腰痛為表現(xiàn)的未分化疾病的全科臨床路徑有效性研究

朱曉丹 李琰華 王靜華 陳法余

引用本文：朱曉丹，李琰華，王靜華，等.腰痛為表現(xiàn)的未分化疾病的全科臨床路徑有效性研究［J］. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2024，27（19）：2352-2356. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0489.［www.chinagp.net］

ZHU X D，LI Y H，WANG J H，et al. Study of the effectiveness of general practice clinical pathway for medically unexplained disease manifested by low back pain［J］. Chinese General Practice，2024，27（19）：2352-2356.

? Editorial Office of Chinese General Practice. This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 license.

【摘要】 背景 腰痛為基層患者常見(jiàn)就診原因，但目前國(guó)內(nèi)對(duì)于腰痛患者管理缺乏統(tǒng)一指南，本文通過(guò)前期研究，初步建立基于腰痛患者的全科臨床路徑，通過(guò)管理方案的調(diào)整，驗(yàn)證其有效性。目的 探究腰痛為表現(xiàn)的未分化疾病的全科臨床路徑的臨床效果。方法 選取2020年7—12月杭州市拱墅區(qū)米市巷衛(wèi)生服務(wù)中心全科門(mén)診就診的80例腰痛患者為研究對(duì)象。通過(guò)就診單雙號(hào)隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各40例。試驗(yàn)組采用腰痛全科臨床路徑管理，對(duì)照組采用常規(guī)管理，干預(yù)時(shí)間均為6個(gè)月。比較兩組干預(yù)前后Roland-Morris功能障礙評(píng)分、視覺(jué)模擬疼痛（VAS）評(píng)分，以及患者滿意度。結(jié)果 干預(yù)前兩組Roland-Morris功能障礙評(píng)分、VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后試驗(yàn)組Roland-Morris功能障礙評(píng)分、VAS評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05）。兩組干預(yù)前后Roland-Morris功能障礙評(píng)分差值、VAS評(píng)分差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組滿意度評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 腰痛全科臨床路徑管理能有效改善腰痛功能情況，并提升患者滿意度，可為其他未分化疾病管理提供研究思路。

【關(guān)鍵詞】 腰痛；未分化疾病；臨床路徑；全科醫(yī)學(xué)；有效性研究

【中圖分類號(hào)】 R 681.55 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0489

Study of the Effectiveness of General Practice Clinical Pathway for Medically Unexplained Disease Manifested by Low Back Pain

ZHU Xiaodan1，LI Yanhua2，WANG Jinghua1，CHEN Fayu1*

1.Department of General Practice，the Affiliated Hospital of Hangzhou Normal University，Hangzhou 310015，China

2.Department of General Practice，the Second Affiliated Hospital Zhejiang Chinese Medical University，Hangzhou 310005，China

*Corresponding author：CHEN Fayu，Associate chief physician；E-mail：2090809739@qq.com

【Abstract】 Background Low back pain is a common cause of consultation for patients in primary care，however，there is a lack of unified diagnostic and treatment guidelines for the management of patients with low back pain in China. This paper initially establishes a general practice clinical pathway based on patients with low back pain through the preliminary research，and verifies its effectiveness through the adjustment of the management program. Objective To explore the clinical outcomes of general practice clinical pathway for medically unexplained diseases manifested by low back pain. Methods A total of 80 patients with low back pain attending the general practice outpatient clinic of Mishixiang Health Service Center in Gongshu District，Hangzhou City were selected as the study subjects and randomly divided into the control group and experimental group，with 40 cases in each group，by single and double visiting numbers. The experimental group was managed by the general practice clinical pathway for low back pain，and the control group was managed routinely. After six months of intervention，the Roland-Morris dysfunction score，Visual Analogue Pain Scale（VAS） score before and after intervention，and satisfaction of patients were compared between the two groups. Results There was no statistically significant difference in Roland-Morris dysfunction score and VAS pain score between the two groups before the intervention （P>0.05）；Roland-Morris dysfunction score and VAS score of the experimental group were lower than those of the control group after the intervention（P<0.05）. The difference in Roland-Morris dysfunction score difference and VAS score difference before and after intervention between the two groups were statistically significant（P<0.05）. The satisfaction score of the experimental group was higher than that of the control group

（P<0.05）. Conclusion The management of general practice clinical pathway for low back pain can effectively improve the functional situation of low back pain and enhance patient satisfaction，and provide research ideas for the management of other medically unexplained diseases.

【Key words】 Low back pain；Medically unexplained physical symptoms；Critical pathways；General practice；Validation study

隨著生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的不斷推進(jìn)，人們不僅關(guān)注疾病的控制，對(duì)健康促進(jìn)的需要也日益加深，而以癥狀為主訴至醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的患者占比也越來(lái)越高。對(duì)于癥狀性疾病的管理，可能涉及的致病因素有很多，包括病理、生理、生活的經(jīng)歷、個(gè)性特征等，若缺乏診療思路很難滿足患者的就診需求。為更好地管理存在癥狀性主訴的基層患者，未分化疾病的概念應(yīng)運(yùn)而生。

未分化疾病指在經(jīng)過(guò)充分的查體和檢查后，仍無(wú)法解釋的軀體癥狀或在疾病早期階段還未明確歸屬于某一系統(tǒng)的疾病［1-2］。據(jù)研究報(bào)道未分化疾病的診療在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系占其工作量約1/5，在二級(jí)以上的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，這個(gè)工作量占比更高，可高達(dá)50%以上，而未分化疾病的醫(yī)療花費(fèi)也是巨大的，在英國(guó)衛(wèi)生保健體系中，未分化疾病的疾病消耗約占英國(guó)國(guó)民醫(yī)療服務(wù)支出的10%［3-5］。所以，有效評(píng)估和管理未分化疾病對(duì)節(jié)約醫(yī)療資源具有重要作用。

19世紀(jì)80年代國(guó)外對(duì)于未分化疾病已有初步研究，而國(guó)內(nèi)較早提及MUPS是在2013年關(guān)于“澳大利亞John Murtagh全科病案研究”一文中［6］。雖然近幾年未分化疾病的診療探討在國(guó)內(nèi)全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)儆谘芯繜狳c(diǎn)，但是未分化疾病規(guī)范診治相關(guān)研究較少。腰痛為常見(jiàn)的未分化疾病，大多數(shù)人一生當(dāng)中會(huì)經(jīng)歷腰痛，具有高患病率、高醫(yī)療支出等特點(diǎn)［7-8］。本文以腰痛這一常見(jiàn)未分化疾病為例，通過(guò)初步建立的全科臨床路徑進(jìn)行以腰痛為表現(xiàn)的未分化疾病患者管理，對(duì)其有效性進(jìn)行探究，以期為今后其他表現(xiàn)形式的未分化疾病患者管理提供思路。

1. 研究方案

1.1 組建腰痛為表現(xiàn)的未分化疾病臨床路徑實(shí)施小組

本項(xiàng)目腰痛為表現(xiàn)的臨床路徑實(shí)施小組是以全科醫(yī)生為中心，小組成員包括基層護(hù)理人員、心理咨詢師、康復(fù)師、中醫(yī)師、三甲醫(yī)院專科醫(yī)師等進(jìn)行疾病的評(píng)估，患者患病情況、轉(zhuǎn)診等過(guò)程的記錄主要由基層全科醫(yī)生負(fù)責(zé)；全科護(hù)士提供護(hù)理照顧；三甲醫(yī)院?？茍F(tuán)隊(duì)提供幫助及支持（心理醫(yī)生進(jìn)行必要的患者心理評(píng)估，以及提供轉(zhuǎn)診前后的醫(yī)學(xué)支持等）［9-10］。

1.2 腰痛為表現(xiàn)的未分化疾病的全科臨床路徑的制定與培訓(xùn)

全科臨床路徑的制定：通過(guò)文獻(xiàn)檢索及專家咨詢（專家為業(yè)內(nèi)腰痛管理及基層全科建設(shè)方面有一定成就者）等，將腰痛分為特異性腰痛、根性腰痛及非特異性腰痛三類，分析歸納特異性腰痛存在的預(yù)警癥狀，并對(duì)通過(guò)預(yù)警癥狀篩查出的特異性腰痛進(jìn)行轉(zhuǎn)診；根性腰痛患者評(píng)估是否存在神經(jīng)功能受損情況，如出現(xiàn)神經(jīng)功能損傷管理也需上級(jí)轉(zhuǎn)診，若無(wú)神經(jīng)損傷則管理同非特性腰痛患者；而非特異性腰痛患者利用公認(rèn)并有效的篩查工具（STarT Back篩查工具）進(jìn)行危險(xiǎn)分層及針對(duì)性管理，建立以腰痛為表現(xiàn)的未分化疾病臨床路徑（圖1）。

全科臨床路徑的培訓(xùn)：對(duì)臨床路徑實(shí)施小組成員進(jìn)行全科臨床路徑概念、實(shí)施關(guān)鍵點(diǎn)、操作流程等相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)［11］。本研究已通過(guò)杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)許可（2020-KL-013-01），所有研究對(duì)象已簽署知情同意書(shū)。

1.3 研究對(duì)象及分組

2020年7—12月對(duì)杭州市拱墅區(qū)米市巷衛(wèi)生服務(wù)中心全科門(mén)診就診的80例腰痛患者進(jìn)行腰痛管理，通過(guò)就診單雙號(hào)隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各40例。試驗(yàn)組中男15例，女25例；<40歲10例，40～60歲17例，>60歲13例，平均年齡（52.9±2.5）歲。對(duì)照組中男17例，女23例；<40歲7例，40～60歲21例，>60歲12例，平均年齡（52.4±2.1）歲。

試驗(yàn)組按照全科臨床路徑的程序進(jìn)行治療，對(duì)照組按照常規(guī)方法治療（包括單純膏藥，推拿，止痛藥物等），干預(yù)時(shí)間均為6個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～65歲，男女不限；（2）初診或因病情有變化來(lái)復(fù)診的腰痛患者；（3）予以轉(zhuǎn)診或未予以轉(zhuǎn)診的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的心、肝、肺、腎疾病及有出血傾向患者，嚴(yán)重的精神疾病與癡呆影響療效判定者［12］。

研究對(duì)象自愿參加研究，可于研究過(guò)程中退出。研究過(guò)程中患者出現(xiàn)嚴(yán)重危及生命的情況、腰痛所致功能障礙完全恢復(fù)及疼痛消失剔除研究。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

干預(yù)前后采用Roland-Morris功能障礙調(diào)查表評(píng)估腰痛對(duì)患者日常生活的影響、視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分（Visual Analogue Scale，VAS）評(píng)估腰痛情況，通過(guò)比較干預(yù)前后腰痛的改善情況說(shuō)明干預(yù)的有效性。

（1）Roland-Morris功能障礙調(diào)查表：有24項(xiàng)對(duì)腰痛患者日常活動(dòng)影響的評(píng)估，總分24分，分值越高，腰痛對(duì)日常生活影響越大；VAS為一條100 mm的直線，左端代表無(wú)痛，右端代表最劇烈的疼痛。在直線上劃點(diǎn)，然后測(cè)量無(wú)痛端至劃點(diǎn)間的距離，0為無(wú)痛，100 mm為最痛［13-16］。

（2）患者滿意度：患者滿意度采用100分制，0分為最不滿意，100分為最滿意［17］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x-±s）表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以［M（QR）］表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腰痛患者干預(yù)前后功能情況比較

干預(yù)前兩組Roland-Morris功能障礙評(píng)分、VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后試驗(yàn)組Roland-Morris功能障礙評(píng)分、VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 試驗(yàn)組及對(duì)照組入組前后腰痛功能情況對(duì)比（x-±s，分）

Table 1 Comparison of function situation of low back pain before and after enrollment in the experimental and control groups

組別 例數(shù) Roland-Morris

功能障礙評(píng)分 VAS評(píng)分

干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后

對(duì)照組 40 12.65±4.62 11.38±4.70 61.07±14.96 51.31±18.85

試驗(yàn)組 40 12.93±5.73 6.63±4.10 61.10±19.21 26.63±18.02

t值 -0.236 -4.974 1.843 -6.988

P值 0.814 <0.001 0.069 <0.001

注：VAS=視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分。

2.2 兩組干預(yù)前后Roland-Morris功能障礙評(píng)分、VAS評(píng)分差值比較

因患者入組試驗(yàn)前后存在腰痛功能狀態(tài)會(huì)發(fā)生變化，導(dǎo)致試驗(yàn)前后的腰痛功能評(píng)估發(fā)生變化，不能直接以試驗(yàn)后腰痛功能狀態(tài)進(jìn)行比較，所以本試驗(yàn)將入組前后的腰痛功能狀態(tài)各進(jìn)行差值處理。兩組干預(yù)前后Roland-Morris功能障礙評(píng)分差值、VAS評(píng)分差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 患者滿意度比較

試驗(yàn)組滿意度評(píng)分為［75（15）］分，對(duì)照組滿意度評(píng)分為［65（19）］分。試驗(yàn)組滿意度評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.830，P=0.005）。

2.4 患者轉(zhuǎn)診情況

試驗(yàn)組研究期間發(fā)現(xiàn)1例腰痛患者伴會(huì)陰部感覺(jué)障礙，可疑馬尾綜合征患者，建議進(jìn)一步治療評(píng)估，經(jīng)上級(jí)醫(yī)院評(píng)估后，予以進(jìn)一步住院治療，轉(zhuǎn)診有效率為100%。

3 討論

腰痛等未分化疾病，85%～95%的人群會(huì)經(jīng)歷一種或多種，雖然大部分患者會(huì)在數(shù)月內(nèi)恢復(fù)，但是20%～30%可持續(xù)1年甚至更久，建立一套科學(xué)的管理模式能有效防止疾病慢性化及復(fù)雜化［18-22］。臨床路徑是由研究人員、醫(yī)療工作人員（臨床醫(yī)生、護(hù)士、藥劑師等）組成多學(xué)科團(tuán)隊(duì)針對(duì)某一疾病基于最佳的臨床證據(jù)形成的標(biāo)準(zhǔn)化患者管理模式［23］，其以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，同時(shí)具有實(shí)時(shí)性的特點(diǎn)，可根據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)整，更多地進(jìn)行醫(yī)患雙方的交流。國(guó)內(nèi)外也有較多文獻(xiàn)研究表明，臨床路徑在高血壓、糖尿病等慢病病種管理中的應(yīng)用，能達(dá)到有效控制醫(yī)療成本，提高醫(yī)療質(zhì)量的

目的［24-28］。

本研究試驗(yàn)組采用腰痛臨床路徑管理，對(duì)照組采用常規(guī)治療模式，兩組患者在腰痛功能的評(píng)估當(dāng)中，Roland-Morris功能障礙評(píng)分及VAS評(píng)分較入組前明顯降低，且試驗(yàn)組腰痛恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組；而在患者滿意度方面試驗(yàn)組的患者滿意度也明顯較對(duì)照組高。本研究試驗(yàn)組腰痛患者的全科臨床路徑管理，就患者本人而言照護(hù)的過(guò)程更具連續(xù)性，對(duì)整體照護(hù)計(jì)劃有較為明確的認(rèn)知，利于醫(yī)護(hù)人員與患者間的相互溝通及信任感的提升，增強(qiáng)患者對(duì)治療的接受度，同時(shí)可以培養(yǎng)患者的自我護(hù)理意識(shí)和能力，醫(yī)患雙方相互促進(jìn)，形成主動(dòng)型照護(hù)模式，從而保證了醫(yī)療服務(wù)的有效性。而就醫(yī)護(hù)人員來(lái)說(shuō)，臨床路徑管理是以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化管理模式，一定程度上可以解決基層全科醫(yī)師診療水平不足、腰痛等未分化疾病患者管理復(fù)雜的困境，規(guī)范診療模式，減少不必要的醫(yī)療差錯(cuò)，為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)［29-31］。以此構(gòu)成腰痛患者管理的良性循環(huán)，可以充分調(diào)動(dòng)醫(yī)、患雙方力量，實(shí)現(xiàn)腰痛患者的有效

管理。

在危急重癥患者識(shí)別方面，本研究通過(guò)預(yù)警癥狀篩查1例可疑患者并進(jìn)行三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，也體現(xiàn)了全科臨床路徑管理的優(yōu)勢(shì)。即對(duì)于患者的動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，篩查腰痛等未分化疾病患者的預(yù)警癥狀，并根據(jù)患者病情危險(xiǎn)分層，早期發(fā)現(xiàn)高?；颊卟⒓皶r(shí)轉(zhuǎn)診，低、中?；颊呖蛇x擇觀察等待和適時(shí)的藥物干預(yù)，避免危重患者的漏診誤診，統(tǒng)籌調(diào)度優(yōu)化醫(yī)療資源。

4 小結(jié)

全科臨床路徑進(jìn)行腰痛患者管理能規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的疾病診療，激發(fā)患者自我管理意識(shí)，合理統(tǒng)籌醫(yī)療資源，促進(jìn)腰痛患者功能恢復(fù)并提升患者滿意度，利于患者管理良性循環(huán)的形成，利于《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》全面建成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動(dòng)、急慢分治的分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診模式的落實(shí)［32］，值得其他未分化疾病管理實(shí)踐的推薦運(yùn)用。

本文局限性：因研究經(jīng)費(fèi)、人員等限制，本試驗(yàn)納入的腰痛患者的樣本含量相對(duì)較小，而更廣范圍腰痛全科臨床路徑應(yīng)用的有效性有待進(jìn)一步的研究。

作者貢獻(xiàn)：朱曉丹負(fù)責(zé)研究的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，研究的實(shí)施，撰寫(xiě)論文，進(jìn)行數(shù)據(jù)的收集與整理，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，圖、表的繪制與展示；李琰華進(jìn)行論文的修訂；王靜華、陳法余負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制與審查，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。

朱曉丹：https：//orcid.org/0000-0002-9546-3176

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（收稿日期：2023-09-11；修回日期：2023-10-16）

（本文編輯：崔莎）