基于項(xiàng)目人次權(quán)重的日間手術(shù)病種費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)研究
——以甘肅省為例

宋家龍，常 睿，劉俊良，丁雪乾，李茹冰

（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

日間手術(shù)指患者在一日（24 小時(shí)）內(nèi)完成入院、手術(shù)和出院（不包括門(mén)診手術(shù)），若因病情需要進(jìn)一步治療，住院時(shí)間最長(zhǎng)不超過(guò)48 小時(shí)[1]。近年來(lái)，日間手術(shù)在我國(guó)快速發(fā)展，已成為一種獨(dú)立的新型醫(yī)療服務(wù)模式[2-3]。衛(wèi)生部門(mén)也逐漸明晰了日間手術(shù)管理體系，并積極探索、完善日間手術(shù)診療規(guī)范及操作指南。在國(guó)家和地方政策的大力支持下，日間手術(shù)在上海、天津、北京等地取得了較快發(fā)展，顯現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢(shì)，一定程度上降低了社會(huì)、醫(yī)院和家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。有研究顯示，日間手術(shù)費(fèi)用較常規(guī)住院醫(yī)療費(fèi)用低20%～50%，減輕了患者負(fù)擔(dān)，縮短了住院時(shí)間及術(shù)前等待時(shí)間，提高了患者滿意度。實(shí)踐證明，日間手術(shù)，特別是融合快速康復(fù)（ERAS）理念、規(guī)范化管理的日間手術(shù)必將在未來(lái)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展中扮演越來(lái)越重要的角色[5-7]。

日間手術(shù)為醫(yī)院提供了新的發(fā)展模式，為患者降低了醫(yī)療費(fèi)用、爭(zhēng)取了寶貴的康復(fù)時(shí)間，但日間手術(shù)費(fèi)用的醫(yī)保報(bào)銷政策卻成為阻礙其最終落地的最后一道關(guān)卡。為此，制定一個(gè)能夠滿足醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)要求、適用醫(yī)?；鹗褂靡?guī)范并且能夠有效緩解患者經(jīng)濟(jì)壓力的醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)就顯得尤為重要[8]。因此，在國(guó)家政策引導(dǎo)下結(jié)合地方特點(diǎn)準(zhǔn)確核算不同病種日間手術(shù)的成本具有重要意義[9-10]。本研究以甘肅省為例進(jìn)行研究，提出基于項(xiàng)目人次權(quán)重的日間手術(shù)支付標(biāo)準(zhǔn)，旨在為甘肅省及其他地區(qū)日間手術(shù)診療模式發(fā)展提供參考，同時(shí)為日間手術(shù)及部分診療項(xiàng)目規(guī)范化實(shí)施提供思路。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：2019 年1 月至2020 年12 月甘肅省蘭州市105家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的91 036 條住院患者結(jié)算信息及其費(fèi)用明細(xì)。排除標(biāo)準(zhǔn)：項(xiàng)目填寫(xiě)不全、重癥感染、重癥監(jiān)護(hù)、費(fèi)用異常等。使用SQLserver 數(shù)據(jù)庫(kù)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)清洗核對(duì)，剔除無(wú)效信息67 435 條，共篩選出52 家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的23 601 條住院患者結(jié)算信息及其費(fèi)用明細(xì)，包括主要診斷、主要操作/診療方式、出/入院標(biāo)準(zhǔn)、住院時(shí)間等。

1.2 研究方法

1.2.1 文獻(xiàn)研究法 通過(guò)中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)查閱相關(guān)文獻(xiàn)確定研究思路、費(fèi)用測(cè)算方法和目前相關(guān)研究中存在的問(wèn)題。通過(guò)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)等其他官方網(wǎng)站收集、整理日間手術(shù)政策及其臨床路徑資料（特別是華西醫(yī)院、協(xié)和醫(yī)院的臨床路徑），確定本次研究中日間手術(shù)和診療病種規(guī)范的臨床路徑。

1.2.2 比較分析法 提取日間手術(shù)和診療病種的樣本數(shù)據(jù)，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑梳理樣本數(shù)據(jù)中特殊項(xiàng)目的出現(xiàn)頻次，并統(tǒng)計(jì)其住院費(fèi)用；依據(jù)蘭州市52 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)病種的醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，梳理共同項(xiàng)和差異項(xiàng)。其中，“醫(yī)囑項(xiàng)目”分為診療前、診療中和診療后3 個(gè)階段，“費(fèi)用類別”包含檢查費(fèi)、藥品費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、材料費(fèi)等，各類型按最小規(guī)格單元標(biāo)注并確定規(guī)格數(shù)量。將“醫(yī)囑執(zhí)行”設(shè)為“必選”和“可選”，“必選”指實(shí)踐證明進(jìn)行該治療必須完成的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，“可選”指可以根據(jù)患者病情或個(gè)體差異選擇的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。“必選”項(xiàng)目決定了該病種最低的醫(yī)囑執(zhí)行收費(fèi)水平，“可選”項(xiàng)目則考慮到實(shí)際應(yīng)用中醫(yī)療條件、病人特殊情況及突發(fā)事件等因素，盡管增加了可選的醫(yī)囑項(xiàng)目，但總體仍保持在合理水平。

1.2.3 專家論證 邀請(qǐng)?zhí)m州市各級(jí)醫(yī)院臨床、衛(wèi)生管理、經(jīng)濟(jì)學(xué)等領(lǐng)域的專家共30 名，對(duì)提取病種的臨床路徑進(jìn)行論證，對(duì)梳理統(tǒng)計(jì)后的差異項(xiàng)展開(kāi)4 輪專家訪談，結(jié)合專家意見(jiàn)，制定甘肅省日間診療病種支付標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 研究指標(biāo)

研究指標(biāo)主要包括日間手術(shù)病種例數(shù)、術(shù)式及歷史費(fèi)用（平均、最高和最低費(fèi)用等）。通過(guò)上述指標(biāo)評(píng)價(jià)同一病種不同項(xiàng)目類別下的差異性，量化分析收費(fèi)項(xiàng)目的客觀性和必要性，從而制定更加科學(xué)合理的支付標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 日間手術(shù)病種篩選結(jié)果

經(jīng)清洗和篩選數(shù)據(jù)得到有效病種23 601 例，涵蓋8 個(gè)?？啤?6 個(gè)病種和47 種術(shù)式。各科病種和術(shù)式如下：（1）普外科：8 個(gè)病種，12 種術(shù)式，9 859 例，病種例數(shù)最多。（2）心血管內(nèi)科：病種和術(shù)式均為1 例，合計(jì)3 236 例。（3）婦科：7 個(gè)病種，7 個(gè)術(shù)式，2 874 例。（4）骨科：病種例數(shù)和術(shù)式各4 例，合計(jì)2 526 例。（5）消化內(nèi)科：1 個(gè)病種，3 種術(shù)式，合計(jì)2 359 例。（6）眼科：2 個(gè)病種，3 種術(shù)式，合計(jì)1 291 例。（7）泌尿外科：5 個(gè)病種，8 種術(shù)式，合計(jì)757 例。（8）耳鼻喉科：8 個(gè)病種，9 種術(shù)式，合計(jì)699 例。

甘肅省衛(wèi)生健康委印發(fā)的《關(guān)于確定開(kāi)展日間手術(shù)和日間診療工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及病種的通知》明確了26 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)和60 個(gè)日間診療病種。依據(jù)國(guó)家有關(guān)病種臨床路徑及手術(shù)操作規(guī)范，參照我省文件規(guī)定的45 個(gè)日間手術(shù)病種、14 個(gè)日間放化療病種和1 個(gè)日間治療病種，最終確定了48 個(gè)日間手術(shù)病種（包括77 個(gè)疾病診斷及手術(shù)操作方式）和1 個(gè)日間診療病種的臨床路徑與手術(shù)操作規(guī)范。本研究?jī)H探討48 個(gè)日間手術(shù)病種。

2.2 日間手術(shù)病種歷史費(fèi)用

病種的歷史費(fèi)用水平對(duì)研究日間手術(shù)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)有著指導(dǎo)意義和參考價(jià)值。基于上述日間手術(shù)病種篩選結(jié)果，本研究歸納了48 個(gè)病種在不同術(shù)式下的歷史費(fèi)用情況，包括歷史平均、最高和最低費(fèi)用。其中，同一病種不同術(shù)式的費(fèi)用存在一定差別，如慢性化膿性中耳炎有兩種常見(jiàn)術(shù)式，其歷史平均費(fèi)用分別為14 541.50 元和12 224.55 元。48 個(gè)日間手術(shù)病種的歷史平均費(fèi)用、歷史最高和最低費(fèi)用見(jiàn)表1。

表1 48 個(gè)日間手術(shù)病種歷史費(fèi)用情況Table 1 Historical cost situation of 48 day surgical diseases

2.3 日間手術(shù)病種費(fèi)用測(cè)算標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)文獻(xiàn)和政策梳理、歷史結(jié)算數(shù)據(jù)分析及差異項(xiàng)目臨床專家論證后，最終確定我省日間手術(shù)病種費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)為基于人次加權(quán)的日間手術(shù)病種費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)，即測(cè)算標(biāo)準(zhǔn)=項(xiàng)目權(quán)重（項(xiàng)目人次計(jì)算權(quán)重+專家論證加權(quán)權(quán)重+醫(yī)保政策約束權(quán)重）×項(xiàng)目明細(xì)×（項(xiàng)目單價(jià)×項(xiàng)目規(guī)格）。其中，項(xiàng)目指臨床路徑中所有收費(fèi)的醫(yī)囑項(xiàng)目；權(quán)重指使用了該醫(yī)囑項(xiàng)目的人數(shù)占該病種總就診人數(shù)的百分比；必選項(xiàng)目權(quán)重為100%，可選項(xiàng)目權(quán)重為0%～100%，并取決于該可選醫(yī)囑項(xiàng)目的使用頻次；權(quán)重的確定參考甘肅省醫(yī)保政策中醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的規(guī)定。項(xiàng)目人次計(jì)算權(quán)重是決定該病種最終定價(jià)的主要因素；專家論證加權(quán)權(quán)重綜合考量了客觀數(shù)據(jù)中潛在的不確定性因素；醫(yī)保政策約束權(quán)重考慮了最新醫(yī)保政策對(duì)日間診療模式及其收費(fèi)項(xiàng)目的規(guī)定。

2.4 基于項(xiàng)目人次加權(quán)的分析結(jié)果

現(xiàn)以慢性扁桃體炎為例，展示不同醫(yī)囑項(xiàng)目在整個(gè)治療費(fèi)用中的權(quán)重測(cè)算結(jié)果，及其所屬項(xiàng)目類別、費(fèi)用大類和醫(yī)囑分類，見(jiàn)表2。

表2 慢性扁桃體炎治療費(fèi)用及其醫(yī)囑項(xiàng)目權(quán)重Table 2 Treatment costs and importance of medical advice items for chronic tonsillitis

2.5 支付費(fèi)用分析結(jié)果

經(jīng)過(guò)人次加權(quán)測(cè)算的日間手術(shù)費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)綜合考慮了多種因素與實(shí)際需求，48 個(gè)日間手術(shù)病種費(fèi)用明細(xì)見(jiàn)表3。

表3 48 個(gè)日間手術(shù)病種費(fèi)用明細(xì)單位：元Table 3 Cost details of 48 daytime surgical diseaseUnit：Yuan

3 討論

3.1 基于項(xiàng)目人次加權(quán)的測(cè)算標(biāo)準(zhǔn)可有效降低日間手術(shù)費(fèi)用

本研究分析了48 個(gè)病種費(fèi)用測(cè)算明細(xì)發(fā)現(xiàn)，相較于歷史平均費(fèi)用，利用該方法測(cè)得的費(fèi)用整體有大幅度下降。原因主要有3 方面：（1）費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)以日間手術(shù)病種臨床路徑為指導(dǎo)進(jìn)行測(cè)算，傾向于大齡人群，實(shí)際操作過(guò)程中，容易出現(xiàn)因合并癥造成費(fèi)用增加的情況。（2）日間診療理念極大地減少了住院天數(shù)，不僅提高了醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)率，而且在很大程度上降低了住院費(fèi)用。（3）貫徹落實(shí)關(guān)于降低患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)的政策要求，明確每項(xiàng)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)明細(xì)，為降低日間手術(shù)和診療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)奠定了基礎(chǔ)。

3.2 日間手術(shù)病種費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算需基于規(guī)范的臨床路徑

科學(xué)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)是日間手術(shù)和診療新模式能夠廣泛開(kāi)展的重要基礎(chǔ)，也是保證醫(yī)保基金安全、降低患者醫(yī)療費(fèi)用、提高服務(wù)質(zhì)量的重要保障。本研究以規(guī)范的臨床路徑收費(fèi)項(xiàng)目為著力點(diǎn)，進(jìn)行了廣泛而深入的調(diào)查分析及專家論證，提出以下建議。（1）醫(yī)院應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況和軟、硬件，選擇臨床路徑清晰、診療規(guī)范明確、操作技術(shù)相對(duì)成熟的日間手術(shù)病種開(kāi)展日間手術(shù)，確保醫(yī)保基金支付安全可控。（2）研究日間手術(shù)病種費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)的目的在于優(yōu)化醫(yī)院資源配置、提高服務(wù)效率、減輕患者負(fù)擔(dān)、保障醫(yī)?；鸢踩虼?，日間手術(shù)醫(yī)療總費(fèi)用原則上應(yīng)明顯低于該手術(shù)原住院治療總費(fèi)用，醫(yī)保支付額度也有一定程度的降低。（3）由于本研究中費(fèi)用的測(cè)算依據(jù)主要是規(guī)范的臨床路徑，因此接受日間病房管理的病例診療路徑發(fā)生變化，可執(zhí)行原住院政策。

3.3 日間手術(shù)病種費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期動(dòng)態(tài)更新

隨著醫(yī)療技術(shù)、理念的不斷進(jìn)步及更新，惠民醫(yī)療政策的不斷完善，支付標(biāo)準(zhǔn)也會(huì)不斷變化。本研究存在的問(wèn)題是制定的臨床路徑在嚴(yán)格約束收費(fèi)項(xiàng)目的同時(shí)，也限制了手術(shù)類型的選擇，對(duì)于醫(yī)療新技術(shù)的發(fā)展應(yīng)對(duì)不足。因此，日間手術(shù)和診療支付標(biāo)準(zhǔn)不是一成不變的，需要對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、請(qǐng)臨床專家研討，從而及時(shí)更新和完善日間手術(shù)、診療病種的支付標(biāo)準(zhǔn)。