fā)放特質(zhì)藥盒，藥盒內(nèi)能夠分區(qū)放置1周內(nèi)藥物，以幫助病人按時(shí)、按量服藥。3）飲食干預(yù)：指導(dǎo)病人在恢復(fù)期間食用高維生素、低脂、低糖且易消化的食物，并限制病人食鹽攝入量。4）日常生活指導(dǎo)：幫助病人養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，避免在病房及家庭中放置花木及皮草，并禁止飼養(yǎng)動(dòng)物，以免其毛發(fā)影響病人呼吸功能。5）咳痰指導(dǎo)：指導(dǎo)病人選取合適體位進(jìn)行咳痰或引流，頻率為3～5次，同時(shí)指導(dǎo)其記錄每日痰量，咯痰后用紙將痰液包好，并及時(shí)處理。6）康復(fù)訓(xùn)練：待病人病情穩(wěn)定，應(yīng)指導(dǎo)其采用散步或打太極拳等方式進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，在訓(xùn)練過程中應(yīng)保證環(huán)境空氣質(zhì)量良好，避免病人出入人群密集的公共場(chǎng)所，且冬季應(yīng)以室內(nèi)運(yùn)動(dòng)為主，同時(shí)，在病人進(jìn)行訓(xùn)練時(shí)，應(yīng)由至少1名醫(yī)護(hù)人員或病人家屬進(jìn)行陪同，以免發(fā)生不良情況。7）家屬干預(yù)：指導(dǎo)病人家屬在日常生活中加強(qiáng)對(duì)病人的關(guān)心，肯定并表揚(yáng)病人有益的行為及心態(tài)，督促病人按時(shí)進(jìn)行訓(xùn)練，并對(duì)訓(xùn)練時(shí)間及強(qiáng)度進(jìn)行記錄。8）強(qiáng)化隨訪：通過電話或上門等方式對(duì)病人進(jìn)行隨訪，在了解病人癥狀改善情況的同時(shí)，重點(diǎn)了解病人當(dāng)前心理狀態(tài)，查看病人痰量記錄及訓(xùn)練記錄，糾正病人存在的不良行為及認(rèn)知，并以此為基礎(chǔ)制定針對(duì)性的干預(yù)措施。

1.3.2.3 強(qiáng)化因素

1）建立微信群：病人出院時(shí)，指導(dǎo)病人或其家屬進(jìn)入病友微信群，由院內(nèi)專職護(hù)理人員任群長(zhǎng)，定期在群內(nèi)推送疾病相關(guān)知識(shí)、注意事項(xiàng)及訓(xùn)練方法等信息，同時(shí)鼓勵(lì)病人在群內(nèi)分享自我護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及存在的疑慮，并通過群內(nèi)討論及專家答疑等方式，提高病人認(rèn)知水平。2）組織培訓(xùn)：定期邀請(qǐng)專家在院內(nèi)組織培訓(xùn)，鼓勵(lì)在院治療病人及出院病人參加，培訓(xùn)內(nèi)容以病人訓(xùn)練及自我護(hù)理措施為主，并邀請(qǐng)以往治療較好的病人到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享，以提高病人認(rèn)知。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 肺功能

對(duì)病人肺活量（VC）、第1秒用力呼氣量（FEV1）、第1秒用力呼氣量占用力肺活量比值（FEV1/FVC）及最大呼氣中段平均流速（MMEF）等指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)。

1.4.2 癥狀改善評(píng)分

癥狀改善評(píng)分主要包括咳痰量、咳痰及呼吸困難3個(gè)方面。1）咳痰：無咳痰，計(jì)0分；咳痰量每日＜50 mL，計(jì)1分；每日50～100 mL，計(jì)2分；每日＞100 mL，計(jì)3分。2）咳嗽：無咳嗽，計(jì)0分；咳嗽頻率每日＜10次，計(jì)1分；每日10～20次，計(jì)2分；每日＞20次，計(jì)3分。3）呼吸困難：靜息狀態(tài)呼吸正常，計(jì)0分；上坡或快走時(shí)伴有氣短癥狀，計(jì)1分；步行100 m及以上出現(xiàn)氣短等癥狀，計(jì)2分；步行不足100 m即出現(xiàn)氣短等癥狀，計(jì)3分。

1.4.3 生活質(zhì)量

采用COPD生活質(zhì)量調(diào)查問卷（SGRQ）［6］對(duì)病人生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表包括癥狀、活動(dòng)能力和生活影響3個(gè)維度，共76個(gè)條目，各維度滿分均為100分，總分為3個(gè)維度評(píng)分之和的平均分，分?jǐn)?shù)越高，表明病人生活質(zhì)量越差。

1.4.4 知信行水平

采用我院自制病人知信行調(diào)查問卷評(píng)價(jià)病人知信行水平，該量表包括認(rèn)知、信念和行為3個(gè)維度，各維度評(píng)分為0～10分，評(píng)分與其水平呈正相關(guān)，該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.901。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗(yàn)；定性資料采用例數(shù)、百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺功能（見表2）

2.2 癥狀改善評(píng)分（見表3）

2.3 SGRQ評(píng)分（見表4）

2.4 知信行水平（見表5）

3 討論

COPD作為臨床常見疾病，具有較高的致殘性及致死性，且隨著疾病的發(fā)展，支氣管黏膜逐漸被炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，進(jìn)而導(dǎo)致炎癥侵襲支氣管周圍組織，并導(dǎo)致支氣管向周圍組織增生，進(jìn)一步影響呼吸功能［7］。周衛(wèi)華［8］指出，如病人能遵醫(yī)囑進(jìn)行有效的康復(fù)訓(xùn)練，則其癥狀能夠得到明顯改善，但由于多數(shù)病人為老年人群，對(duì)疾病及治療的認(rèn)知水平較低，因此影響了護(hù)理的依從性及有效性。PRECEDE護(hù)理模式通過評(píng)估及分析護(hù)理過程中存在的問題，并以此為基礎(chǔ)制定護(hù)理干預(yù)措施，達(dá)到幫助病人改善其行為的目的［9］。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，研究組病人肺功能及知信行水平評(píng)分高于常規(guī)組（P＜0.05），該結(jié)果與程嵐等［10］研究結(jié)果基本相符，表明該護(hù)理措施具有良好的效果，其原因包括：1）該模式作為新興的護(hù)理模式，在開展護(hù)理干預(yù)前，對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估及分析，并探究護(hù)理工作中可能存在的問題，進(jìn)而制定護(hù)理措施，有效降低了危害健康行為的發(fā)生率，同時(shí)，該模式更加注重護(hù)理的連續(xù)性，并充分考慮環(huán)境因素，進(jìn)而有效提高了護(hù)理治療。2）與常規(guī)護(hù)理模式相比，該模式將影響因素分為傾向因素、促成因素及強(qiáng)化因素，并按照流程對(duì)病人進(jìn)行有序的干預(yù)，進(jìn)而有效地提高了護(hù)理措施的科學(xué)性及系統(tǒng)性［11］。3）方曉霞等［12］在對(duì)慢性腎病病人實(shí)施該護(hù)理模式，病人對(duì)疾病的認(rèn)知水平提高，且能夠進(jìn)行良好的自我護(hù)理，表明該護(hù)理宣傳模式能夠切實(shí)提高病人認(rèn)知水平，在本研究中，于病人入院時(shí)即對(duì)其接受能力及情緒進(jìn)行評(píng)估，進(jìn)而采用視頻、面對(duì)面及隨訪等方式宣教，病人對(duì)自身疾病的認(rèn)知程度明顯提高，從而為護(hù)理依從性的提高奠定了基礎(chǔ)。4）李靈等［13］的研究表明，PRECEDE護(hù)理模式注重督促病人主動(dòng)進(jìn)行相應(yīng)訓(xùn)練，同時(shí)，在本研究中，通過對(duì)病人家屬進(jìn)行指導(dǎo)，使其能夠在日常生活中對(duì)病人進(jìn)行宣教及心理干預(yù)，進(jìn)一步提高了宣教水平。5）在該護(hù)理模式下，護(hù)理人員能夠針對(duì)病人個(gè)人健康資料進(jìn)行分析，進(jìn)而制定更具有針對(duì)性及系統(tǒng)性的健康教育計(jì)劃，同時(shí)，該模式能夠針對(duì)性提高病人自我效能感，通過充分調(diào)動(dòng)病人主動(dòng)性，提高其對(duì)各項(xiàng)護(hù)理措施的配合程度，進(jìn)而改善其肺功能。6）本研究中還有效避免了居住環(huán)境、鍛煉場(chǎng)所及鍛煉強(qiáng)度對(duì)病人造成的再次損傷，也在一定程度上提高了病人的康復(fù)效果［14］。

同時(shí)，本研究還顯示干預(yù)后，研究組病人癥狀改善程度及生活水平均明顯高于常規(guī)組（P＜0.05），該結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了PRECEDE護(hù)理模式的有效性，分析原因?yàn)椋?）病人在得到有效的宣教后，能夠主動(dòng)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，同時(shí)避免不良因素對(duì)自身造成的影響，因此其癥狀明顯改善；2）通過實(shí)施家屬干預(yù)及強(qiáng)化隨訪等措施，有助于督促病人在出院后堅(jiān)持進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練及按時(shí)用藥［15］，進(jìn)而促進(jìn)了其癥狀的改善；3）該護(hù)理模式更加注重延續(xù)護(hù)理工作，通過微信、電話等平臺(tái)，對(duì)病人開展持續(xù)護(hù)理，能夠在出院后為其開展指導(dǎo)工作，幫助病人由院內(nèi)護(hù)理順利過渡到家庭康復(fù)，指導(dǎo)其戒煙并開展體位干預(yù)，以促進(jìn)病情改善，進(jìn)而降低疾病對(duì)其日常生活造成的影響。

綜上所述，對(duì)慢性阻塞性肺疾病合并支氣管擴(kuò)張病人實(shí)施PRECEDE護(hù)理，能夠明顯提高病人肺功能水平，同時(shí)對(duì)改善病人咳嗽、呼吸困難等癥狀及生活質(zhì)量具有重要意義。

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