醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)老年慢性病人群中醫(yī)藥服務(wù)獲得感評價研究*

王劍鋒,王獻竹,司建平,王先菊△

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院,河南 鄭州 450046;2.河南中醫(yī)藥大學(xué)馬克思主義學(xué)院)

截至2022年底,我國60歲及以上老年人口達到28004萬人,占全國總?cè)丝诘?9.8%[1],老年撫養(yǎng)比21.8%[2];2021年,我國人均預(yù)期壽命為78.2歲[3],而2018年人均健康預(yù)期壽命僅為68.7歲,患有一種及以上慢性病的老年人比例高達75%[4]。面對日益嚴峻的人口老齡化趨勢和非傳染性慢性病的威脅,2013年9月,《國務(wù)院關(guān)于促進健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》(國發(fā)〔2013〕40號)將“推進醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)等加強合作”作為重要內(nèi)容納入其中,并要求“建立健全醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)之間的業(yè)務(wù)協(xié)作機制,鼓勵開通養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)約就診綠色通道,協(xié)同做好老年人慢性病管理和康復(fù)護理”“提升中醫(yī)健康服務(wù)能力”。2016年2月,國務(wù)院印發(fā)的《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要(2016—2030年)》(國發(fā)〔2016〕15號)要求“推動中醫(yī)藥與養(yǎng)老融合發(fā)展,促進中醫(yī)醫(yī)療資源進入養(yǎng)老機構(gòu)、社區(qū)和居民家庭”。2022年7月,國家衛(wèi)生健康委員會等11部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于進一步推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的指導(dǎo)意見》(國衛(wèi)老齡發(fā)〔2022〕25號),再次強調(diào)要“發(fā)揮中醫(yī)藥和中西醫(yī)結(jié)合在養(yǎng)生保健、慢性病防治等方面的優(yōu)勢,推動中醫(yī)藥進家庭、進社區(qū)、進機構(gòu)”。早在2020年9月,習(xí)近平總書記在教育文化衛(wèi)生體育領(lǐng)域?qū)＜掖碜剷习l(fā)表重要講話時指出,推動各項社會事業(yè)增添新動力、開創(chuàng)新局面,不斷增強人民群眾獲得感、幸福感、安全感。

獲得感一詞最早由習(xí)近平總書記于2015年2月27日在中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組第十次會議上首次提出,現(xiàn)已成為我國各個領(lǐng)域改革效果的重要評價指標,國內(nèi)學(xué)者圍繞獲得感的內(nèi)涵、維度及實現(xiàn)路徑等進行了多視角的研究,并逐漸拓展到公共衛(wèi)生領(lǐng)域。獲得感作為“感覺、意識”,它是建立在“客觀獲得”基礎(chǔ)之上,對“客觀獲得”的主觀感受[5,6]。伍如昕等將居民健康獲得感劃分為物質(zhì)條件、環(huán)境支持、健康基礎(chǔ)和自我感知四個維度[7]。陳靜純等圍繞方便、有效、價廉、公平五個維度開展了家庭醫(yī)生簽約對居民醫(yī)療健康服務(wù)獲得感影響的研究[8];林建鵬等將我國基層醫(yī)療服務(wù)居民獲得感細分為數(shù)量感、可及感、質(zhì)量感、公平感、改進感五個維度[9];劉軒等認為,公共服務(wù)部門應(yīng)具有回應(yīng)性是提升人民獲得感的有效路徑[10];HONG YY等從滿意度、有效度、可及度、公平度、回應(yīng)度五個維度構(gòu)建了社區(qū)老年人中醫(yī)藥服務(wù)獲得感量表,并對信度和有效性進行了檢驗[11]。此外,部分學(xué)者還圍繞老年人數(shù)字獲得感[12]、養(yǎng)老獲得感[13]、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合獲得感[14]、慢性病患者藥品福利獲得感[15]、中國居民健康保障獲得感[16]等展開了研究。

中醫(yī)藥學(xué)是中華民族的瑰寶,凝聚著深邃的哲學(xué)智慧,包含著中華民族傳承數(shù)千年的健康養(yǎng)生理念,蘊含著豐富的實踐經(jīng)驗。中醫(yī)藥學(xué)在理論層面強調(diào)“天人合一”、“陰陽五行”,提倡“三因制宜”、“辨證論治”;在實踐層面強調(diào)養(yǎng)生“治未病”,具有保養(yǎng)身心、預(yù)防疾病、改善體質(zhì)、診療疾病、增進健康等獨特優(yōu)勢[17]。然而通過文獻梳理發(fā)現(xiàn),已有研究中鮮見醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)老年慢性病人群中醫(yī)藥服務(wù)獲得感的研究,基于此,本文以中醫(yī)“治未病”理論為指導(dǎo),通過對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)老年慢性病人群的調(diào)查,了解其中醫(yī)藥服務(wù)獲得感情況,并分析主要影響因素,為政府部門制訂相關(guān)政策、提升中醫(yī)藥服務(wù)質(zhì)量提供借鑒和參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用典型抽樣法,選擇河南省濮陽市P醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)、浙江省杭州市M醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)、山西省忻州市B醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)為樣本機構(gòu),以2023年4～9月在以上機構(gòu)接受過或正在接受服務(wù)的60歲及以上老年慢性病人群為樣本人群。納入標準:(1)年齡≥60歲;(2)患有1種及以上經(jīng)醫(yī)生診斷確診的非傳染性慢性病,病程≥1個月;(3)在樣本機構(gòu)建立健康檔案,并于2023年4～9月在樣本機構(gòu)接受過或正在接受服務(wù);(4)無認知障礙;(5)對本次調(diào)查知情同意。排除標準:(1)患有精神疾病者;(2)不愿配合完成調(diào)查者。

1.2 研究方法

(1)文獻研究法

檢索中國知網(wǎng)、維普資訊、萬方數(shù)據(jù)庫等中文數(shù)據(jù)庫,限定文獻類型為期刊論文,檢索策略為“主題詞=老年慢性病OR中醫(yī)藥服務(wù)OR獲得感,期刊類別限定為CSSCI或北大核心或CSCD;檢索Web of Science、PubMed等外文數(shù)據(jù)庫,檢索策略為“主題詞=Chronic diseases in the elderly OR Traditional Chinese Medicine Services OR Sense of Access”;檢索時間為建庫至2023年6月30日;共檢索到國內(nèi)相關(guān)期刊論文625篇、海外期刊論文36篇。通過對相關(guān)文獻的整理、分析,梳理相關(guān)研究的最新進展。

(2)問卷調(diào)查法

將HONG YY等編制的《社區(qū)老年人中醫(yī)藥服務(wù)獲得感量表》轉(zhuǎn)化為相應(yīng)的問卷條目并進行問卷調(diào)查,該量表由5個維度、14個條目組成,分別是滿意度(包括環(huán)境和設(shè)備、服務(wù)態(tài)度2個條目)、有效度(包括保持和改善健康、提高健康意識、解決健康問題、接受服務(wù)后更加注重健康護理4個條目)、可及度(包括乘坐公共汽車或步行到達服務(wù)場所非常方便、很容易找到中醫(yī)科室2個條目)、公平度(包括中醫(yī)藥服務(wù)價格合理、可以在公平的環(huán)境中接受中醫(yī)藥服務(wù)、經(jīng)常為老年人提供免費的中醫(yī)藥健康咨詢或活動、可以得到比年輕人更優(yōu)先的服務(wù)4個條目)和回應(yīng)度(包括對中醫(yī)藥服務(wù)的看法可以得到有效回應(yīng)、可以為促進中醫(yī)藥服務(wù)的發(fā)展提供意見和建議2個條目);量表的總體克朗巴赫α系數(shù)為0.961,每個維度的范圍為0.861～0.928;總量表的分半信度為0.971,表明信度良好[11]。

(3)統(tǒng)計分析法

使用Epidata3.1進行調(diào)查數(shù)據(jù)雙盲錄入,運用SPSS26.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析,計數(shù)資料用頻數(shù)和百分比(%)表示;單因素分析時,獲得感得分采用中位數(shù)(M)表示,進行Z檢驗或χ2檢驗,以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義;同時對老年慢性病人群中醫(yī)藥服務(wù)獲得感影響因素進行二元Logistic回歸分析。

1.3 質(zhì)量控制

為保證樣本具有代表性,將樣本量確定為問卷條目數(shù)的20倍,即280,同時考慮不可預(yù)見因素的影響,將樣本量按照20%進行擴展,最終將最低樣本量確定為336。為保證問卷調(diào)查質(zhì)量,對參與調(diào)查的人員進行統(tǒng)一培訓(xùn),確保使用統(tǒng)一的調(diào)查語言。

2 結(jié)果與分析

2.1 調(diào)查對象的人口學(xué)特征

637名調(diào)查對象中,男性321人(50.39%),60～69歲296人(46.47%),農(nóng)村577人(90.58%),在婚512人(80.38%),小學(xué)及以下394人(61.85%),家庭年收入20000～40000元324人(50.86%),患有1種慢性病391人(61.38%),健康狀況自我評價3～6分380人(59.65%),子女?dāng)?shù)量2個288人(45.21%)。見表1。

表1 調(diào)查對象的人口學(xué)特征(N=637)

2.2 調(diào)查對象的中醫(yī)藥服務(wù)利用情況

637名調(diào)查對象中,很少、經(jīng)常接受中醫(yī)藥服務(wù)的老年人均為233人(分別占36.58%),主要解決的健康問題為疾病治療的有349人(54.79%)。見表2。

表2 調(diào)查對象的中醫(yī)藥服務(wù)利用情況(N=637)

2.3 調(diào)查對象的中醫(yī)藥服務(wù)獲得感五個維度得分情況

結(jié)果顯示,調(diào)查對象的獲得感平均得分為3.99±0.58分,各維度平均得分從高到低依次為公平度4.09±0.52分、可及度4.06±0.66分、有效度3.96±0.62分、滿意度3.90±0.89分、回應(yīng)度3.85±0.77分。見表3。

表3 調(diào)查對象的中醫(yī)藥服務(wù)獲得感五個維度得分情況分)

2.4 老年慢性病人群中醫(yī)藥服務(wù)獲得感的單因素分析

由于本研究中中醫(yī)藥服務(wù)獲得感得分呈現(xiàn)偏態(tài)分布,因此使用中位數(shù)來描述不同情況下的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)老年慢性病人群中醫(yī)藥服務(wù)獲得感的得分,并采用兩樣本Mann-Whitney和多樣本Kruskal-Wallis非參數(shù)檢驗進行單因素分析。結(jié)果顯示,年齡、戶籍、婚姻狀況、文化程度、家庭年收入、患慢性病數(shù)量、健康狀況自我評價、接受中醫(yī)藥服務(wù)的情況、主要解決的健康問題等因素獲得感得分的差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 不同人口學(xué)特征老年慢性病人群中醫(yī)藥服務(wù)獲得感得分的差異

2.5 老年慢性病人群中醫(yī)藥服務(wù)獲得感影響因素的二元Logistic回歸分析

通過正態(tài)性Kolmogorov-Smirnov檢驗,顯示醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)老年慢性病人群中醫(yī)藥服務(wù)獲得感得分呈現(xiàn)明顯偏態(tài)分布(P<0.05),因此將因變量轉(zhuǎn)化為二分類變量,采用二元Logistic回歸分析來探究老年慢性病人群人口學(xué)特征的各個因素對老年慢性病人群中醫(yī)藥服務(wù)獲得感得分的影響。以“獲得感總分是否高于56分”為因變量(<56分=0,≥56分=1,56分約為總分70分的80%),將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的年齡、戶籍、婚姻狀況、文化程度、家庭年收入、患慢性病數(shù)量、健康狀況自我評價、接受中醫(yī)藥服務(wù)的情況、主要解決的健康問題等因素作為自變量。使用進入進行二元Logistic回歸分析,變量進入模型的顯著性檢驗水準為0.05,剔除水準為0.1。具體自變量賦值情況見表5。

表5 自變量賦值情況

二元Logistic回歸分析結(jié)果表明,老年慢性病人群中醫(yī)藥服務(wù)獲得感的影響因素包括戶籍、患慢性病數(shù)量、接受中醫(yī)藥服務(wù)情況和主要解決的健康問題。與城市老年慢性病人群相比,農(nóng)村老年慢性病人群中醫(yī)藥服務(wù)獲得感得分≥60分的比例是其0.120倍(OR=0.120,95%CI:0.039～0.367);與患有3種及以上慢性病的老年人相比,患有2種慢性病的老年人中醫(yī)藥服務(wù)獲得感得分≥60分的比例是其0.266倍(OR=0.266,95%CI:0.102～0.695);與接受中醫(yī)藥服務(wù)很少的老年慢性病人群相比,接受中醫(yī)藥服務(wù)一般、經(jīng)常的老年慢性病人群中醫(yī)藥服務(wù)獲得感得分≥60分的比例分別是其2.137倍(OR=2.137,95%CI:1.326～3.446)、12.836倍(OR=12.836,95%CI:7.340～22.447);與主要解決的健康問題是疾病治療的老年慢性病人群相比,主要解決的健康問題是預(yù)防保健、康復(fù)理療的老年慢性病人群中醫(yī)藥服務(wù)獲得感得分≥60分的比例分別是其3.548倍(OR=3.548,95%CI:2.176～5.783)、4.369倍(OR=4.369,95%CI:2.389～7.987)。見表6。

表6 老年慢性病人群中醫(yī)藥服務(wù)獲得感影響因素的二元Logistic回歸分析

3 討論與建議

本研究依據(jù)HONG YY等編制的《社區(qū)老年人中醫(yī)藥服務(wù)獲得感量表》,基于問卷調(diào)查數(shù)據(jù),運用SPSS 26.0統(tǒng)計分析軟件,對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)老年慢性病人群中醫(yī)藥服務(wù)獲得感及其影響因素進行了研究。研究結(jié)果顯示,醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)老年慢性人群中醫(yī)藥服務(wù)獲得感平均得分為3.99±0.58分,其中有效度、滿意度和回應(yīng)度的8個條目得分均低于4分,一定程度上拉低了獲得感的平均得分。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)老年慢性人群中醫(yī)藥服務(wù)獲得感水平主要受戶籍、患慢性病數(shù)量、接受中醫(yī)藥服務(wù)的情況、主要解決的健康問題等因素的影響。(1)就戶籍來說,城市老年慢性病人群較農(nóng)村慢性病人群中醫(yī)藥服務(wù)獲得感更高,這與鄧遠平的等的研究結(jié)果一致[18],究其原因,主要是目前的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)收費普遍較高,盡管城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟格局已有明顯變化,但農(nóng)村和城市老年人的收入水平、社會福利等仍有較大差距,前者通過社會比較會導(dǎo)致較大的心理落差,從而降低了其獲得感。(2)就患慢性病數(shù)量來說,與患有3種及以上慢性病老年人相比,患有2種慢性病的老年人獲得感較低,這與已有研究結(jié)果存在偏差[19],主要原因可能與樣本量較少、或調(diào)查數(shù)據(jù)存在偏倚有關(guān)。(3)就接受中醫(yī)藥服務(wù)的情況來說,服務(wù)利用越頻繁,獲得感越高,主要原因可能是有相當(dāng)一部分老年慢性病患者需長期持續(xù)服用一種或多種藥物,其渴望通過較高頻次、較多品類中醫(yī)藥服務(wù)來改善健康狀況,并希望降低藥物的使用頻率。(4)就主要解決的健康問題來說,用于康復(fù)理療的老年慢性病人群獲得感最高,主要原因可能與康復(fù)理療運用針灸、推拿、中草藥熏蒸等方法能夠幫助老年人在短期內(nèi)最大限度的改善功能障礙、平衡身心狀態(tài)、提高生活質(zhì)量有關(guān),一定程度上來說更容易被老年人接受[20]。

為進一步提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)老年慢性病人群中醫(yī)藥服務(wù)獲得感,建議加強有效度、滿意度、回應(yīng)度相關(guān)內(nèi)容的工作力度,促進獲得感五個維度的均衡發(fā)展。(1)在有效度維度,通過與中醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)合作或加強機構(gòu)內(nèi)中醫(yī)藥人員培訓(xùn)等方式,促進優(yōu)質(zhì)中醫(yī)藥資源進入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu),提高中醫(yī)藥人員業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力,同時建立針對服務(wù)對象的中醫(yī)健康檔案并進行動態(tài)管理,以中醫(yī)“治未病”理念為指導(dǎo),做到對服務(wù)對象的健康風(fēng)險進行早篩查、早評估、早干預(yù),從而更好地解決服務(wù)對象的健康問題,保持和提升其健康水平;通過設(shè)置中醫(yī)健康教育宣傳欄、開設(shè)中醫(yī)健康教育自媒體、發(fā)放中醫(yī)健康教育印刷資料、舉辦中醫(yī)健康教育講座或開展中醫(yī)健康教育咨詢活動等形式,加強趣味性中醫(yī)藥健康文化的宣傳普及,提高服務(wù)對象的健康素養(yǎng)和養(yǎng)生保健意識。(2)在滿意度維度,通過加強服務(wù)規(guī)劃與設(shè)計、服務(wù)組織與實施、營造中醫(yī)藥文化氛圍等措施[21],優(yōu)化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)中醫(yī)藥服務(wù)環(huán)境,提升服務(wù)對象對中醫(yī)藥服務(wù)環(huán)境的滿意度;通過與中醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或第三方機構(gòu)合作等方式,促進高端、智能中醫(yī)醫(yī)療設(shè)備進入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu),提升服務(wù)對象對中醫(yī)藥服務(wù)設(shè)備的滿意度。(3)在回應(yīng)度維度,通過開通領(lǐng)導(dǎo)信箱(E-mail)或設(shè)置意見箱等方式,全方位征集服務(wù)對象對提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)服務(wù)環(huán)境、服務(wù)能力、服務(wù)水平以及推進中醫(yī)藥服務(wù)發(fā)展的意見和建議,并及時給予回復(fù),提升中醫(yī)藥服務(wù)獲得感的回應(yīng)度。

2022年2月,國家衛(wèi)生健康委員會等15個部門在聯(lián)合印發(fā)的《“十四五”健康老齡化規(guī)劃》(國衛(wèi)老齡發(fā)〔2022〕4號)中指出,“十四五”時期,我國60歲及以上人口占總?cè)丝诒壤龑⒊^20%,78%以上的老年人至少患有一種以上慢性病。中醫(yī)藥具有“簡、便、驗、廉”和“醫(yī)、養(yǎng)、康、防”的獨特優(yōu)勢[22,23],在高血壓、糖尿病等慢性病的防治中發(fā)揮著重要作用[24]。為引導(dǎo)和促進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢,2019年12月,國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳等3部門印發(fā)的《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)服務(wù)指南(試行)》(國衛(wèi)辦老齡發(fā)〔2019〕24號)中明確了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)中醫(yī)藥服務(wù)的內(nèi)容。將中醫(yī)藥的理念、方法和技術(shù)融入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合,能夠在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中充分發(fā)揮中醫(yī)體質(zhì)健康管理、中醫(yī)養(yǎng)生防病指導(dǎo)、中醫(yī)藥膳食療調(diào)養(yǎng)、中醫(yī)特色技術(shù)理療和中醫(yī)運動養(yǎng)生保健優(yōu)勢,有助于改善老年人健康狀況、減少疾病發(fā)生、降低費用支出、提高生命質(zhì)量[25],促進健康老齡化,助力全面推進健康中國建設(shè)。