居民醫(yī)保城鄉(xiāng)整合政策對流動人口公共衛(wèi)生服務(wù)獲得的影響*
——基于健康權(quán)益保障視角

陳慧瑩 ,顧?！?顧淑燕

(1.南京大學(xué) 衛(wèi)生政策與管理研究中心,江蘇 南京 210093;2.南京大學(xué)政府管理學(xué)院)

1 問題提出與理論框架

“七普”數(shù)據(jù)顯示2020年我國流動人口規(guī)模達(dá)到3.76億人,如此大規(guī)模的人口流動為城市發(fā)展提供經(jīng)濟(jì)活力和人口動能。但是受戶籍制度、人力資本及社會資本等因素制約,流動人口無法與本地戶籍人口享受同等公共服務(wù)與社會福利[1],尤其是公平可及性的健康權(quán)益保障。研究表明流動人口公共衛(wèi)生服務(wù)總體利用水平較低[2],健康檔案、健康教育等公共衛(wèi)生服務(wù)存在嚴(yán)重屬地歧視[3],導(dǎo)致流動人口健康問題突出。2016年國務(wù)院制定了居民醫(yī)保城鄉(xiāng)整合政策,為流動人口提供更加有利的基本醫(yī)保權(quán)益,保障其生存權(quán)利并降低遷移成本。該項改革對流動人口公共衛(wèi)生服務(wù)獲得的作用如何,尚有待實(shí)證檢驗(yàn)。

隨著“以疾病治療為中心”向“以人民健康為中心”理念轉(zhuǎn)型,“加強(qiáng)醫(yī)療保障政策與公共衛(wèi)生政策銜接”成為重要制度安排。然而新冠疫情暴露出我國基本醫(yī)?；鸷凸残l(wèi)生服務(wù)資金“分割”籌集和運(yùn)行弊端。為更好解決醫(yī)防割裂、實(shí)現(xiàn)醫(yī)防融合,國務(wù)院提出“統(tǒng)籌醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金使用,實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)有效銜接”,學(xué)者也對統(tǒng)籌使用的必要性、可行性和有效性進(jìn)行闡述[4]。本文認(rèn)為統(tǒng)籌醫(yī)?；鸷凸残l(wèi)生服務(wù)資金使用是增強(qiáng)流動人口健康權(quán)益保障的關(guān)鍵內(nèi)容。從健康權(quán)益保障視角來看,醫(yī)療保障與公共衛(wèi)生服務(wù)功能相互交織決定了醫(yī)?；鹋c公共衛(wèi)生服務(wù)資金統(tǒng)籌使用更有利于醫(yī)療衛(wèi)生資源發(fā)揮最大效益,促進(jìn)醫(yī)防融合,這也是荷蘭、德國、英國、美國等健康權(quán)益保障政策制定的重要目標(biāo)。我國居民醫(yī)保城鄉(xiāng)整合政策實(shí)施過程中,同樣體現(xiàn)了國家對加強(qiáng)基本醫(yī)?；鸷凸残l(wèi)生服務(wù)資金協(xié)同聯(lián)動的高度重視(圖1)。相較于縣級統(tǒng)籌的新農(nóng)合和市級統(tǒng)籌的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基本實(shí)現(xiàn)市級統(tǒng)籌,有條件地區(qū)實(shí)現(xiàn)省級統(tǒng)籌,有利于實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸷凸残l(wèi)生服務(wù)資金在更高層次和更大范圍的協(xié)同,進(jìn)一步惠及流動人口健康權(quán)益保障。基于上述分析,本文提出以下假設(shè):居民醫(yī)保城鄉(xiāng)整合政策對流動人口公共衛(wèi)生服務(wù)獲得具有顯著的促進(jìn)作用。

圖1 居民醫(yī)保城鄉(xiāng)整合政策對流動人口公共衛(wèi)生服務(wù)獲得的理論分析框架

本文基于2018年中國流動人口動態(tài)監(jiān)測調(diào)查數(shù)據(jù)(CMDS),研究居民醫(yī)保城鄉(xiāng)整合政策對流動人口公共衛(wèi)生服務(wù)獲得的影響,旨在重新審視基本醫(yī)療保障制度與公共衛(wèi)生服務(wù)在改善流動人口生存狀態(tài)與健康福祉提升中的價值所在,為進(jìn)一步推動“統(tǒng)籌醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金使用”提供事實(shí)依據(jù)。

2 數(shù)據(jù)來源、變量說明與估計策略

2.1 數(shù)據(jù)來源

本研究使用2018年中國流動人口動態(tài)監(jiān)測調(diào)查數(shù)據(jù)?；谘芯啃枰?剔除城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和公費(fèi)醫(yī)療的參保群體,同時剔除重復(fù)參保、未參保以及參保類型與戶籍不匹配等群體;其次剔除關(guān)鍵變量缺失值、異常值等,最終獲得有效樣本50852個。

2.2 變量說明

(1)被解釋變量:流動人口公共衛(wèi)生服務(wù)。公共健康教育和居民健康檔案等是加強(qiáng)流動人口公共服務(wù)均等化的重點(diǎn)工作,家庭醫(yī)生簽約是為流動人口提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目和其他公共衛(wèi)生服務(wù)的重要載體。為此,本文從“居民健康檔案”“公共健康教育”“家庭醫(yī)生簽約”三個指標(biāo)進(jìn)行度量,回答“是”賦值為1,否則賦值為0。

(2)核心解釋變量:居民醫(yī)保城鄉(xiāng)整合政策。鑒于居民醫(yī)保城鄉(xiāng)整合是逐步推進(jìn)的,同一地區(qū)居民的參保類型并不完全一致,所以本研究主要通過受訪者的參保類型和參保地區(qū)(戶籍地和本地)來判斷其所處地區(qū)是否實(shí)施居民醫(yī)保城鄉(xiāng)整合政策。居民醫(yī)保城鄉(xiāng)整合的主要形式是將新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保合并為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保,具體可分為以下幾種情況:如果受訪者在戶籍地(本地)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保,則認(rèn)為流出地(流入地)推行了居民醫(yī)保城鄉(xiāng)整合;如果受訪者在戶籍地(本地)參加新農(nóng)合或城鎮(zhèn)居民醫(yī)保,則認(rèn)為流出地(流入地)尚未推行居民醫(yī)保城鄉(xiāng)整合。本研究將實(shí)施居民醫(yī)保城鄉(xiāng)整合政策的地區(qū)設(shè)為處理組并賦值為1,將未實(shí)施居民醫(yī)保城鄉(xiāng)整合政策的地區(qū)設(shè)為對照組并賦值為0。

此外,選取人口學(xué)特征、社會經(jīng)濟(jì)特征和地區(qū)特征作為協(xié)變量,包括年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、戶口、單位性質(zhì)、職業(yè)類型等。表1是相關(guān)變量的描述性統(tǒng)計結(jié)果。

表1 相關(guān)變量的描述性統(tǒng)計結(jié)果

2.3 估計策略

(1)基準(zhǔn)模型。流動人口公共衛(wèi)生服務(wù)測量指標(biāo)均為虛擬變量,首先利用Logit模型檢驗(yàn)居民醫(yī)保城鄉(xiāng)整合政策對流動人口公共衛(wèi)生服務(wù)獲得的影響。具體形式如下:

HSi=α0+α1medi+α3x+εi

(1)

其中,HSi表示流動人口i享有的公共衛(wèi)生服務(wù);medi表示流動人口i是否經(jīng)歷居民醫(yī)保城鄉(xiāng)整合政策;x表示影響流動人口對公共衛(wèi)生服務(wù)獲得的協(xié)變量矩陣;εi表示隨機(jī)擾動項。

(2)反事實(shí)匹配與方程估計。流動人口是否經(jīng)歷居民醫(yī)保城鄉(xiāng)整合政策并非隨機(jī)選擇,而是受到地區(qū)政策、經(jīng)濟(jì)環(huán)境和個體決策偏好等因素影響。采取PSM方法構(gòu)建“反事實(shí)”分析框架,最大限度消除樣本選擇偏誤。參與者的平均處理效應(yīng)(ATT)表達(dá)式為:

ATT=E[HS1i-HS0i│Di=1]=E[HS1i│Di=1]-E[HS0i│Di=1]

(2)

3 實(shí)證結(jié)果分析

3.1 基準(zhǔn)結(jié)果分析

表2匯報了居民醫(yī)保城鄉(xiāng)整合政策對流動人口公共衛(wèi)生服務(wù)影響的基準(zhǔn)回歸結(jié)果。在依次分別控制住人口學(xué)特征、社會經(jīng)濟(jì)特征和地區(qū)特征以后,整合政策對流動人口居民健康檔案、家庭醫(yī)生簽約和公共健康教育的影響均顯著為正(P<0.001)。

表2 居民醫(yī)保城鄉(xiāng)整合政策對流動人口公共衛(wèi)生服務(wù)影響的Logit估計結(jié)果

3.2 居民醫(yī)保城鄉(xiāng)整合政策對流動人口公共衛(wèi)生服務(wù)獲得的影響效應(yīng)

表3平衡性檢驗(yàn)結(jié)果顯示,匹配后Pseudo R2和LR chi2顯著下降,均值偏差和中位數(shù)偏差均小于10%?？梢娖ヅ浜髽颖咀赃x擇導(dǎo)致的估計偏誤大大降低,各協(xié)變量在統(tǒng)計上不存在顯著差異,即數(shù)據(jù)匹配具有良好的平衡性。

表3 匹配前后協(xié)變量的平衡性檢驗(yàn)結(jié)果

表4為平均處理效應(yīng)估計結(jié)果。居民醫(yī)保城鄉(xiāng)整合政策對流動人口公共衛(wèi)生服務(wù)獲得具有顯著促進(jìn)效應(yīng)。整合政策對居民健康檔案、家庭醫(yī)生簽約和公共健康教育的平均處理效應(yīng)分別為0.0601～0.0685、0.0322～0.0374和0.0377～0.0485。表明解決了樣本選擇性偏差,整合政策促使流動人口居民健康檔案建立、家庭醫(yī)生簽約和接受公共健康教育的概率提高6.01%～6.85%、3.22%～3.74%和3.77%～4.85%。此外,居民醫(yī)保城鄉(xiāng)整合政策對建立居民健康檔案提升作用最大,對公共健康教育提升作用次之,對家庭醫(yī)生簽約提升作用最小。

3.3 穩(wěn)健性檢驗(yàn)

(1)關(guān)于整合隨機(jī)性的穩(wěn)健性檢驗(yàn)。居民醫(yī)保城鄉(xiāng)整合政策要求基金缺口由本地財政資金來彌補(bǔ),同時本地相對優(yōu)渥的醫(yī)療衛(wèi)生資源為制度整合提供了有利條件,意味著公共財政實(shí)力越雄厚、醫(yī)療衛(wèi)生資源越豐富的城市更有可能優(yōu)先實(shí)施居民醫(yī)保城鄉(xiāng)整合政策,同時也能夠?yàn)榱鲃尤丝谔峁└嗟墓残l(wèi)生服務(wù)。為此本研究采取放松居民醫(yī)保整合政策實(shí)施隨機(jī)性假設(shè),在協(xié)變量中加入滯后一期的地區(qū)人均生產(chǎn)總值、地方財政一般預(yù)算收入、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)規(guī)模、衛(wèi)生技術(shù)人員規(guī)模等變量。表5估計結(jié)果與基準(zhǔn)回歸模型基本一致。

表4 傾向得分匹配的平均處理效應(yīng)(ATT)流動人口公共衛(wèi)生服務(wù)獲得匹配方法TCATTS.E.Panel A:居民健康檔案k近鄰匹配0.37810.31460.0635???0.0073卡尺匹配0.37800.31460.0634???0.0067核匹配0.37810.30960.0685???0.0067馬氏匹配0.37810.31800.0601???0.0079Panel B:家庭醫(yī)生簽約k近鄰匹配0.18160.14820.0334???0.0057卡尺匹配0.18160.14820.0334???0.0053核匹配0.18160.14420.0374???0.0053馬氏匹配0.18160.14940.0322???0.0062Panel C:公共健康教育k近鄰匹配0.86280.81840.0443???0.0055卡尺匹配0.86270.81870.0440???0.0050核匹配0.86280.81430.0485???0.0050馬氏匹配0.86280.82510.0377???0.0059注:S.E.表示標(biāo)準(zhǔn)誤。下同表5 基于整合隨機(jī)性的穩(wěn)健性檢驗(yàn)結(jié)果流動人口公共衛(wèi)生服務(wù)獲得匹配方法TCATTS.E.Panel A:居民健康檔案k近鄰匹配0.37810.31580.0624???0.0075卡尺匹配0.37810.31480.0633???0.0067核匹配0.37810.31210.0660???0.0067馬氏匹配0.37810.32470.0534???0.0072Panel B:家庭醫(yī)生簽約k近鄰匹配0.18160.14870.0329???0.0059卡尺匹配0.18160.14910.0325???0.0053核匹配0.18160.14690.0347???0.0053馬氏匹配0.18160.15200.0296???0.0058Panel C:公共健康教育k近鄰匹配0.86280.82030.0425???0.0056卡尺匹配0.86270.81700.0458???0.0050核匹配0.86280.81480.0479???0.0050馬氏匹配0.86280.82320.0395???0.0055

(2)安慰劑檢驗(yàn)。為排除遺漏變量和潛在非可觀測因素的影響,本研究利用Bootstrap法隨機(jī)樣本,進(jìn)行安慰劑檢驗(yàn)。為保證估計結(jié)果的可靠性,使用基準(zhǔn)模型進(jìn)行1000次回歸。圖2分別匯報了回歸系數(shù)的分布情況,不難看出,隨機(jī)樣本估計得到的系數(shù)均分布于0附近,說明本研究基準(zhǔn)模型的估計結(jié)果并未受到遺漏變量干擾的影響。

圖2 安慰劑檢驗(yàn)結(jié)果

(3)更換時間節(jié)點(diǎn)的穩(wěn)健性檢驗(yàn)。本研究進(jìn)一步使用CMDS 2017數(shù)據(jù)對模型重新估計。表6結(jié)果顯示,時間節(jié)點(diǎn)的調(diào)整并未造成回歸結(jié)果的實(shí)質(zhì)性改變,納入同樣的控制變量以后,居民醫(yī)保城鄉(xiāng)整合政策對流動人口獲得居民健康檔案和公共健康教育均呈現(xiàn)出顯著的積極影響,進(jìn)一步加強(qiáng)了PSM估計結(jié)果的穩(wěn)健性。

3.4 異質(zhì)性分析

本研究根據(jù)城鄉(xiāng)地區(qū)和流動范圍進(jìn)行異質(zhì)性分析,結(jié)果如表7所示。相比于城鎮(zhèn)流動人口,居民醫(yī)保城鄉(xiāng)整合政策對農(nóng)村流動人口公共衛(wèi)生服務(wù)的促進(jìn)效果更加顯著,促使居民健康檔案、家庭醫(yī)生簽約和公共健康教育分別提高7.20%～8.46%、3.41%～4.21%和4.41%～5.27%(P<0.001)。相比于跨省流動人口,居民醫(yī)保城鄉(xiāng)整合政策對省內(nèi)流動人口公共衛(wèi)生服務(wù)獲得的作用效果更加顯著,促使居民健康檔案、家庭醫(yī)生簽約和公共健康教育分別提高7.47%～8.86%、6.15%～6.53%和4.89%～5.22%(P<0.001)。

表7 居民醫(yī)保城鄉(xiāng)整合政策對流動人口公共衛(wèi)生服務(wù)獲得影響的異質(zhì)性分析結(jié)果

4 討論與建議

4.1 討論

基于2018年CMDS數(shù)據(jù)研究居民醫(yī)保城鄉(xiāng)整合政策對流動人口公共衛(wèi)生服務(wù)獲得的影響。研究顯示,納入調(diào)查的50852名流動人口中,參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保較新農(nóng)合具有較高的公共衛(wèi)生服務(wù)獲得,居民健康檔案、家庭醫(yī)生簽約和公共健康教育分別高出7.95%、4.17%和6.17%,楊麗等人也發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合參保人對基本公共衛(wèi)生服務(wù)的知曉率較低[5]。在加入一系列控制變量后,居民醫(yī)保城鄉(xiāng)整合政策與流動人口公共衛(wèi)生服務(wù)獲得成顯著正相關(guān),印證了居民醫(yī)保城鄉(xiāng)整合政策對流動人口公共衛(wèi)生服務(wù)獲得的重要性與價值。正如前文所述,居民醫(yī)保城鄉(xiāng)整合政策實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸷凸残l(wèi)生服務(wù)資金在更高層次和更大范圍的協(xié)同,流動人口享有更好的健康權(quán)益保障。此前也有學(xué)者提出鞏固提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次是提高流動人口衛(wèi)生服務(wù)利用、破解健康不平等的重要策略[6]。

進(jìn)一步將流動人口根據(jù)城鄉(xiāng)地區(qū)和流動范圍分組,發(fā)現(xiàn)居民醫(yī)保城鄉(xiāng)整合政策的影響存在顯著異質(zhì)性。從研究結(jié)果來看,居民醫(yī)保城鄉(xiāng)整合政策對農(nóng)村流動人口的作用較大。城鄉(xiāng)居民在基本公共衛(wèi)生服務(wù)享有上仍存在較大差距,非農(nóng)流動人口往往接受較好的健康教育服務(wù)和具有較高的建檔率[7]。參加基本醫(yī)保可以促進(jìn)農(nóng)村流動人口醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求轉(zhuǎn)化為衛(wèi)生服務(wù)利用[8],但新農(nóng)合反而擴(kuò)大了農(nóng)民工的相對不平等[9]。相較之下,以市級為統(tǒng)籌單位的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)現(xiàn)“六統(tǒng)一”,增強(qiáng)了以“鄉(xiāng)-城”遷移為主的流動人口基本醫(yī)保權(quán)益便攜性[10],有效滿足“進(jìn)城”農(nóng)村流動人口基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求和促進(jìn)農(nóng)村流動人口在更大范圍內(nèi)的自由遷移。

此外,研究還發(fā)現(xiàn)居民醫(yī)保城鄉(xiāng)整合政策對省內(nèi)流動人口的影響大于跨省流動人口,與既往研究發(fā)現(xiàn)流動范圍影響公共衛(wèi)生服務(wù)獲得這一結(jié)果相符[11]。我國流動人口多屬于“短期性、候鳥式”遷移,《居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》規(guī)定只有轄區(qū)內(nèi)常住居民才有資格建檔并享受服務(wù)。制度設(shè)計差異性與行政管理地方化雙重疊加下,基本醫(yī)療保障制度和基本公共衛(wèi)生服務(wù)以鄰為壑的屬地化、分割式管理特征未得到徹底消除。整合政策實(shí)施以后居民醫(yī)?；緦?shí)現(xiàn)市級統(tǒng)籌,有條件地區(qū)實(shí)現(xiàn)省級統(tǒng)籌,健康權(quán)益保障的屬地化管理特征決定了相較于跨省流動人口,省內(nèi)流動人口在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和公共衛(wèi)生服務(wù)的協(xié)同關(guān)系上更加緊密與方便。以往研究也發(fā)現(xiàn)整合政策抹平了同一統(tǒng)籌范圍內(nèi)縣域間醫(yī)保待遇差異,但是對跨省流動人口來說仍無法完全釋放制度紅利[12],跨省流動人口成為公共衛(wèi)生服務(wù)獲得的薄弱人群[13]。

4.2 建議

為繼續(xù)推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合政策實(shí)施,進(jìn)一步提高流動人口健康權(quán)益保障,本研究提出如下建議:

第一,居民醫(yī)保應(yīng)突破參保范圍和對象的戶籍限制,將非本地戶籍流動人口納入保障范圍,為流動人口提供平等參保機(jī)會。推進(jìn)居民醫(yī)保省級統(tǒng)籌,均衡各地醫(yī)保待遇,緩解省內(nèi)跨市流動人口醫(yī)保待遇難題。對于跨省流動人口,做好醫(yī)保關(guān)系跨省轉(zhuǎn)移接續(xù),既包括原有繳費(fèi)年限核算和個人賬戶轉(zhuǎn)移,也包括醫(yī)?；鹧a(bǔ)償和分配;提高醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)全程網(wǎng)辦率,精簡申請材料、壓縮辦理時限。擴(kuò)大跨省異地就醫(yī)覆蓋人員,提高跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)開通率,尤其是納入二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第二,醫(yī)保改革突出以人民健康為中心的理念,鼓勵事前干預(yù),減少對“重醫(yī)療”依賴,更加注重流動人口的疾病預(yù)防和健康維護(hù),破解基本醫(yī)?；鹋c公共衛(wèi)生服務(wù)資金“制度分設(shè)、管理分制、治理割裂”之難題。具體來看,制定針對流動人口的健康管理計劃,建立移動醫(yī)療服務(wù)站點(diǎn)、提供定點(diǎn)預(yù)防保健服務(wù)。鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過提供免費(fèi)預(yù)防性服務(wù),培養(yǎng)流動人口的健康管理意識。探索流動人口家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式,通過降低簽約費(fèi)、提供額外激勵等方式提高參與率。

第三,充分發(fā)揮居民醫(yī)保戰(zhàn)略性購買功能,利用基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診便利、成本低廉等優(yōu)勢,將基層預(yù)防、診治、康復(fù)、健康教育與促進(jìn)的全過程公共衛(wèi)生與健康管理服務(wù)作為居民醫(yī)保支付重點(diǎn),為流動人口提供更加公平可及的健康權(quán)益。具體來看,加強(qiáng)流動人口預(yù)防保健意識,通過流動接種點(diǎn)、延時服務(wù)等方式推進(jìn)流動人口疫苗接種。引導(dǎo)流動人口基層首診,通過提高基層報銷比例、提升基層技術(shù)水平引導(dǎo)合理就醫(yī)。在流動人口聚居區(qū)設(shè)立康復(fù)理療宣教點(diǎn),讓康復(fù)回社區(qū)、康復(fù)進(jìn)園區(qū)。多形式提供健康教育與健康促進(jìn),如開設(shè)直播平臺科普健康知識,推進(jìn)醫(yī)務(wù)人員診療業(yè)務(wù)全過程實(shí)施健康干預(yù)。