羅玉環(huán)教授治療急性心肌梗死PCI術(shù)后心衰經(jīng)驗(yàn)

摘要：導(dǎo)師羅玉環(huán)教授結(jié)合中醫(yī)經(jīng)典和自身臨床經(jīng)驗(yàn)，辨證急性心肌梗死PCI術(shù)（經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)）后心衰病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，以心腎（陽、氣）虛衰為主，水飲、痰濁、瘀血為輔，論治中謹(jǐn)守病機(jī)，以益氣溫陽，活血利水化痰為治則。擅于化裁運(yùn)用升陷湯合經(jīng)方治療，療效明顯。

關(guān)鍵詞：急性心肌梗死；PCI術(shù)（經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)）后；心衰；羅玉環(huán)；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

中圖分類號：R541.6"" 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A"" 文章編號：1007-2349（2024）02-0004-04

目前急性心肌梗死目前首選經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）治療，PCI有效的再通梗死相關(guān)血管，使缺血心肌得到再灌注，從而挽救心肌組織［1］。急性心肌梗死雖然經(jīng)過介入再灌注和藥物治療血管再通，但缺血心肌易出現(xiàn)纖維化重構(gòu)，逐步發(fā)展為心衰。經(jīng)過介入再灌注和藥物治療，急性心肌梗死合并心衰的發(fā)生率由46%降至28%，但合并心衰患者的遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險是非心衰患者的2.09倍［2］。心衰西醫(yī)治療基石主要是神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑聯(lián)合醛固酮拮抗劑等，但心衰五年生存率仍不足50%［3-4］，近年來，研究表明中醫(yī)藥在改善心功能及臨床癥狀，降低再住院率，提高患者生活質(zhì)量方面發(fā)揮了重要作用［5］。

導(dǎo)師羅玉環(huán)是國家級重點(diǎn)心血管?？茖W(xué)術(shù)帶頭人、第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、第三批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、安徽省名中醫(yī)、第四屆江淮名醫(yī)、碩士生導(dǎo)師，臨證三十余載，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，在治療急性心肌梗死PCI術(shù)后心衰方面療效顯著。現(xiàn)分享經(jīng)驗(yàn)如下，為大家提供一個臨證治療思路。

1 急性心肌梗死PCI術(shù)后心衰的中醫(yī)病因病機(jī)

急性心肌梗死屬“胸痹心痛—真心痛”范疇，病機(jī)為陽微陰弦，指上焦胸陽不振，陰寒內(nèi)盛，因此病性本虛標(biāo)實(shí)。PCI術(shù)類于中醫(yī)“活血祛瘀”治法，可祛除實(shí)邪瘀血，疏通閉塞的血脈，但對血管也有損傷，所以PCI介入術(shù)屬《三因極一病證方論》中所述的“金刃所傷”，損傷經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致在心氣虛陽虛基礎(chǔ)上，加重耗傷元?dú)猓?］，氣血運(yùn)行紊亂，助瘀血、痰濁形成。且手術(shù)疏通了局部血脈淤塞，恢復(fù)部分心肌供血，但機(jī)體的瘀滯狀態(tài)并未改善，導(dǎo)致五臟功能受損，心失所養(yǎng)，逐步可發(fā)展至“心衰”。

心衰是以喘息心悸，不能平臥，咳吐痰涎，水腫少尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)的脫病類疾病。心衰的中醫(yī)病名首見于《備急千金要方》“心衰則伏”?！鹅`樞·脹論》云：“心脹者，煩心短氣，臥不安”和《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“夫不得臥，臥則喘者，水氣之客也”論述了心衰病的相關(guān)癥狀。心為生之本，屬陽臟，主血脈，在心陽、心氣的溫煦和推動下，血液流注循環(huán)周身?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸瓣枤庹?，若天與日，失其所則折壽而不彰”，而腎陽為臟腑陽氣之本，少火生氣，因此心腎陽氣對人機(jī)體盛衰的具有重要影響。在外感六淫，內(nèi)受飲食不節(jié)、七情內(nèi)傷、久病過勞［7］影響下，心氣虛損，心陽不振，和（或）腎陽不足，無力資助心陽，水飲上泛致心悸，氣急喘促，不得平臥，尿少肢腫、畏寒肢冷；血脈失于溫煦，脈絡(luò)不利，瘀阻血絡(luò)見口唇紫暗，舌暗，脈結(jié)代等。心與肺、宗氣同居于膺胸，心主血，肺主一身之氣，氣血相貫，宗氣是心肺生理功能協(xié)調(diào)的樞紐。張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》提出“大氣虛而欲陷，不能緊緊包舉肺外”，是指“大氣”即“宗氣”，宗氣虛陷，胸中內(nèi)氣與呼吸外氣不相順接，發(fā)生氣短喘息、心悸胸悶，動則加重。在心腎氣虛陽虛的基礎(chǔ)上，肺脾腎三焦功能失調(diào)，水濕不能正常運(yùn)行、布輸、氣化而形成水飲見喘促，泡沫樣痰，肢腫，舌質(zhì)淡胖，苔白水滑；脾虛，運(yùn)化失常，痰濁內(nèi)生見胸悶脘痞，咳喘痰多，舌暗苔白膩。若腎水寒極，真陽不能下守，逼虛陽上浮，致自覺發(fā)熱，面色浮紅，煩躁汗出，脈浮虛數(shù)。羅老師結(jié)合其臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為急性心肌梗死PCI術(shù)后心衰的病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)，以心腎（陽、氣）虛為本，水飲、痰濁、瘀血為標(biāo)，相兼為患，最終導(dǎo)致心衰。

2 臨證論治，標(biāo)本兼顧

羅老師認(rèn)為本病以心腎（陽、氣）虛為主，酌以水飲、痰濁、瘀血，標(biāo)本同治，補(bǔ)虛瀉實(shí)，提出了益氣溫陽，活血利水化痰的治則。

基礎(chǔ)方茯苓、肉桂、生白術(shù)、澤瀉、制附片、川芎、干姜、黃芪、升麻、柴胡、桔梗、防己、山萸肉，由升陷湯合經(jīng)方苓桂術(shù)甘湯、五苓散、四逆湯、防己黃芪湯等化裁而來。

2.1 益氣升陷，山萸肉重用 張錫純云“胸中大氣下陷，氣短不足以息……有似乎喘……或滿悶怔忡”，此是大氣下陷所致，自擬升陷湯通過益氣升陷，使下陷之大氣復(fù)位，才能發(fā)揮大氣司呼吸、貫心脈的功能。藥理學(xué)研究表明，升陷湯可顯著降低患者左心室舒張末期內(nèi)徑和左心室收縮末期內(nèi)徑，并顯著提高患者左心射血分?jǐn)?shù)（LVEF）［8］。黃芪既補(bǔ)脾肺之氣又升舉陽氣，利水消腫，為治療氣虛水腫之要藥。黃芪促使心肌收縮加強(qiáng)，其中有效成分黃芪皂苷可以有效抵抗心衰癥狀。柴胡、升麻常合用，一左一右引下陷之大氣上升，與黃芪相伍，用于氣虛下陷。桔?？奢d諸藥之力上達(dá)胸中，使下陷之氣復(fù)位。

山萸肉味酸，氣平微溫，主肝、腎二經(jīng)，兼入心經(jīng)，張錫純常重用山萸肉，收斂元?dú)猓褡骶?，其收澀又兼調(diào)暢之性，故斂正氣而不收邪氣。張氏論大怒氣逆?zhèn)巍案蜗迪逻B氣海，上連心，故能接引氣海中元?dú)馍线_(dá)于心”。肝體陰而用陽，肝藏陰血，肝主疏瀉正常，全身氣機(jī)疏通暢達(dá)，而山萸肉滋補(bǔ)肝腎，肝氣沖和調(diào)達(dá)，腎之元?dú)饪缮蠞?jì)于心［9］，說明山萸肉可調(diào)濟(jì)心腎。《本草經(jīng)解》“山萸斂火歸于下焦”，虛陽浮越，山萸肉固攝下焦，收納浮陽。

2.2 經(jīng)方合用，以溫陽利水 四逆湯、苓桂術(shù)甘湯、五苓散均出自《傷寒論》。四逆湯治療少陰病心腎陽衰寒厥，方中附子大辛大熱為“通十二經(jīng)純陽之要藥”，可溫心脾腎陽，以速挽元陽，與黃芪相配可治氣虛陽衰心悸肢腫、畏寒怕冷等癥。附子煎劑能夠改善心肌缺氧、缺血，利尿，熟附子有極強(qiáng)的強(qiáng)心作用，藥物煎煮的時間越長，具備的毒性越低，但不會影響強(qiáng)心作用［10］。干姜回陽通脈，與附子相須為用溫里回陽祛寒。苓桂術(shù)甘湯淡滲甘溫合法，治“短氣有微飲”，為之中陽不足之痰飲的代表方。苓桂術(shù)甘湯加減治療能延緩慢性心力衰竭心室重塑，增強(qiáng)心臟泵血功能，調(diào)節(jié)冠脈血流量［11］。五苓散利水化氣，用于水濕內(nèi)盛，水液分布不均或膀胱氣化不利。二方中改桂枝為肉桂，辛甘大熱，具溫通經(jīng)脈、助陽之功，長于溫里寒，治療命門火衰，腎陽極虛，與山萸肉合用亦可收斂浮陽。茯苓味甘淡，性平，歸心、脾經(jīng)，用于脾虛水濕證，與澤瀉共行利水滲濕之效。桂枝有保護(hù)心肌細(xì)胞、調(diào)節(jié)血壓、抑制血管內(nèi)皮損傷、緩解焦慮等作用［12］。苓桂一利一溫，合用治陽虛水飲。白術(shù)甘溫，歸脾胃經(jīng)，與黃芪健脾培土以制水。防己黃芪湯出自《金匱要略》，可治“風(fēng)濕，脈浮身重，汗出惡風(fēng)者”，防己歸膀胱經(jīng)，益氣健脾利水，防己中的粉防己堿改善其心臟舒縮功能，降低心肌耗氧量，改善機(jī)體的供氧情況［13］，配合黃芪、茯苓等益氣、利水消腫。

2.3 祛瘀化痰 若伴有咳泡沫樣痰、氣喘、胸悶等寒痰喘咳，加干姜、細(xì)辛、五味子、姜半夏止咳化痰，溫散寒飲。有心胸悶痛等氣滯血瘀證血瘀常用為血中氣藥之川芎，辛溫升散，行氣活血不傷正。川芎其有效成分川芎嗪可以增強(qiáng)心肌收縮力，擴(kuò)張血管，有利于血管活性物質(zhì)的釋放［14］。

3 典型病案

3.1 病案1 患者史某某，男，33歲，既往無高血壓、糖尿病、高血脂等相關(guān)病史。平素嗜煙酒，煙最大量1日5包，酒最大量1日半斤，常熬夜，飲食不規(guī)律。因“突發(fā)胸痛2 h”于2019年12月30日急診入院。入院時胸痛劇烈，持續(xù)不緩解，呼吸困難，咳大量粉紅色片泡沫樣痰，平臥位加重，伴大汗淋漓。查體雙側(cè)中下肺聞及濕啰音，心電圖示V1—V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，心肌酶譜顯著升高數(shù)百倍甚至更高，血氧飽和度85%。入院后患者血壓下降至60/40mmHg，病情加重，考慮急性前壁心肌梗死致心原性休克，予氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，藥物維持血壓。血壓仍不能維持正常，故于2019年12月31日在全麻下行急診冠狀動脈造影術(shù)（CAG）+PCI術(shù)，CAG見左主干末端完全閉塞，球囊擴(kuò)張后置入1枚藥物洗脫支架，血管再通，血流恢復(fù)TIMI3級。術(shù)后予抗栓、糾正心力衰竭及心源性休克及對癥支持治療，患者血壓逐漸恢復(fù)正常，心功能改善。2020年2月3日心臟彩超示：左心增大，肺動脈高壓，二尖瓣中量返流，三尖瓣、主動脈瓣少量返流，左心功能降低（LVEF41%），心包積液?；颊甙Y狀好轉(zhuǎn)后出院?；颊叱鲈汉笥忠蚍磸?fù)胸悶、呼吸困難，雙下肢浮腫于2021年5月5日在本院住院治療，當(dāng)時心臟彩超示：（1）PCI術(shù)后，節(jié)段性室壁運(yùn)動異常（前壁）。（2）全心增大。（3）三尖瓣中大量返流，二尖瓣、肺動脈瓣少量返流。（4）肺動脈高壓（重度）。（5）全心功能減低（LVEF36%）。診斷為PCI術(shù)后，全心衰，心功能Ⅲ級。予強(qiáng)心、利尿等治療。出院后患者長期服用抗血小板聚集、強(qiáng)心、利尿等藥物。但癥狀仍持續(xù)不能緩解，多次心超全心功能減低LVEF32～40%。2022年8月17日，患者至羅玉環(huán)名醫(yī)工作室門診就診，刻下癥：訴胸悶，氣喘、氣短，雙下肢浮腫，問診患者喜冷飲，飲水多，納食可，大便偏干，望診見面色紅，小便尚可，舌淡，邊有齒痕，苔薄白，切脈弦緊，重按無力。中醫(yī)辨病為心衰病，辨證為心腎陽氣虛，水飲內(nèi)停。投以處方：茯苓30 g，肉桂10 g，生白術(shù)20 g，澤瀉15 g，姜半夏15 g，川芎15 g，木通10 g，淡竹葉6 g，瓜蔞皮20 g，干姜10 g，炒梔子6 g，黃芪30 g，升麻3 g，柴胡3 g，桔梗3 g，山萸肉40 g，補(bǔ)骨脂30 g，玄參30 g，炒黃柏20 g，防己10 g。10劑，濃煎至100mL/袋，每日1劑，分早晚各1袋溫服。同時囑繼續(xù)口服原有西藥。2022年8月29日二診：患者訴胸悶，氣喘、氣短較前顯著好轉(zhuǎn)，下肢未見浮腫，舌淡暗，有齒痕，苔微黃膩，脈沉。前方去玄參，加竹茹15 g，麩炒枳殼10 g，調(diào)整川芎20 g，炒梔子10 g，黃芪50 g，余藥物不變。共10劑。2022年9月20日三診：只略感胸悶，氣喘、氣短等不適，舌淡，有齒痕，苔微粘膩，脈浮大，尺部有。前方去姜半夏、瓜蔞皮、姜竹茹、枳殼，加制附片10 g，熟地黃30 g，生牡蠣30 g，調(diào)整補(bǔ)骨脂20 g，余藥物不變。共15劑。隨訪3個月未見胸悶氣喘等未見復(fù)發(fā)。

按：患者為青年男性，無基礎(chǔ)病史，突發(fā)急性心梗致心原性休克，起病急，進(jìn)展快，病情重。探及病因，患者發(fā)病前常熬夜，飲食不節(jié)，煙酒過度，符合《素問·上古天真論》中“以酒為漿，以妄為常，醉以入房……務(wù)快其心，逆于生樂，起居無節(jié)”違背調(diào)和養(yǎng)生之道使真氣耗散，臟腑衰竭出現(xiàn)急性心肌梗死致心原性休克，起始時即病危，雖經(jīng)過介入暫時疏通血脈，但心肌缺血時間長，心肌變性，心臟遭受嚴(yán)重?fù)p傷，不可逆地進(jìn)展至心衰。本案方藥由基礎(chǔ)方用補(bǔ)骨脂替制附子溫腎助陽，加玄參、黃柏、半夏、瓜蔞皮、梔子、木通、淡竹葉而來。本案首診中針對病因病機(jī)，腎虛虛陽上浮，見面色紅，喜冷飲，加用玄參、黃柏與肉桂、山萸肉共滋陰降火，引火歸元。腎陽虛，制水無權(quán)，下肢浮腫，加用木通、淡竹葉、梔子瀉上焦熱邪。胸悶不適用瓜蔞皮、半夏以寬胸散結(jié)。二診中患者癥狀明顯改善，舌苔變?yōu)槲ⅫS膩，為痰飲化熱上蒸所致，去玄參，予竹茹、枳殼行氣化痰，余藥物調(diào)整劑量鞏固療效。三診中患者未感明顯不適，去姜半夏、瓜蔞皮、姜竹茹、枳殼，舌脈為虛陽上浮象，重在治本，制附片配熟地黃，陰中求陽，溫補(bǔ)腎陽，山萸肉、生牡蠣收斂元?dú)猓勒鏆夂纳ⅰ?/p>

3.2 病案2 患者，桑某某，男，66歲。既往高血壓病史5年余，收縮壓最高160 mmHg，血壓控制一般。2018年6月因“胸悶呼吸困難5 h”入院行CAG術(shù)示冠狀動脈前降支狹窄90%，行PCI術(shù)置入藥物支架1枚。2020年12月因“胸悶、胸痛2年余，加重半天”入院行CAG術(shù)示冠狀動脈前降支狹窄80%，行PCI術(shù)置入藥物支架1枚。予擴(kuò)血管、抗血小板聚集降血壓等藥物。2021年8月23日患者因“胸悶氣喘3年，加重4 h”入院，癥見胸悶氣喘，動則加重，夜間尤甚。專科查體：BP 145/88 mmHg，口唇紫紺，頸靜脈充盈，雙肺可聞及明顯干濕性啰音，心界擴(kuò)大，心率95次/min，律齊，雙下肢輕度水腫。心臟彩超：節(jié)段性室壁異常；左心增大；主動脈瓣少量反流；左心功能減低。診斷：急性前壁心肌梗死PCI術(shù)后，慢性心力衰竭，心功能IV級，高血壓病。予強(qiáng)心利尿，改善心肌重構(gòu)等對癥治療好轉(zhuǎn)后出院。出院后長期服用抗血小板聚集、擴(kuò)血管、利尿劑、降血壓等藥物。但癥狀緩解不明顯，于2022年10月11日至門診就診?？滔掳Y：胸悶，氣喘，咳痰多、黏稠，下肢浮腫，納食一般，夜尿多，大便可，舌胖大，裂紋，苔水滑。脈浮大，沉按無力。中醫(yī)辨病為心衰病，辨證為心腎陽虛，痰飲上泛。投以處方：生黃芪60 g，升麻10 g，柴胡5 g，茯苓30 g，肉桂10 g，澤瀉15 g，生白術(shù)30 g，桔梗6 g，五味子15 g，干姜10 g，細(xì)辛6 g，川芎20 g，山萸肉30 g，制附片6 g，杏仁10 g，防己10 g。10劑，濃煎至100 mL/袋，每日1劑，分早晚各1袋溫服。2022年10月20日二診，患者胸悶、氣喘咳痰、下肢浮腫較前明顯改善，夜尿次數(shù)減少，舌淡胖大，苔白，脈略沉弱。上方繼服，10劑。

按：本案方藥由基礎(chǔ)合苓甘五味姜辛湯化裁而來?；颊咝哪I陽虛，舌胖大，裂紋，苔水滑，脈浮大，沉按無力；腎陽虛，膀胱氣化失司，夜尿多，痰飲上泛心肺故氣喘，咳嗽咳痰，故在基礎(chǔ)方中合用苓甘五味姜辛湯加杏仁溫化寒飲，化痰平喘。

4 小結(jié)

急性心肌梗死PCI術(shù)后心衰嚴(yán)重危害人類健康，給患者家庭及社會帶來了沉重的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。導(dǎo)師羅玉環(huán)臨證病機(jī)是心腎（陽、氣）虛，水飲、痰濁、瘀血相兼為患。治療上以益氣溫陽，活血利水化痰為治則。擅用升陷湯合經(jīng)方化裁治療本病，師古而不泥古，隨證加減，療效明顯，顯著改善患者相關(guān)癥狀以及生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2023-05-29）