老年非小細(xì)胞肺癌病人術(shù)后持續(xù)性肺不張的風(fēng)險(xiǎn)模型構(gòu)建及預(yù)測能力驗(yàn)證

Construction of a risk model for postoperative sustainability atelectasis in elderly non-small cell lung cancer patients and validation of its predictive ability

Keywords non-small cell lung cancer;atelectasis;prediction model;radical operation;influencing factor

摘要 目的：探討老年非小細(xì)胞肺癌病人（NSCLC）根治術(shù)后持續(xù)性肺不張的影響因素，建立預(yù)測模型，并驗(yàn)證其敏感性與可靠性。方法：選取我院2020年1月—2022年12月收治的老年NSCLC根治手術(shù)病人110例，根據(jù)術(shù)后是否出現(xiàn)持續(xù)性肺不張分為發(fā)生組（n=12）和未發(fā)生組（n=98），通過單因素分析、多因素Logistic回歸分析建立老年NSCLC根治術(shù)后持續(xù)性肺不張的預(yù)測模型。編制校準(zhǔn)曲線確定模型的擬合度，通過時(shí)間相關(guān)的受試者工作特征曲線（ROC）、決策曲線（DCA）評(píng)價(jià)模型預(yù)測效果。結(jié)果：單因素分析結(jié)果顯示，術(shù)前全血白細(xì)胞水平、手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、年齡、氣管插管、術(shù)后體力狀況評(píng)分、術(shù)后疼痛視覺模擬（VAS）評(píng)分、慢性阻塞性肺疾病、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)、吸煙史均是老年NSCLC根治術(shù)后持續(xù)性肺不張的影響因素（P＜0.05）。多因素分析結(jié)果分析顯示，有吸煙史、全身麻醉、氣管插管、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間長均是老年NSCLC根治術(shù)后持續(xù)性肺不張的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素（P＜0.05）。模型校準(zhǔn)曲線顯示，預(yù)測值與實(shí)際值具有較好的吻合性，表明該模型擬合較好；ROC曲線下面積（AUC）為0.841［95%CI（0.815，0934）］，敏感度為73.72%，特異度為84.42%；DCA顯示隨著閾值概率增加，該模型凈獲益水平降低。結(jié)論：構(gòu)建的預(yù)測模型在老年NSCLC根治術(shù)后持續(xù)性肺不張具有良好的預(yù)測效果，可為醫(yī)護(hù)人員識(shí)別術(shù)后持續(xù)性肺不張的高危人群并積極展開相應(yīng)防治措施提供依據(jù)。

關(guān)鍵詞 非小細(xì)胞肺癌；肺不張；預(yù)測模型；根治手術(shù)；影響因素

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.07.035

肺癌是造成全球癌癥死亡的主要原因之一，可對(duì)人類的健康和經(jīng)濟(jì)構(gòu)成嚴(yán)重威脅，在我國，肺癌居惡性腫瘤病人死亡疾病的首位［1］。肺癌包括小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC），超過4/5的肺癌病人為NSCLC［2］。外科切除手術(shù)是目前治療肺癌最常用的方法，該方法對(duì)所有肺癌分期病人均有較好的治療效果，但手術(shù)會(huì)對(duì)肺部組織造成一定的損傷，從而影響病人肺部功能和引發(fā)相應(yīng)的并發(fā)癥，而持續(xù)性肺不張是肺癌手術(shù)后常見的并發(fā)癥之一［3］。肺不張病人以呼吸困難為主要臨床表現(xiàn)，同時(shí)可并發(fā)高熱、血壓不穩(wěn)、嘔血等癥狀，可對(duì)病人呼吸與循環(huán)系統(tǒng)造成損傷，阻礙病人術(shù)后康復(fù)，甚至可能危及生命安全［4］。因此，如何有效地預(yù)防與減少根治術(shù)后持續(xù)性肺不張，是現(xiàn)代胸外科的重要研究熱點(diǎn)。構(gòu)建肺癌根治術(shù)后并發(fā)持續(xù)性肺不張風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，采用積極的預(yù)防和干預(yù)措施，以降低肺不張的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)促進(jìn)其術(shù)后快速康復(fù)具有重要意義。本研究回顧性分析胸外科110例老年NSCLC根治手術(shù)病人的臨床數(shù)據(jù)，建立并驗(yàn)證持續(xù)性肺不張預(yù)測模型。旨在為老年NSCLC根治手術(shù)病人圍術(shù)期治療計(jì)劃提供科學(xué)、可靠的評(píng)估工具，為降低根治術(shù)后持續(xù)性肺不張的發(fā)生率提供依據(jù)，并經(jīng)臨床應(yīng)用檢驗(yàn)其模型效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 臨床資料

選取我院2020年1月—2022年12月收治的老年NSCLC根治手術(shù)病人110例為研究對(duì)象，通過醫(yī)院病案管理系統(tǒng)、影像歸檔、科室質(zhì)量控制登記數(shù)據(jù)提取病人基本資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）所有病人均經(jīng)病理組織學(xué)、纖維支氣管鏡以及影像學(xué)等檢查確診為肺癌；2）病人均接受胸腔鏡手術(shù)治療，且開胸手術(shù)在本院完成；3）術(shù)后肺部并發(fā)癥符合《老年患者術(shù)后肺部并發(fā)癥防治專家共識(shí)》［5］的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；4）合并的基礎(chǔ)疾病不影響手術(shù)結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）臨床資料不完整或放棄治療的病人；2）非胸腔鏡手術(shù)治療病人；3）合并胸部手術(shù)史病人；4）術(shù)前已接受放化療或分子靶向治療的病人；5）術(shù)前已發(fā)現(xiàn)存在肺部感染等可造成術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的病人。

1.2 老年肺癌病人胸腔鏡手術(shù)及肺不張?jiān)u估方法

所有病人均實(shí)施氣管插管及靜吸復(fù)合全身麻醉，在第7肋至第8肋間以腋中線和腋后線平行連線上作1個(gè)切口，切口長度控制為1.5 cm，使胸腔鏡與水平面呈30°置入胸腔，并進(jìn)行胸腔、腫瘤狀態(tài)探查；在腋前線偏前第4肋至第5肋間切4.0～5.0 cm長的切口，用于醫(yī)師進(jìn)行主操作，若視野較小，可于肩胛下角平行第8肋間另切1.5 cm長切口實(shí)施配合操作，結(jié)合2個(gè)操作孔并借助胸腔鏡的視野實(shí)施亞肺葉或肺葉切除、肺門及縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)操作。完成手術(shù)后，對(duì)病人實(shí)施密切觀察，持續(xù)時(shí)間為1周，并參照《呼吸病學(xué)》［6］中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)診斷病人是否發(fā)生肺不張，并記錄結(jié)果。肺不張?jiān)u估標(biāo)準(zhǔn)：1）手術(shù)實(shí)施側(cè)發(fā)生胸廓下陷，兩肋骨之間空間縮小；2）肺界叩診時(shí)可聞見濁音；3）胸部X線結(jié)果顯示葉間裂偏向手術(shù)側(cè)處，且密度均勻升高，肋骨之間空間縮小。根據(jù)術(shù)后是否出現(xiàn)持續(xù)性肺不張分為發(fā)生組（n=12）和未發(fā)生組（n=98）。

1.3 研究方法

收集病人的年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、病理分期、病理類型、臨床癥狀、手術(shù)方式、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后體力狀況（ECOG）評(píng)分［7］、隨訪結(jié)果等相關(guān)臨床資料。1）采用ECOG評(píng)分評(píng)價(jià)病人術(shù)后體力狀況，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：活動(dòng)能力未受影響計(jì)0分；具備正常行走和承擔(dān)輕度體力活動(dòng)能力，但不能承擔(dān)重度體力活動(dòng)計(jì)1分；具備正常行走和日常生活自理能力，但無法承擔(dān)正常體力活動(dòng)計(jì)2分；具備部分生活自理能力，但白天有一半時(shí)間需要坐輪椅或者臥床休息計(jì)3分；不具備生活自理能力，需要一直臥床休息計(jì)4分；死亡計(jì)5分。2）使用Sysmex XXT-1800i全自動(dòng)分析儀對(duì)老年NSCLC病人根治術(shù)后血清清蛋白（ALB）進(jìn)行檢查；采用顯微鏡測定全血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）；于術(shù)后第2天，采用疼痛視覺模擬評(píng)分（Visual Analogue Pain Scale，VAS）［8］評(píng)估老年NSCLC病人根治術(shù)后疼痛程度，總分為10分，分?jǐn)?shù)越高，表明疼痛越嚴(yán)重。3）采用美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)［9］根據(jù)病人自身體質(zhì)狀態(tài)和手術(shù)危險(xiǎn)性對(duì)麻醉風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分類。Ⅰ級(jí)：無異常，體質(zhì)狀態(tài)健康，無吸煙習(xí)慣、不飲酒或適量飲酒；Ⅱ級(jí)：存在輕度全身性疾病，但未對(duì)病人機(jī)體功能造成實(shí)質(zhì)性影響；Ⅲ級(jí)：嚴(yán)重全身性疾病，存在1種或多種中度至重度疾病，部分影響機(jī)體功能；Ⅳ級(jí)：存在嚴(yán)重全身性疾病，且可持續(xù)性威脅個(gè)體生命安全；Ⅴ級(jí)：死亡邊緣，必須接受手術(shù)才能繼續(xù)存活；Ⅵ級(jí)：腦死亡器官捐獻(xiàn)者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）進(jìn)行描述，定性資料采用例數(shù)、百分比（%）進(jìn)行描述，組間比較行χ2檢驗(yàn)。經(jīng)單因素分析后，將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入到多因素Logistic回歸分析中，構(gòu)建預(yù)測模型，最后，采用受試者工作特征（ROC）曲線、校準(zhǔn)曲線、決策曲線（DCA）檢驗(yàn)評(píng)估預(yù)測效能。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年NSCLC病人根治術(shù)后持續(xù)性肺不張的單因素分析（見表1）

2.2 老年NSCLC病人根治術(shù)后持續(xù)性肺不張的多因素Logistic回歸分析

將單因素分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目作為自變量，以老年NSCLC病人根治術(shù)后是否發(fā)生持續(xù)性肺不張（發(fā)生組=1，未發(fā)生組=0）為因變量，自變量賦值情況見表2。多因素Logistic回歸分析結(jié)果見表3。

2.3 老年NSCLC病人根治術(shù)后持續(xù)性肺不張風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的建立

根據(jù)老年NSCLC病人根治術(shù)后持續(xù)性肺不張的多因素Logistic回歸分析，建立老年NSCLC根治術(shù)后持續(xù)性肺不張的預(yù)測模型。持續(xù)性肺不張風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型方程：Ｐ＝1/（1＋e-X），e為自然對(duì)數(shù)的底數(shù)，Ｘ＝－18.742＋1.846×吸煙史＋0.757×麻醉方式＋1.634×氣管插管＋2.857×ASA分級(jí)＋2.591×手術(shù)時(shí)間。

2.4 預(yù)測模型的驗(yàn)證

模型校準(zhǔn)曲線顯示出預(yù)測值與實(shí)際值具有較好的吻合性，見圖1，表明該模型擬合較好。為評(píng)價(jià)模型準(zhǔn)確性，本研究繪制了預(yù)測老年NSCLC根治術(shù)后持續(xù)性肺不張的ROC曲線。結(jié)果表明，ROC曲線下面積（AUC）為0.841［95%CI（0.815，0.934）］，敏感度為73.72%，特異度為84.42%。見圖2。為驗(yàn)證模型的應(yīng)用價(jià)值，DCA結(jié)果顯示隨著閾值概率增加，該模型凈獲益水平降低。見圖3。

3 討論

術(shù)后持續(xù)性肺不張?jiān)诶夏闚SCLC根治手術(shù)和麻醉相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)中占比較大，且明顯增加老年NSCLC術(shù)后死亡率、延長住院時(shí)間，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)病人是提高老年NSCLC根治手術(shù)護(hù)理質(zhì)量的重要步驟［10］。本研究采用列線圖模型分析結(jié)果圖形化；根據(jù)篩選出的研究變量，醫(yī)護(hù)人員計(jì)算出各種危險(xiǎn)因素發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)概率，預(yù)測個(gè)體并發(fā)癥的發(fā)生概率，表明該模型具有直觀性、實(shí)用性、操作簡單。本研究建立模型后，通過校準(zhǔn)曲線、ROC曲線以及DCA曲線分析3個(gè)層面進(jìn)行驗(yàn)證。校準(zhǔn)曲線顯示，模型的實(shí)際值和預(yù)測值具有良好的吻合性，表明老年NSCLC根治術(shù)后持續(xù)性肺不張的模型預(yù)測一致性較好。AUC為0.841［95%CI（0.815，0.934）］，敏感度為73.72%，特異度為84.42%；DCA曲線說明該模型預(yù)測術(shù)后持續(xù)性肺不張有較高的臨床價(jià)值。

多因素分析術(shù)后持續(xù)性肺不張：1）麻醉方式。肺癌病人在接受手術(shù)治療實(shí)施全身麻醉后，肺部的末梢神經(jīng)功能受到抑制，即使術(shù)后一定時(shí)間內(nèi)麻醉效果也仍然存在，導(dǎo)致病人在術(shù)后肺組織表面的神經(jīng)末梢纖維功能并不能完全恢復(fù)，從而削弱病人呼吸肌的支配能力，影響病人的肺部通氣功能，進(jìn)而引發(fā)持續(xù)性肺不張。因此，基于以上原因，臨床建議病人在接受肺部手術(shù)后為了恢復(fù)肺通氣功能需要服用支氣管擴(kuò)張藥或激素等藥物［11］。2）有吸煙史。由于煙草中富含有害物質(zhì)，若病人長期吸煙，這些有害物質(zhì)將對(duì)支氣管上的黏膜造成刺激，導(dǎo)致黏膜發(fā)生鱗狀上皮化生，支氣管上皮纖毛變短，從而致使纖毛清潔能力變?nèi)?，進(jìn)而降低了病人呼吸功能及排痰能力，增加了術(shù)后肺不張發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［12］。同時(shí)，吸入的有害物質(zhì)刺激支氣管導(dǎo)致黏膜充血水腫，引發(fā)杯狀細(xì)胞增生，黏膜腺體變得肥大，氣道內(nèi)分泌物逐漸堆積，加之肺泡中吞噬細(xì)胞能力降低，利于病原微生物繁殖并侵襲正常支氣管細(xì)胞，促使病人肺功能受限，增加術(shù)后肺不張的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，有吸煙史的老年肺癌病人，在接受手術(shù)前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)叮囑病人進(jìn)行戒煙，且持續(xù)時(shí)間不低于14 d，以達(dá)到減少吸煙對(duì)呼吸道的刺激，降低氣道炎癥反應(yīng)，促進(jìn)黏膜纖毛清潔能力的恢復(fù)，增強(qiáng)呼吸功能的目的，進(jìn)而減少甚至杜絕術(shù)后肺不張的發(fā)生。3）手術(shù)時(shí)間。胸腔鏡手術(shù)時(shí)間越長，組織暴露以及麻醉的時(shí)間也就越久，對(duì)肺部的創(chuàng)傷應(yīng)激程度也越高，進(jìn)而增加對(duì)肺部組織的損傷；同時(shí)，隨著手術(shù)時(shí)間的延長，病人的失血量也可能增加，導(dǎo)致其可能引發(fā)失溫狀態(tài)，將直接影響心肺功能的正常運(yùn)行，提升術(shù)后肺不張發(fā)生率。因此，術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估肺癌病人狀態(tài)，并制定出合理的手術(shù)方案，盡可能地縮短手術(shù)時(shí)長，而術(shù)中、術(shù)后也需要強(qiáng)化呼吸道管理，降低手術(shù)對(duì)呼吸道的損傷，從而降低肺不張的發(fā)生率。4）氣管插管。肺部病人在術(shù)后多需要進(jìn)行氣管插管以維持呼吸，但氣管插管往往需要對(duì)氣囊進(jìn)行持續(xù)性充氣，而氣囊內(nèi)的氣壓會(huì)對(duì)臨近的肺黏膜毛細(xì)血管造成持續(xù)壓迫，黏膜由此發(fā)生局部缺血或者充血的情況，若毛細(xì)血管長時(shí)間處于這種被壓迫狀態(tài)下，黏膜將發(fā)生水腫、壞死和脫落的情況，從而造成黏膜轉(zhuǎn)運(yùn)分泌物功能的喪失，導(dǎo)致分泌物不斷堆積，最終引發(fā)持續(xù)性肺不張。由氣管插管導(dǎo)致的持續(xù)性肺不張是可逆的，對(duì)于此類病人，臨床建議采用疏通血管或抗感染的藥物進(jìn)行治療，同時(shí)需強(qiáng)化清淡飲食和合理休息［13］。5）ASA分級(jí)為Ⅲ～Ⅵ級(jí)的老年NSCLC根治術(shù)后易出現(xiàn)持續(xù)性肺不張。ASA分級(jí)于1941年在美國被提出，其主要是根據(jù)病人自身體質(zhì)狀態(tài)和手術(shù)危險(xiǎn)性對(duì)麻醉風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分類，并不斷完善，于2014年形成最終版本。ASA分級(jí)系統(tǒng)產(chǎn)生后，多項(xiàng)研究證實(shí)其可以用于預(yù)測圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)［14］。Hackett等［15］研究認(rèn)為，ASA分級(jí)對(duì)于預(yù)測手術(shù)并發(fā)癥和圍術(shù)期死亡率的準(zhǔn)確性較高。Agostini等［16］研究表明，在接受肺切除術(shù)后ASA分級(jí)處于Ⅲ級(jí)及以上的病人，其術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的概率增加了將近4倍。Wang等［17］研究顯示，術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與ASA分級(jí)呈正相關(guān)。美國相關(guān)機(jī)構(gòu)建議，對(duì)于ASA分級(jí)處于Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)的病人，在術(shù)前應(yīng)進(jìn)行肺活量測定和動(dòng)脈血?dú)夥治觯越档托g(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。

4 小結(jié)

本研究以老年NSCLC根治術(shù)后持續(xù)性肺不張為因變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，并依據(jù)此結(jié)果制定相應(yīng)的干預(yù)計(jì)劃，可以對(duì)相關(guān)并發(fā)癥起到預(yù)防作用。同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員在與病人進(jìn)行術(shù)前溝通時(shí)，也可以將本模型得出的結(jié)果作為參考，從而能夠準(zhǔn)確地傳遞手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，使得溝通更有效率，減少醫(yī)患矛盾。但本研究屬于回顧性研究，樣本篩選要求比較嚴(yán)格，同時(shí)未進(jìn)行院外隨訪，只統(tǒng)計(jì)了住院期間并發(fā)癥的發(fā)生情況，由此可能導(dǎo)致結(jié)果有一定的偏倚。在今后的進(jìn)一步研究中，可以放寬篩選范圍、延伸研究時(shí)長，將更多的臨床數(shù)據(jù)納入進(jìn)行分析，以對(duì)老年NSCLC根治術(shù)后持續(xù)性肺不張的發(fā)生做出預(yù)測。

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