社區(qū)居民長(zhǎng)期服用質(zhì)子泵抑制劑和處方精簡(jiǎn)的現(xiàn)狀及影響因素研究

荊冠寧 鄒穎 禚小琪 時(shí)司晏 宋應(yīng)柳 姚彌 遲春花 李俊霞

引用本文：荊冠寧，鄒穎，禚小琪，等.社區(qū)居民長(zhǎng)期服用質(zhì)子泵抑制劑和處方精簡(jiǎn)的現(xiàn)狀及影響因素研究［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2024，

27（19）：2344-2351. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0527.［www.chinagp.net］

JING G N，ZOU Y，ZHUO X Q，et al. The current status and factors influencing long-term proton pump inhibitor use and deprescribing among community residents［J］. Chinese General Practice，2024，27（19）：2344-2351.

? Editorial Office of Chinese General Practice. This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 license.

【摘要】 背景 質(zhì)子泵抑制劑（PPI）長(zhǎng)期服用的潛在風(fēng)險(xiǎn)和潛在不合理用藥問題逐漸得到重視。PPI處方精簡(jiǎn)已得到廣泛認(rèn)同，我國(guó)社區(qū)居民中長(zhǎng)期服用PPI的情況及進(jìn)行PPI處方精簡(jiǎn)的意愿尚不明確。目的 了解社區(qū)居民長(zhǎng)期服用PPI及PPI處方精簡(jiǎn)的現(xiàn)狀，探討其影響因素并提出改進(jìn)措施。方法 于2018年4月—2020年1月對(duì)在北京市西城區(qū)什剎海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診長(zhǎng)期服用PPI的389例居民進(jìn)行調(diào)查，通過(guò)社區(qū)電子健康信息系統(tǒng)和電話問卷調(diào)查收集居民一般情況、PPI使用情況、是否同時(shí)使用非甾體類抗炎藥（NSAIDs）和/或抗血小板藥物、合并慢性疾病情況、用藥數(shù)量、是否可開展PPI精簡(jiǎn)處方、多重用藥情況等。通過(guò)電話問卷調(diào)查2020年6—12月仍長(zhǎng)期服用PPI的92例居民對(duì)PPI長(zhǎng)期服用的認(rèn)知和處方精簡(jiǎn)態(tài)度。對(duì)可開展處方精簡(jiǎn)居民連續(xù)服用PPI時(shí)間>6個(gè)月的影響因素采用多因素Logistic回歸分析。結(jié)果 本次調(diào)查排除拒絕回答或無(wú)法聯(lián)系、未連續(xù)服用PPI的患者后，最終318例長(zhǎng)期服用PPI的居民納入研究，平均年齡（63.9±12.5）歲，女性占61.0%，合并慢性疾病的數(shù)量平均為（3.3±1.4）種，用藥數(shù)量平均為（6.1±3.3）種?？砷_展PPI處方精簡(jiǎn)的居民231例（72.6%）。PPI的處方指征中預(yù)防NSAIDs和抗血小板藥物消化道損傷最多［202例（63.5%）］。多因素Logistic回歸分析顯示：居民的年齡（OR=1.044，95%CI=1.016～1.073）、用藥數(shù)量（OR=1.175，95%CI=1.009～1.376）是連續(xù)服用PPI >6個(gè)月的影響因素（P<0.05）。2020年6—12月仍長(zhǎng)期服用PPI且可開展處方精簡(jiǎn)的居民中82.6%（76/92）知曉藥物使用適應(yīng)證，70.7%（65/92）不了解長(zhǎng)期服用PPI的潛在不良反應(yīng)，71.7%（66/92）的愿意在全科醫(yī)生的幫助下精簡(jiǎn)PPI處方，對(duì)于處方精簡(jiǎn)的主要擔(dān)心是癥狀反復(fù)。結(jié)論 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期服用PPI居民的年齡較大、女性居多，多重用藥比例高；應(yīng)關(guān)注年齡大、用藥數(shù)量較多居民使用PPI藥物的情況，需加強(qiáng)對(duì)PPI長(zhǎng)期服用潛在風(fēng)險(xiǎn)的宣教；長(zhǎng)期服用PPI的居民對(duì)PPI處方精簡(jiǎn)的態(tài)度積極，但需加強(qiáng)對(duì)PPI長(zhǎng)期用藥管理。

【關(guān)鍵詞】 質(zhì)子泵抑制劑；長(zhǎng)期服用；處方精簡(jiǎn)；電話問卷調(diào)查；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；影響因素分析

【中圖分類號(hào)】 R 977.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0527

The Current Status and Factors Influencing Long-term Proton Pump Inhibitor Use and Deprescribing among Community Residents

JING Guanning1，2，ZOU Ying3，ZHUO Xiaoqi4，SHI Siyan5，SONG Yingliu6，YAO Mi1，2，CHI Chunhua1，2，LI Junxia1，7*

1.Department of General Practice，Peking University First Hospital，Beijing 100034，China

2.Department of Health Management Centre，Peking University First Hospital，Beijing 100034，China

3.Department of Pharmacy，Beijing Xicheng District Shichahai Community Health Service Centre，Beijing 100035，China

4.Department of General Practice，Beijing Xicheng District Shichahai Community Health Service Centre，Beijing 100035，China

5.Department of Cardiovascular，Boai Hospital of Zhongshan，Zhongshan 528400，China

6.Department of General Section，Xiaoguan Township Health Centre，Suiyang County，Zunyi 569900，China

7.Department of Gastroenterology，Peking University First Hospital，Beijing 100034，China

*Corresponding author：LI Junxia，Chief physician；E-mail：lijxtom@foxmail.com

【Abstract】 Background The potential risks of long-term use of proton pump inhibitor（PPI）and the potentially inappropriate medication are gradually being taken into account，and PPI deprescribing has been widely recognised，but the situation of long-term use of PPI and the willingness to deprescribing of PPI among the community residents in our country are not yet clear. Objective To understand the current situation of long-term PPI use and PPI deprescribing among community residents，explore its influencing factors and propose improvement measures. Methods From April 2018 to January 2020，a survey was conducted among 389 residents of the Shichahai Community Health Service Center in Xicheng District，Beijing，who had been taking proton pump inhibitors （PPIs） chronically. Data on participants' demographics，PPI usage patterns，concurrent use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs （NSAIDs） and/or antiplatelet agents，presence of comorbid chronic diseases，medication quantities，potential for PPI deprescribing，and polypharmacy status were collected via the community electronic health information system and telephone-administered questionnaires. Subsequently，between June and December 2020，telephone interviews were conducted with 92 residents still using PPIs long-term to assess their perceptions regarding prolonged PPI use and attitudes toward deprescribing. Multivariate Logistic regression analysis was employed to identify factors influencing the continuous PPI use exceeding six months among those deemed eligible for deprescribing. Results After excluding individuals who declined to participate，could not be reached，or had not taken PPIs continuously，the final study population consisted of 318 residents who were chronically using PPIs. The mean age of long-term PPI residents was（63.9±12.5）years，61.0% were female，the mean number of types of comorbid chronic diseases was（3.3±1.4），and the mean number of medications was（6.1±3.3），and the majority of the residents were able to carry out PPI deprescribing（231，72.6%）. The prescribing indications for PPIs to prevent nonsteroidal anti-inflammatory drugs（NSAIDs）and antiplatelet drugs for gastrointestinal damage were the most frequent（202，63.5%）. Multifactorial Logistic regression analysis showed that residents' age and number of medications were influential factors for taking PPIs continuously for >6 months［OR=1.044，95%CI（1.016-1.073）；OR=1.175，95%CI（1.009-1.376），P<0.05］. Residents who were still taking PPIs chronically between June and December 2020 and were available to carry out deprescribing was available for a total of 92 residents，82.6% of respondents were aware of the indications for medication use，70.7%（65/92）of respondents were unaware of the potential risks of long-term PPI use，71.7%（66/92）were willing to deprescribe PPI with the help of their GP，and the main concern about deprescribing was recurring symptoms. Conclusion Long-term PPI residents in community health services are older and predominantly female，with a high proportion of multiple medication use；attention should be paid to the use of PPI medication by residents who are older and use a larger number of medications，and there is a need to strengthen the education on the potential risks of long-term use of PPIs，and long-term PPI users have a positive attitude towards PPI deprescribing，and there is a need to strengthen the management of long-term use of PPIs.

【Key words】 Proton pump inhibitor；Long-term use；Deprescribing；Telephone questionnaire survey；Community health services；Root cause analysis

從使用時(shí)長(zhǎng)的角度，可將質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）的使用分為短期（4～8周）和長(zhǎng)期，大多以使用時(shí)間8周或6個(gè)月以上定義為長(zhǎng)期服用；從使用目的角度，也可將PPI使用分為治療性和預(yù)防性。近年逐漸有報(bào)道揭示長(zhǎng)期服用PPI會(huì)增加罹患全身各器官疾病風(fēng)險(xiǎn)，包括急性腎損傷、低鎂血癥、維生素B12和鐵吸收不良、萎縮性胃炎、胃底腺息肉、肺炎、骨折與骨質(zhì)疏松、心肌梗死、顯微鏡下結(jié)腸炎、小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、艱難梭狀芽孢桿菌感染、癡呆和腫瘤等［1-2］。

處方精簡(jiǎn)是指對(duì)于可能導(dǎo)致?lián)p害或不再獲益的用藥，減少該藥劑量或停用該藥的計(jì)劃和管理過(guò)程［3］。2017年發(fā)布了加拿大PPI處方精簡(jiǎn)指南，明確需要考慮處方精簡(jiǎn)的指征，提供精簡(jiǎn)流程和指導(dǎo)，幫助臨床醫(yī)生、臨床藥師安全、有效地進(jìn)行PPI處方精簡(jiǎn)［4］。廣東省藥學(xué)會(huì)于2019年7月發(fā)布了《預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑及處方精簡(jiǎn)專家指導(dǎo)意見》［5］，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了PPI預(yù)防性使用的適應(yīng)證、劑量、療程。目前國(guó)內(nèi)暫無(wú)社區(qū)長(zhǎng)期服用PPI人群的相關(guān)報(bào)道［6］，因此，本研究為了解社區(qū)長(zhǎng)期服用PPI居民的用藥情況，對(duì)社區(qū)居民PPI長(zhǎng)期服用的認(rèn)知及對(duì)處方精簡(jiǎn)的態(tài)度開展調(diào)查，探究可開展PPI處方精簡(jiǎn)的居民用藥情況及影響連續(xù)服用時(shí)間的因素，以期為PPI安全合理用藥和長(zhǎng)期藥物管理提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

本研究于2020年6月—2021年1月，調(diào)取2018-04-01—2020-01-01就診于北京市西城區(qū)什剎海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心使用PPI患者相關(guān)診療數(shù)據(jù)，通過(guò)社區(qū)電子健康信息系統(tǒng)（HIS系統(tǒng)）調(diào)取PPI全部處方，開具PPI處方的居民共3 355例，兩次處方時(shí)間<30 d為連續(xù)治療，連續(xù)治療的時(shí)間為1個(gè)PPI治療療程。單次治療療程時(shí)間>8周為長(zhǎng)期處方PPI，共389例，見圖1。

1.2 研究方法

1.2.1 本研究為橫斷面研究，主要從以下兩個(gè)方面展開研究：（1）收集北京市西城區(qū)什剎海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心HIS系統(tǒng)獲得長(zhǎng)期處方PPI的389例居民一般情況（性別、年齡、BMI、吸煙、飲酒、是否簽約家庭醫(yī)生等）；通過(guò)電話進(jìn)行問卷調(diào)查，內(nèi)容包括是否連續(xù)使用PPI、PPI用藥指征、PPI連續(xù)服用時(shí)間、是否同時(shí)使用非甾體類抗炎藥（NSAIDs）和/或抗血小板藥物、合并慢性疾病情況、用藥數(shù)量、是否可開展PPI精簡(jiǎn)處方、多重用藥情況等。（2）對(duì)2020年6—12月仍長(zhǎng)期服用PPI，且可開展處方精簡(jiǎn)的居民共92例，進(jìn)行PPI長(zhǎng)期服用的認(rèn)知及處方精簡(jiǎn)態(tài)度的電話問卷調(diào)查。調(diào)查問卷的設(shè)計(jì)是在查閱文獻(xiàn)資料的基礎(chǔ)上，結(jié)合消化內(nèi)科專科醫(yī)生審核意見自行設(shè)計(jì)。前期對(duì)10例居民進(jìn)行預(yù)調(diào)查，根據(jù)回答意見對(duì)問卷內(nèi)容進(jìn)行修改完善。調(diào)查內(nèi)容包括3部分：居民對(duì)PPI使用的了解情況、PPI使用的隨訪情況、對(duì)PPI處方精簡(jiǎn)的意愿。

PPI處方精簡(jiǎn)判斷標(biāo)準(zhǔn)［4-5，7-8］：（1）胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD）治療>8周（C或D級(jí)反流性食管炎除外）。（2）除外胃泌素瘤、巴雷特食管、佐林格-埃利森綜合征（Zollinger-Ellison syndrome）。（3）預(yù)防NSAIDs引起的消化性潰瘍，危險(xiǎn)分層為低危，即無(wú)復(fù)雜上消化道潰瘍病史（潰瘍引起出血、穿孔或梗阻）或無(wú)以下危險(xiǎn)因素（年齡>65歲；大劑量NSAIDs治療；同時(shí)使用低劑量阿司匹林、糖皮質(zhì)激素或抗凝劑；有消化性潰瘍或上消化道出血病史）。（4）抗血小板治療無(wú)以下危險(xiǎn)因素，主要包括消化道出血或潰瘍病史、雙聯(lián)抗血小板、合用抗凝藥物、合用NSAIDs、合用大劑量糖皮質(zhì)激素。（5）抗血小板治療危險(xiǎn)因素小于2項(xiàng)［年齡>65歲、幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp）感染、有消化不良或GERD癥狀、長(zhǎng)期飲酒］。（6）慢性胃炎或糜爛性胃炎。（7）無(wú)消化道潰瘍出血病史。（8）無(wú)嚴(yán)重精神疾病。

GERD典型癥狀：反酸、胃灼熱、上腹痛；GERD非典型癥狀：消化不良、胸骨后痛、早飽、腹脹、噯氣、惡心［9］。慢性病：按照國(guó)際疾病分類（ICD-10）標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)居民健康檔案結(jié)合就診記錄，確定居民慢性病種類。多重用藥：用藥數(shù)量≥5種。

1.2.2 調(diào)查方法與質(zhì)量控制：調(diào)查數(shù)據(jù)采用雙人錄入Excel、進(jìn)行核對(duì)，研究過(guò)程遵循一般倫理學(xué)要求，在電話問卷調(diào)查及數(shù)據(jù)收集前，告知被調(diào)查者研究目的和內(nèi)容，采取自愿參與調(diào)查的方式。研究過(guò)程中涉及的個(gè)人信息等均對(duì)研究人員外的人員進(jìn)行保密，尊重被調(diào)查者的知情同意權(quán)和隱私權(quán)。研究涉及內(nèi)容不用于本研究之外的其他用途。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0對(duì)居民的人口社會(huì)學(xué)資料、疾病相關(guān)資料和調(diào)查問卷結(jié)果進(jìn)行描述性分析；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（x-±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。對(duì)可開展處方精簡(jiǎn)居民連續(xù)服用PPI時(shí)間>6個(gè)月的影響因素采用多因素Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

本次調(diào)查排除拒絕回答或無(wú)法聯(lián)系、未連續(xù)服用PPI的患者后，最終318例長(zhǎng)期服用PPI的居民納入研究。平均年齡為（63.9±12.5）歲，男124例（39.0%）、女194例（61.0%），簽約家庭醫(yī)生居民262例（82.4%），超重居民（BMI≥24 kg/m2）192例（60.4%），吸煙66例（20.%），飲酒41例（12.9%），使用單聯(lián)抗血小板治療的居民159例（49.1%），使用雙聯(lián)抗血小板治療的居民27例（8.5%），服用NSAIDs類藥物居民有52例（16.4%），合并慢性疾病的數(shù)量平均為（3.3±1.4）種，用藥數(shù)量平均為（6.1±3.3）種，可開展PPI處方精簡(jiǎn)的居民231例（72.6%），多重用藥居民201例（63.2%）。PPI處方用藥指征中預(yù)防NSAIDs和抗血小板藥物消化道損傷202例（63.5%），反流性食管炎75例（23.6%），GERD 29例（9.1%），見表1。PPI長(zhǎng)期服用居民合并的慢性疾病主要有：高血壓［256例（80.5%）］、冠心?。?71例（53.77%）］、2型糖尿?。?58例（49.76%）］、骨關(guān)節(jié)?。?1例（28.62%）］，見表2。

2.2 可開展處方精簡(jiǎn)居民連續(xù)服用PPI時(shí)間分析

將可開展處方精簡(jiǎn)的231例患者分為連續(xù)服用PPI>6個(gè)月組［n=64，平均年齡（68.1±11.7）歲］和≤6個(gè)月組［n=167，平均年齡（61.1±12.5）歲］。兩組年齡、合并慢性病數(shù)量、平均用藥數(shù)量、單聯(lián)抗血小板治療情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

以連續(xù)服用PPI>6個(gè)月為因變量（賦值：≤6個(gè)月=0，>6個(gè)月=1），將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素設(shè)為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析顯示，患者的年齡、用藥數(shù)量是連續(xù)服用PPI>6個(gè)月的影響因素［OR=1.044，95%CI（1.016～1.073）；OR=1.175，95%CI（1.009～1.376），P<0.05］，見表4。

2.3 居民對(duì)PPI長(zhǎng)期服用的認(rèn)知和對(duì)處方精簡(jiǎn)的態(tài)度分析

可開展處方精簡(jiǎn)的居民中，92例于2020年6—12月期間仍服用PPI。對(duì)其進(jìn)行二次電話問卷調(diào)查。

2.3.1 對(duì)PPI使用的了解情況：82.6%（76/92）的居民知曉藥物使用的適應(yīng)證，其中有反酸、胃灼熱、上腹痛等GERD癥狀的有59例（77.6%），不了解PPI長(zhǎng)期服用的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的占70.7%（65/92），了解PPI長(zhǎng)期服用不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的主要途徑為通過(guò)醫(yī)生了解占88.9%（24/27），通過(guò)藥師了解占11.1%（3/27），社區(qū)宣傳或網(wǎng)絡(luò)宣傳等途徑了解占11.1%（3/27），見表5。

2.3.2 長(zhǎng)期服用PPI居民的隨訪情況：40.2%（37/92）的居民在過(guò)去1年曾與醫(yī)生核對(duì)藥物清單；42.4%（39/

92）的居民曾與全科醫(yī)生或藥師討論P(yáng)PI藥物是否繼續(xù)使用，13.0%（12/92）的居民認(rèn)為不需要與全科醫(yī)生或藥師討論繼續(xù)用藥問題。77.2%（71/92）的居民曾自行停藥、減藥，在醫(yī)生指導(dǎo)下停藥、減藥的僅有28例（30.4%），見表6。

2.3.3 對(duì)PPI處方精簡(jiǎn)的態(tài)度：71.7%（66/92）的居民愿意在全科醫(yī)生的幫助下精簡(jiǎn)PPI。40.2%（37/92）的居民認(rèn)為目前長(zhǎng)期服用的藥物數(shù)量多，但都必要；17.4%（16/92）的居民表示目前用藥數(shù)量多，可以減少。關(guān)于對(duì)PPI處方精簡(jiǎn)的擔(dān)憂方面，76.1%（70/92）的居民擔(dān)心停藥后癥狀反復(fù)，20.7%（19/92）的居民擔(dān)心發(fā)生其他藥物消化道損傷風(fēng)險(xiǎn)，見表7。

3 討論

PPI是抑酸效果好且安全性高的藥物，近年來(lái)PPI長(zhǎng)期服用的不良反應(yīng)報(bào)道逐漸增多，引起大家重視，并逐漸意識(shí)需要對(duì)PPI長(zhǎng)期服用患者開展處方精簡(jiǎn)工

作［2，10］。除特殊情況外，PPI多推薦短期使用，治療時(shí)長(zhǎng)為4～8周［4，11］。國(guó)內(nèi)對(duì)基層PPI長(zhǎng)期服用情況和對(duì)PPI處方精簡(jiǎn)態(tài)度的鮮有報(bào)道。

3.1 社區(qū)318例長(zhǎng)期服用PPI患者的用藥情況

本研究期間，北京市西城區(qū)什剎海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共有318例長(zhǎng)期服用PPI居民，占同期PPI處方居民的9.5%。國(guó)外基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的長(zhǎng)期服用PPI比例為4.4%～11.8%，本研究結(jié)果與其相近［12］。其中以女性居多［194例（61.01%）］，女性患者可開展處方精簡(jiǎn)的人數(shù)多于男性患者（145/86），可能與女性患者更容易出現(xiàn)不合理用藥的情況，較男性更經(jīng)常使用醫(yī)療系統(tǒng)，且女性更容易患非糜爛性反流性食管炎，接觸相關(guān)藥物機(jī)會(huì)更多相關(guān)［12-17］。

本研究中長(zhǎng)期服用PPI患者平均用藥數(shù)量為（6.1±3.3）種，多重用藥患者占63.2%；平均年齡為（63.9±12.5）歲，合并慢性病數(shù)量平均為（3.3±1.4）種。老年人是多病共存的高發(fā)人群，導(dǎo)致多重用藥問題，70%～75%社區(qū)老年人服用5種及以上藥物［15］。

本研究中PPI長(zhǎng)期服用主要指征為預(yù)防NSAIDs和抗血小板藥物消化道損傷［202例（63.5%）］；57.5%的居民使用抗血小板藥物治療；合并的慢性疾病主要為高血壓［256例（80.5%）］、冠心?。?71例（53.8%）］、缺血性腦血管病［49例（15.4%）］。丹麥一項(xiàng)全國(guó)研究顯示近50%的服用PPI患者同時(shí)服用NSAIDs、抗血小板或抗凝劑等具有消化道出血風(fēng)險(xiǎn)的藥物［18］。PPI可減少10%～15% NSAIDs相關(guān)的消化道損傷風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)患者6～12個(gè)月內(nèi)潰瘍出血風(fēng)險(xiǎn)，指南建議對(duì)消化道損傷風(fēng)險(xiǎn)為中-高級(jí)的患者長(zhǎng)期預(yù)防性使用PPI［19-20］。

此前英國(guó)一項(xiàng)研究指出消化不良是初級(jí)衛(wèi)生保健系統(tǒng)中長(zhǎng)期服用PPI的首要指征［12］，但由于消化不良是GERD的不典型癥狀，且社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心缺少鑒別消化不良病因的輔助檢查設(shè)施，不能明確診斷，所以本研究未將消化不良單獨(dú)納入PPI用藥指征。

另一項(xiàng)主要長(zhǎng)期服用PPI的指征為反流性食管炎［75例（23.6%）］和GERD［29例（9.1%）］。GERD的首選治療藥物是質(zhì)子泵抑制劑，其起效快、抑酸效果好，在緩解癥狀和促進(jìn)黏膜愈合方面均優(yōu)于H2受體拮抗劑，并且建議對(duì)有GERD癥狀的患者進(jìn)行試驗(yàn)性治療［9，21］。既往研究表明長(zhǎng)期服用PPI患者中GERD占33%～46%，是長(zhǎng)期服用PPI患者主要的使用指征，本研究結(jié)果與其相一致［12，22］。反流性食管炎占GERD的30%～40%，輕度的反流性食管炎（LA分級(jí)為A級(jí)和B級(jí)）使用PPI治療4周后，通常黏膜可愈合，而重度食管炎（LA分級(jí)為C級(jí)和D級(jí)）患者需要使用8周或更長(zhǎng)時(shí)間使黏膜愈合；建議重度食管炎患者長(zhǎng)期服用PPI，控制反流癥狀，促進(jìn)黏膜愈合［4，23］。由于擔(dān)心癥狀反復(fù)或?qū)τ谒幬锆熜У囊蕾?，?dǎo)致患者不愿停藥或減藥而繼續(xù)服用PPI［24］。

3.2 患者連續(xù)服用時(shí)間對(duì)比

本研究對(duì)患者連續(xù)服用時(shí)間進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)，可開展PPI處方精簡(jiǎn)患者連續(xù)服用>6個(gè)月組與≤6個(gè)月組年齡、合并慢性病數(shù)量和用藥數(shù)量之間有差異（P<0.05）；多因素Logistic回歸分析提示年齡和用藥數(shù)量是連續(xù)服用>6個(gè)月影響因素［OR=1.044、95%CI（1.016～1.073），OR=1.175、95%CI（1.009～1.376），P<0.05］。長(zhǎng)期服用PPI患者跌倒和骨折風(fēng)險(xiǎn)的研究也表明，年齡較大和用藥數(shù)量多的患者跌倒和骨折風(fēng)險(xiǎn)增加［16］。因此，社區(qū)醫(yī)生在門診工作中需注意年齡較大和用藥數(shù)量多的患者，此類患者的PPI使用時(shí)間可能過(guò)長(zhǎng)，著重對(duì)其進(jìn)行用藥安全教育和指導(dǎo)，并及時(shí)開展PPI處方精簡(jiǎn)工作。

開展處方精簡(jiǎn)是優(yōu)化藥物合理使用的重要步驟，其核心是以患者為中心的積極干預(yù)的藥學(xué)服務(wù)，需要醫(yī)患共同決策，并密切監(jiān)測(cè)精簡(jiǎn)效果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不能耐受精簡(jiǎn)的情況。PPI減量后需要維持治療4～8周，逐漸停用或換用胃黏膜保護(hù)劑或H2受體拮抗劑。對(duì)于精簡(jiǎn)方式的選擇目前仍有爭(zhēng)議，不管直接停藥還是逐漸停藥，需要監(jiān)測(cè)停藥后是否有戒斷癥狀，即酸反跳性分泌引起的GERD癥狀?，F(xiàn)有研究不能表明哪種方式處方精簡(jiǎn)效果更好，可結(jié)合患者意愿，共同決定精簡(jiǎn)方式。后續(xù)開展處方精簡(jiǎn)工作，要充分發(fā)揮全科醫(yī)學(xué)的連續(xù)性照顧特點(diǎn)，改善患者PPI長(zhǎng)期合理使用，提升該社區(qū)PPI藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。

3.3 居民對(duì)PPI長(zhǎng)期用藥的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知不足

本研究對(duì)PPI長(zhǎng)期服用及處方精簡(jiǎn)的認(rèn)知和態(tài)度調(diào)查結(jié)果顯示，82.6%的居民表示知曉PPI藥物的使用指征，其中大部分了解的使用指征為反酸、胃灼熱等GERD癥狀（59/92，77.6%）。近期一項(xiàng)研究顯示年齡是影響藥物適應(yīng)證知曉率的影響因素，其中24.0%的居民不知曉藥物的使用適應(yīng)證，年齡越大的患者對(duì)藥物的使用適應(yīng)證知曉越差［25］。緩解癥狀是患者較為容易了解的藥物使用指征。

本次調(diào)查結(jié)果表明居民了解PPI長(zhǎng)期服用不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的患者較少且途徑單一。僅有27例居民了解長(zhǎng)期應(yīng)用的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，居民獲取相應(yīng)信息的主要途徑是醫(yī)生［24例（88.9%）］和說(shuō)明書［11例（40.7%）］，僅有3例（11.1%）患者通過(guò)藥師了解不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，也有3例（11.1%）居民通過(guò)網(wǎng)絡(luò)或社區(qū)宣傳了解。社區(qū)藥師與患者溝通交流機(jī)會(huì)集中在發(fā)藥與核對(duì)藥品，沒有相應(yīng)的藥學(xué)服務(wù)門診。并且PPI相對(duì)安全，不良反應(yīng)的診斷也多依靠輔助檢查設(shè)備，患者接觸到不良反應(yīng)報(bào)道的機(jī)會(huì)少。隨著藥學(xué)服務(wù)在用藥安全方面的重要性不斷顯現(xiàn)，越來(lái)越需要臨床藥師參與到患者的長(zhǎng)期管理中。該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及所轄站點(diǎn)需要對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期用藥安全的宣傳教育，豐富宣傳方式，結(jié)合智慧醫(yī)療和互聯(lián)網(wǎng)探索用藥管理新模式，并且發(fā)揮藥師在長(zhǎng)期管理中的作用，提高社區(qū)藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。

3.4 居民對(duì)PPI處方精簡(jiǎn)態(tài)度積極

處方精簡(jiǎn)的研究前期很少關(guān)注醫(yī)患共同決策和患者的意愿，但患者是開展處方精簡(jiǎn)的中心，是實(shí)施處方精簡(jiǎn)的關(guān)鍵，也是最終獲益者，而且患者對(duì)于參與到臨床決策的意愿也是非常強(qiáng)烈的，所以患者對(duì)于處方精簡(jiǎn)的意愿尤為重要［26-27］。研究結(jié)果盡管現(xiàn)階段在醫(yī)生指導(dǎo)下PPI處方精簡(jiǎn)的患者較少，但大部分患者愿意嘗試停藥、減藥或換藥［66例（71.7%）］，對(duì)處方精簡(jiǎn)的擔(dān)憂主要是癥狀的反復(fù)［70例（76.1%）］。國(guó)外研究有67%～92%的患者愿意開展處方精簡(jiǎn)［25，28-29］；國(guó)內(nèi)一項(xiàng)重慶地區(qū)社區(qū)老年慢性病患者的調(diào)查顯示，83.6%的患者愿意在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行處方精簡(jiǎn)［30］。本研究結(jié)果與其相一致，患者的處方精簡(jiǎn)態(tài)度均較為積極。

居民中有57.6%認(rèn)為目前的藥物較多，有17.4%的患者認(rèn)為可以減少目前服用的藥物。既往研究表明，雖然大部分患者的意愿積極，僅有1/3的患者愿意實(shí)施處方精簡(jiǎn)，基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)PPI處方精簡(jiǎn)的成功率為25%～66%［25，31］。PPI藥物的精簡(jiǎn)與其他藥物不同，部分患者會(huì)遇到停藥后酸分泌反跳的情況，甚至健康人群服用PPI停藥后會(huì)引發(fā)消化不良癥狀，患者停藥后的6周內(nèi)胃酸分泌增多，使得癥狀反復(fù)甚至加重，停藥反應(yīng)、癥狀反復(fù)甚至加重會(huì)影響患者開展PPI處方精簡(jiǎn)的意愿［32-33］。

缺少明確的精簡(jiǎn)流程是導(dǎo)致患者不愿進(jìn)行停藥、減藥的另一主要原因［34-35］。為監(jiān)測(cè)和改善用藥情況，德國(guó)開發(fā)的一款決策輔助工具可幫助全科醫(yī)生減少15%的PPI處方量；國(guó)內(nèi)的合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)和處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)已證明可以促進(jìn)合理用藥和減少不合理處方［36］。但以上方法均為單張?zhí)幏降暮侠硇耘袛?，無(wú)法對(duì)于患者長(zhǎng)期用藥情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)。并且不能將患者納入決策中的一部分。長(zhǎng)期用藥監(jiān)測(cè)實(shí)施依賴于患者完善的病史和實(shí)時(shí)的長(zhǎng)期處方情況，所以還有待進(jìn)一步研究如何更好地進(jìn)行醫(yī)患共同決策，結(jié)合基層情況開展合理用藥和處方精簡(jiǎn)工作。開展PPI處方精簡(jiǎn)工作時(shí)，需預(yù)先設(shè)計(jì)精簡(jiǎn)流程，對(duì)患者進(jìn)行密切隨訪，并提前告知可能出現(xiàn)的情況及對(duì)策，提高處方精簡(jiǎn)的成功率。

本研究存在一定局限性，如對(duì)PPI長(zhǎng)期服用數(shù)據(jù)的收集來(lái)自經(jīng)濟(jì)較好城市的單一社區(qū)，不能反映經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)、農(nóng)村等地區(qū)的用藥情況，并且經(jīng)濟(jì)情況、文化程度對(duì)于用藥習(xí)慣和處方精簡(jiǎn)接受程度也可能有影響，未來(lái)需要城市與郊區(qū)、多中心、大樣本量的調(diào)查，了解基層整體PPI的長(zhǎng)期服用情況。本研究未調(diào)查基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)PPI長(zhǎng)期用藥的管理情況，未調(diào)查基層醫(yī)護(hù)人員對(duì)PPI長(zhǎng)期服用認(rèn)知和對(duì)PPI處方精簡(jiǎn)的態(tài)度，未來(lái)可對(duì)臨床指南使用、實(shí)施阻礙等方面進(jìn)行研究。探索適合基層的PPI處方精簡(jiǎn)模式，評(píng)估處方精簡(jiǎn)的效果。

4 小結(jié)

本研究中社區(qū)長(zhǎng)期服用PPI居民年齡較大、女性居多，多重用藥比例高；長(zhǎng)期服用PPI患者的主要用藥指征是預(yù)防NSAIDs和抗血小板藥物相關(guān)消化道損傷及GERD。大部分長(zhǎng)期服用PPI居民可以開展PPI處方精簡(jiǎn)。居民的年齡、用藥數(shù)量是其PPI連續(xù)服用>6個(gè)月的影響因素。長(zhǎng)期服用PPI居民對(duì)PPI長(zhǎng)期服用的不良反應(yīng)認(rèn)知不足，對(duì)PPI處方精簡(jiǎn)的態(tài)度積極，需加強(qiáng)PPI長(zhǎng)期用藥管理。

作者貢獻(xiàn)：荊冠寧提出研究理念，負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計(jì)分析、繪制圖表、論文撰寫；鄒穎、禚小琪、時(shí)司宴、宋應(yīng)柳負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)整理；姚彌進(jìn)行文章審查和修訂；遲春花進(jìn)行論文章監(jiān)督和審查；李俊霞進(jìn)行項(xiàng)目管理、思路指導(dǎo)、提供資源，對(duì)文章監(jiān)督管理和審查，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)。

本文無(wú)利益沖突。

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（收稿日期：2023-09-08；修回日期：2024-03-18）

（本文編輯：李婷婷）