糖尿病足患者健康管理需求評估指標體系的構(gòu)建

谷培培

（山東省濟南市第四人民醫(yī)院，山東 濟南 250102）

作為一種以高血糖為關(guān)鍵特征的終身性疾病，糖尿病已經(jīng)成為危害心、肺、神經(jīng)及眼睛等器官系統(tǒng)的慢性病，造成多種并發(fā)癥的出現(xiàn)［1］?，F(xiàn)階段，我國糖尿病患者的數(shù)量約為1億。糖尿病足（diabetic foot，DF）是長期病程糖尿病患者踝關(guān)節(jié)以遠的足部血管、神經(jīng)的常見病變，是糖尿病患者最為嚴重的并發(fā)癥之一，最大的危害在于潰瘍難愈率高、截肢率高。糖尿病患者心血管事件發(fā)病率和病死率高、足部感染率高［2］。糖尿病足可防可治，通過早期診斷、積極管理，45%~85%的糖尿病患者可以免于遭受截肢、截趾等。為造福更多糖尿病足患者，為診治提供強而有力的保障，我國在研究糖尿病足的過程中，逐漸增加針對相應護理的研究，但仍然缺乏糖尿病患者健康管理需求方向的研究。在“健康中國戰(zhàn)略”推進過程中，慢性病的健康管理依循《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》《中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017—2025）》，逐步建立系統(tǒng)性、連續(xù)性的優(yōu)質(zhì)高效整合類型服務(wù)體系與模式，旨在通過強化對行為與環(huán)境危險因素的控制，在早期篩查與發(fā)現(xiàn)中，由疾病治療轉(zhuǎn)向健康管理，實現(xiàn)全生命周期的慢性病健康管理［3］。以糖尿病足患者健康管理需求為導向，提升醫(yī)療診治與康復需求的可行程度，是為糖尿病足患者提供健康服務(wù)過程中的焦點問題，是建立糖尿病足患者健康管理需求評估指標體系的痛點［4］。使用美國護士協(xié)會認可的標準化護理語言O(shè)maha系統(tǒng)，為評估糖尿病足患者護理效果與效率創(chuàng)建出獨立的語言體系。

1 方法

1.1 成立課題研究小組

課題研究小組由6名成員共同組成，其中博士、碩士各1名，護理部主任1名，為研究完成奠定基礎(chǔ)。1名成員負責整體規(guī)劃、文獻回顧分析、撰寫論文；1名成員負責德爾菲專家函詢；2名成員負責統(tǒng)計學分析；2名成員負責質(zhì)性訪談。

1.2 擬訂健康管理需求評估指標體系指標

1.2.1 文獻回顧

研究為橫斷面研究。

1.2.1.1 文獻回顧分析

以中文檢索詞“健康管理、指標、需求、評估指標”“糖尿病足、慢性病”和英文檢索詞“health management、nursing and sensitive indicators、evaluation indicator”及“diabetic foot”，檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普、COCHRANE、Pub Med等數(shù)據(jù)庫公開發(fā)表的中英文文獻［5］，初步閱讀文獻并擴充同義檢索詞，確定初步分析維度。

1.2.1.2 質(zhì)性訪談

采取目的性抽樣，以信息飽和度（信息重復出現(xiàn)）為訪談標準。

研究對象：糖尿病足患者。

納入標準：① 符合糖尿病足診斷標準的患者；②年齡為18~72歲；③ 不存在語言溝通障礙，且能配合；④ 同意參與訪談；⑤ 無精神類障礙疾??；⑥ 經(jīng)醫(yī)學倫理委員會同意，患者均簽署知情同意書。

排除標準：① 伴有嚴重的其他疾??；② 存在精神類障礙疾病。

采用COLAIZZI 7步分析法，對訪談資料進行分析；以O(shè)maha系統(tǒng)和生物-心理-社會醫(yī)學模式相結(jié)合作為框架，擬定訪談指標條目池、德爾菲專家函詢問卷。

1.2.1.3 德爾菲專家函詢

專家納入標準：① 專家從事糖尿病護理、健康教育及相關(guān)研究工作，熟悉相應工作內(nèi)容和流程；② 專家對研究課題的積極性較為明顯，愿意并能夠堅持完成2輪咨詢過程，能在熟悉領(lǐng)域范圍內(nèi)提出全面、合理意見和建議。

1.2.2 根據(jù)德爾菲法確定問卷

內(nèi)容涉及3個部分：① 專家知情同意書；② 專家情況調(diào)查表，包括專家一般情況、指標熟悉程度和判斷依據(jù)；③ 專家評定量表及各級指標名稱，采用likert五級評分法計分（5分為非常重要、4分為重要、3分為一般重要、2分為不太重要、1分為不重要），修改意見欄中專家可提出建議及修改理由。

1.2.3 實施德爾菲專家函詢

研究共選擇20名函詢專家，實施專家函詢過程以E-mail方式進行。為保證函詢準確性、真實性，2次函詢時間持續(xù)約為20 d。研究共進行2輪函詢。第1輪問卷回收后進行問卷數(shù)據(jù)整理分析，結(jié)合指標篩選原則，指標篩選原則為重要性賦值均數(shù)>3.50、滿分率>20%、變異系數(shù)<0.25。以專家提出的意見進行修改，形成第2輪問卷并咨詢，專家意見趨同后結(jié)束函詢。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用Excel軟件完成數(shù)據(jù)批量錄入。運用SPSS 20.0軟件完成數(shù)據(jù)導入與統(tǒng)計分析。根據(jù)研究資料具體性質(zhì)、內(nèi)容與特征，采用均數(shù)±標準差、頻數(shù)、構(gòu)成比、率（%）完成數(shù)據(jù)的描述性統(tǒng)計，進行數(shù)據(jù)分布特征的分析［6］。專家的積極系數(shù)用問卷調(diào)查回收率和專家意見提出率表示；專家權(quán)威系數(shù)用熟悉程度系數(shù)與判斷依據(jù)系數(shù)的算術(shù)平均數(shù)表示；專家意見的協(xié)調(diào)程度通過專家意見肯德爾和諧系數(shù)予以反饋，說明全部咨詢專家對全部指標相對重要性評價的波動情況。

2 結(jié)果

2.1 德爾菲專家基本情況

研究中的專家均從事糖尿病護理、健康教育及相關(guān)研究工作，熟悉工作內(nèi)容和流程。第1輪函詢共有20名專家完成函詢，第2輪函詢共有20名專家完成咨詢，其中1名專家因個人原因未能及時返回函詢E-mail，最終共有19名專家完成函詢，篩選核心指標，采用層次分析法確定指標權(quán)重。專家函詢基本情況見表1。

表1 德爾菲專家函詢基本情況表（n=19）

研究在第1輪函詢中發(fā)放問卷20份，回收20份，問卷有效回收率為100%，共有10名專家提出修改意見。研究在第2輪函詢中發(fā)放問卷20份，回收19份，問卷有效回收率為95.0%，其中6名專家提出修改意見。2輪函詢的問卷有效回收率均高于70%，均成功回收專家所提出的修改意見，證明專家對本次研究課題的重視程度，表現(xiàn)出較高積極性。研究中，2輪專家函詢的權(quán)威系數(shù)分別為0.85、0.86，證明專家權(quán)威程度較高。2輪專家函詢后，評估指標肯德爾和諧系數(shù)為0.383、0.321、0.280，統(tǒng)計學意義較為顯著（P<0.001），專家在意見協(xié)調(diào)程度上表現(xiàn)出明顯的一致性。

2.2 德爾菲專家函詢結(jié)果

第2輪專家函詢結(jié)束后，依循健康管理需求評估指標體系指標篩選原則及課題研究小組全體成員的審慎討論分析，最終形成糖尿病足患者健康管理需求評估指標體系表，見表2，包括4項1級指標、9項2級指標與33項3級指標。

表2 糖尿病足患者健康管理需求評估指標體系表（第2輪）

3 討論

3.1 糖尿病足患者健康管理需求評估指標體系的合理性與科學性

研究以糖尿病足患者健康管理需求為具體導向，融合Omaha系統(tǒng)和生物-心理-社會醫(yī)學模式作為研究框架，以德爾菲專家函詢法為研究主線方法，建構(gòu)糖尿病足患者健康管理需求評估指標體系，有助于全面地動態(tài)評估糖尿病足患者的健康照護需求，評估指標體系具有較高合理性［7］。研究中的函詢專家工作年限均為10年以上，具有本科以上學歷、中級以上專業(yè)職稱，在糖尿病護理、健康教育及相關(guān)研究工作中的實踐經(jīng)驗較為豐富，研究理論具有顯著代表性，兩輪專家函詢問卷的有效回收率均高于70%，專家對本次研究課題的關(guān)注度較高，整體上呈現(xiàn)出較大研究積極性。2輪函詢后，呈現(xiàn)出較高專家權(quán)威性。

3.2 糖尿病足患者健康管理需求評估指標體系的社會性與經(jīng)濟性

一方面，在社會效益上，對糖尿病足患者健康管理需求評估以健康管理需求為出發(fā)點，發(fā)現(xiàn)糖尿病足患者的所需，構(gòu)建糖尿病足患者健康管理需求評估指標體系，為精準護理提供依據(jù)；另一方面，在經(jīng)濟效益上，構(gòu)建糖尿病足患者健康管理需求評估指標體系，能夠為患者提供精準護理，促進患者康復，縮短患者住院時間，減少住院花費，縮短患者平均住院日。

研究以健康管理需求為出發(fā)點，發(fā)現(xiàn)糖尿病足患者所需，將Omaha系統(tǒng)和生物-心理-社會醫(yī)學模式融合后的體系作為研究框架，在積極探索可行性較高的糖尿病足患者健康管理需求評估指標體系過程中，滿足不同患病程度的糖尿病足患者在健康管理需求上的層次化、多樣性管理意愿，在體系建構(gòu)過程中，文獻回顧分析法、質(zhì)性訪談法及德爾菲專家函詢方法的科學性與合理性較為明顯，研究過程的系統(tǒng)性、科學性、全面性及針對性較為顯著，能夠為提高糖尿病足患者的護理服務(wù)質(zhì)量提供依據(jù)。