基于古今云醫(yī)案平臺分析黃永生教授治療慢性心力衰竭的用藥規(guī)律

樊春暉 黃永生

摘要 目的：應(yīng)用數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng)古今云醫(yī)案平臺探討黃永生教授治療慢性心力衰竭的用藥規(guī)律。方法：使用古今云醫(yī)案平臺系統(tǒng)，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的慢性心力衰竭病人原始病例資料進(jìn)行錄入，建立數(shù)據(jù)庫，運(yùn)用關(guān)聯(lián)規(guī)則、中藥屬性分析等方法對用藥、組方等進(jìn)行分析，總結(jié)用藥規(guī)律。結(jié)果：共收集方劑684首，高頻藥物為砂仁、制附子、炒酸棗仁、丹參、磁石、桂枝、炙甘草、生牡蠣等21味，中藥四氣以溫、平、寒為主；五味以辛、甘、咸、酸為主；歸經(jīng)以脾、肝、胃、心、腎經(jīng)為主。常用藥物組合為僵蠶-水蛭-蟬蛻、黃芪-白術(shù)-蒼術(shù)等。結(jié)論：通過古今云醫(yī)案平臺總結(jié)黃永生教授治療慢性心力衰竭的用藥規(guī)律，即分階段辨證論治，以益氣活血為基礎(chǔ)，隨著病情發(fā)生發(fā)展兼具溫補(bǔ)心腎陽氣及斂陰回陽固脫治其本，利水消腫治其標(biāo)。

關(guān)鍵詞 慢性心力衰竭；古今云醫(yī)案平臺；用藥規(guī)律；黃永生

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.05.005

Medication Rules of Professor Huang Yongsheng for the Treatment of Chronic Heart Failure Based on the Ancient and Modern Cloud Medical Case Platform

FAN Chunhui， HUANG Yongsheng

Changchun University of Chinese Medicine， Changchun 130117， Jilin， China

Corresponding Author HUANG Yongsheng， E-mail： fanshishuyou2014@163.com

Abstract Objective：To explore the medication rules of professor Huang Yongsheng for the treatment of chronic heart failure through the ancient and modern cloud medical case platform of data mining system.Methods：The ancient and modern cloud medical record platform system was used to collect the original case data of patients with chronic heart failure who met the inclusion criteria，to establish a database，and analyze drug use and prescription composition by association rules，traditional Chinese medicine attribute analysis and other methods，so as to summarize drug medication? rules.Results：A total of 684 prescriptions were collected，and the high frequency drugs were? amomum kernel，aconite，salvia miltiorrhiza，sauted jujube kernel，magnet，cinnamon twigs，grilled licorice，and raw oyster.The four qi of traditional Chinese medicine were mainly warm，flat，and cold.The five flavors were mainly pungent，sweet，salty and sour.The main channel entry were spleen，liver，stomach，heart and kidney.Common drug combinations were silkworm-leech-cicada moulting radix astragali-rhizoma atractylodis macrocephalae-rhizoma atractylodis and so on.Conclusion：Through the ancient and modern cloud medical case platform，Professor Huang Yongsheng′s medication rule for chronic heart failure was based on syndrome differentiation stages，to perform supplementing Qi and promoting blood circulation，with the occurrence and development of the disease，with warm and tonify the heart and kidney Yang Qi and consolidating Yin and restoring Yang to treat its root，and removing water and eliminating swelling.

Keywords chronic heart failure; the Ancient and Modern Cloud Medical Case Platform; medication rules; Huang Yongsheng

作者單位 1.長春中醫(yī)藥大學(xué)（長春? 130117）；2.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院（長春? 130021）

通訊作者 黃永生，E-mail：fanshishuyou2014@163.com

引用信息 樊春暉，黃永生.基于古今云醫(yī)案平臺分析黃永生教授治療慢性心力衰竭的用藥規(guī)律［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（5）：799-805.

心力衰竭是由于多種原因造成心臟功能和結(jié)構(gòu)的異常改變，引起心臟收縮和（或）舒張功能障礙，從而導(dǎo)致的一系列復(fù)雜臨床綜合征［1］?！吨袊难懿?bào)告2017》顯示，我國35～74歲人群慢性心力衰竭患病率約為0.9%，其中女性約為1.0%，男性約為0.7%，北方（1.4%）高于南方（0.5%），城市（1.1%）高于農(nóng)村（0.8%），心力衰竭住院病人病死率為5.3%［2］。心力衰竭是心血管疾病的終末階段，死亡率一直居高不下。

傳統(tǒng)心力衰竭治療強(qiáng)調(diào)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管。洋地黃類、血管擴(kuò)張劑、利尿劑等是臨床治療心力衰竭的主要手段。臨床研究顯示，以呋塞米為代表的袢利尿劑是治療心力衰竭的重要藥物之一，但長期使用可能造成腎功能不全、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥［3］。正性肌力藥以洋地黃類藥物地高辛為代表，臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，服用地高辛治療的心房顫動(dòng)病人死亡風(fēng)險(xiǎn)與血清地高辛濃度獨(dú)立相關(guān)，地高辛濃度≥1.2 ng/mL的病人死亡風(fēng)險(xiǎn)最高，無論心力衰竭如何，起始地高辛與心房顫動(dòng)病人較高的死亡率獨(dú)立相關(guān)［4］。近年來，隨著醫(yī)療水平的提高，這些相關(guān)問題得到相應(yīng)改善，提出了治療心力衰竭的新思路，如神經(jīng)內(nèi)分泌激素拮抗劑、基因重組人B型利鈉肽、竇房結(jié)If電流選擇特異性抑制劑、腦啡肽酶抑制劑等臨床廣泛應(yīng)用。鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑開啟了治療心力衰竭死亡“新四聯(lián)”模式［5］。雖然針對心力衰竭的發(fā)生機(jī)制、病理生理及防治措施取得了一定成效，但心力衰竭病人預(yù)后較差，5年死亡率約為20%［5］。中醫(yī)藥有數(shù)千年歷史，對心力衰竭的認(rèn)識和治療更具特色，創(chuàng)立較多的專病專方，同時(shí)具有外治特色方法，如針灸、穴位貼敷等，發(fā)揮了中醫(yī)藥治療的多靶點(diǎn)作用［6］。中醫(yī)藥治療心力衰竭療效顯著，在慢性心力衰竭的不同階段、晚期難治性心力衰竭及頑固性利尿劑抵抗等方面顯示出獨(dú)特優(yōu)勢［7］。

黃永生教授為首屆全國名中醫(yī)，長春中醫(yī)藥大學(xué)終身教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，全國師帶徒指導(dǎo)教師，國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)專科——心血管內(nèi)科學(xué)術(shù)帶頭人，從事中醫(yī)內(nèi)科臨床、教學(xué)、科研工作50余載，擅長治療中醫(yī)內(nèi)科疾病，以心血管疾病治療為專長，臨床治療心力衰竭經(jīng)驗(yàn)豐富。黃永生教授認(rèn)為心力衰竭是體用俱損、陽氣衰弱、血瘀水結(jié)、心腎陽虛、肺肝血瘀是病機(jī)核心，治療以化瘀利水、溫陽益氣、扶正固脫等為主，臨床療效顯著。本研究篩選黃永生教授近10年門診中藥診治的慢性心力衰竭病人，通過數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng)分析中藥治療的用藥規(guī)律，以期為臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 處方來源

收集2009年12月—2019年12月長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院國醫(yī)堂黃永生教授門診工作室診治的慢性心力衰竭病人，從門診病例中篩選出符合條件的有效病例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》［8］；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2016年《慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識》［9］。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合心力衰竭的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括癥狀、體征、射血分?jǐn)?shù)40%～49%；符合心力衰竭的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；病案基本信息完整，包括姓名、就診日期、癥狀、舌脈、方藥齊全等。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

連續(xù)就診次數(shù)＜2次；臨床療效改善不顯著的病例。

1.5 研究方法

1.5.1 病例采集

通過長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院國醫(yī)堂黃永生教授門診工作室紙質(zhì)病歷及電子病歷搜集整理2009年12月—2019年12月符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病人180例，經(jīng)過整理后錄入數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng)——古今云醫(yī)案平臺軟件中。

1.5.2 數(shù)據(jù)表格建立及數(shù)據(jù)規(guī)范

使用Microsoft Office Excel 2013建立資料數(shù)據(jù)表格，以病人的就診處方為研究對象，記錄姓名、性別、年齡、就診時(shí)間、診次、臨床表現(xiàn)、舌質(zhì)、舌苔、脈象、中醫(yī)證候、治法、中藥組合等。藥物名稱標(biāo)準(zhǔn)化參照《中藥學(xué)》，對病歷中涉及的藥物名稱予以規(guī)范。將焦三仙拆分成炒麥芽、焦山楂、焦神曲；龍牡拆分成龍骨、牡蠣；將軍、川軍統(tǒng)稱為大黃；山萸肉統(tǒng)稱為山茱萸等。

1.5.3 數(shù)據(jù)分析

應(yīng)用古今云醫(yī)案平臺對搜集整理的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病人基本信息（包括性別、年齡、舌苔、脈象、中醫(yī)證候、治法、中藥等）進(jìn)行聚類分析、關(guān)聯(lián)分析、復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析、頻數(shù)分析，挖掘黃永生教授治療慢性心力衰竭的常用藥物、藥對、藥方，進(jìn)而總結(jié)黃永生教授治療慢性心力衰竭的用藥規(guī)律。

2 結(jié) 果

2.1 病例一般資料

2.1.1 性別、年齡分布情況

建立數(shù)據(jù)庫后對180例病人情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，其中女性病人68例（37.78%）；男性病人112例（62.22%），年齡分布跨度較大。詳見表1、表2。

2.1.2 舌診、脈診統(tǒng)計(jì)情況

舌質(zhì)分布情況顯示，病人共出現(xiàn)10種舌質(zhì)，分別為舌質(zhì)青紫瘀暗、舌邊尖紅等10種舌質(zhì)，詳見圖1。根據(jù)舌苔分布情況（頻次≥10次）顯示，病人共出現(xiàn)9種舌苔，分別為苔?。?23次）、苔薄濁（175次）、苔薄白（38次）等，詳見表3。根據(jù)脈象分布情況（頻次＞15次）顯示，病人共出現(xiàn)9種脈象，分別為脈沉弦細(xì)（177次）、脈沉弦（131次）、脈弦細(xì)（46次）等，詳見表4。

2.1.3 證候分布統(tǒng)計(jì)

統(tǒng)計(jì)180例病人，篩選出居前5位的主要證型，依次為氣虛血瘀兼陽虛證、氣虛血瘀兼陽虛水飲證、氣虛血瘀兼陰陽兩虛證、氣虛血瘀證、氣虛血瘀兼陰虛證。詳見表5。

2.2 中藥使用頻次

入院的180例慢性心力衰竭病人，共搜集到683首處方，篩選出藥方中出現(xiàn)百分比＞30%的中藥共21味，分別是砂仁、制附子、炒酸棗仁、丹參、磁石、桂枝、炙甘草、生牡蠣、山茱萸、生龍骨、干姜、降香等，詳見表6?？梢婞S永生教授治療慢性心力衰竭病人的用藥比較集中、規(guī)范。

2.3 四氣、五味及歸經(jīng)

中藥以溫性藥物使用頻次最高，其余依次為平性、寒性等，詳見表7。中藥辛味藥使用頻次最多，其余依次為甘味藥、苦味藥、咸味藥、酸味藥等，詳見表8。中藥入脾經(jīng)使用頻次最多，其余依次為肝經(jīng)、胃經(jīng)、肺經(jīng)、心經(jīng)、腎經(jīng)等，詳見表9。

2.4 中藥關(guān)聯(lián)

以180例病人藥物頻數(shù)分析結(jié)果為研究對象，設(shè)置置信度＞96%、支持度＞50%、提升度＞1的關(guān)聯(lián)藥物，詳見表10。

2.5 聚類分析

對居前30位的中藥進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析，常用藥物組合有僵蠶-蟬蛻-水蛭、黃芪-白術(shù)-蒼術(shù)、青皮-枳殼-陳皮、大黃-商陸-木香、紫石英-麝香-高麗參-山茱萸-生龍骨-生牡蠣-降香-炙甘草-干姜-桂枝-砂仁-丹參-磁石-制附子-炒酸棗仁等。詳見圖2。

3 討 論

慢性心力衰竭歸屬于中醫(yī)“心水”“心脹”等范疇。心力衰竭病情、病因復(fù)雜，與飲食、情志、外邪等關(guān)系密切［10］。本虛標(biāo)實(shí)或伴有虛實(shí)夾雜是心力衰竭的基本病理性質(zhì)。本虛以氣虛、陽虛為主，或兼有陰虛；標(biāo)實(shí)以痰飲血瘀等為主［11］，常因外感或過勞等而致病情加重。心力衰竭的發(fā)展與演變?nèi)Q于本虛和標(biāo)實(shí)的消長關(guān)系，本虛決定了心力衰竭病情的發(fā)展趨勢，標(biāo)實(shí)是心力衰竭變化的影響條件。氣虛血瘀兼陽虛是心力衰竭的中醫(yī)基本證候特征，在此基礎(chǔ)之上兼有陰虛、痰、飲等［12］。

黃永生教授認(rèn)為心力衰竭之疾患，是體用俱病、陽氣衰弱、血瘀水結(jié)。久患心疾者，心氣內(nèi)虛、心陽不振、心力乏竭，以致心血瘀阻、阻滯于肝，則見右脅下痞塊、阻滯于脾，則見納呆、阻滯于肺，則見咳喘之象，肺朝百脈、主治節(jié)，肺傷不能調(diào)節(jié)心血運(yùn)行，使心血瘀阻不通，日久使心體受損，又因心陽虛，心腎失濟(jì)而致腎陽虛，腎陽受損，命火不足、相火不發(fā)，君火失助，致心腎陽虛。心腎陽虛、肺肝血瘀是心力衰竭的病機(jī)核心。從心力衰竭臨床階段分析，黃永生教授認(rèn)為心力衰竭階段A與階段B是由多種原因?qū)е聶C(jī)體處于氣虛血瘀狀態(tài)，逐漸出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性心臟病，此階段心力衰竭癥狀表現(xiàn)較輕微，證候以氣虛血瘀證為主；階段C是在前階段基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展所致，以氣虛血瘀證為基礎(chǔ)，出現(xiàn)陽虛、陰虛、水飲等兼證，證型主要以氣虛血瘀兼陽虛證、氣虛血瘀兼陽虛水飲證、氣虛血瘀兼陰虛證為主；階段D屬于心力衰竭終末期階段，病情較階段C更重，證型主要以氣虛血瘀兼陰陽兩虛為主。

3.1 藥物性味分析

本研究數(shù)據(jù)挖掘分析結(jié)果顯示，黃永生教授治療慢性心力衰竭中藥藥性主要以溫、平、寒、微溫、微寒、熱性為主，藥味主要以辛、甘、苦、咸、酸、澀為主。黃永生教授從心力衰竭臨床階段分析，階段A與階段B主要以氣虛血瘀證為主，癥狀表現(xiàn)較輕微，治療目標(biāo)以防止或逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)為主，發(fā)揮中醫(yī)“未病先防、欲病救萌”的特色，治療以性溫、平，味辛、甘的藥物為主。對氣虛而言，氣為陽之體，陽為氣之用，用藥甘溫以補(bǔ)氣不足，使氣恢復(fù)帥血之職，因此，多用大劑量黃芪配伍白術(shù)、蒼術(shù)、炙甘草、高麗參等溫補(bǔ)正氣?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪可增加心肌收縮力，防止或逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，對延緩疾病進(jìn)展具有積極作用［13］。對血瘀而言，辛者能行能散而祛瘀，且辛甘化陽，亦補(bǔ)陽氣之不足，臨床以桂枝、砂仁、降香等辛味藥助陽氣、通血脈；其中降香可廣泛應(yīng)用于心血管疾病的防治，黃永生教授認(rèn)為降香性溫、味辛，具有辛散溫通行滯之功，對于血瘀而言，血之運(yùn)行有賴氣之推動(dòng)，氣有一息不運(yùn)，血有一息不行，故多用降香，既可行氣，又可化瘀?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，降香主要成分為揮發(fā)油及黃酮類化合物，具有舒張血管、增加冠狀動(dòng)脈血流量、改善心肌功能及心室重構(gòu)的作用［14］。

黃永生教授認(rèn)為心力衰竭階段C是在氣虛血瘀基礎(chǔ)之上進(jìn)一步發(fā)展變化所致，證型主要包括氣虛血瘀兼陽虛證、氣虛血瘀兼陽虛水飲證、氣虛血瘀兼陰虛證。諸證皆以氣虛血瘀證為基礎(chǔ)，故用藥多有交叉，對氣虛血瘀兼陽虛證，藥性以溫、熱、平、微寒及藥味以辛、甘、咸、酸澀為主。氣虛血瘀兼陽虛水飲證較氣虛血瘀兼陽虛證用藥時(shí)酌加甘淡及苦寒藥物。氣虛血瘀兼陰虛證用藥藥性以溫、平、寒；藥味以辛、甘、酸澀為主。黃永生教授臨證時(shí)根據(jù)共有的氣虛血瘀證，氣虛均以甘溫之黃芪、高麗參、炙甘草等溫補(bǔ)正氣，血瘀以辛溫之桂枝、降香、麝香等溫通血脈，同時(shí)久病入絡(luò)、血滯于絡(luò)，配以咸平之水蛭、僵蠶等以祛瘀消癥、活血通絡(luò)?，F(xiàn)代藥理研究表明，水蛭、蟬蛻、僵蠶、麝香之動(dòng)物類藥，血肉有情之品，具有祛瘀消癥、活血通絡(luò)、止痙止痛的作用，可迅速擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善心肌缺血，擴(kuò)張血管，降低心肌耗氧量［15-18］。

兼陽虛證時(shí)，以辛熱之附子、干姜、桂枝等溫通陽氣，急以回陽，同時(shí)配以性微寒、味咸澀之龍骨、牡蠣及性溫、味酸澀之山茱萸以潛降收斂浮陽。兼陽虛水飲證時(shí)，在陽虛證基礎(chǔ)上添加了味甘淡、性溫藥物茯苓、白術(shù)，配合辛熱藥附子等溫陽利水，同時(shí)酌加性寒、味苦的大黃、牽牛子、商陸、漢防己等藥物，苦味“能泄、能燥、能堅(jiān)”，以通利二便而去水飲之邪。兼陰虛證時(shí)，以味酸甘、性平偏寒藥物之生地黃、麥冬、阿膠、五味子以滋養(yǎng)收斂氣陰。

心力衰竭階段D較階段C病情更重，黃永生教授認(rèn)為該階段主要以氣虛血瘀兼陰陽兩虛證為主，氣虛血瘀兼陰陽兩虛證用藥藥性以溫、熱、平、微寒為主，藥味以辛、甘、咸、酸澀為主。以性溫?zé)?、味辛甘之附子、干姜、高麗參等益氣溫陽，以性平微寒、味甘酸咸澀之山茱萸、麥冬、五味子、炒酸棗仁、龍骨、牡蠣等滋陰潛陽、收澀固脫?/p>

3.2 藥物歸經(jīng)分析

本研究數(shù)據(jù)挖掘分析結(jié)果顯示，黃永生教授治療慢性心力衰竭藥物歸經(jīng)以脾、肝、胃、肺、心、腎經(jīng)為主。其中心力衰竭階段A與階段B之氣虛血瘀證用藥主要入心、脾、胃、肺經(jīng)；階段C氣虛血瘀兼陽虛證用藥主要以心、腎、脾、胃、肺、肝經(jīng)為主；氣虛血瘀兼陽虛水飲證用藥主要以心、腎、脾、胃、肺、大腸、膀胱經(jīng)為主；氣虛血瘀兼陰虛證用藥主要以心、腎、脾、胃、肺經(jīng)為主；階段D氣虛血瘀兼陰陽兩虛證用藥主要以心、腎、脾、胃、肺、肝經(jīng)為主。

黃永生教授在辨證用藥歸經(jīng)上頗有規(guī)律，認(rèn)為心力衰竭階段A與階段B病情較輕微，以本虛為主，以氣虛、陽損為表現(xiàn)，日久可致氣虛血瘀；心力衰竭主要病位在心，心屬陽中之太陽，主一身之陽氣，心陽虧虛，心氣內(nèi)脫，心動(dòng)無力，如此血行不暢，且心之陽氣又與宗氣相關(guān)，宗氣為水谷精微之氣合清氣所化，水谷精微之氣又為脾胃所化生，清氣又為肺所吸入，故在辨證用藥歸經(jīng)主要以心、脾、胃、肺經(jīng)為主，治療以益氣化瘀、溫陽通絡(luò)為主，主要藥物桂枝入心經(jīng)，以溫通心陽；黃芪、高麗參、炙甘草、白術(shù)等入肺、脾、胃經(jīng)，益氣助陽；以丹參、麝香入心經(jīng)，活血祛瘀，配伍降香、砂仁取丹參飲之意，以活血祛瘀、行氣止痛、氣血并治、剛?cè)嵯酀?jì)?，F(xiàn)代藥理研究表明，丹參飲在心血管系統(tǒng)和疾病方面可抗心肌纖維化，抑制炎性因子釋放，抗心肌細(xì)胞凋亡、抗凝、保護(hù)冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞［19］。

由于氣虛血瘀貫穿心力衰竭發(fā)展的始終，故辨證用藥時(shí)以心、脾、胃、肺經(jīng)為基礎(chǔ)，在變化兼證基礎(chǔ)上酌情加減。心力衰竭階段C氣虛血瘀兼陽虛證是在氣虛血瘀基礎(chǔ)上，隨著病情進(jìn)一步發(fā)展，氣損及陽，出現(xiàn)陽虛之癥，腎陽又為一身陽氣之根，故在辨證用藥時(shí)以心、脾、胃、肺經(jīng)為基礎(chǔ)，酌加腎、肝經(jīng)用藥，選用附子、干姜、炙甘草、桂枝等溫通心腎陽氣、急以回陽。黃永生教授在溫補(bǔ)陽氣同時(shí)注重潛陽及斂陽，選藥以龍骨、牡蠣等重鎮(zhèn)潛降之品配伍溫補(bǔ)酸收之山茱萸以潛降收斂陽氣，使命火歸宅，從而使君相安位。氣虛血瘀兼陽虛水飲證是在氣虛血瘀兼陽虛基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展所致，由于陽虛不能蒸化水液，使水濕內(nèi)停外泛，治療除以常規(guī)溫陽利水之外，在氣虛血瘀兼陽虛證辨證用藥歸經(jīng)基礎(chǔ)上酌加歸大腸、膀胱經(jīng)藥物，通過“開鬼門、潔凈府”之法以祛水濕之邪，選藥以大黃、牽牛子、商陸等通利二便以利水濕。氣虛血瘀兼陰虛是在氣虛血瘀證辨證用藥歸經(jīng)基礎(chǔ)上酌加腎經(jīng)用藥。陰虛之證是由于心肺氣虛日久而致陰津化生受累所致，選藥以生地黃、麥冬、五味子等以滋養(yǎng)氣陰。

心力衰竭階段D是在階段C基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展而來，病情更重，以氣虛血瘀兼陰陽兩虛證為主要證型，陰陽俱損，無以相濟(jì)互生，有陰竭陽脫之勢。此階段用藥針對氣虛血瘀，仍以心、脾、胃、肺經(jīng)為主，選藥以高麗參、黃芪、炙甘草、白術(shù)之類以入脾、胃、肺經(jīng)補(bǔ)益氣血，以丹參、麝香之類活血祛瘀、通血脈。針對陰陽兩虛，選藥以入肝、腎經(jīng)為主，以附子、干姜、炙甘草之類溫陽救逆，佐以紫石英、磁石、龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)潛降浮陽，更以重劑山茱萸入肝經(jīng)，滋補(bǔ)肝腎、收澀固脫?；趶堝a純“凡人元?dú)庵摚悦撛诟巍敝碚?，黃永生教授認(rèn)為山茱萸為救脫第一要藥，臨床以重劑山茱萸斂人身將散之陰陽氣?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，山茱萸具有抗心律失常、抗休克、保護(hù)心肌及血管內(nèi)皮功能、抗衰老、保護(hù)肝損傷及抑菌等作用［20-22］。有研究表明，山茱萸治療心力衰竭通過不同靶點(diǎn)，改善慢性心力衰竭的心肌能量代謝，其作用機(jī)制可能與升高血壓、強(qiáng)心、鎮(zhèn)痛的靶點(diǎn)有關(guān)［23］。

3.3 中藥頻次及關(guān)聯(lián)、聚類綜合分析

本研究結(jié)果顯示，黃永生教授治療心力衰竭使用百分比＞30%的中藥有砂仁、制附子、炒酸棗仁、丹參、磁石、桂枝、炙甘草、生牡蠣、山茱萸、生龍骨、干姜、降香、黃芪、蟬蛻、僵蠶、白術(shù)、高麗參、蒼術(shù)、水蛭、麝香、三七；綜合關(guān)聯(lián)規(guī)則與聚類分析得到常用藥物組合有僵蠶-蟬蛻-水蛭、黃芪-白術(shù)-蒼術(shù)、青皮-枳殼-陳皮、大黃-商陸-木香、紫石英-麝香-高麗參-山茱萸-生龍骨-生牡蠣-降香-炙甘草-干姜-桂枝-砂仁-丹參-磁石-制附子-炒酸棗仁等。綜合上述藥物規(guī)律，大致分為丹參飲、自擬芪術(shù)飲（黃芪、白術(shù)、蒼術(shù)）、四逆湯、來復(fù)湯、參附龍牡救逆湯。

黃永生教授認(rèn)為心力衰竭為本虛標(biāo)實(shí)之疾，初期以本虛為主，心氣陽不足、血行瘀滯，故用芪術(shù)飲加高麗參等大補(bǔ)元?dú)?，甘溫以補(bǔ)心氣，加丹參飲以行氣化瘀。中期以本虛兼挾標(biāo)實(shí)之證為主，由于陽虛氣化不利，陰津蓄化水濕而成邪，出現(xiàn)浮腫、尿少，故用四逆湯急以溫陽，酌加淡滲利水之茯苓、澤瀉之品，腫甚亦可加商陸、大黃、牽牛子等通利二便以峻下利水以治標(biāo)。晚期有出現(xiàn)脫證危候之勢，陽虛日久陰無所長，陰亦虧虛，心力衰竭日久，反復(fù)發(fā)病，陰亦更傷，陽無所依，外越于上，有將脫之勢。故治療以挽救垂危心陽為要，以四逆湯合參附龍牡救逆湯回陽救逆。現(xiàn)代研究表明，四逆湯具有改善心肌能量代謝障礙、減少氧化應(yīng)激反應(yīng)、消除炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)信號通道、保護(hù)缺血心肌再灌注及舒張血管等作用，治療心力衰竭時(shí)可減少心肌損傷，保護(hù)心功能［24］。其中以制附子為最主要，其入手少陰經(jīng)，通行十二經(jīng)絡(luò)，主六腑沉寒，回三陰厥逆……陽虛欲脫時(shí)，可重用其量引補(bǔ)氣藥恢復(fù)散脫的元陽并引補(bǔ)血藥滋補(bǔ)耗散的真陰［25］。以來復(fù)湯益氣斂陰、收澀固脫，山茱萸、炒酸棗仁滋陰斂陽，生龍骨、生牡蠣固腎攝精、收斂元?dú)?，磁石吸納下降，維系陰陽，使浮越于上之虛陽以下潛，而使陰陽得以平衡。

4 小 結(jié)

綜上所述，黃永生教授治療慢性心力衰竭階段A、階段B以益氣活血為主；隨著病情變化，階段C以溫補(bǔ)心腎陽氣兼益氣斂陰治其本，利水消腫治其標(biāo)；階段D以溫補(bǔ)心腎陽氣兼斂陰固脫為關(guān)鍵，以挽救垂死病患將脫之勢。通過古今云醫(yī)案平臺總結(jié)黃永生教授治療慢性心力衰竭的用藥規(guī)律，即分階段辨證論治，以益氣活血為基礎(chǔ)，隨著病情發(fā)生發(fā)展兼具溫補(bǔ)心腎陽氣及斂陰回陽固脫治其本，利水消腫治其標(biāo)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2023-01-11）

（本文編輯薛妮）