肝硬化上消化道出血患者并發(fā)細(xì)菌感染的易感因素調(diào)查

陸迪 趙圓圓

作者簡介：陸迪，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，研究方向：消化科。

通信作者：趙圓圓，碩士研究生，住院醫(yī)師，研究方向：炎癥性腸病。E-mail：doctorzhao2017@163.com

【摘要】目的 探討影響肝硬化上消化道出血患者并發(fā)細(xì)菌感染的危險因素，為今后該疾病的治療和研究提供依據(jù)。方法 回顧性分析2020年8月至2023年8月邳州市人民醫(yī)院收治的206例肝硬化上消化道出血患者的臨床資料，根據(jù)患者細(xì)菌感染診斷結(jié)果分為未感染組（173例）與感染組（33例）。統(tǒng)計兩組患者的臨床基線資料，對兩組患者的一般資料進(jìn)行單因素分析，并對其中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，篩選肝硬化上消化道出血患者并發(fā)細(xì)菌感染的影響因素。結(jié)果 感染組中肝硬化失代償期、中重度出血、肝功能Child-Pugh分級高、侵入性操作的患者占比均高于未感染組，感染組血紅蛋白、白蛋白水平均低于未感染組，感染組血清非編碼小分子RNA（miRNA）-122水平高于未感染組；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，肝硬化失代償期、中重度出血、肝功能Child-Pugh分級高、侵入性操作、血紅蛋白水平低、白蛋白水平低、血清miRNA-122水平高均為影響肝硬化上消化道出血患者并發(fā)細(xì)菌感染的危險因素（OR=1.303、1.430、1.621、1.554、1.242、1.408、2.305，均P<0.05）。結(jié)論 肝硬化失代償期、中重度出血、肝功能Child-Pugh分級高、侵入性操作、血紅蛋白水平低、白蛋白水平低、血清miRNA-122水平高均為影響肝硬化上消化道出血患者并發(fā)細(xì)菌感染的危險因素，臨床可對肝硬化上消化道出血患者給予相應(yīng)針對性干預(yù)措施，開展針對性個體化治療，控制和降低感染

風(fēng)險。

【關(guān)鍵詞】肝硬化 ; 上消化道出血 ; 細(xì)菌感染 ; 易感因素 ; 應(yīng)對策略

【中圖分類號】R657.3+1【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】2096-3718.2024.06.0105.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.06.034

肝硬化患者由于肝功能受損嚴(yán)重，肝內(nèi)血液循環(huán)障礙，門脈高壓引起胃腸淤血后，腸道黏膜屏障在外力作用下，易發(fā)生上消化道出血，嚴(yán)重威脅患者健康安全。肝硬化伴上消化道出血通常屬于肝病晚期階段，多需采取壓迫或套扎止血、腹部穿刺等侵入性治療措施；此外由于患者自身肝臟正常生理功能喪失，機(jī)體免疫蛋白合成顯著減少，導(dǎo)致免疫功能低下，極易并發(fā)細(xì)菌感染[1]。肝硬化上消化道出血患者血容量減少，肝臟蛋白質(zhì)合成能力下降，免疫力低下，對細(xì)菌清除及防御能力下降，引起腸道菌群移位，腸道微生態(tài)處于失衡狀態(tài)，增加細(xì)菌感染風(fēng)險，加速病情惡化[2]。目前，通過篩選細(xì)菌感染發(fā)生的關(guān)鍵危險因素，對具有這些危險因素的患者早期診斷并且及時使用有效藥物進(jìn)行防治，能夠降低肝硬化上消化道出血患者細(xì)菌感染病死率?；诖?，本研究旨在探討影響肝硬化上消化道出血患者并發(fā)細(xì)菌感染的危險因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年8月至2023年8月邳州市人民醫(yī)院收治的206例肝硬化上消化道出血患者的臨床資料，根據(jù)患者細(xì)菌感染診斷結(jié)果分為未感染組（173例）與感染組（33例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第14版）》 [2]中肝硬化上消化道出血的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)腹部超聲、實(shí)驗室、影像學(xué)等檢查確診為肝硬化，且實(shí)驗室各項檢查、臨床癥狀，應(yīng)用消化內(nèi)鏡檢查確診為上消化道出血；⑵感染組患者同時符合《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》 [3]中細(xì)菌感染的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑶臨床資料無缺失。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴非肝硬化因素引起過上消化道出血；⑵存在肝硬化相關(guān)的其他嚴(yán)重疾病；⑶合并血液病。本研究經(jīng)過邳州市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2 治療方法

1.2.1 資料收集 收集所有患者年齡、性別、肝硬化病因、肝硬化分期、合并癥、出血嚴(yán)重程度、腹腔積液、肝功能Child-Pugh分級、侵入性操作及住院時間。出血嚴(yán)重程度：所有患者行胃鏡檢查，記錄其出血量，出血量<500 mL為輕度，出血量≥500 mL為中重度[4]；所有患者行超聲檢查確定有無腹腔積液；Child-Pugh分級法：從血清中白蛋白、總膽紅素（TBiL）、凝血酶原時間（PT）、有無腹腔積液情況，以及肝性腦病情況5項指標(biāo)進(jìn)行評分分級，A級（5～6分），B級（7～9分），C級（≥10分）[5]。

1.2.2 分組方法 細(xì)菌感染判定標(biāo)準(zhǔn)[4]：⑴血液或體液培養(yǎng)陽性；⑵存在明確的感染癥狀、體征；⑶體溫升高或（和）白細(xì)胞計數(shù)升高；⑷X線與超聲檢查均顯示存在陽性病灶。具備≥2項可診斷為細(xì)菌感染。將診斷為細(xì)菌感染的患者納入感染組，未發(fā)生細(xì)菌感染的患者納入未感染組。

1.2.3 檢測方法 入院后采集兩組患者的清晨空腹靜脈血3 mL，采用全自動血液細(xì)胞分析儀（中元匯吉生物技術(shù)股份有限公司，渝械注準(zhǔn)20212220202，型號：Z7R）檢測兩組患者全血白細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、血紅蛋白、白蛋白水平；再取入院后靜脈血3 mL，以離心式血液成分分離機(jī)（西安銘朗醫(yī)療設(shè)備有限公司，國械注準(zhǔn)20233100689，型號：BCS15）離心（3 000 r/min，10 min），得上層血清，采用實(shí)時熒光定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）法檢測兩組血清非編碼小分子RNA（miRNA）-122水平。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴單因素分析。統(tǒng)計所有患者的臨床資料，并對未感染組和感染組患者的臨床資料進(jìn)行單因素分析。⑵多因素分析。將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入多因素Logistic回歸分析模型進(jìn)行多因素分析，篩選出影響肝硬化上消化道出血患者并發(fā)細(xì)菌感染的危險因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料以（ x ±s）表示，采用t檢驗；采用多因素Logistic回歸分析篩選影響肝硬化上消化道出血患者并發(fā)細(xì)菌感染的危險因素。 P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響肝硬化上消化道出血患者并發(fā)細(xì)菌感染的單因素分析 感染組中肝硬化失代償期、中重度出血、肝功能Child-Pugh分級高、侵入性操作的患者占比均顯著高于未感染組，感染組血紅蛋白、白蛋白水平均低于未感染組，感染組血清miRNA-122水平高于未感染組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

2.2 影響肝硬化上消化道出血患者并發(fā)細(xì)菌感染的多因素分析 以肝硬化上消化道出血患者并發(fā)細(xì)菌感染為因變量，將單因分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，并進(jìn)行賦值，見表2；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，肝硬化失代償期、中重度出血、肝功能

Child-Pugh分級高、侵入性操作、血紅蛋白水平低、白蛋白水平低、血清miRNA-122水平高均為影響肝硬化上消化道出血患者并發(fā)細(xì)菌感染的危險因素，效應(yīng)值均有統(tǒng)計學(xué)意義（OR=1.303、1.430、1.621、1.554、1.242、1.408、2.305，均P<0.05），見表3。

3 討論

肝硬化上消化道出血的主要原因是門靜脈高壓，肝硬化患者因門靜脈系統(tǒng)血液流入肝內(nèi)受阻，門靜脈壓力過大，進(jìn)入失代償期時，肝功能繼續(xù)惡化，極易誘發(fā)食管靜脈曲張破裂，引發(fā)肝硬化發(fā)生上消化道出血，并引起嚴(yán)重繼發(fā)感染。此外，肝硬化患者因肝細(xì)胞受損，蛋白質(zhì)合成能力下降，免疫功能較差，對細(xì)菌清除及防御能力下降，當(dāng)門脈高壓引起胃腸淤血后，可損傷腸道黏膜屏障功能，引起腸道菌群移位，增加細(xì)菌感染風(fēng)險。多年來，臨床醫(yī)師逐漸認(rèn)識到細(xì)菌感染會對肝硬化上消化道出血患者病程與預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重不利影響，患者自身機(jī)體抵抗力差，對抗菌藥物敏感性降低，治療過程中對感染病情控制難度較大，增加患者的死亡風(fēng)險[6]。然而，現(xiàn)臨床上關(guān)于肝硬化上消化道出血合并細(xì)菌感染患者預(yù)后評估的研究并不多見。因此，在肝硬化上消化道出血患者早期，通過檢測實(shí)驗室指標(biāo)進(jìn)行早期篩查確診，采取精準(zhǔn)治療，對改善肝硬化上消化道出血患者合并細(xì)菌感染的不良預(yù)后具有十分重要的臨床意義。

本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，肝硬化失代償期、中重度出血、肝功能Child-Pugh分級高、侵入性操作均為肝硬化上消化道出血患者并發(fā)細(xì)菌感染的影響因素。分析其原因可能是，肝硬化早期肝功能尚可代償，待肝硬化發(fā)展到一定程度，超出肝功能的代償能力，患者肝功能明顯減退，無法滿足機(jī)體正常運(yùn)轉(zhuǎn)的需求，食管靜脈曲張程度惡化，曲張靜脈容易受到門脈壓升高的影響，壓力過大時上消化道承受力嚴(yán)重不足，加劇出血程度，增高患者的細(xì)菌感染風(fēng)險[7]。出血程度越嚴(yán)重者，患者喪失大量血液，紅細(xì)胞和血容量明顯減少，使機(jī)體中免疫球蛋白的生成減少，引起機(jī)體抵抗力減弱，體內(nèi)抵御感染的屏障功能被破壞，清除細(xì)菌、細(xì)胞因子和內(nèi)毒素能力下降，增加患者細(xì)菌感染的風(fēng)險[8]。肝功能Child-Pugh分級對肝硬化患者的肝功能損害程度進(jìn)行量化評估的分級標(biāo)準(zhǔn)，分級的高低表示患者肝臟儲備功能的高低，肝硬化上消化道出血患者預(yù)后越差，免疫功能受到嚴(yán)重破壞，故對感染抵抗力大幅度降低，致細(xì)菌感染率增高[9]。肝硬化上消化道出血患者需要進(jìn)行置入三腔二囊管、胃管等侵入性操作，置管操作中可能會對胃黏膜造成損傷，壓迫某一處胃腸道黏膜，破壞黏膜屏障，暴露于病原菌的風(fēng)險提高，又因患者機(jī)體免疫力低下，防御能力降低，使病原體更易侵入機(jī)體，從而引發(fā)細(xì)菌感染[10-11]。

本研究中，血紅蛋白水平低、白蛋白水平低、血清非編碼小分子RNA（miRNA）-122水平高也是肝硬化上消化道出血患者并發(fā)細(xì)菌感染的影響因素。其原因在于，肝硬化上消化道出血患者需通過血常規(guī)檢查判斷血紅蛋白含量及紅細(xì)胞計數(shù)來判斷有沒有貧血，嚴(yán)重貧血者需進(jìn)行輸血、深靜脈穿刺等侵入性治療，但這些操作不僅會加重胃腸黏膜屏障功能損害，同時還可能攜帶病原菌，增加細(xì)菌感染的風(fēng)險。肝硬化上消化道出血患者由于肝臟發(fā)生病變，會引起白蛋白偏低，其水平越低表明患者營養(yǎng)狀態(tài)越差，繼而影響免疫功能，免疫功能受到嚴(yán)重破壞，故對感染抵抗力大幅度降低。miRNA是一類小型內(nèi)源性非編碼RNA分子，可通過與信使RNA結(jié)合影響蛋白編碼基因表達(dá)，進(jìn)而參與細(xì)胞增殖、分化和凋亡等病理生理過程，miRNA-122為在肝組織中表達(dá)最豐富的一種miRNA分子。肝硬化上消化道出血機(jī)體中血清miRNA-122水平升高，可通過抑制過氧化氫酶合成，加重機(jī)體蛋白質(zhì)合成障礙，通過抑制抗凋亡基因表達(dá)來促進(jìn)免疫細(xì)胞凋亡，使機(jī)體獲得性免疫功能降低，從而引起難以控制的細(xì)菌感染[12-13]。

因此對于肝硬化上消化道出血患者并發(fā)細(xì)菌感染的患者在治療期間對于肝硬化失代償期、肝功能Child-Pugh分級高，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提高警惕，在醫(yī)師的指導(dǎo)下使用藥物干預(yù)，制定個性化治療方案。對于中重度出血的肝硬化上消化道出血患者，嚴(yán)密觀察嘔吐物及大便的量、顏色，避免出現(xiàn)嘔血、便血等癥狀，嚴(yán)重時需要進(jìn)行手術(shù)。進(jìn)行侵入性操作過程中，嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則和操作規(guī)范，若無菌操作不嚴(yán)格，會使置入的管道攜帶病原體，極易發(fā)生醫(yī)院感染。再者建議將血紅蛋白、白蛋白等生化指標(biāo)納入肝硬化上消化道出血患者管理監(jiān)測指標(biāo)中，一旦指標(biāo)檢測結(jié)果異常，應(yīng)該及時規(guī)范診治，謹(jǐn)防細(xì)菌感染的發(fā)生。對于血清miRNA-122水平異?；颊撸瑧?yīng)及時給予患者針對性抗感染治療，預(yù)防性使用抗菌藥物，有效降低感染發(fā)生率。

綜上，肝硬化上消化道出血患者并發(fā)細(xì)菌感染的危險因素主要有失代償期、中重度出血、肝功能Child-Pugh分級高、侵入性操作、血紅蛋白水平低、白蛋白水平低、血清miRNA-122水平高，臨床可參照上述危險因素針對肝硬化上消化道出血患者給予相應(yīng)針對性干預(yù)措施，開展針對性個體化治療，控制和降低感染風(fēng)險。但本研究尚存在部分不足，本研究為單中心、回顧性研究，納入患者有限，數(shù)據(jù)收集準(zhǔn)確性及完整性可能受已有信息影響，導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)一定偏差，因此后續(xù)可擴(kuò)大選例范圍開展前瞻性研究，豐富納入因素進(jìn)行進(jìn)一步研究探討相關(guān)影響因素，為疾病的臨床防治提供參考依據(jù)。

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