保留與不保留鎖骨上神經(jīng)對鎖骨切口周圍皮膚感覺的影響

秦慶慶 張超 王雄 王勇平

基金項目：國家自然科學(xué)基金（8196398）；甘肅省自然科學(xué)基金（20JR5RA369）；甘肅省衛(wèi)生行業(yè)科研計劃項目（GSWSKY2021-009）；蘭州大學(xué)醫(yī)學(xué)科研創(chuàng)新能力提升計劃項目（Lzuyxcx-2022-187）

第一作者簡介：秦慶慶，男，醫(yī)學(xué)碩士，研究方向：骨科學(xué)。E-mail：qinqq928@163.com

通信作者：王勇平。E-mail：wangyp312@163.com

［本文引用格式］秦慶慶，張超，王雄，等.保留與不保留鎖骨上神經(jīng)對鎖骨切口周圍皮膚感覺的影響［J］.右江醫(yī)學(xué)，2024，52（3）：203-207.

【摘要】? 目的? 探討鎖骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中保留與不保留鎖骨上神經(jīng)對鎖骨切口周圍皮膚感覺的影響。

方法? 選擇2016年3月至2023年2月采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療鎖骨骨折患者60例，男20例、女40例，年齡20～73（40.70±14.57）歲，根據(jù)是否保留鎖骨上神經(jīng)分為試驗組（保留鎖骨上神經(jīng)）和對照組（不保留鎖骨上神經(jīng)）各30例。試驗組術(shù)中游離保護鎖骨上神經(jīng)，對照組則不保留此神經(jīng)。術(shù)后1周測定兩組患者手術(shù)切口周圍皮膚觸覺、痛覺減退區(qū)域的面積，用SPSS 26.0軟件統(tǒng)計分析。

結(jié)果? 60例患者均獲得隨訪。試驗組30例患者中，25例患者的觸覺、痛覺完全正常，5例患者有較小范圍的感覺障礙；對照組30例患者中，3例患者有較小范圍的感覺障礙，其余27例均有大面積的觸覺、痛覺缺失。兩組觸覺及痛覺障礙區(qū)域的面積比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。

結(jié)論? 鎖骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中游離保護鎖骨上神經(jīng)可明顯降低手術(shù)切口周圍皮膚感覺障礙，有利于患者術(shù)后患側(cè)肩部功能恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】? 鎖骨骨折；鎖骨上神經(jīng)；感覺障礙

中圖分類號：R683.41??? 文獻標(biāo)志碼：A??? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2024.03.003

Influences on cutaneous sensation around clavicular incision with or without supraclavicular nerve

QIN Qingqing1， ZHANG Chao2， WANG Xiong2， WANG Yongping2▲

（1.The First Clinical Medical College of Lanzhou University， Lanzhou 730000， Gansu， China;

2. Department of Orthopaedics， the First Hospital of Lanzhou University， Lanzhou 730000， Gansu， China）

【Abstract】? Objective? To explore influences on cutaneous sensation around? clavicular incision with or without supraclavicular nerve during open reduction and internal fixation of clavicle fractures.

Methods? From March 2016 to February 2023， a total of 60 patients， including 20 males and 40 females， aged 20-73 （40.70±14.57） years old， were treated with open reduction and plate internal fixation for clavicle fractures. They were randomly divided into? experimental group （the supraclavicular nerve was reserved） and control group （the supraclavicular nerve was not reserved）， with 30 cases in each group. The supraclavicular nerve was freed and protected in the experimental group， while it was not reserved in the control group. One week after operation， the areas of cutaneous hypesthesia and analgesia around the surgical incision were measured in the two groups， and SPSS 26.0 software was used for statistical analysis.

Results? 60 patients were followed up. Among 30 patients in the experimental group， the cutaneous tactile and pain sensation of 25 patients were completely normal， while the other 5 patients had a small range of sensory disturbance; among 30 patients in the control group， 3 patients had a small range of sensory disorders， while 27 patients all had large areas of missing touch and nociception. There were significant differences in the areas of cutaneous tactile and pain disorder between the two groups （P<0.001）.

Conclusion? Free protection of the supraclavicular nerve during open reduction and internal fixation of clavicle fractures can significantly reduce skin sensory disorders around the surgical incision， which is beneficial for the postoperative recovery of the affected shoulder function in patients.

【Keywords】? clavicular fracture; supraclavicular nerve; sensory disturbance

鎖骨骨折是臨床常見骨折之一，占全身骨折的2.6%～5.0%，其中以中外1/3處最為多見，占鎖骨骨折的75%～80%［1-2］。鎖骨上神經(jīng)起于第3、第4頸神經(jīng)，分布于頸下部、胸上部和肩部皮膚；且鎖骨解剖位置表淺，考慮到美觀等因素，對鎖骨骨折復(fù)位的要求相對較高，因此，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為鎖骨骨折的治療盡可能達(dá)到解剖復(fù)位［1-3］。近年來隨著內(nèi)固定技術(shù)和內(nèi)置物的發(fā)展，切開復(fù)位內(nèi)固定在鎖骨骨折的治療中已得到越來越廣泛的應(yīng)用［4-5］。但研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療可出現(xiàn)多種并發(fā)癥，主要有切口周圍區(qū)域的麻木、內(nèi)置物激惹、需要再次手術(shù)取出內(nèi)固定、感染、骨折不愈合等，其中最常見的并發(fā)癥是切口周圍區(qū)域的麻木，發(fā)生率為12%～29%［5-6］，但也有研究認(rèn)為其發(fā)生率高達(dá)55.3%～91.5%，甚至100%［7-9］。鎖骨手術(shù)切口周圍皮膚感覺障礙可導(dǎo)致皮膚角化、干燥無汗及患者對治療效果不滿意，因此，本研究通過回顧性分析游離保護鎖骨上神經(jīng)對于減少患者鎖骨切口周圍感覺障礙的意義。

1? 資料與方法

1.1? 病例選擇

納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為鎖骨骨折的患者；患者有手術(shù)指征且臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：無法配合手術(shù)治療及隨訪的患者；術(shù)前自身患有各種皮膚性疾病或手術(shù)部位有皮膚損傷的患者；術(shù)后出現(xiàn)傷口感染或其他損傷的患者；術(shù)后隨訪期間有外周或中樞神經(jīng)疾病的患者。

1.2? 臨床資料

2016年3月至2023年2月于蘭州大學(xué)第一醫(yī)院骨科行鎖骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的患者60例，所有患者均經(jīng)影像學(xué)檢查確診，為鎖骨中段骨折。將60例患者根據(jù)是否保留鎖骨上神經(jīng)分為試驗組與對照組，各30例。試驗組中男12例，女18例；年齡20～72（40.30±15.04）歲；行骨折開放復(fù)位鋼板內(nèi)固定并保留鎖骨上神經(jīng)術(shù)。對照組中男8例，女22例；年齡21～73（41.10±14.33）歲；行骨折開放復(fù)位鋼板內(nèi)固定并離斷鎖骨上神經(jīng)術(shù)?；颊呔炇鹬橥鈺彝ㄟ^本院倫理委員會批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號：2017-4-58）。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

1.3? 治療方法

完善術(shù)前檢查，患者全身狀況良好，能夠耐受手術(shù)，術(shù)前30分鐘常規(guī)應(yīng)用抗生素。試驗組和對照組患者均由同一個醫(yī)療小組進行手術(shù)。采用臂叢麻醉，以骨折處為中心沿鎖骨做橫行切口，切開皮膚后，試驗組游離保護鎖骨上神經(jīng)，對照組則切斷鎖骨上神經(jīng)，然后切開深筋膜，分離軟組織，顯露骨折，復(fù)位骨折后，行接骨板螺釘內(nèi)固定，術(shù)中透視確定復(fù)位固定滿意后，沖洗并逐層縫合切口。術(shù)后三角巾懸吊患肢，逐步進行適度肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。典型病例見圖1、圖2。

1.4? 觀察項目與方法

術(shù)后1周對試驗組及對照組切口周圍皮膚感覺進行測定。

1.4.1? 皮膚觸覺減退區(qū)域的測量

以鎖骨切口模擬一水平線，按照間隔1 mm等分為若干段，并且以沿垂直于該線方向由下而上，由外而內(nèi)的順序進行測量。測試者持棉簽［10］以相同力度觸壓患者切口周圍皮膚，通過患者的反饋評估患者皮膚觸覺減退區(qū)域，發(fā)生麻木、無感覺處做標(biāo)記，感覺變化處重復(fù)測試，確保精確度，將所得標(biāo)記點連接起來，即為觸覺減退區(qū)域（后用面積為1 cm2的正方格子進行換算）。見圖3。

1.4.2? 皮膚痛覺減退區(qū)域的測量

以鎖骨切口模擬一水平線，按照間隔1 mm等分為若干段，并且以沿垂直于該線方向由下而上，由外而內(nèi)的順序進行測量。測試者持別針針尖（因針尖測量有一定的疼痛，務(wù)必測試前告知患者，測量中注意患者的反應(yīng)，以便測量能夠順利進行）［10］，以相同力度測試患者皮膚痛覺減退區(qū)域（后用面積為1 cm2的正方格子進行換算）。見圖3。

1.5? 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的連續(xù)數(shù)值變量以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用方差分析進行組間比較；偏態(tài)數(shù)據(jù)以中位數(shù)和四分位數(shù)間距［M（IQR）］表示，并采用非參數(shù)Kruskal-Wallis檢驗進行組間比較；分類變量以頻率和百分比表示，并采用χ2檢驗或Fisher確切概率法進行組間比較，檢驗水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗。

2? 結(jié)? 果

2.1? 一般結(jié)果

60例患者術(shù)后均隨訪1周，試驗組30例患者中，25例患者的觸覺、痛覺完全正常，5例患者觸覺、痛覺少量缺失。對照組30例患者中，僅3例患者沒有明顯的觸覺、痛覺缺失，其余27例均有大面積的觸覺、痛覺缺失。

2.2? 觸覺障礙面積分析

運用Sketchpad軟件分別對試驗組及對照組進行觸覺障礙區(qū)域的描繪及面積統(tǒng)計。見圖4、圖5。將試驗組與對照組的觸覺障礙面積進行比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。見表2。

2.3? 痛覺障礙面積分析

運用Sketchpad軟件分別對試驗組及對照組進行痛覺障礙區(qū)域的描繪及面積統(tǒng)計。見圖4、圖5。將試驗組與對照組的痛覺障礙面積進行比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。見表2。

3? 討? 論

鎖骨連接中軸骨與上肢，使肩部附著于胸廓并支撐肩和身體的距離。整個鎖骨呈“S”形曲線，外側(cè)1/3凹向前、內(nèi)側(cè)2/3凸向前，內(nèi)側(cè)的胸鎖關(guān)節(jié)和外側(cè)的肩鎖關(guān)節(jié)處增厚，二者過渡的中間區(qū)域多呈管狀，是彎曲度最大且經(jīng)受扭轉(zhuǎn)力最大的部位，極易發(fā)生骨折［1-2，11-12］。臨床上治療鎖骨骨折以切開復(fù)位內(nèi)固定為首選方法，但由于鎖骨上神經(jīng)位置分布特殊，易影響手術(shù)的進行。鎖骨上神經(jīng)發(fā)自頸叢，分內(nèi)側(cè)、中間和外側(cè)3組向下外走行，依次穿過頸筋膜淺層和頸闊肌下部，跨越鎖骨前方，分布于肩和胸上部皮膚［13］。既往臨床研究中大都認(rèn)為在手術(shù)中無需特殊保留鎖骨上神經(jīng)，認(rèn)為其對相關(guān)支配功能障礙影響不大。但近年來，范大鵬等［9］研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中游離保護鎖骨上神經(jīng)可提高鎖骨骨折患者術(shù)后的肩關(guān)節(jié)功能，究其原因可能與保護鎖骨上神經(jīng)有關(guān)，更利于術(shù)后患肢的功能鍛煉。

本研究試驗組30例患者中，25例患者的觸覺、痛覺完全正常，5例患者有較小范圍的感覺障礙；對照組30例患者中，3例患者有較小范圍的感覺障礙，其余27例均有大面積的觸覺、痛覺缺失。兩組相比較，觸覺及痛覺障礙區(qū)域的面積有顯著差異，表明鎖骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中游離保護鎖骨上神經(jīng)可明顯降低手術(shù)切口周圍皮膚感覺障礙，有利于患者術(shù)后患側(cè)肩功能恢復(fù)。

鎖骨上神經(jīng)因在鎖骨前面斜跨過鎖骨，鎖骨骨折手術(shù)如果選擇中外側(cè)切口，術(shù)中極易切斷鎖骨上神經(jīng)，造成鎖骨上神經(jīng)損傷，出現(xiàn)患側(cè)肩和胸部上部分皮膚感覺減退、干燥、易角化、觸之僵硬、出汗試驗陽性等癥狀。為了減少鎖骨上神經(jīng)損傷導(dǎo)致的一系列并發(fā)癥，有研究指出在條件允許的情況下選擇鎖骨內(nèi)側(cè)切口，或者采用中外側(cè)切口時游離保護鎖骨上神經(jīng)，可以避免切斷該神經(jīng)而預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生［14］。另有研究表明，鎖骨骨折采用縱行切口即切口走行垂直于鎖骨，該手術(shù)方式可以明顯減少鎖骨骨折術(shù)后患者切口周圍皮膚感覺障礙，但因不能明顯改善術(shù)后切口瘢痕滿意度，目前較少用于臨床［15］。作者認(rèn)為術(shù)中一定程度的延長手術(shù)切口，將鎖骨上神經(jīng)充分暴露，有利于對其更好的保護。然而，鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)時保護鎖骨上神經(jīng)也存在一些缺點，如手術(shù)時間延長、骨折復(fù)位固定相對困難等［16］。

綜上所述，鎖骨骨折術(shù)中鎖骨上神經(jīng)損傷導(dǎo)致手術(shù)切口周圍皮膚感覺障礙是鎖骨骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)后常見并發(fā)癥，而鎖骨骨折手術(shù)中游離保護鎖骨上神經(jīng)能夠減輕患者術(shù)后切口周圍的感覺障礙程度，尤其是觸覺。雖然在暴露、分離、保護鎖骨上神經(jīng)時花費一定的手術(shù)時間以及保護橫跨鎖骨的鎖骨上神經(jīng)增加手術(shù)難度，但能明顯改善患者術(shù)后切口周圍皮膚感覺及提高患者滿意度。因此，本研究結(jié)果提示在保障手術(shù)順利進行的前提下，應(yīng)盡可能保護鎖骨上神經(jīng)，減少患者的術(shù)后切口周圍皮膚感覺障礙的發(fā)生率。

參? 考? 文? 獻

［1］ ??FRIMA H， VAN HEIJL M， MICHELITSCH C， et al. Clavicle fractures in adults;current concepts［J］. Eur J Trauma Emerg Surg，2020，46（3）：519-529.

［2］ ??王健，張德華，毛峰，等.鎖骨骨折治療的新進展［J］.生物骨科材料與臨床研究，2021，18（4）：83-86，91.

［3］ ??LENZA M， BUCHBINDER R， JOHNSTON R V， et al. Surgical versus conservative interventions for treating fractures of the middle third of the clavicle［J］. Cochrane Database Syst Rev， 2019，1（1）：CD009363.

［4］ ??QIN M， ZHAO S S， GUO W L， et al. Open reduction and plate fixation compared with non-surgical treatment for displaced midshaft clavicle fracture：a meta-analysis of randomized clinical trials［J］. Medicine， 2019，98（20）：e15638.

［5］ ??姜春乾，李永全.鋼板內(nèi)固定治療鎖骨骨折的研究進展［J］.山西醫(yī)藥雜志，2022，51（9）：1007-1009.

［6］ ??ROBINSON C M， GOUDIE E B， MURRAY I R， et al. Open reduction and plate fixation versus nonoperative treatment for displaced midshaft clavicular fractures：a multicenter，randomized，controlled trial［J］. J Bone Joint Surg Am，2013，95（17）：1576-1584.

［7］ ??LEMIEUX V， AFSHARPOUR S， NAM D， et al. Incisional paresthesia following clavicle plate fixation：does it matter to patients？［J］. BMC Musculoskelet Disord，2021，22（1）：928.

［8］ ??WANG L S， ANG M L， LEE K T， et al.? Cutaneous hypoesthesia following plate fixation in clavicle fractures［J］. Indian J Orthop，2014，48（1）：10-13.

［9］ ??范大鵬，張解元，張經(jīng)緯.保護鎖骨上神經(jīng)在鎖骨骨折復(fù)位固定治療中的應(yīng)用效果［J］.解放軍醫(yī)藥雜志，2022，34（5）：30-33.

［10］ ??萬學(xué)紅，盧雪峰.診斷學(xué)［M］.9版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2018.

［11］ ??王勇平，陳根元，武天佑.形狀記憶合金環(huán)抱器置入治療鎖骨骨折78例［J］.中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2009，13（43）：8564-8567.

［12］ ??SHI F L， HU H L， TIAN M T， et al. Comparison of 3 treatment methods for midshaft clavicle fractures：a systematic review and network meta-analysis of randomized clinical trials［J］. Injury， 2022，53（6）：1765-1776.

［13］ ??SEROR P. The supraclavicular nerve［J］. Muscle Nerve， 2022，65（6）：698-701.

［14］ ??OU L H， YANG L P， ZHAO J M， et al. Cutaneous paresthesia after internal plate fixation of clavicle fractures and underlying anatomical observations［J］. Medicine， 2018，97（41）：e12729.

［15］ ??CHECHIK O， BATASH R， GOLDSTEIN Y， et al. Surgical approach for open reduction and internal fixation of clavicle fractures：a comparison of vertical and horizontal incisions［J］. Int Orthop， 2019，43（8）：1977-1982.

［16］ ??張亮，劉文軍，杜安穩(wěn).保護鎖骨上神經(jīng)的鎖骨中外1/3骨折重建鋼板內(nèi)固定臨床療效分析［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28（11）：1070-1071.

（收稿日期：2023-07-28? 修回日期：2023-12-13）

（編輯：潘明志）