業(yè)財(cái)融合下公立醫(yī)院運(yùn)營管理的問題與對策

2009年以后我國進(jìn)入“新醫(yī)改”階段，藥品和醫(yī)用耗材取消加成、醫(yī)保支付改革及分級診療政策都對公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收入造成了重大影響。2019年爆發(fā)的新冠疫情，醫(yī)院成為疫情的主戰(zhàn)場。醫(yī)院在堅(jiān)持公益性的基礎(chǔ)上，投入了大量的人力物力，進(jìn)一步加大公立醫(yī)院的運(yùn)營壓力。2019年，我國開始開展三級公立醫(yī)院績效考核工作，明確了公立醫(yī)院要以公益性為導(dǎo)向，以實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展為目標(biāo)的發(fā)展之路。2020年12月印發(fā)的《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營管理的指導(dǎo)意見》，要求公立醫(yī)院在堅(jiān)持公益性的前提下，提升醫(yī)院精細(xì)化管理水平。在業(yè)財(cái)融合背景下，公立醫(yī)院加強(qiáng)運(yùn)營管理，推進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理已經(jīng)迫在眉睫。

一、研究現(xiàn)狀

目前學(xué)術(shù)界對公立醫(yī)院運(yùn)營管理問題進(jìn)行了大量研究。運(yùn)營管理最初來源于運(yùn)籌學(xué)和管理科學(xué)，早在20世紀(jì)80年代，運(yùn)營管理研究學(xué)者提出實(shí)證研究方法。目前關(guān)于公立醫(yī)院運(yùn)營管理的研究主要是探討公立醫(yī)院如何推進(jìn)運(yùn)營管理。Edda Weimann和Peter Weimann（2017）發(fā)現(xiàn)運(yùn)營管理在醫(yī)院提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)中發(fā)揮著重要的作用，它能夠優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理模式和流程設(shè)計(jì)。Mousavi Isfahani H等（2019）探討了五階段六西格瑪方法是醫(yī)院運(yùn)營管理的重要工具，它能夠有效幫助醫(yī)院減少浪費(fèi)，降低成本，同時(shí)也對患者滿意度的提升有積極意義。 Winter A F等指出醫(yī)院信息系統(tǒng)是醫(yī)院運(yùn)營管理的重要基礎(chǔ)，它能夠?yàn)獒t(yī)院戰(zhàn)略決策提供數(shù)據(jù)支撐。

操禮慶等（2021）通過問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)當(dāng)前公立醫(yī)院的運(yùn)營管理仍存在不足，需要加快補(bǔ)齊短板才能提高運(yùn)營管理水平；張永征等（2019）探討了在新醫(yī)改的背景下，醫(yī)院運(yùn)營管理趨向于以精細(xì)化成本管理為中心的內(nèi)涵式質(zhì)量發(fā)展并提出一系列增加醫(yī)院盈利的可行性手段；任彬和張?jiān)葡迹?019）著重探討了三級公立醫(yī)院績效考評中的結(jié)構(gòu)指標(biāo)、效率指標(biāo)和發(fā)展指標(biāo)，并提出公立醫(yī)院的運(yùn)營管理方向可以參考三級公立醫(yī)院績效考評的“指揮棒”來進(jìn)行推進(jìn)。

國外對公立醫(yī)院運(yùn)營管理研究的相關(guān)文獻(xiàn)較多，但對國內(nèi)的管理體系并不完全適用。國內(nèi)的相關(guān)研究文獻(xiàn)有些過于注重運(yùn)營管理相關(guān)理論知識體系的分析，未能從整體上構(gòu)建完整的運(yùn)營管理體系。

二、公立醫(yī)院運(yùn)營管理現(xiàn)狀及主要問題

近年來，國家出臺了一系列政策文件要求公立醫(yī)院提升運(yùn)營管理水平。公立醫(yī)院也積極響應(yīng)，不斷探索公立醫(yī)院運(yùn)營管理之路，取得了一定成效，但仍存在一些問題，例如：缺乏完善的管理框架，運(yùn)營管理體系不夠科學(xué)、缺乏與臨床的緊密結(jié)合，運(yùn)營管理人才嚴(yán)重不足、信息化建設(shè)薄弱、全面預(yù)算管理及全成本核算機(jī)制推進(jìn)緩慢、人力資源管理觀念落后等問題。本文現(xiàn)將醫(yī)院運(yùn)營管理的主要問題分析如下。

1.缺乏完善的管理框架，運(yùn)營管理體系不夠科學(xué)。運(yùn)營管理框架是運(yùn)營管理體系順利建立的主要支撐，運(yùn)營管理創(chuàng)新理念可以提高公立醫(yī)院的市場競爭力、推進(jìn)醫(yī)院運(yùn)營管理精細(xì)化深入挖掘和探索奠定基礎(chǔ)。然而，部分公立醫(yī)院對運(yùn)營管理不夠重視，或是起步較晚，使得運(yùn)營管理不夠成熟，在組織結(jié)構(gòu)方面也相對不合理，缺乏完整的管理框架，讓固有的管理模式難以延伸拓展，致使運(yùn)營管理理念只是存在管理結(jié)構(gòu)表面。大多數(shù)醫(yī)院未設(shè)置專職的運(yùn)營管理部門，都是讓財(cái)務(wù)部門或者績效部門來兼職做運(yùn)營管理。由于運(yùn)營管理部門需要多部門聯(lián)合，才能起到協(xié)同和分享的作用，而財(cái)務(wù)部門或績效部門是事后才反饋和監(jiān)督，因此不能及時(shí)反饋運(yùn)營管理過程中的問題，僅停留在數(shù)據(jù)的分析上也無法有效解決運(yùn)營問題。

2.運(yùn)營管理缺乏與臨床的緊密結(jié)合。當(dāng)前各醫(yī)院的運(yùn)營管理主要是由醫(yī)院的財(cái)務(wù)部門或績效部門牽頭，故分析往往僅停留在對醫(yī)療工作量、醫(yī)療收入、醫(yī)療成本、醫(yī)療盈余等大顆粒的數(shù)據(jù)分析上，與醫(yī)療業(yè)務(wù)流程結(jié)合較少，無法實(shí)時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院科室日常運(yùn)營中出現(xiàn)的問題。同時(shí)，公立醫(yī)院內(nèi)部各個(gè)臨床科室就像一個(gè)獨(dú)立的小王國，科室之間的壁壘無處不在缺乏溝通配合，而管理科室對此視而不見，故無法提高醫(yī)院的管理質(zhì)量。

3.運(yùn)營管理人才嚴(yán)重不足。公立醫(yī)院運(yùn)營管理不僅需要具備經(jīng)濟(jì)與財(cái)務(wù)相關(guān)的專業(yè)知識，還需要具備醫(yī)療、醫(yī)保、物價(jià)等相關(guān)專業(yè)的知識儲備，同時(shí)還需要跳出本身所在的小圈子，站在醫(yī)院戰(zhàn)略的角度思考問題，且需具備超強(qiáng)的溝通協(xié)調(diào)管理能力。但目前醫(yī)院對專業(yè)的運(yùn)營管理人員配備不齊，主要有：運(yùn)營管理普遍是由相關(guān)財(cái)務(wù)人員承擔(dān)，這樣就很容易造成偏重會計(jì)核算工作，而忽略運(yùn)營管理方面工作；參與醫(yī)院運(yùn)營管理的人員沒有經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，水平層次不齊，運(yùn)營管理質(zhì)量低下。

4.運(yùn)營管理信息化建設(shè)薄弱。大數(shù)據(jù)信息時(shí)代背景下，信息化對于公立醫(yī)院來說也是十分重要的，一些醫(yī)院投入了大量的人、財(cái)，推進(jìn)信息化建設(shè)，以提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。普遍來說，醫(yī)療系統(tǒng)的信息化存在一個(gè)突出的問題，單個(gè)系統(tǒng)信息化、操作性都很強(qiáng)，但是整體來說信息共享度很低，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)口徑不一致，協(xié)同性太低，導(dǎo)致信息數(shù)據(jù)分散現(xiàn)象。公立醫(yī)院的許多系統(tǒng)大多是為各個(gè)部門工作需要而建設(shè)的，各部門對于工作的需求不一樣，數(shù)據(jù)的口徑及設(shè)置字典不統(tǒng)一，容易形成信息孤島，因此對于運(yùn)營管理還不能達(dá)到互聯(lián)互通的效果。

5.全面預(yù)算管理及全成本核算機(jī)制推進(jìn)緩慢。公立醫(yī)院運(yùn)營管理涉及醫(yī)院各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動，全面預(yù)算管理及全成本核算機(jī)制作為醫(yī)院運(yùn)營管理體系中科學(xué)的管理工具和方法，對提升醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展發(fā)揮著重要的作用。但相當(dāng)多的工作人員并沒有形成完整的預(yù)算管理意識，也沒有深刻意識到成本控制的重要性及其相關(guān)性，醫(yī)院各科室之間缺乏聯(lián)動與溝通，使得各業(yè)務(wù)部門在預(yù)算管理的過程中出現(xiàn)流程不暢、參與積極性不高、分工不明確、政策執(zhí)行不到位等情況，對全面預(yù)算管理工作的開展有制約性。同時(shí)，科室的成本控制制度不健全、管理的不規(guī)范及各信息系統(tǒng)設(shè)置不完善，是導(dǎo)致成本數(shù)據(jù)歸集、核算工作存在偏差的主要原因。

6.人力資源管理觀念落后。人才是醫(yī)院重要的無形資產(chǎn)，如何讓醫(yī)院能吸引人才、留住人才、培養(yǎng)人才，讓員工保持高水平工作狀態(tài)，是現(xiàn)代化人力資源管理的目標(biāo)。目前，我國大部分公立醫(yī)院人事制度改革剛剛起步，大部分醫(yī)院仍屬于事業(yè)單位編制，嚴(yán)格執(zhí)行行政命令管理，對于編制內(nèi)人員的管理無有效的辦法，人力資源管理觀念老舊，缺乏有效的人力資源管理理念，又缺乏既懂信息又懂管理的人力資源管理人才。

三、運(yùn)營管理建議

針對上述運(yùn)營管理過程存在問題，本文提出如下建議。

1.搭建運(yùn)營管理組織體系，完善運(yùn)營管理制度。公立醫(yī)院應(yīng)該深刻剖析醫(yī)院的優(yōu)勢和劣勢，緊扣行業(yè)趨勢、政策指引，制定與醫(yī)院長期發(fā)展戰(zhàn)略相適應(yīng)的運(yùn)營管理制度，并且在運(yùn)營管理制度中明確組織機(jī)構(gòu)、決策機(jī)制、運(yùn)營流程等內(nèi)容。逐漸形成運(yùn)營管理委員會、運(yùn)營辦公室及專職運(yùn)營管理團(tuán)隊(duì)三級運(yùn)營組織體系。運(yùn)營管理委員會會長由院長擔(dān)任，會長由分管副院長擔(dān)任，各職能部門（財(cái)務(wù)部、醫(yī)務(wù)部、科教部、審計(jì)科、規(guī)劃發(fā)展部、床位調(diào)配中心、人力資源部、總務(wù)部等）負(fù)責(zé)人擔(dān)任成員。運(yùn)營辦公室作為運(yùn)營管理委員會的辦事機(jī)構(gòu)，由總會計(jì)師擔(dān)任辦公室主任，專職運(yùn)營管理人員為辦公室成員，日常關(guān)注和分析科室運(yùn)營情況，并為決策提供科學(xué)有效建議，幫助醫(yī)院發(fā)現(xiàn)科室運(yùn)營過程中問題、及時(shí)干預(yù)，起到上下聯(lián)通的作用。

2.加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作，拓寬收入來源渠道。2022年7月，國家衛(wèi)健委公布2022年全國“國考”數(shù)據(jù)，2508家參評三級公立醫(yī)院中，43.5%的醫(yī)療盈余為負(fù)，醫(yī)院的運(yùn)營壓力巨大。公立醫(yī)院應(yīng)該積極考慮如何在堅(jiān)持公益性的基礎(chǔ)上，優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)院收入含金量。公立醫(yī)院可以通過制定“業(yè)財(cái)融合”的增收節(jié)支分工表，明確職責(zé)分工及分管的部門，成立運(yùn)營小組，并組織相關(guān)職能部門參照業(yè)務(wù)查房、廉潔查房加強(qiáng)醫(yī)院運(yùn)營MDT管理，組織科室制定相關(guān)制度，優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，提升患者就醫(yī)體驗(yàn)，提高治愈率，同時(shí)打造醫(yī)院良好的口碑，提高醫(yī)療收入。同時(shí)試行午間續(xù)診和夜診，時(shí)間段自下午13：30-16：30及17：30-20：30，醫(yī)生采用輪班的方式完成以上時(shí)間的接診，讓患者有更長的時(shí)間范圍進(jìn)行就診，方便患者就醫(yī)。

3.加強(qiáng)運(yùn)營管理人才培養(yǎng)。醫(yī)院運(yùn)營管理的特殊屬性決定了運(yùn)營助理不僅有經(jīng)濟(jì)學(xué)和管理學(xué)的知識，還需要醫(yī)學(xué)背景和信息技術(shù)的專業(yè)知識和技能，只有這樣才能夠真正深入臨床，服務(wù)一線，提升科室運(yùn)營水平。一名優(yōu)秀的運(yùn)營助理應(yīng)該是跨界知識融合的復(fù)合型人才。醫(yī)院應(yīng)該從理論知識學(xué)習(xí)開始就加強(qiáng)運(yùn)營助理在醫(yī)學(xué)、管理學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)和信息技術(shù)方面進(jìn)行人才培養(yǎng)，加強(qiáng)對運(yùn)營助理理論知識、運(yùn)營管理方法和工具運(yùn)用的考核。同時(shí)，理論與實(shí)際操作相結(jié)合，運(yùn)營助理在實(shí)踐中繼續(xù)探索提升醫(yī)院運(yùn)營效力的方式方法，在提升醫(yī)院精細(xì)化管理的同時(shí)實(shí)現(xiàn)運(yùn)營管理人才的培養(yǎng)。

4.加強(qiáng)信息化建設(shè)，促進(jìn)精細(xì)化管理。醫(yī)院的耗材占醫(yī)院業(yè)務(wù)活動費(fèi)用的比重較高，特別是高值耗材管理尤其重要。加強(qiáng)物資智能供應(yīng)鏈（簡稱“SPD系統(tǒng)”）對高值耗材的管理能夠有效提升公立醫(yī)院的運(yùn)營水平。醫(yī)院運(yùn)用SPD系統(tǒng)對耗材進(jìn)行全流程條碼管理，一個(gè)條碼對應(yīng)一個(gè)高值耗材并對應(yīng)一個(gè)患者，確保不存在多收費(fèi)，替換收費(fèi)的問題。同時(shí)，醫(yī)院的大型設(shè)備價(jià)值高，且類型品牌多樣，存在各科室設(shè)備重復(fù)購置，或前期論證不足，導(dǎo)致資產(chǎn)閑置的問題。引入設(shè)備資產(chǎn)精細(xì)化管理系統(tǒng)，開展設(shè)備績效評價(jià)，對于績效評價(jià)較差的設(shè)備查明原因，并可以對引進(jìn)該設(shè)備的科室進(jìn)行懲罰。引入BI系統(tǒng)可以輕松對醫(yī)院設(shè)備進(jìn)行績效分析、運(yùn)維及綜合分析，并可實(shí)時(shí)查看單臺設(shè)備動態(tài)運(yùn)行情況，如預(yù)約情況，實(shí)時(shí)檢查費(fèi)用等，提升醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備利用效率。

5.加強(qiáng)全面預(yù)算管理及全成本管理。醫(yī)院應(yīng)高度重視預(yù)算管理，實(shí)行全預(yù)算管理，加強(qiáng)預(yù)算編制的科學(xué)性、合理性、效益性分析，充分發(fā)揮資金使用效益，確?！昂娩撚迷诘度猩稀?。準(zhǔn)確掌握基本數(shù)據(jù)，提高預(yù)算編制質(zhì)量。嚴(yán)格控制預(yù)算追加，確需追加預(yù)算的應(yīng)加強(qiáng)市場調(diào)研和事前論證，應(yīng)由資產(chǎn)管理部門會同預(yù)算管理辦公室進(jìn)行事前論證和審核把關(guān)，防止漏項(xiàng)或重復(fù)，確保項(xiàng)目如期保質(zhì)保量交付使用。同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)成本管理，可以設(shè)立專門成本管理辦公室，聯(lián)合醫(yī)務(wù)部、信息科對臨床科室的虧損項(xiàng)目進(jìn)行梳理和確認(rèn)，促進(jìn)流程規(guī)范化。將全成本核算與績效進(jìn)行掛鉤，構(gòu)建績效考核體系，控成本、提效率。開展單病種成本核算，對成本高于單價(jià)的病種進(jìn)行暫?；蛲獍姆绞脚まD(zhuǎn)病種虧損情況。

6.加強(qiáng)人力資源管理。首先，擴(kuò)大人力資源管理的內(nèi)容，將機(jī)構(gòu)設(shè)置、崗位設(shè)置、人才招聘、員工培訓(xùn)、文化和團(tuán)隊(duì)建設(shè)等納入管理內(nèi)容，確保優(yōu)化醫(yī)院人力資源配置，引進(jìn)更多既懂信息又懂財(cái)務(wù)還對醫(yī)療有一定了解的人員。其次，充分挖掘人才價(jià)值，注重人才的繼續(xù)教育，設(shè)置與醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)相匹配的員工發(fā)展目標(biāo)，提升醫(yī)院整體價(jià)值。再其次，加強(qiáng)人員定編定崗分析，在部門、科室間合理調(diào)配現(xiàn)有人員，提高運(yùn)營管理效率，合理控制人員經(jīng)費(fèi)支出。

四、結(jié)論

建立完善符合現(xiàn)代醫(yī)院管理體系的運(yùn)營管理，需要科學(xué)構(gòu)建與外部政策環(huán)境和醫(yī)院自身事業(yè)發(fā)展相匹配的運(yùn)營管理組織體系，加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作，拓寬收入來源渠道，同時(shí)培養(yǎng)既懂財(cái)務(wù)、信息又懂醫(yī)療的運(yùn)營管理人才，加強(qiáng)全面預(yù)算管理和全成本管理，充分發(fā)揮資金資源效用以及加強(qiáng)人力資源管理。