王錦鴻教授從腎論治放化療致骨髓抑制經(jīng)驗

摘要：骨髓抑制是惡性腫瘤治療過程中常出現(xiàn)的副作用，是患者治療過程中的主要阻礙，影響患者最佳治療時機(jī)，降低了患者的治療效果及生存期。王教授補(bǔ)髓生血法經(jīng)驗方“升血六味湯”（熟地、補(bǔ)骨脂、龜板、肉蓯蓉、菟絲子、鹿角霜）應(yīng)用于惡性腫瘤圍放化療期，降低了病人放化療出現(xiàn)骨髓抑制的概率，使得病人取得較佳的療效。

關(guān)鍵詞：放化療；骨髓抑制；王錦鴻教授；升血六味湯

中圖分類號：R730.53"" 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A"" 文章編號：1007-2349（2024）02-0098-04

放化療是當(dāng)前治療惡性腫瘤的主要手段，在各類癌癥的不同治療階段都具有重要作用。與此同時，放化療帶來的副作用常使得患者治療中斷或心生畏懼，進(jìn)而影響治療時機(jī)，不能達(dá)到預(yù)期的治療效果，影響病人的生存期。骨髓抑制是放化療過程中常見的副作用，近幾年來，惡性腫瘤綜合治療迅速發(fā)展，中醫(yī)藥在圍放化療期對骨髓抑制的防治優(yōu)勢逐漸受到重視，其減輕骨髓抑制的療效已較為明確。王錦鴻教授系江蘇省名中醫(yī)，從事中醫(yī)腫瘤治療工作60余年，精通中西醫(yī)，在治療惡性腫瘤方面積累了大量的經(jīng)驗。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，見其防治放化療所致骨髓抑制療效明顯，總結(jié)其補(bǔ)髓生血經(jīng)驗方命名為“升血六味湯”（熟地、補(bǔ)骨脂、龜板、肉蓯蓉、菟絲子、鹿角霜），供讀者參考。

1 骨髓抑制中醫(yī)機(jī)制分析

1.1 病因病機(jī) 中醫(yī)文獻(xiàn)未提及骨髓抑制病名，但據(jù)其臨床表現(xiàn)為四肢或全身乏力、納差、自汗、盜汗、面色萎黃或蒼白、心悸氣短等，可歸納為中醫(yī)虛勞病，因放化療之毒所致。中醫(yī)理論認(rèn)為腎為先天之本，腎主骨生髓，髓化生精血?！吨T病源候論·卷之四·虛勞精血候》：“腎藏精，精者，血之所成也［1］”?！稄埵厢t(yī)通·卷二·虛損》：“血之源頭在乎腎［2］”；脾胃為后天之本，氣血生化之源。《脾胃論·卷上·脾胃盛衰論》：“百病皆由脾胃衰而生［3］。”腎精與水谷之精相互資生，共同維持著人體的生命活動。放化療導(dǎo)致人體腎精受損，脾胃腐熟運化功能減退。《素問·卷第三·六節(jié)藏象論篇第九》：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也［4］?！鄙頎顟B(tài)下，腎精藏于腎中，發(fā)揮其生長發(fā)育、五臟六腑陰陽之本、生髓化血等作用。放化療之毒損傷腎精及脾胃，化生之源減少，各生理功能減退，輕者陰陽失調(diào)，重者最終導(dǎo)致氣血陰陽俱虛。與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)放化療所致全血細(xì)胞減少及其他虛性癥狀機(jī)理相通。骨髓抑制發(fā)展過程中除腎精、脾胃受損的虛證外還存在瘀血表現(xiàn)，總體為因虛致瘀?，F(xiàn)代研究表明，癌細(xì)胞周圍大量纖維蛋白堆積，與血小板凝集有相似之處，且患者血液多處于高凝狀態(tài)，為瘀血及活血化瘀法提供了理論依據(jù)［5］。

1.2 治療原則 骨髓抑制的病位主要在腎及脾胃，可波及其他臟腑。治療總原則當(dāng)以補(bǔ)腎益髓，佐以開胃健脾。又當(dāng)視氣血陰陽、臟腑耗損情況隨證加減，或益氣、或補(bǔ)血、或養(yǎng)陰、或溫陽等，或治法聯(lián)合使用。如若色蒼白，倦怠乏力，少氣懶言，心悸氣短，納差，舌淡，脈細(xì)等，表現(xiàn)為氣血兩虛（虧）證，當(dāng)治以補(bǔ)腎益髓，補(bǔ)氣養(yǎng)血，健脾開胃。現(xiàn)代醫(yī)家大多從病因病機(jī)入手，以補(bǔ)臟腑虛衰和調(diào)陰陽偏衰為理論依據(jù)，治取氣血雙補(bǔ)法，以調(diào)補(bǔ)臟腑氣血虛損、燮理陰陽失調(diào)，以治療化療后骨髓抑制［6］。

2 王錦鴻教授治療骨髓抑制理論

王教授認(rèn)為，放化療階段要以保護(hù)機(jī)體正常生理功能為主，兼以祛除放化療所產(chǎn)生的火熱濕熱等毒邪，可以保證放化療的順利進(jìn)行。中醫(yī)藥配合放化療有減毒增敏的作用，放化療存在許多毒副反應(yīng)，如全身疲乏、心慌、氣短等機(jī)體衰弱癥狀；食欲減退、惡心嘔吐、便秘或腹瀉等消化道癥狀；白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板減少的骨髓抑制癥狀［7］。中醫(yī)藥治療此類毒副反應(yīng)，首重視脾腎，腎為先天之本，人體真陰真陽所藏之處，通過補(bǔ)腎填精能改善骨髓抑制癥狀；脾為后天之本，氣血生化之源，通過健脾的方式能改善消化道癥狀。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床治療骨髓抑制通常對癥使用重組人粒細(xì)胞集落刺激因子（rhG-CSF）、促紅細(xì)胞生成素（EPO）、促血小板生成素（TPO）、骨髓抑制嚴(yán)重時對癥輸血、口服升血西藥或中成藥。王教授通過臨床觀察，發(fā)現(xiàn)上述藥物一些患者使用后的效果不理想，使用時血細(xì)胞短期內(nèi)增加，一旦停藥，立馬降低甚至低于原先水平，更有部分患者在使用促血細(xì)胞生成素后無效。rhG-CSF使用本身還存在不良反應(yīng)，主要包含骨痛、肌肉酸痛、惡心、狂躁、嘔吐、呼吸困難、皮疹及局部硬結(jié)［8］，需要聯(lián)合其他藥物進(jìn)行治療。有臨床應(yīng)用證實，反復(fù)多次注射rhG-CSF后，中性粒細(xì)胞會“疲憊”，加重骨髓衰竭程度［9］。此外，經(jīng)濟(jì)方面也是臨床用藥需要考慮的問題，促血細(xì)胞生成素價格偏貴，長期使用該類藥物惡性腫瘤患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重。

王教授認(rèn)為中醫(yī)藥應(yīng)貫穿于惡性腫瘤治療全過程，對于骨髓抑制，應(yīng)在惡性腫瘤圍放化療期干預(yù)?！端貑枴ぞ淼谝弧ど鷼馔ㄌ煺摗罚骸肮撬鑸怨?，氣血皆從［4］”。故補(bǔ)髓生血方放化療之前預(yù)防性使用可有效降低骨髓抑制的發(fā)生概率或減輕放化療對骨髓的抑制；在已經(jīng)發(fā)生骨髓抑制時治療可盡快恢復(fù)骨髓造血功能，增加全血細(xì)胞數(shù)量達(dá)到正常值，為按時足量完成放化療打下堅實基礎(chǔ)。

2.1 王錦鴻教授經(jīng)驗方“升血六味湯”剖析 治療放化療所致骨髓抑制治法為補(bǔ)髓生血，常以“熟地、補(bǔ)骨脂、龜板、肉蓯蓉、菟絲子、鹿角霜”六位藥組成基礎(chǔ)方，隨證加減，可加生地、制狗脊、制鱉甲、仙茅、山萸肉、杜仲、制何首烏、枸杞子、川續(xù)斷、阿膠、大棗等。從用藥可以看出，導(dǎo)師治療骨髓抑制主要從腎論治，補(bǔ)髓填精生血，從而改善骨髓造血功能。郭一民等臨床應(yīng)用充髓填精方（黃芪、龜板、太子參、肉蓯蓉、熟地、菟絲子、何首烏、枸杞子、阿膠、陳皮、姜半夏、砂仁）防治惡性腫瘤化療后骨髓抑制，對比結(jié)果顯示充髓填精法對化療后血液學(xué)毒副反應(yīng)有效［10］。

熟地黃功效補(bǔ)血滋陰，益精填髓［11］。《廣雅》稱地黃為“地髓”，可見其補(bǔ)腎充髓功效之優(yōu)?！侗静菥V目·第十六卷·草部》：“填骨髓，長肌肉，生精血，補(bǔ)五臟內(nèi)傷不足，通血脈［12］。”《本草從新·卷三·草部》：“平補(bǔ)肝腎，養(yǎng)血，滋陰。滋腎水，封填骨髓，利血脈。諸種動血，一切肝腎陰虧，虛損百病，為壯水之主藥［13］。”

補(bǔ)骨脂功效補(bǔ)腎壯陽，固精縮尿，納氣平喘，溫脾止瀉［5］?！堕_寶本草·卷第九·草部》：“主五勞七傷，風(fēng)虛冷，骨髓傷敗，腎冷精流［14］。”《本草綱目·第十四卷·草部》：“破故紙屬火，收斂神明，能使心包之火與命門之火相通。故元陽堅固，骨髓充實，澀以治脫也［6］。”

龜板功效滋陰潛陽，益腎強(qiáng)骨，養(yǎng)血補(bǔ)心，固經(jīng)止崩［5］。《神農(nóng)本草經(jīng)·上經(jīng)》：“主漏下赤白，破癥瘕，痎瘧，五痔，陰蝕，濕痹，四肢重弱，小兒囟門不合［15］?！薄侗静菝审堋ぞ碇弧はx魚部》：“善滋腎損，仗功力復(fù)足真元［10］。”

肉蓯蓉功效補(bǔ)腎陽，益精血，潤腸通便［5］?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)·上經(jīng)》：“主五勞七傷，補(bǔ)中，除莖中寒熱痛，養(yǎng)五臟，強(qiáng)陰，益精氣，多子，婦人癥瘕，久服輕身［9］。”《本草匯言·卷之一·草部》：“養(yǎng)命門，滋腎氣，補(bǔ)精血之藥也。或精髓空虛，腰膝無力。或癥瘕內(nèi)疝，攻痛不時［16］。”

菟絲子功效補(bǔ)益肝腎，固精縮尿［5］?！端幮哉摗ぽ私z子》：“治男子女人虛冷，添精益髓，去腰疼膝冷，久服延年［17］?！?/p>

鹿角霜功效溫腎助陽，收斂止血［5］?！侗静菥V目·第五十一卷·獸部》：“鹿角，熟用益腎補(bǔ)虛，強(qiáng)精活血［6］?！薄侗静菝审堋ぞ碇拧かF部》：“髓壯陽而填骨髓［18］。”

從古代本草記載來看，王師經(jīng)驗方“升血六味湯”組成藥物均有補(bǔ)腎充髓、填精生血之功效。腎之陰陽乃臟腑陰陽之本，《景岳全書·卷三·傳忠錄·命門余義》：“命門為元氣之根，為水火之宅。五臟之陰氣非此不能滋，五臟之陽氣非此不能發(fā)［19］。”從中醫(yī)角度講，放化療手段有的屬于“火熱毒邪”，有的屬于“陰寒毒邪”。如王錦鴻教授認(rèn)為放射線對正常組織、骨髓造血功能、胃腸消化功能損傷，及其“火熱毒邪”的特性，輕者可出現(xiàn)咽干口燥、發(fā)熱便秘的癥狀，重者還可出現(xiàn)放射性肝損傷、放射性纖維化、放射性直腸炎等各種并發(fā)癥［6］。再如高穎等研究認(rèn)為化療藥物依托泊苷性寒味苦，治療其導(dǎo)致的副作用時需加入溫陽補(bǔ)血，散寒通滯之品［20］。放化療毒損傷腎精，骨髓空虛，傷及全身氣血陰陽。該方補(bǔ)髓填精生血，腎之陰陽雙補(bǔ)，故可廣泛應(yīng)用于防治放化療所致骨髓抑制。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明升血六味湯藥物組成有抗骨髓抑制，改善骨髓造血功能，提升血細(xì)胞數(shù)量，抗腫瘤等作用。如黃霞等［21］通過小鼠腹腔注射環(huán)磷酰胺致化學(xué)損傷血虛模型得出熟地黃多糖對于不同血虛模型小鼠外周血象、骨髓有核細(xì)胞下降均有拮抗作用，對小鼠造血干細(xì)胞具有促進(jìn)增殖、分化作用。申文玲等［22］研究證明熟地黃水提液刺激實驗小鼠單核顯著分泌腫瘤壞死因子——一種關(guān)鍵性的腫瘤疾病免疫因子，表明熟地黃具有抑制腫瘤細(xì)胞活性，達(dá)到抗腫瘤的藥理作用。陳志偉等［23］通過觀察肉蓯蓉多糖對骨髓抑制貧血小鼠造血功能的影響，證明肉蓯蓉多糖可能通過促使骨髓抑制貧血小鼠骨髓細(xì)胞細(xì)胞周期的轉(zhuǎn)化，促進(jìn)骨髓造血功能的恢復(fù)，并促進(jìn)紅系巨核系造血。

3 典型病案

顧右，67歲。2021年7月8日因“子宮肉瘤綜合治療后發(fā)現(xiàn)骨髓抑制”復(fù)診，病史：2019年2月因陰道異常流液查彩超示右側(cè)附件囊實性包塊，大小約10.0 cm×8.7 cm，其內(nèi)見約4.9 cm×4.1 cm增強(qiáng)回聲，其外形不規(guī)則，邊界清。后于2019年4月25日在全麻下行剖腹探查術(shù)，切除子宮，術(shù)中快速病理示：子宮癌肉瘤。繼續(xù)切除雙附件+盆腔淋巴結(jié)。術(shù)后病理：未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。宮體：癌肉瘤，間葉成分主要為軟骨肉瘤，上皮成分主要為高級別漿液性腺癌，腺癌成分累及近宮體肌壁全層，未見其他侵犯。后行8次化療，方案為：力樸素240 mg+卡鉑500 mg，末次化療日期為2019年11月14日。2020年又行左下肺肺癌手術(shù)，具體病史不詳。2021年3月8日復(fù)查：左肺結(jié)節(jié)較前增大考慮轉(zhuǎn)移；盆腔手術(shù)殘端右側(cè)、骶前、腹膜、大網(wǎng)膜多發(fā)轉(zhuǎn)移。左鎖骨上淋巴結(jié)較前增大，腹膜后多枚淋巴結(jié)，部分較前增大，部門較前縮小。考慮子宮肉瘤復(fù)發(fā)，行5次靶向藥聯(lián)合化療，方案為：貝伐單抗400 mg+力樸素240 mg+卡鉑500 mg，末次化療日期2021年6月24日。7月7日血常規(guī)示：WBC：2.19×109/L，HGB：77 g/L，PLT：58×109/L，NE：0.66×109/L，提示化療后骨髓抑制?？滔拢壕癫睿α?，納差，夜寐不佳，二便尚可，舌淡胖，苔薄偏少，中凹陷有裂紋，邊有齒痕，脈細(xì)弱。

導(dǎo)師分析：患者經(jīng)過手術(shù)、化療，人之正氣已大傷，此時主要矛盾為扶正，解毒抗癌為次要矛盾?；颊吣I精大傷且及脾胃，氣血俱虛，若仍以抗癌為主治療，必然使得邪更甚，正氣更衰。結(jié)合患者舌脈，為一片虛像，導(dǎo)師認(rèn)為腫瘤患者“只要脾胃功能尚存一分，就守得生機(jī)一分”，遂以補(bǔ)腎填精、健脾、補(bǔ)氣養(yǎng)血為法，稍佐以解毒散結(jié)。遂擬方：補(bǔ)髓生血，開胃健脾，解毒散結(jié)。熟地12 g，補(bǔ)骨脂12 g，山萸肉10 g，菟絲子15 g，杜仲10 g，龜板15 g（先煎），鹿角霜10 g，當(dāng)歸10 g，雞血藤15 g，阿膠8 g（烊化），太子參15 g，黨參10 g，炒白術(shù)10 g，黃連3 g，白蔻仁5 g（后下），白花蛇舌草15 g，白芥子10 g，浙貝母10 g，紅棗10 g，14劑，水煎，1劑/d。

因患者當(dāng)天需入省腫瘤醫(yī)院，當(dāng)日門診所開中藥未能服用。入院后給予升白細(xì)胞、升血小板、糾正貧血等對癥治療。7月20日出院時血常規(guī)：WBC：3.06×109/L，HGB：99 g/L，PLT：34×109/L，NE：1.61×109/L。囑以密切監(jiān)視血常規(guī)，出院繼續(xù)糾正血小板治療。患者出院后立即服用中藥，8月13日發(fā)來血常規(guī)報告示：WBC：5.94×109/L，HGB：110 g/L，PLT：450×109/L，NE：2.96×109/L。

按：該患者為典型的化療后導(dǎo)致2-3級骨髓抑制。來診時精神差、乏力、納差等癥狀為骨髓抑制的常見表現(xiàn)?；熕幬飺p傷腎精，骨髓傷敗，又傷及脾胃，致氣血生化乏源。舌脈均提示患者現(xiàn)處于虛勞的狀態(tài)，正氣耗損，邪氣干內(nèi)，西醫(yī)檢查提示腫瘤進(jìn)展，癌毒進(jìn)一步侵犯正氣。故導(dǎo)師處以經(jīng)驗方“升血六味湯”加減。在補(bǔ)髓生血、健脾胃恢復(fù)人體正氣的同時佐助以解毒散結(jié)法控制癌毒?，F(xiàn)代藥理研究雞血藤、阿膠具有提升血小板以及其他血細(xì)胞數(shù)的作用。但因阿膠為名貴藥材，價格不菲，導(dǎo)師不輕易使用阿膠，患者此時血小板數(shù)較低，在征得患者同意后使用，增加補(bǔ)髓生血之效。導(dǎo)師解毒散結(jié)用藥亦很輕靈，不峻猛。這也是導(dǎo)師治療惡性腫瘤學(xué)術(shù)思想之一，導(dǎo)師強(qiáng)調(diào)以人為本是治療惡性腫瘤的核心，在治療中不能見癌不見人?！坝卸舅幉坏扔诳拱┧帯?，誠如《東垣試效方》：“遽以大毒之劑攻之，積不能除，反傷正氣，終難治也，醫(yī)者不可不慎［24］?！?/p>

4 小結(jié)

骨髓抑制作為放化療過程最常見的毒副反應(yīng)，嚴(yán)重影響患者的治療進(jìn)程和生命期。近年來，中醫(yī)藥在治療惡性腫瘤、防治骨髓抑制、改善患者生存質(zhì)量方面取得較大進(jìn)展。導(dǎo)師認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合治療惡性腫瘤乃根本途徑，兩者優(yōu)勢互補(bǔ)，能發(fā)揮協(xié)同作用。惡性腫瘤的生長耗傷人體的精血，腫瘤被手術(shù)切除后，臟腑功能缺失或紊亂，機(jī)體較為虛弱。再行放化療，藥毒又戕害人體正氣，邪之所湊，其氣必虛，骨髓抑制形成?！夺t(yī)宗必讀》：“夫人之虛，不屬于氣，即屬于血，五臟六腑，莫能外焉。而獨舉脾腎也，水為萬物之源，土為萬物之母，二臟安和，一身皆治，百疾不生［25］?！睆哪I脾二臟為主治療骨髓抑制有其內(nèi)在的理論基礎(chǔ)，導(dǎo)師補(bǔ)髓生血方即在補(bǔ)腎填精的基礎(chǔ)上隨證加減，在放化療前預(yù)防性使用可有效降低后期發(fā)生骨髓抑制的概率，在放化療過程中使用，可較快的恢復(fù)骨髓造血功能，使患者能夠按期足量完成治療。

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（收稿日期：2023-05-29）