基于安德森模型的中老年人慢性病共病影響因素研究*

倪梓涵,雒敏

(1.南京醫(yī)科大學醫(yī)政學院,江蘇 南京 211166;2.復旦大學公共衛(wèi)生學院)

隨著經(jīng)濟社會的快速發(fā)展,中老年人群普遍存在患慢性病的現(xiàn)象,《健康中國行動(2019—2030 年)》中指出,我國目前患有慢性病的人口總數(shù)已經(jīng)達到了1.8 億[1],并且同時患有兩種及以上慢性病即共病的人口數(shù)不斷增長。相比單一慢性病,共病患者身體機能迅速下滑,生活質(zhì)量不斷降低,功能受限的風險增加94%,死亡風險增加73%,給醫(yī)療服務體系造成了極大的負擔,慢性病共病已經(jīng)成為社會和政府關注的重大公共衛(wèi)生問題[2]。由于慢性病之間相互關聯(lián)的情況并非偶然發(fā)生,高度關聯(lián)性和一定的分布規(guī)律揭示了探索共病模式及其影響因素的可能性與重要性?，F(xiàn)有共病模式影響因素的研究主要側重于某一維度,缺乏系統(tǒng)性探索。慢性病共病和醫(yī)療衛(wèi)生服務密切相關,本文選擇在公共衛(wèi)生健康領域研究個體因素與健康服務關系時常用的安德森模型作為理論基礎,利用Charls公共數(shù)據(jù)庫相關資料,從多維度對不同共病模式及其影響因素進行單因素和多因素分析,為慢性病共病防治與管控提供系統(tǒng)性參考。

1 對象和方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

使用中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(China Health and Retirement Longitudinal Study,簡稱Charls) 2018 年數(shù)據(jù)進行相關研究,該數(shù)據(jù)庫樣本來自全國 28 個省、 150 個縣、450 個社區(qū) ( 村)、 12073 戶家庭,具有廣泛的代表性,為相關的研究提供了客觀詳實的基礎。本研究主要收集“基本信息”“人口學背景”“健康保健和健康保險”以及“健康狀況和功能”4個模塊的數(shù)據(jù)資料,最初樣本總量共計19816例。

1.2 研究對象

從最初的19816例樣本中,剔除慢性病及相關影響因素信息缺失樣本,提取出3416例符合研究要求的個體,其中男性935例、女性2481例。

1.3 變量選取

本文所研究的慢性病主要指Charls問卷中的14種慢性病,根據(jù)世界衛(wèi)生組織WHO定義將同時患有兩種或以上慢性病即界定為慢性病共病。此外基于安德森模型從三個維度選擇可能影響慢性病共病的因素[3],第一維度是傾向特征因素,選取的變量有性別、年齡、地區(qū)、居住地、文化程度、婚姻狀況、民族、宗教信仰、吸煙情況和飲酒情況,第二維度是能力資源因素,主要包括醫(yī)療保險類型、是否有家庭醫(yī)生簽約以及是否有養(yǎng)老金,第三維度是需要因素,包括抑郁程度和個體滿意度。

1.4 研究方法

本文采用SPSS 25.0軟件進行分析,共病基本情況的描述性統(tǒng)計以例數(shù)和占比表示,運用χ2組間檢驗法進行單因素分析,運用二元logistic模型進行多因素分析,以P值小于10%作為顯著的統(tǒng)計學差異標準。

2 結果與分析

2.1 調(diào)查對象基本情況

本次研究對象一共3416例(男性935例,女性2481例),其中共有1450例對象患有慢性病,占研究樣本的42.5%;616例對象患有兩種及以上的慢性非傳染性疾病,占總研究樣本的18.0 %,占慢性病患者樣本的42.5%;有292例對象患有三種及以上的慢性非傳染性疾病,占總研究樣本的8.6%,占慢性病患者樣本的20.1%,調(diào)查對象基本情況見表1。

表1 慢性病共病調(diào)查對象基本情況表

2.2 慢性病共病組合基本情況

在由14種不同疾病組合成的各種二元共病模式中,患病人數(shù)最多的前三位組合分別是高血壓+血脂異常、高血壓+心臟病、高血壓+關節(jié)炎/風濕病;在三元共病模式中,患病人數(shù)最多的三位組合分別是高血壓+血脂異常+糖尿病、高血壓+血脂異常+心臟病、高血壓+血脂異常+關節(jié)炎/風濕病,具體情況見表2。

表2 慢性病共病組合統(tǒng)計表

2.3 慢性病共病的單因素分析

單因素分析結果見表3,從表中可以看出性別、年齡、地區(qū)、居住地、婚姻狀態(tài)、吸煙情況、醫(yī)保類型、家庭醫(yī)生簽約、養(yǎng)老金、抑郁程度、滿意度和慢性病患病顯著相關,而性別、年齡、地區(qū)、居住地、文化程度、吸煙情況、醫(yī)保類型、家庭醫(yī)生簽約、養(yǎng)老金、抑郁程度和滿意度對兩種及兩種以上慢性病共病模式產(chǎn)生顯著影響;性別、年齡、居住地、文化程度、婚姻狀態(tài)、吸煙情況、醫(yī)保類型、養(yǎng)老金、抑郁程度和滿意度對三種及三種以上慢性病共病情況產(chǎn)生影響,差別有統(tǒng)計學意義(P<0.1)。

表3 慢性病共病的單因素卡方檢驗表

2.4 慢性病共病的多因素分析

將上述單因素檢驗中對共病有顯著影響的變量同時納入logistics模型進行多元回歸分析,結果見表4。從表中可以看出,最終傾向特征中的年齡、吸煙,能力資源中的醫(yī)療保險類型以及需要因素維度中的抑郁程度與滿意度對兩種模式下的慢性病共病均有顯著影響,地區(qū)、家庭醫(yī)生簽約、養(yǎng)老金這三個因素只能顯著影響兩種及以上慢性病共病模式的發(fā)生概率,而性別、居住地類型、文化程度這三個因素在logistics多因素分析中被排除。

表4 慢性病共病的多因素logistics回歸結果

3 討論

3.1 慢性病及共病基本情況

本文研究結果顯示2018年我國中老年人慢性病患病率為48.1%,表明我國中老年人慢性病患病率處于較高水平[4],這和我國人口老齡化程度的不斷加深以及生活工作節(jié)奏的加快有較大的關聯(lián)性,慢性病防控面臨著嚴峻的形勢。在慢性病患病人口中,有42.5%的患者同時有兩種及以上的慢性病,20.1%的患者同時有三種及以上的慢性病,表明當前我國中老年人慢性病共病現(xiàn)象較為普遍,其中共病模式以同時患有兩種慢性病為主。

3.2 慢性病共病病種

在慢性病共病病種中,出現(xiàn)頻次最高的是高血壓,最常見的二種組合是高血壓和高血脂,最常出現(xiàn)的三種組合是高血壓、高血脂和糖尿病,這表明高血壓已成為慢性病共病的重要危險因素[5],另外高血脂和糖尿病在共病中發(fā)生的頻率也較高,這三種疾病之間存在高度關聯(lián)性,可能與居民物質(zhì)條件不斷提高、生活飲食習慣有關,例如飲食中熱量和糖分攝入過多、缺乏運動、經(jīng)常熬夜等,導致“三高”普遍化和年輕化,成為影響中老年生命健康和生活質(zhì)量的主要問題之一。

3.3 慢性病共病影響因素

3.3.1 傾向特征對慢性病共病的影響

年齡是影響共病的顯著因素,年齡越大發(fā)生慢性病共病的幾率比越高[6][7],當達到80歲之后,其增長速率開始下降,推測可能是因為該年齡段死亡率高和較低的生存率導致[8],從而使共病人數(shù)隨年齡增長并未呈現(xiàn)出大量爆發(fā)的共病情況。吸煙和不同的共病模式均顯著相關[9],并且隨著患者共病病種的增加,吸煙的負面影響越來越大,其行為可造成呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等多種機體功能損傷。此外地區(qū)、居住地址類型兩因素在不同共病模式下并不全都具有統(tǒng)計學意義,所以尚不能認為地區(qū)和居住地址類型是慢性病共病的主要影響因素,可能是由于共線性問題或該因素通過其他因素作為中介對共病造成間接影響。

3.3.2 能力資源維度對慢性病共病的影響

在能力資源中醫(yī)療保險對不同共病模式均有顯著影響,醫(yī)療保險顯著降低了慢性病共病發(fā)生的概率。當我國主要的三種基本醫(yī)療保險針對不同類型的人群,各自采取合理的定價以及相對應的報銷比例,滿足了各個類型人群的需要,具有普惠性、基礎性、兜底性等顯著特征[10],促進了中老年人的醫(yī)療服務利用,改善了其健康水平,在慢性病防控中起到了積極作用。此外本研究發(fā)現(xiàn),家庭醫(yī)生簽約和養(yǎng)老金兩個因素僅影響兩種及兩種以上慢性病共病發(fā)生的概率,與三種及三種以上共病模式無關,這表明當中老年人慢性病共病數(shù)量增加時,當前基層醫(yī)療體系和養(yǎng)老保障制度發(fā)揮的作用比較有限。

3.3.3 需要因素與慢性病共病的影響

抑郁程度和總體滿意度對慢性病共病有顯著影響,抑郁程度越低,總體滿意度越高,發(fā)生慢性病共病的風險也相對越小。一方面,消極的情緒可能會改變個體原本良好的行為和生活方式,過大的壓力所帶來的吸煙、酗酒等不良行為習慣會增加患病風險。另一方面,緊張、焦慮、抑郁等心理狀況也是各種常見慢性病如心腦血管疾病等的誘發(fā)因素[11]。通過對兩種因素的里克特量表進行非參數(shù)檢驗可得出慢性病共病對抑郁程度和總體滿意度也有影響,可推測因患有多種疾病從而導致患者自身機體功能下降,身體活動能力不斷受限,社會適應能力降低,生活質(zhì)量嚴重受損,家庭經(jīng)濟負擔加重等,嚴重影響其心理健康狀況[12],使得其抑郁程度和滿意度也隨之變化。

3.4 對策建議

3.4.1 完善社會保障體系建設,進一步發(fā)揮醫(yī)療保險作用

隨著我國慢性病共病群體的不斷增加,社會保障體系供給側的發(fā)展出現(xiàn)明顯的不足,針對共病患者病情更復雜、治療需求更高、負擔更重的情況,一方面要優(yōu)化養(yǎng)老金調(diào)整機制,適時適度提高城鄉(xiāng)居民基礎養(yǎng)老金標準,增強中老年人健康投資的支付能力;另一方面要進一步提升醫(yī)療保險的作用,將更多的慢性病藥物、相關檢查納入基本醫(yī)保報銷范疇、提高門診和基層醫(yī)療機構慢性病的報銷限額、改革醫(yī)保支付方式、實施醫(yī)療保險門診共濟等,在此基礎上發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助等醫(yī)療保障的補充作用,為慢性共病患者建立全方位、立體式的醫(yī)療保障體系,更好地滿足中老年人多元化醫(yī)療需求。

3.4.2 提升基層慢性病共病服務能力,優(yōu)化家庭醫(yī)生制度

提升基層衛(wèi)生服務能力是慢性病共病防控的重要保障,要不斷增加基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基礎設施,完善人才隊伍建設[13],引導二級及以上醫(yī)院全科醫(yī)生作為家庭醫(yī)生或加入基層家庭醫(yī)生團隊,保證基層獲取更多的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源,充分發(fā)揮家庭醫(yī)生作為健康“守門人”的作用。以做實家庭醫(yī)生簽約服務為切入點,對簽約居民在診療流程、醫(yī)保報銷等方面實施優(yōu)惠政策,逐步形成家庭醫(yī)生首診、轉診和下轉接診的服務模式,由家庭醫(yī)生服務團隊為簽約居民進行健康講座、全面體檢、慢病篩查,建立健康檔案和慢病管理檔案,對患者重點提供“一對一”健康咨詢、用藥指導[14],實現(xiàn)家庭醫(yī)生對共病患者的全流程服務,穩(wěn)步提高基層慢病和共病的防控能力。

3.4.3 防治結合重源頭,大力提倡健康的生活方式

雖然不同中老年人的共病情況不同,但是高危因素可能是相同的,針對這部分人群,可以實施源頭管控,預防共病的發(fā)生發(fā)展。政府相關部門需要加強宣傳,通過網(wǎng)絡公眾號、視頻號等形式為中老年人進行健康科普,針對較少或不接觸網(wǎng)絡的中老年群體輔以線下科普講座、免費義診等活動,增強老年人的身體健康意識,主動制定慢性病自我管理計劃[15],形成科學的生活方式和飲食結構,尤其是針對吸煙等不良行為習慣,要使個人充分了解到吸煙及二手煙對健康的危害[16],大力提倡無煙文化,將主觀規(guī)范與自我效能相結合,降低居民吸煙對共病產(chǎn)生的負面影響。

3.4.4 重視心理健康,增強中老年人主觀幸福感

隨著醫(yī)學模式的不斷轉變,心理因素的在健康中的作用不斷提高[17],不同心態(tài)使得慢性病患者對生命有了不同的認知,這也直接影響了對主觀幸福的認知能力。因此,應當重視慢性疾病患者的心理支持,家庭成員尤其是配偶、子女等直系家屬要對患者提供情感支持和傾聽,鼓勵其參與社交和志愿活動,培養(yǎng)興趣愛好,加強體育鍛煉,形成積極樂觀的思維方式,同時政府可在社區(qū)開設心理健康中心[18],積極開展心理健康宣傳教育,幫助中老年人了解自己的情緒和應對方法,及時疏導中老年人面臨的各種壓力,降低抑郁發(fā)生概率,促進心理健康和提升主觀幸福感。