微創(chuàng)入路腹膜后胰腺壞死組織清除術(shù)：操作技術(shù)與圍術(shù)期管理

朱帥，魏偉，黃耿文

[中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 普通外科胰腺外科/國(guó)家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（湘雅），長(zhǎng)沙 410008]

急性胰腺炎是一種常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病，發(fā)病率約為5～90/10 萬(wàn)[1]。約20%的患者發(fā)展為中度或重度重癥胰腺炎，繼發(fā)局部或全身并發(fā)癥或器官衰竭。感染性胰腺壞死（infected pancreatic necrosis，IPN）是急性胰腺炎的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，約占急性壞死性胰腺炎的1/3，其病死率可高達(dá)10%～20%[2]，是導(dǎo)致急性胰腺炎患者死亡的主要原因。準(zhǔn)確把握IPN 外科干預(yù)的指征和時(shí)機(jī)，制定并執(zhí)行合適的外科干預(yù)策略，對(duì)降低IPN 患者的病死率、改善臨床預(yù)后具有重大意義[3-4]。

IPN 的外科干預(yù)方式主要包括經(jīng)皮穿刺引流（percutaneous catheter drainage，PCD）、微創(chuàng)手術(shù)和開(kāi)放手術(shù)（open pancreatic necrosectomy，OPN）[5]。目前，“升階梯（step-up）”策略是IPN 治療的重要方式之一，其核心思想是從微創(chuàng)到開(kāi)放逐步升級(jí)的治療方式，其中最先采用的是PCD，如果引流效果不佳，再采用內(nèi)鏡或微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行壞死組織清除，如果治療效果仍不佳，則最終采用開(kāi)放壞死組織清除術(shù)[6]?！吧A梯”策略是一種基于PCD 為先導(dǎo)、微創(chuàng)為主體、逐步升級(jí)的治療方式，對(duì)于IPN 的治療具有可靠的療效。微創(chuàng)手術(shù)包括內(nèi)鏡經(jīng)胃或十二指腸清除壞死組織、視頻輔助下小切口壞死組織清除術(shù)、腹腔鏡（后腹腔鏡）壞死組織清除術(shù)、微創(chuàng)入路腹膜后胰腺壞死組織清除術(shù)（minimal access retroperitoneal pancreatic necrosectomy，MARPN）等[7]。隨著微創(chuàng)治療手段的日益完善，IPN 的外科干預(yù)方法在胰腺病學(xué)界也引發(fā)了廣泛討論[8]。對(duì)于IPN 的治療，需要根據(jù)患者的具體情況選擇合適的微創(chuàng)干預(yù)方式，以達(dá)到個(gè)體化精準(zhǔn)治療的目的。

MARPN 對(duì)IPN 的治療始于21 世紀(jì)初[9]，是基于腎鏡或軟質(zhì)內(nèi)鏡等可視化設(shè)備作為影像系統(tǒng)，以竇道作為手術(shù)路徑，對(duì)腹膜后、胰周壞死組織進(jìn)行清除[10-11]。已有研究證明，MARPN 具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、針對(duì)性強(qiáng)、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，是治療IPN 的一種十分有效的方法。相比于OPN，MARPN 可以減少病死率，降低手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、多器官功能衰竭和膿毒癥的發(fā)生率。一項(xiàng)納入394 例IPN 患者的臨床研究[12]中，274 例行MARPN，120 例行OPN，結(jié)果顯示MARPN 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于OPN（63.5%vs.81.7%，P＜0.001），多器官功能衰竭發(fā)生率低于OPN（20.4%vs.35%，P=0.01）。一項(xiàng)多中心研究[13]也顯示，MARPN 是治療IPN 的一種安全有效的微創(chuàng)手術(shù)方法，在接受MARPN 的164 例患者中，平均手術(shù)次數(shù)1 次，其中54.9%的患者需要接受多部位（處）的MARPN，7.9%的患者中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率為62.8%，病死率為6.1%。

MARPN 是一種相對(duì)較新的技術(shù)，在多個(gè)中心得到了應(yīng)用和研究，但是其普及程度還不是很高，其適應(yīng)證、具體技術(shù)細(xì)節(jié)、術(shù)后管理等方面還需要進(jìn)一步的研究和探討。筆者所在中心于2013 年起開(kāi)始行MARPN[14-18]，目前其已成為本中心IPN 微創(chuàng)干預(yù)的常規(guī)術(shù)式。經(jīng)過(guò)多年的探索和實(shí)踐，筆者團(tuán)隊(duì)對(duì)于MARPN 已積累大量病例和經(jīng)驗(yàn)，并對(duì)手術(shù)的步驟、流程和技術(shù)細(xì)節(jié)進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化，本文對(duì)此進(jìn)行詳細(xì)闡述。

1 手術(shù)時(shí)機(jī)及適應(yīng)證

以胰腺外科醫(yī)生、消化內(nèi)科醫(yī)生、放射科醫(yī)生、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生為核心的MDT 討論分析所有患者的總體治療計(jì)劃，并確定外科干預(yù)的適應(yīng)證、手術(shù)方式和時(shí)機(jī)。

1.1 MARPN的時(shí)機(jī)

采用延遲性干預(yù)原則，一般在發(fā)病3～4 周后進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。外科干預(yù)的具體時(shí)機(jī)應(yīng)根據(jù)患者的具體情況來(lái)決定。當(dāng)患者的臨床情況持續(xù)惡化，尤其是非手術(shù)治療無(wú)效時(shí)，應(yīng)果斷進(jìn)行外科干預(yù)。如果PCD 路徑為腹膜后，一般在間隔3～5 d 后即可行MARPN。如果PCD 路徑為經(jīng)腹腔路徑，則需要適當(dāng)延長(zhǎng)間隔時(shí)間，至少在1 周以后，一般在2 周或以上待形成牢固的竇道后進(jìn)行手術(shù)。

1.2 MARPN的適應(yīng)證

持續(xù)性感染的癥狀；持續(xù)性的膿毒癥/膿毒性休克；術(shù)后肺、腎等器官功能衰竭持續(xù)性惡化或改善不明顯；CT 評(píng)估胰周壞死積液未能完全消除；引流管引流不暢。

2 麻醉方式

大多數(shù)患者可采用利多卡因或羅派卡因局部浸潤(rùn)麻醉進(jìn)行手術(shù)，必要時(shí)可聯(lián)合靜脈麻醉。第一次手術(shù)時(shí)由于需要鈍性擴(kuò)張竇道，引起的疼痛較為明顯，可酌情采用全身麻醉。如患者存在呼吸衰竭、休克等嚴(yán)重情況時(shí)，宜采取全身麻醉。

3 主要手術(shù)設(shè)備和器械

建立手術(shù)路徑：皮膚擴(kuò)張器、導(dǎo)絲；沖洗液：生理鹽水，可預(yù)熱到37 ℃；視頻輔助系統(tǒng)及手術(shù)器械：硬質(zhì)經(jīng)皮腎鏡、取石鉗（圖1），必要時(shí)可使用軟質(zhì)膽道鏡。

圖1 MARPN手術(shù)器械Figure 1 The surgical instruments used in MARPN

4 手術(shù)步驟及技術(shù)細(xì)節(jié)

4.1 患者體位及防水措施

患者平臥位，必要時(shí)使用沙袋抬高手術(shù)側(cè)（圖2A），便于手術(shù)醫(yī)生通過(guò)竇道深入胰腺周?chē)宄龎乃澜M織。若患者腹膜后存在廣泛的壞死，膿腔較大，左右兩側(cè)腹膜后均有竇道引流，亦可雙側(cè)多個(gè)通道交替或者同時(shí)進(jìn)行手術(shù)，可提高手術(shù)效率，減少手術(shù)時(shí)間。

圖2 患者手術(shù)體位及防水措施 A：使用沙袋抬高手術(shù)側(cè)；B：使用黃色塑料袋保護(hù)手術(shù)區(qū)域；C：常規(guī)消毒鋪巾；D：手術(shù)區(qū)域覆蓋腦外科引流膜；E：手術(shù)臺(tái)下備水盆，沖洗液引流至盆內(nèi)；F：手術(shù)醫(yī)生采用坐姿進(jìn)行手術(shù) Figure 2 Figure 2 Patient positioning and waterproof measures A: Elevating the operative side with a sandbag;B: Protecting the surgical area with yellow plastic films;C: Standard disinfection draping;D: Covering the surgical area with neurosurgical drainage film;E: Water basin placed beneath the operating table,with irrigation fluid draining into the basin;F: Operating surgeon adopting a seated position for the surgery

術(shù)中會(huì)使用大量沖洗液，需要做好防水隔離措施。大號(hào)黃色塑料袋平鋪于手術(shù)臺(tái)，以免沖洗液污染手術(shù)床。另取4 張以引流管為中心相互交疊覆蓋手術(shù)區(qū)域，以手術(shù)膠帶封邊，防止沖洗液濕透患者（圖2B）。手術(shù)臺(tái)下備大盆收集沖洗液。手術(shù)區(qū)域粘貼覆蓋腦外科引流膜，沖洗液可引流至手術(shù)臺(tái)下盆內(nèi)，這樣既可保護(hù)切口，也利于沖洗液的引流（圖2C-E）。調(diào)整手術(shù)床至合適高度，使手術(shù)醫(yī)生可以采用坐姿或站立位進(jìn)行手術(shù)（圖2F）。

4.2 建立手術(shù)路徑

術(shù)前應(yīng)詳細(xì)閱讀CT，了解預(yù)擴(kuò)張竇道的路徑，了解穿刺管進(jìn)入竇道的深度和角度以及和周?chē)鞴俚年P(guān)系，經(jīng)引流管置入導(dǎo)絲以做引導(dǎo)（圖3A），拔除原引流管（圖3B），導(dǎo)絲在壞死腔內(nèi)可適當(dāng)向前推進(jìn)，以導(dǎo)絲為中心沿皮紋可左右切開(kāi)3～5 mm（圖3C）。注意固定住導(dǎo)絲不要脫落，保持位置和深度不變。不同型號(hào)擴(kuò)張器經(jīng)導(dǎo)絲做引導(dǎo)，逐級(jí)、連續(xù)擴(kuò)張竇道一般以8 F 開(kāi)始，直至24 F（圖3D-F）。對(duì)于再次手術(shù)的患者，可直接使用較大型號(hào)擴(kuò)張器。竇道擴(kuò)張完成后，將24 F 導(dǎo)管鞘留在竇道內(nèi)（圖3G-I）。若由1 名術(shù)者操作，則一手固定導(dǎo)絲，另一手旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張器向前推進(jìn)。注意手法輕柔，循導(dǎo)絲和竇道前進(jìn)。步驟連貫，特別注意不要意外脫管，避免竇道塌陷閉合，失去手術(shù)路徑。注意觀察是否有膿液或者壞死物質(zhì)經(jīng)擴(kuò)張器流出，以判斷擴(kuò)張器是否循正確路徑進(jìn)入膿腔。

圖3 建立手術(shù)路徑 A：經(jīng)引流管置入導(dǎo)絲；B：退出原引流管；C：以導(dǎo)絲為中心切開(kāi)皮膚；D-F：不同型號(hào)擴(kuò)張器由小至大擴(kuò)張竇道；G-I：置入導(dǎo)管鞘，建立手術(shù)通道 Figure 3 Establishing surgical pathway A: Insertion of guidewire through the drainage tube;B: Removal of the original drainage tube;C: Incision of the skin centered around the guidewire;D-F: Gradual dilation of the sinus tract using dilators of different sizes from small to large;G-I: Placement of the cannula sheath to establish the surgical channel

4.3 使用硬質(zhì)腎鏡清除壞死組織

將腎鏡經(jīng)竇道到達(dá)壞死腔（圖4A-B），利用溫?zé)嵘睇}水持續(xù)沖洗腔隙，獲得良好視野，使用取石鉗鉗夾取出松動(dòng)脫落的壞死組織（圖4C-D）。對(duì)于尚未完全脫落的壞死組織，不做強(qiáng)行取出。壞死腔壁本身或腔內(nèi)存在腸道、血管，注意保護(hù)，避免術(shù)后出現(xiàn)出血、腸瘺。術(shù)者需要仔細(xì)分辨正常組織和壞死組織，避免清除過(guò)度或不足。同時(shí)，要盡可能減少對(duì)正常組織的損傷，以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。筆者的經(jīng)驗(yàn)是，在行首次MARPN 時(shí)，清除壞死組織宜相對(duì)保守，手術(shù)主要是去除膿液和松散即將脫落的壞死組織，并置入大號(hào)引流管。

圖4 手術(shù)操作 A：腎鏡經(jīng)竇道進(jìn)入壞死腔進(jìn)行手術(shù)；B：壞死腔；C：使用取石鉗清除壞死組織；D：手術(shù)清除的腹膜后壞死組織Figure 4 Surgical procedure A: Nephroscope entering the necrotic cavity through the sinus tract for surgery;B: Necrotic cavity;C: Use of stone forceps to remove necrotic tissue;D: Necrotic tissue removed from the retroperitoneum

4.4 置入引流管

當(dāng)膿腔壁顯示出紅潤(rùn)顏色且所有松散壞死組織已被清除時(shí)，當(dāng)次手術(shù)即可終止。引流液和清除的壞死組織常規(guī)送病原學(xué)和病理學(xué)檢查。將20～28 F 的三腔引流管置于膿腔深部，盡可能靠近胰床（圖5A-D），特別注意不可直接頂住膿腔壁，以免長(zhǎng)久壓迫導(dǎo)致腸瘺或出血。建議使用多功能多腔引流管，以便術(shù)后引流和持續(xù)沖洗（圖6A）。對(duì)于引流管的固定，可使用3M 膠布剪成“E”字形螺旋固定引流管（圖6B-E），以方便術(shù)后調(diào)整引流管，必要時(shí)可使用傳統(tǒng)的縫線縫合固定。

圖5 置入引流管 A：經(jīng)導(dǎo)管鞘置入導(dǎo)絲；B-C：經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)置入引流管，拔除導(dǎo)絲；D：將引流管置入膿腔深處Figure 5 Placement of drainage tube A: Guidewire insertion through the cannula sheath;B-C: Insertion of the drainage tube guided by the guidewire,followed by guidewire removal;D: Placement of drainage tubes deep into the abscess cavity

圖6 引流管及固定方法 A：多功能引流管；B：3M膠布剪成“E”字形；C-E：膠布螺旋固定引流管Figure 6 Drainage tube and fixation method A: Multi-functional drainage tube;B: 3M tape cut into an "E" shape;C-E: Spiral fixation of the drainage tube with tape

5 術(shù)后管理

術(shù)后管理非常重要。每日的動(dòng)態(tài)評(píng)估，尤其對(duì)細(xì)節(jié)的觀察和精準(zhǔn)把控，是必不可少的?？股氐倪x擇是基于第一次獲取的膿液或者壞死組織的微生物培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，必要時(shí)重復(fù)培養(yǎng)。器官功能障礙的患者需轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)。病情穩(wěn)定的患者可在胰腺?？撇》拷邮苤委煛Ｋ谢颊弑仨殑?dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)脈搏、血壓、體溫和尿量。需要特別關(guān)注的檢驗(yàn)指標(biāo)包括血紅蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、電解質(zhì)、尿素、肌酐、血糖、白蛋白、肝酶、膽紅素、血清C-反應(yīng)蛋白和降鈣素原。病情允許的情況下盡快進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可以通過(guò)補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充熱量和其他營(yíng)養(yǎng)需求。

引流管的管理同等重要，引流管切勿意外脫出。須保持引流管的通暢，可經(jīng)常擠壓和沖洗引流管。對(duì)于引流管的沖洗，可選擇持續(xù)灌洗或者注射器沖洗。一般前期筆者選擇注射器沖洗，后期無(wú)大塊壞死組織且明確引流管通暢后，可選擇持續(xù)灌洗。一定注意沖洗液的沖入量和流出量需要大概一致，避免人為導(dǎo)致的腹膜后積液。

術(shù)后需進(jìn)行腹腔、盆腔增強(qiáng)CT 動(dòng)態(tài)評(píng)估病情，尤其是對(duì)腹膜后壞死物的清除及引流效果的評(píng)價(jià)。可常規(guī)在術(shù)后1 周復(fù)查CT，當(dāng)病情出現(xiàn)變化時(shí)需隨時(shí)復(fù)查CT。隨著病情的穩(wěn)定，可逐漸延長(zhǎng)復(fù)查CT 的間隔時(shí)間。如膿腔內(nèi)有較多的壞死組織殘留，可再次進(jìn)行手術(shù)。

患者臨床表現(xiàn)良好，無(wú)腹痛、腹脹及發(fā)熱，CT 提示膿腔已消失，引流液逐漸減少，如少于5 mL，復(fù)查引流液淀粉酶不高，可考慮拔除引流管。較為安全妥當(dāng)?shù)姆绞绞牵蓪⒁鞴芨鼡Q為管徑較小的引流管，逐步退管，如每2～3 天退2 cm，當(dāng)深度少于5 cm 時(shí)，可以直接拔管。

6 患者及家屬的健康教育

IPN 患者的病情危重、病程周期長(zhǎng)，因而對(duì)患者及家屬的健康教育顯得尤其重要。有相當(dāng)一部分患者帶管回家康復(fù)，因而需要患者及家屬注意保護(hù)引流管，確保管道不打折、受壓或脫落。需要積極指導(dǎo)家屬掌握正確的沖管方法，以確保管道的通暢。同時(shí)，家屬也要認(rèn)真學(xué)習(xí)和實(shí)踐，嚴(yán)格按照醫(yī)生的建議進(jìn)行操作，以確?；颊叩氖孢m和安全。為了及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，患者和家屬需要自我監(jiān)測(cè)。如出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛等癥狀、引流管內(nèi)有血性液體或腸液、膽汁等，應(yīng)及時(shí)復(fù)查，必要時(shí)再次住院治療。

7 討論

IPN 治療的微創(chuàng)化已是大勢(shì)所趨，但由于患者較大的個(gè)體差異及各中心治療經(jīng)驗(yàn)的不同，微創(chuàng)治療的策略與方式有較大差異[19]。自21 世紀(jì)初開(kāi)始，隨著治療理念和技術(shù)的不斷發(fā)展，MARPN 逐漸進(jìn)入臨床應(yīng)用。在國(guó)內(nèi)外一些大規(guī)模的胰腺外科中心，包括筆者所在中心，MARPN 已經(jīng)成為治療IPN 的主要手段，并且各中心均有各自的臨床經(jīng)驗(yàn)，從已發(fā)表的數(shù)據(jù)來(lái)看均取得了較好療效[20-22]。

MARPN 作為一種通過(guò)微創(chuàng)方法清除胰腺及周?chē)鷫乃澜M織的手術(shù)，在IPN 的治療中發(fā)揮著重要的作用。通過(guò)PCD 竇道，可視化顯像設(shè)備進(jìn)入膿腔，通過(guò)器械鉗夾清除壞死組織，術(shù)后置入引流管進(jìn)行沖洗。借助CT 或超聲引導(dǎo)，PCD 可以精確地定位壞死組織，這提高了MARPN 的精確性。相比于OPN，MARPN 通過(guò)原有PCD 竇道進(jìn)行操作，顯著減少手術(shù)創(chuàng)傷，減輕術(shù)后疼痛，縮短恢復(fù)時(shí)間。由于手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后感染、出血和器官損傷等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)降低。如果需要多次手術(shù)處理壞死組織，MARPN 的微創(chuàng)入路使得重復(fù)手術(shù)更加容易實(shí)施，減輕了患者的痛苦和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。作者團(tuán)隊(duì)依據(jù)多年的MARPN 經(jīng)驗(yàn)以及成功救治的大量IPN 病例，從手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證到麻醉方式，從手術(shù)流程到技術(shù)細(xì)節(jié)，從術(shù)后管理到患者及家屬的健康教育，將MARPN 標(biāo)準(zhǔn)化和流程化，提高了手術(shù)的準(zhǔn)確性和安全性，也便于技術(shù)的普及和推廣。

MARPN 充分利用原有通向膿腔的路徑，只需要鈍性擴(kuò)張?jiān)懈]道，不需要另做手術(shù)切口。筆者團(tuán)隊(duì)在最初選擇微創(chuàng)設(shè)備時(shí)，曾嘗試過(guò)硬質(zhì)腎鏡、纖維腎鏡、輸尿管鏡、腹腔鏡等，但最終選定了硬質(zhì)腎鏡作為視頻設(shè)備。硬質(zhì)腎鏡滿足小口徑要求，具有操作通道可引入操作器械，因此只需要1 個(gè)竇道即可完成手術(shù)。相比于纖維腎鏡，硬質(zhì)腎鏡操作通道寬大，可單次夾取較大塊的壞死組織使得清理效率也相對(duì)較高。此外，硬質(zhì)腎鏡作為常用設(shè)備在各級(jí)醫(yī)院普及率高，使開(kāi)展MARPN 的設(shè)備門(mén)檻幾乎不存在，同時(shí)也降低了術(shù)者的學(xué)習(xí)曲線。

MARPN 治療IPN 的優(yōu)點(diǎn)主要包括手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低等，其病死率低于傳統(tǒng)OPN。然而，MARPN 也存在一定的局限性。由于器械設(shè)備和入路的限制，MARPN 難以一次性清除所有的壞死組織，尤其是感染壞死范圍大、液化不完全的IPN。因此，對(duì)于IPN 的外科干預(yù)，往往需要多次的MARPN 治療，已有研究[23]顯示，MARPN 治療IPN 平均需3 次手術(shù)。反復(fù)多次的手術(shù)會(huì)增加出血和腸瘺等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。此外，對(duì)于IPN 合并腹腔出血、腸瘺等，MARPN 也無(wú)法處理。因此，MARPN 無(wú)法完全替代OPN[24-25]。若MARPN無(wú)法控制感染或出現(xiàn)腹腔出血、腸瘺等情況應(yīng)果斷進(jìn)行OPN[26]。OPN 仍然是“升階梯”治療模式的重要組成部分。在特定情況下，如腹腔高壓、持續(xù)的器官功能衰竭、腹腔出血、腸瘺、腸梗阻等，OPN 是唯一選擇[8,27-28]。包括MARPN 在內(nèi)的微創(chuàng)手術(shù)和OPN 兩種治療方法并不是相互排斥的，而是相輔相成的[29]。

未來(lái)，隨著科技的不斷進(jìn)步和發(fā)展，我們相信MARPN 技術(shù)將會(huì)得到進(jìn)一步的完善和提高。未來(lái)研究方向主要包括改進(jìn)手術(shù)操作技巧、研發(fā)新型的醫(yī)療器械和手術(shù)方法、加強(qiáng)圍手術(shù)期管理和護(hù)理等方面的內(nèi)容。同時(shí)，也需要進(jìn)一步探討MARPN 的適應(yīng)證和禁忌證，為患者提供精準(zhǔn)的個(gè)體化治療方案。

總之，MARPN 是治療IPN 的重要方法之一。然而，對(duì)于特定的患者，需要在術(shù)前進(jìn)行全面的評(píng)估，選擇微創(chuàng)或者開(kāi)放等合適的手術(shù)方法[30]。未來(lái)，需要進(jìn)一步研究和改進(jìn)MARPN 技術(shù)，以更好地為患者提供安全和有效的治療。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：朱帥負(fù)責(zé)圖片采集和編輯、文章撰寫(xiě)；魏偉負(fù)責(zé)實(shí)施手術(shù)、文章修改；黃耿文負(fù)責(zé)手術(shù)設(shè)計(jì)、技術(shù)指導(dǎo)、文章修改。