基于接納與承諾療法的干預(yù)方案對(duì)癌癥病人影響的Meta分析

Impact of intervention plans based on acceptance and commitment therapy on cancer patients：a Meta-analysis

LIN Shuli，NONG Jiejin，QIN Fengfei，LI Caihong，WEI Meijuan，HUANG Cuiting，YIN HaiyingNursing School，Youjiang Medical University for Nationalities，Guangxi 533000 ChinaCorresponding Author YIN Haiying，E-mail：1043472402@qq.com

Abstract Objective：To systematically evaluate the impact of acceptance and commitment therapy on the intervention effect of cancer patients.Methods：The randomized controlled trials on the influence of acceptance and commitment therapy on cancer patients in databases such as CNKI，WanFang Database，VIP，CBM，EMbase，the Cochrane Library，Web of Science，CINAHL，and PubMed were retrievaled by compuer.The retrieval time was from the inception to March 31，2023.Perform Meta-analysis using RevMan 5.3 software.Results：12 randomized controlled trials were ultimately included.The Meta-analysis results showed that the intervention plan based on acceptance and commitment therapy can improve the psychological flexibility of cancer patients（MD=―2.25，95%CI ―2.84-―1.65，Plt;0.000 01） and quality of life（SMD=―5.36，95%CI ―9.38-―1.34，P=0.009），reduce depression（SMD=―1.37，95%CI ―2.08-―0.57，Plt;0.000 01） and anxiety levels（SMD=―1.19，95%CI ―1.80-―0.59，P=0.000 1）.Conclusion：Current evidence suggests that acceptance and commitment therapy are beneficial for alleviating anxiety and depression in cancer patients，improving psychological flexibility and quality of life.

Keywords acceptance and commitment therapy;cancer;psychological flexibility;Meta-analysis;evidence-based nursing

摘要 目的：系統(tǒng)評(píng)價(jià)接納與承諾療法對(duì)癌癥病人干預(yù)效果的影響。方法：計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、EMbase、the Cochrane Library、Web of Science、CINAHL、PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)中關(guān)于接納與承諾療法對(duì)癌癥病人影響的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，檢索時(shí)限從建庫(kù)至2023年3月31日。使用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：最終納入12篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。Meta分析結(jié)果顯示，基于接納與承諾療法的干預(yù)方案可提高癌癥病人的心理靈活性［MD =-2.25，95%CI（-2.84，-1.65），Plt;0.000 01］及生命質(zhì)量［SMD =-5.36，95%CI（-9.38，-1.34），P=0.009］，降低抑郁［SMD=-1.37，95%CI（-2.08，-0.57），Plt;0.000 01］及焦慮水平［SMD =-1.19，95%CI（-1.80，-0.59），P=0.000 1］。結(jié)論：現(xiàn)有證據(jù)表明，接納與承諾療法有利于緩解癌癥病人焦慮及抑郁情緒、提高心理靈活性及生命質(zhì)量。

關(guān)鍵詞 接納與承諾療法;癌癥;心理靈活性;Meta分析;循證護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.04.001

國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)（International Agency for Research on Cancer，IARC）中關(guān)于全球癌癥疾病的研

究數(shù)據(jù)顯示，全球新發(fā)癌癥病例在2020年已達(dá)到1 929萬(wàn)例［1］。因癌癥疾病的特殊性，其診療過(guò)程難免會(huì)對(duì)病人的心理及生理方面造成極大的負(fù)面影響，使病人承受抑郁、焦慮或其他形式的痛苦，從而影響治療的依從性及生活質(zhì)量［2］。接納與承諾療法（acceptance and commitment therapy，ACT）是源于功能情景主義和關(guān)系框架理論相結(jié)合的第3代新興行為療法［3］，其目的在于通過(guò)提高個(gè)體的心理靈活性，使其在受到負(fù)性情緒影響時(shí)，既能通過(guò)正念接納過(guò)程減少自我控制和言語(yǔ)規(guī)避，又能通過(guò)承諾與行為改變過(guò)程激發(fā)自身興趣，從而實(shí)現(xiàn)有價(jià)值和有意義的生活。ACT已被廣泛應(yīng)用于慢性病、惡性腫瘤、精神心理疾病等的治療與護(hù)理中［4］。目前，國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究表明，ACT可以緩解癌癥病人焦慮、抑郁和恐懼情緒，并改善其心理靈活性和生活質(zhì)量［5-6］。但當(dāng)前研究存在樣本量少、干預(yù)頻率不一致及干預(yù)方式不同等問(wèn)題，因此，ACT干預(yù)的有效性仍存在分歧。本研究通過(guò)Meta分析探討ACT干預(yù)在癌癥病人中的臨床應(yīng)用效果，為今后臨床醫(yī)護(hù)工作人員構(gòu)建ACT干預(yù)方案以改善癌癥病人的身心健康提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1）研究類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);2）干預(yù)對(duì)象：臨床診斷為癌癥，且不限臨床分期及分型等，干預(yù)期間未參加其他形式心理治療，無(wú)認(rèn)知功能及語(yǔ)言交流溝通障礙，年齡gt;18歲;3）干預(yù)方法：對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理，包括癌癥相關(guān)知識(shí)、飲食指導(dǎo)、心理護(hù)理及術(shù)后功能鍛煉等健康教育，試驗(yàn)組在其基礎(chǔ)上實(shí)施ACT干預(yù);4）結(jié)局指標(biāo)：包括心理靈活性、焦慮、抑郁及生活質(zhì)量。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);2）結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)缺失或不全，且未能通過(guò)作者取得有關(guān)原始數(shù)據(jù);3）學(xué)位論文、會(huì)議、摘要、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、研究方案等其他形式。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（WanFang Database）、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、the Cochrane Library、EMbase、Web of Science、PubMed、CINAHL數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)限從建庫(kù)至2023年3月31日。中文檢索詞為：接納與承諾療法、接納療法、接納治療、承諾療法、承諾治療、接受承諾治療、接納承諾、接納與承諾;腫瘤、癌癥、惡性腫瘤。英文檢索詞為：acceptance commitment therap*、commitment treatment*、commitment therap*、acceptance therap*、acceptance and commitment therapy;neoplasms、neoplasia、noplasiash、neoplasm、tumor*、cancer*。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

由2名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)且具有循證能力的護(hù)理學(xué)碩士研究生根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選，若雙方意見(jiàn)發(fā)生分歧，且經(jīng)過(guò)討論協(xié)商仍不能達(dá)到一致時(shí)，由第3名研究者進(jìn)行獨(dú)立判斷與抉擇，并達(dá)成共識(shí)。使用NoteExpress文獻(xiàn)管理軟件剔除重復(fù)文獻(xiàn)，然后通過(guò)閱讀題目、摘要及全文確定最終納入文獻(xiàn)。資料提取包括作者、發(fā)表時(shí)間、國(guó)家、研究對(duì)象、樣本量、干預(yù)方法、干預(yù)時(shí)間及結(jié)局指標(biāo)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名研究者獨(dú)立完成，若雙方出現(xiàn)分歧，則由第3名研究者進(jìn)行判別，以達(dá)成一致意見(jiàn)。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)推薦的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，主要包括隨機(jī)分配方式、分配方式的隱藏、盲法實(shí)施情況、對(duì)干預(yù)效果的測(cè)量者實(shí)施盲法、結(jié)局指標(biāo)的完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果的可能性、其他偏倚來(lái)源7個(gè)方面。若所納入文獻(xiàn)完全符合以上標(biāo)準(zhǔn)，則發(fā)生偏倚的風(fēng)險(xiǎn)為低風(fēng)險(xiǎn)，質(zhì)量評(píng)價(jià)為A級(jí);若納入文獻(xiàn)部分滿足以上標(biāo)準(zhǔn)，則發(fā)生偏倚的風(fēng)險(xiǎn)為中風(fēng)險(xiǎn)，質(zhì)量評(píng)價(jià)為B級(jí);若納入文獻(xiàn)完全不符合以上標(biāo)準(zhǔn)，則發(fā)生偏倚的風(fēng)險(xiǎn)為高風(fēng)險(xiǎn)，質(zhì)量評(píng)價(jià)為C級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。并采用χ2檢驗(yàn)和I2進(jìn)行異質(zhì)性判斷，當(dāng)P＞0.1且I2＜50%，表明異質(zhì)性可接受，采取固定效應(yīng)模型;當(dāng)P≤0.1且I2≥50%，表示存在異質(zhì)性，采取隨機(jī)效應(yīng)模型;若納入文獻(xiàn)異質(zhì)性較大，可采取敏感性分析和亞組分析探尋異質(zhì)性來(lái)源。如果納入文獻(xiàn)結(jié)局指標(biāo)通過(guò)相同測(cè)量方法獲得，則采用均方差（MD）和95%置信區(qū)間（CI）表示;如果納入文獻(xiàn)的結(jié)局指標(biāo)通過(guò)不同測(cè)量方法獲得，則采用標(biāo)準(zhǔn)化均方差（SMD）和95%CI表示。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索數(shù)據(jù)庫(kù)共獲得相關(guān)文獻(xiàn)1 560篇，經(jīng)過(guò)剔重、初篩、復(fù)篩后最終納入12篇文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

2.2 納入研究的基本特征

共納入12篇［7-18］文獻(xiàn)，其中4篇中文［15-18］、8篇英文［7-14］;總樣本量為971例，其中試驗(yàn)組481例、對(duì)照組490例。納入研究的基本特征見(jiàn)表1。

2.3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

共納入12篇文獻(xiàn)，其研究類型均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。其中1篇文獻(xiàn)［8］未對(duì)隨機(jī)分組方式進(jìn)行清晰描述;4篇文獻(xiàn)［7，11，13，18］報(bào)道了分配方法的隱藏，有2篇文獻(xiàn)［7，12］對(duì)干預(yù)者實(shí)施盲法，3篇文獻(xiàn)［11，14，16］報(bào)道了失訪情況。質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，1篇文獻(xiàn)［7］質(zhì)量等級(jí)為A級(jí)，12篇文獻(xiàn)［8-18］質(zhì)量等級(jí)均為B級(jí)，見(jiàn)表2。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 ACT對(duì)癌癥病人心理靈活性的影響

納入文獻(xiàn)中有8篇［8，10-12，14-16，18］報(bào)道了ACT對(duì)癌癥病人心理靈活性的影響，共納入483例研究對(duì)象（試驗(yàn)組236例，對(duì)照組247例）。Meta分析結(jié)果顯示，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=-2.16，95%CI（-4.62，0.31），P=0.09，I2=92%］。對(duì)干預(yù)措施中有無(wú)心理治療師進(jìn)行亞組分析，結(jié)果表明，無(wú)心理治療師組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=-0.38，95%CI（-24.06，23.29），P=0.97，I2=98%］;有心理治療師組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=-2.25，95%CI（-2.84，-1.65），Plt;0.000 01，I2 =4%］，表明ACT有利于改善癌癥病人心理靈活性。見(jiàn)圖2。

2.4.2 ACT對(duì)癌癥病人生活質(zhì)量的影響

納入文獻(xiàn)中有4篇［11，13-15］報(bào)道了ACT對(duì)癌癥病人生命質(zhì)量的影響，共納入208例研究對(duì)象（對(duì)照組102例，試驗(yàn)組106例）。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，各研究間異質(zhì)性較大（P=0.01，I2=73%）。因此，將生活質(zhì)量作為結(jié)局指標(biāo)，使用逐一剔除法的敏感性分析探索異質(zhì)性來(lái)源，Li等［13］的研究可能是造成異質(zhì)性的原因之一，予以剔除。其余3項(xiàng)研究［11，14-15］Meta分析結(jié)果顯示，ACT有利于改善癌癥病人的生活質(zhì)量［SMD=-5.36，95%CI （-9.38，-1.34），P=0.009，I2 = 27%］。

2.4.3 ACT對(duì)癌癥病人抑郁情緒的影響

納入文獻(xiàn)中有5篇［8，10，12，17-18］報(bào)道了ACT對(duì)癌癥病人抑郁情緒的影響，共納入526例研究對(duì)象（試驗(yàn)組259例，對(duì)照組267例）。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，各研究間異質(zhì)性較大（Plt;0.000 01，I2 =90%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，Meta分析結(jié)果顯示，ACT干預(yù)有利于緩解癌癥病人的抑郁癥狀［SMD=-1.37，95%CI（-2.08，-0.57），Plt;0.000 01］。使用逐一剔除法的敏感性分析剔除2項(xiàng)研究［10，18］后進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，各項(xiàng)研究間異質(zhì)性可接受（P=0.20，I2=38%），應(yīng)用固定效應(yīng)模型，試驗(yàn)組病人抑郁情緒明顯減少［SMD=-0.75，95%CI（-0.96，-0.54），Plt;0.000 01］，與剔除前結(jié)論基本一致。

2.4.4 ACT對(duì)癌癥病人焦慮情緒的影響

納入文獻(xiàn)中有9篇［7-10，12-13，16-18］報(bào)道了ACT對(duì)癌癥病人焦慮情緒的影響，共納入782例研究對(duì)象（試驗(yàn)組386例，對(duì)照組396例）。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，各研究間異質(zhì)性較大（Plt;0.000 01，I2 =92%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，ACT干預(yù)有利于緩解癌癥病人的焦慮情緒［SMD =-1.19，95%CI（-1.80，-0.59），P=0.000 1］。見(jiàn)圖3。

3 討論

3.1 ACT有利于緩解癌癥病人焦慮、抑郁負(fù)性情緒

Meta分析結(jié)果顯示，ACT與常規(guī)護(hù)理相比較，在緩解癌癥病人焦慮、抑郁負(fù)性情緒方面更有優(yōu)勢(shì)。該干預(yù)方案主要通過(guò)六大核心治療過(guò)程（接納、認(rèn)知解離、體驗(yàn)當(dāng)下、以己為景、澄清價(jià)值、承諾行為）去激勵(lì)病人以積極主動(dòng)的心態(tài)接受自身負(fù)面情緒，化解心理僵化，而不是采取逃避行為，從而緩解內(nèi)心焦慮及抑郁等消極情緒［3，19-20］。潘虹等［21］圍繞六大核心主題開(kāi)展為期8周的標(biāo)準(zhǔn)化ACT干預(yù)，6次/周，時(shí)長(zhǎng)90 min;有14～16例晚期胰腺癌病人參與其中，研究結(jié)果顯示，ACT干預(yù)有利于改善晚期胰腺癌病人的負(fù)面情緒，與Meta分析結(jié)果相符。由于受乳腺切除術(shù)、放化療副作用、上肢水腫等各因素影響，乳腺癌病人的焦慮及抑郁程度明顯高于其他病人［22-23］，而本研究所納入的文獻(xiàn)中，干預(yù)對(duì)象為乳腺癌病人，其焦慮及抑郁癥狀較其他癌癥病人也明顯減輕。此外，進(jìn)一步分析異質(zhì)性來(lái)源，可能與各研究間測(cè)評(píng)工具、干預(yù)對(duì)象的癌癥類型及分期不同有關(guān)，從而影響分析結(jié)果。

3.2 ACT有利于提高癌癥病人心理靈活性

目前，針對(duì)癌癥病人心理靈活性的研究較少，提高心理靈活性作為ACT主要的核心目標(biāo)，通過(guò)病人的自我行為干預(yù)可以有效改善其心理健康，幫助化解心理僵硬，可以作為一種有效的心理干預(yù)應(yīng)用于臨床實(shí)踐。研究結(jié)果表明，ACT可以幫助癌癥病人直面日常生活挑戰(zhàn)，接受現(xiàn)實(shí)環(huán)境的變化，通過(guò)重新構(gòu)建和提高心理靈活性減輕心理困擾，從而達(dá)到改善負(fù)面情緒及生活質(zhì)量的目標(biāo)［24］。與傳統(tǒng)的認(rèn)知行為療法不同，ACT通過(guò)接納過(guò)程增加病人對(duì)疾病的接受度和減少逃避行為，協(xié)助病人接受事物本身而并非逃避的態(tài)度，在科學(xué)合理的行為指導(dǎo)下采取積極主動(dòng)的行為去直視所面臨的問(wèn)題。劉艷等［25］研究結(jié)果顯示，通過(guò)對(duì)癌癥病人實(shí)施ACT干預(yù)能有效提高心理靈活性，從而緩解消極情緒、改善生活質(zhì)量，與Meta分析結(jié)果一致。本研究在對(duì)有無(wú)心理治療師干預(yù)進(jìn)行亞組分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，心理治療師組在提高癌癥病人心理靈活性中發(fā)揮重要作用，但各研究間仍存在ACT干預(yù)的時(shí)間、頻率、形式不同，雖干預(yù)后治療結(jié)果都顯示病人的心理靈活性得到明顯改善，但病人出院后的遠(yuǎn)期療效不明確，今后在實(shí)施ACT干預(yù)時(shí)，應(yīng)注意干預(yù)的延續(xù)性，同時(shí)創(chuàng)建多元化ACT干預(yù)方式以維持癌癥病人心理靈活性。

3.3 ACT有利于提高癌癥病人生活質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組采用ACT治療方案在緩解癌癥病人焦慮、抑郁負(fù)面情緒方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，表明ACT可以有效促進(jìn)病人身心健康，充分調(diào)動(dòng)其參與日常生活活動(dòng)的積極性，從而提高生活質(zhì)量。ACT是適宜癌癥病人的一種心理干預(yù)方案，針對(duì)多種常見(jiàn)心理問(wèn)題，幫助病人通過(guò)自身的行為控制關(guān)注自我價(jià)值、感受當(dāng)下生活、減少經(jīng)驗(yàn)性回避，從容面對(duì)生理及心理等多方面帶來(lái)的壓力性挑戰(zhàn)，緩解疾病所帶來(lái)的負(fù)面情緒，不斷提高其對(duì)生活的幸福感［26］。王婷婷等［18］在對(duì)食管癌術(shù)后病人實(shí)施ACT過(guò)程中，協(xié)助病人直面疾病，接受現(xiàn)實(shí)，積極主動(dòng)地配合各種醫(yī)療診治，如做好術(shù)后早期胃腸功能鍛煉以促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)攝入等，以積極樂(lè)觀的心態(tài)參與術(shù)后康復(fù)，逐漸增強(qiáng)獨(dú)立處理日常生活問(wèn)題的能力，并幫助病人盡早回歸家庭和社會(huì)。此外，本研究中納入的各研究間存在的異質(zhì)性較高，這可能與納入研究在結(jié)局指標(biāo)測(cè)量中使用不同工具有關(guān)。因此，在今后的研究中應(yīng)使用國(guó)際通用的研究工具測(cè)評(píng)ACT對(duì)癌癥病人的干預(yù)效果。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，ACT作為一種新興的認(rèn)知行為療法，能夠有效減輕癌癥病人焦慮、抑郁負(fù)性情緒，提高心理靈活性及生命質(zhì)量;但ACT作為心理干預(yù)的方法之一，難以對(duì)參與者及干預(yù)者實(shí)施盲法，不可避免會(huì)對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生偏倚。本研究還存在以下不足：1）納入部分文獻(xiàn)樣本量較少;2）只檢索已公開(kāi)發(fā)表的中英文文獻(xiàn)，未檢索其他語(yǔ)種的文獻(xiàn)，因此會(huì)造成一定程度的發(fā)表偏倚;3）納入部分文獻(xiàn)由于結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)無(wú)法統(tǒng)一而被排除在外;4）納入部分文獻(xiàn)的干預(yù)效果測(cè)評(píng)工具不一致，也可能造成異質(zhì)性來(lái)源。因此，今后在臨床護(hù)理科研中仍應(yīng)擴(kuò)大樣本量，深入開(kāi)展更高質(zhì)量研究。

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（收稿日期：2023-07-18;修回日期：2024-01-17）

（本文編輯孫玉梅 趙奕雯）

基金項(xiàng)目 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)自籌經(jīng)費(fèi)科研課題，編號(hào)：20210919

作者簡(jiǎn)介 林舒麗，碩士研究生在讀

*通訊作者 尹海鷹，E-mail：1043472402@qq.com

引用信息 林舒麗，農(nóng)潔金，覃鳳飛，等.基于接納與承諾療法的干預(yù)方案對(duì)癌癥病人影響的Meta分析［J］.循證護(hù)理，2024，10（4）：571-576.