基于組織駐留記憶CD4+T細胞探討潰瘍性結腸炎復發(fā)過程中“伏邪”的生物學基礎*

袁亞利，李軍祥，謝春娥，王木源，張文基，邢韻淇，毛堂友

（1.北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院，北京 100078；2.深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院，廣東 深圳 518100）

潰瘍性結腸炎（ulcerative colitis，UC）是一種結腸和直腸的慢性持續(xù)性反復發(fā)作的炎癥性疾病，臨床主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、里急后重、黏液膿血便等[1-2]。本病好發(fā)于青少年，主要見于北美和歐洲等發(fā)達國家，已被世界衛(wèi)生組織列為現(xiàn)代難治疾病之一[3]。目前常用藥物包括氨基水楊酸、糖皮質激素、免疫抑制劑、生物抑制劑等，短期內可獲得一定療效，但存在藥物不耐受、副作用明顯、療程長、復發(fā)率較高等問題[4]，因此迫切需要尋找新的更加安全有效的治療方法。

伏邪，指感邪后藏伏于體內不立即發(fā)病的邪氣，或濕熱瘀血等邪氣并未隨疾病治愈根除而是潛伏于內的病邪，已被認為是UC反復發(fā)作、遷延難愈的主要病因。但伏邪的生物學基礎目前尚不明確。最近研究發(fā)現(xiàn)，組織駐留記憶CD4+T細胞（tissue resident memory CD4+T cells，CD4+TRM細胞）長期駐留于結腸，可自我更新和擴增，具有免疫記憶、感而引動、待機而發(fā)的致病特點，與中醫(yī)學對“伏邪”的認識趨同，因此本團隊認為CD4+TRM細胞是UC “伏邪”的生物學基礎之一。本文綜述了CD4+TRM細胞特點及其在UC復發(fā)中的作用，從而探討潰瘍性結腸炎復發(fā)過程中“伏邪”的生物學基礎，為中醫(yī)藥抗UC復發(fā)提供新的策略。

1 “伏邪”概述及其特點

1.1 伏邪概述 伏邪，又稱伏氣，指感邪后藏伏于體內不立即發(fā)病的病邪?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈酚涊d“冬傷于寒，春必溫病”，言及人體感受病邪后當季未發(fā)，伏留于體內逾時而發(fā)，首次提出了“伏邪”的基本特點?！端貑枴そ饏T真言論篇》記載“藏于精者，春不病溫”，提到伏邪的發(fā)病與正氣的強弱相關，正氣強盛，能抵抗外邪，正氣虛弱則無法鼓邪外出，邪氣留伏于肌腠、膜原，伺機而發(fā)?！秱摗酚涊d“中而即病者，名曰傷寒；不即病者，寒毒藏于肌膚，至春變?yōu)闇夭　l(fā)于冬時伏寒”，變?yōu)闇夭?，進一步發(fā)展了伏邪致病的觀點，此處皆為狹義伏邪，即伏邪溫病。明清時期，吳又可在《瘟疫論》中說“凡邪所客，有行邪，有伏邪”，首次明確提出了伏邪的概念。清代，伏邪的概念擴展到溫病之外，劉吉人在《伏邪新書·伏邪病明解》中提出“感六淫而不即病，過后方發(fā)者，總謂之曰伏邪……有初感治不得法，正氣內傷，邪氣內陷，暫時假愈，后仍復作者，亦謂之曰伏邪”，認為外感六淫均可導致伏邪，并且言及初感誤治后損傷正氣，邪氣內陷，后因各種原因伺機而發(fā)的病邪仍屬于伏邪。此外，王燕昌在《王氏醫(yī)存》中進一步發(fā)展了伏邪的概念，提出飲食失宜、七情所傷及痰、瘀、水濕等病理產物均可潛伏于體內不立即發(fā)病，待遇到某些誘因伺機而作，此類病邪也歸屬于伏邪的范疇，即廣義的伏邪[5]。

總之，“伏邪理論”源于《黃帝內經》[6]，經后世醫(yī)家的不斷發(fā)展日趨成熟。其強調伏邪的隱匿特性，邪氣侵入人體后藏伏于體內而不立即發(fā)病，或濕熱瘀血等邪氣并未隨疾病治愈而根除，而是潛伏于內，或待時再動，如季節(jié)交替、氣候變化而發(fā)，或伺機而作，如飲食勞倦、七情過激、失治誤治等而作，或為新感引動，或為正虛自發(fā)，與UC反復與周期性的發(fā)病特點較吻合[7]。

1.2 伏邪與UC的關系“伏邪理論”對UC發(fā)病及診療具有重要的指導意義。UC根據其臨床癥狀及發(fā)病特點，可歸屬于中醫(yī)“休息痢”“久痢”等范疇。《類證治裁·痢癥論治》中言：“癥由胃腑濕蒸熱壅，致氣血凝結，夾糟粕積滯，進入大小腑，傾刮脂液，化膿血下注?！薄夺t(yī)林改錯·久瀉》中言：“瀉肚日久，百方不效，是總提瘀血過多?！蓖跚迦螐娬{，“治病之要訣，在明白氣血”，指出了UC黏液膿血便的發(fā)生與濕熱密切相關，濕熱之邪可深入血分，血瘀氣滯致腸絡受損，而瘀血可貫穿本病發(fā)展的始終。UC之所以反復發(fā)作、遷延難愈，在于濕熱、瘀血等邪氣并未因UC的臨床治愈而得到根除，而是潛伏于腸道，伺機而發(fā)。因此，濕熱、瘀血是伏邪的重要組成部分，正如《醫(yī)述》記載：“休息痢，經年不愈，緣初起失于通利，致濕熱之邪留于沖任之間，久則氣血愈陷，清陽不升，故久遠不休，只宜調和氣血。”《血證論》亦云：“凡物有根者，逢時必發(fā)，失血何根？瘀血即其根也。故凡復發(fā)者，其中多伏瘀血?！逼渲赋鲂菹⒘≈苟鴱妥鞯母丛谟陴鰺崃舴?，致腸絡失和，血敗肉腐，破潰成瘍。

另外，脾胃虛弱是伏邪產生的基礎。《溫病條辨》中言：“休息痢者，或作或止，止而復作，故名休息，古稱難治……其成休息證者大抵有二，皆以正虛之故；一則正虛留邪在絡，至其年月日時復發(fā)?！边@提示“正虛留邪在絡”是休息痢反復發(fā)作的基本病機。正虛主要表現(xiàn)在先天不足和后天失養(yǎng)，脾胃為后天之本，氣血生化之源，濡養(yǎng)全身臟腑經絡，充養(yǎng)先天之精，若脾胃虛弱則正氣不足，不能抗邪外出，正如《黃帝內經·素問》所言“正氣存內，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”，強調機體正氣充足則邪不可干，正氣虛弱則感邪發(fā)病。《諸病源候論·痢病諸候》提到“凡痢皆由榮衛(wèi)不足，腸胃虛弱，冷熱之氣，乘虛入客于腸間，腸虛則泄，故為痢也”，提出脾胃虛弱導致邪氣克于腸間，因而發(fā)生泄痢?？傊?，伏邪的產生與脾胃虛弱密切相關，脾胃虛弱，邪氣侵襲人體，正不勝邪，不能抗邪外出，邪氣留伏腸道，則導致UC的發(fā)生；亦或脾胃虛弱，邪氣不能盡除，部分伏留于腸間，或遇新感誘發(fā)，或遇其他誘因伺機而作，導致UC的反復發(fā)作。

結合前人經驗，本團隊亦重視伏邪在UC發(fā)病過程中的作用。UC多因先天脾腎不足或久病素體虛弱，復因飲食不節(jié)、憂思抑郁、感受外邪等因素，引起脾胃運化失調，濕熱蘊結于腸道，久之深入血分，與氣血搏結，致血瘀腸絡、壅遏腸腑，而發(fā)本病[8-9]。伏邪是UC反復發(fā)作、遷延難愈的主要病因。因此，臨證遣方用藥時謹遵“扶正祛邪、透邪外出”的治療總綱，治療當祛除潛伏之瘀熱，輔助虛弱之正氣?，F(xiàn)代醫(yī)家據此理論也進行了大量臨床實踐，在UC臨床診治中取得不錯療效[10-13]。

2 CD4+TRM細胞

2.1 生理病理特點 腸道是人體最大的免疫器官，在調節(jié)免疫穩(wěn)態(tài)方面起著核心作用。初始T細胞被抗原遞呈細胞激活后，快速增殖分化形成效應性T細胞。當病原體被控制或清除后，這些效應性T細胞絕大多數會發(fā)生凋亡，僅有5%~10%會形成記憶T細胞并且長期存活下來[14]。CD4+TRM細胞是記憶T細胞的重要亞群，與其他記憶T細胞不同，其特異性高表達CD69和/或CD103，以及整合素α4β7和CCR9等[15]。結腸CD4+TRM主要存在于結腸黏膜中，發(fā)揮局部的免疫調節(jié)作用，被認為是腸黏膜屏障功能的“第一道防線”[16]。

在沒有抗原刺激的情況下，CD4+TRM細胞長期駐留在結腸并處于靜息狀態(tài)，當再次遇到同種抗原時，CD4+TRM細胞會迅速啟動響應，發(fā)揮更快、更強的免疫應答效應，即“免疫記憶”。然而，CD4+TRM細胞在炎癥或自身免疫環(huán)境中會被過度激活，致使其處于“激惹狀態(tài)”，即致病性CD4+TRM細胞。研究[17]顯示，結腸黏膜CD4+TRM細胞不僅能夠分泌大量的腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-2（IL-2）及γ干擾素（IFN-γ）等促炎性細胞因子而表現(xiàn)出Th1細胞的特性，而且能夠分泌IL-17，參與腸道的炎癥反應。

2.2 CD4+TRM細胞與UC的關系 UC是一種慢性、反復發(fā)作的炎癥性腸病，以結腸和直腸黏膜的持續(xù)炎癥為主要特點。CD4+TRM細胞駐留于結腸組織中，在腸道炎癥性疾病的發(fā)病機制中具有核心作用，參與了UC的發(fā)生發(fā)展。臨床研究[18-19]發(fā)現(xiàn)，活動期UC患者結腸黏膜固有層中CD4+TRM細胞較健康人群明顯增加，且其數量與UC的復發(fā)密切相關，表現(xiàn)為數量越多臨床復發(fā)次數越多，而CD4+TRM細胞功能受損或耗竭可以減輕結腸炎癥反應，提示CD4+TRM細胞在UC腸道炎癥反復過程中發(fā)揮重要作用[20]。

實驗研究[21]也發(fā)現(xiàn)，DSS誘導結腸炎小鼠的CD4+TRM細胞水平較正常組小鼠均明顯升高，且CD4+CD69+CD103-TRM細胞的數量與DSS誘導的結腸炎中的疾病活動指數呈正相關，CD4+CD69+CD103-TRM細胞可以分泌IL-17A，因而具有促炎作用；敲除CD4+TRM細胞的調節(jié)基因TIGIT，則可減少結腸組織中CD4+CD69+CD103-TRM細胞的數量，降低IL-17A的水平，從而緩解DSS誘導的結腸炎。此外，NEMOTO Y等[22]的研究發(fā)現(xiàn)，CD4+TRM細胞可以以腸道菌群依賴方式長期存在結腸炎小鼠體內，參與小鼠結腸炎的發(fā)生。當靶向敲除CD4+TRM細胞相關轉錄因子Hobit和Blimp-1后，小鼠的CD4+TRM細胞功能受損，IFN-γ、IL-13和IL-17A等促炎性細胞因子分泌減少，因而腸道炎癥明顯好轉[18]?？傊?，CD4+TRM細胞介導免疫記憶失調是UC的主要臨床特征，靶向調控CD4+TRM細胞以重塑免疫記憶穩(wěn)態(tài)是防治UC復發(fā)的重要策略。

3 CD4+TRM細胞與UC復發(fā)過程中伏邪的致病特點比較

UC發(fā)病過程中伏邪的致病特點主要表現(xiàn)在“邪伏大腸”“長期潛藏”“自我積聚增多”及“清而未除，潛而不發(fā)，待時再動，伺機而發(fā)”。其中“邪伏大腸”指明了UC的發(fā)病部位及伏邪的潛藏部位，當邪氣侵入人體后，因正氣虛弱或正氣阻遏導致感邪后不立即發(fā)病，而伏留于大腸，同時邪氣會擾亂脾胃運化，水濕積久化熱，濕熱蘊結于腸道；“長期潛藏”明確了伏邪的基本屬性，邪氣長期潛藏，久之濕熱之邪深入血分，與氣血搏結，濕熱瘀血損傷腸絡、壅遏腸腑，導致UC的發(fā)生發(fā)展；“自我積聚增多”體現(xiàn)了伏邪的傳變及UC疾病的發(fā)展機制，伏邪不會自我消除，若不及時干預會自我積聚增多，發(fā)生傳變，導致UC的進展；“清而未除，潛而不發(fā)，待時再動，伺機而發(fā)”言明了伏邪的基本特點，也道出了UC反復發(fā)作、遷延不愈的基本特點，這也是UC治療中目前存在的最大障礙。伏邪的致病過程主要表現(xiàn)在感邪、邪氣潛伏機體、引而發(fā)動。

CD4+TRM細胞不同于效應型記憶CD4+T細胞（CD4+TEM細胞）及中央型記憶CD4+T細胞（CD4+TCM細胞），其不隨血液循環(huán)和淋巴循環(huán)周流全身，而是駐留于結腸中，在結腸局部發(fā)揮免疫調節(jié)作用，并且長期存活，可自我更新和擴增，當遇到同種抗原時，會迅速響應，發(fā)揮更快、更強的免疫應答效應，具有免疫記憶、感而引動、待機而發(fā)的致病特點[23]，這與中醫(yī)學對“伏邪”的認識趨同，二者主要特征比較見圖1。其致病過程主要表現(xiàn)在初次免疫、長期駐留、抗原激活、迅速免疫應答，與伏邪的致病過程相契合。由此可知，CD4+TRM細胞是UC “伏邪”的生物學基礎之一。

圖1 UC “伏邪”與CD4+TRM 細胞主要特征比較圖

4 清腸溫中方通過重塑CD4+TRM細胞免疫記憶穩(wěn)態(tài)緩解UC

本團隊首屆岐黃學者李軍祥教授基于UC復發(fā)過程中伏邪的致病特點，提出UC “正虛邪伏”核心病機，謹遵“扶正祛邪、透邪外出”，治宜“清腸化瘀、健脾溫中”，由此創(chuàng)立由黃連、炮姜、青黛、苦參、三七、木香、地榆炭、炙甘草等組成的“清腸溫中方”[24]。前期臨床研究[25-26]提示，清腸溫中方可改善輕中度活動期UC患者的臨床癥狀，降低疾病活動度，修復腸黏膜損傷；該方對UC患者1年內的維持緩解率可達81.4%，且可顯著改善腹痛、便溏、腹脹、食少等癥狀[27]。

機制方面，我們采用自由飲用2.5%（m/V）葡聚糖硫酸鈉（DSS）溶液構建UC小鼠模型，給予清腸溫中方干預。結果發(fā)現(xiàn)，清腸溫中方能夠調節(jié)UC小鼠的腸道菌群及其代謝，降低結腸黏膜CD4+TRM細胞及其Th1、Th17細胞亞群水平，抑制促炎性細胞因子IFN-γ、IL-17的表達，同時促進Treg亞群及其抗炎性細胞因子IL-10的水平；進一步研究發(fā)現(xiàn)，該方還可抑制LepR/HIF-1α信號軸，降低糖酵解代謝相關葡萄糖轉運蛋白（Glut1、Glut2、Glut4）及調節(jié)酶（HK2、PKM2、LDHA）的水平，表明清腸溫中方可能通過抑制LepR/HIF-1α信號軸的活性以調控CD4+TRM細胞的糖酵解代謝途徑，從而重塑CD4+TRM細胞免疫記憶穩(wěn)態(tài)，發(fā)揮防治UC復發(fā)的作用[28-29]。

5 結語與展望

CD4+TRM細胞免疫記憶失衡是UC反復發(fā)作、遷延難愈的重要機制，因此靶向調控CD4+TRM細胞穩(wěn)態(tài)可能是防治UC反復發(fā)作的主要策略，但目前西醫(yī)尚缺乏確切有效的治療手段。中醫(yī)學中“伏邪”已被認為是造成UC復發(fā)的主要病因，其潛伏隱匿、待時而動的特性與CD4+TRM細胞的致病特點類似，故CD4+TRM細胞可能是“伏邪”的生物學基礎之一。因此臨床治療上，從“伏邪”入手，通過健脾益氣、清除腸道濕熱瘀血等伏邪，恢復CD4+TRM細胞免疫穩(wěn)態(tài)，將是未來防治UC復發(fā)的重要方法，值得進一步深入探索和研究。