MDT+Sandwich 教學(xué)法在本科內(nèi)科學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用

王 莉，羅 婕，朱華衛(wèi)，梁 俐，韓成龍

（廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530000）

內(nèi)科學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的重要學(xué)科，涉及內(nèi)科疾病的發(fā)生、發(fā)展、病理生理改變、臨床表現(xiàn)及診斷、治療等多個(gè)方面，綜合性強(qiáng)，知識(shí)覆蓋面廣，學(xué)科交叉性強(qiáng)。學(xué)生需要將病理學(xué)、生理學(xué)、病理生理學(xué)、診斷學(xué)、外科學(xué)、腫瘤學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)、檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)等多學(xué)科知識(shí)融會(huì)貫通才能理解內(nèi)科學(xué)的知識(shí)點(diǎn)，這對(duì)于初到內(nèi)科輪轉(zhuǎn)的本科生來說無疑是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，很多疾病尤其是內(nèi)科學(xué)涉及的一些常見惡性腫瘤，往往需要多學(xué)科綜合治療，多學(xué)科診療（multiple disciplinary treatment，MDT）應(yīng)運(yùn)而生。在MDT 模式下，多個(gè)學(xué)科的專家組成一個(gè)相對(duì)固定的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，定時(shí)定期就某一特定疾病或患者進(jìn)行會(huì)診，制訂最適合患者的治療方案，使患者獲益[1-2]。MDT 教學(xué)模式是MDT 模式在教學(xué)中的拓展[3]。在內(nèi)科學(xué)教學(xué)中引入MDT教學(xué)模式，把內(nèi)科學(xué)涉及的各學(xué)科知識(shí)整合起來，有助于學(xué)生對(duì)所學(xué)內(nèi)科疾病的診治有更深入的理解?！叭髦巍苯虒W(xué)法（Sandwich 教學(xué)法）強(qiáng)調(diào)在理論教學(xué)中結(jié)合實(shí)踐操作訓(xùn)練，通過組內(nèi)討論、組間討論和“金魚缸”式匯報(bào)討論[4]等教學(xué)環(huán)節(jié)調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，讓學(xué)生參與到教學(xué)活動(dòng)之中，變被動(dòng)為主動(dòng)。廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院內(nèi)科學(xué)教研室探索性地將MDT 教學(xué)模式與Sandwich 教學(xué)法應(yīng)用于本科內(nèi)科學(xué)教學(xué)，取得了較好效果，提高了本科生分析和解決臨床問題的能力。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

將2021 年6 月至2022 年5 月在我院實(shí)習(xí)的60 名五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組（30 人）和試驗(yàn)組（30 人）。對(duì)照組男16 人，女14 人；試驗(yàn)組男15 人，女15 人。兩組學(xué)生在性別、入科前基礎(chǔ)成績與臨床技能操作考核成績等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。兩組所用教材、教學(xué)大綱、教學(xué)計(jì)劃、教學(xué)內(nèi)容以及帶教教師和帶教時(shí)間均相同。以人民衛(wèi)生出版社出版、葛均波等主編的第9 版《內(nèi)科學(xué)》作為教材；教學(xué)內(nèi)容為各系統(tǒng)惡性腫瘤，包括原發(fā)性肺癌、原發(fā)性肝癌、結(jié)直腸癌、淋巴瘤等；學(xué)生需掌握各系統(tǒng)惡性腫瘤的基礎(chǔ)理論知識(shí)和臨床診療規(guī)范。

表1 入科前兩組成績比較（±s）Table 1 Comparison of scores between the two groups before entrancing department（±s）

表1 入科前兩組成績比較（±s）Table 1 Comparison of scores between the two groups before entrancing department（±s）

組別臨床技能操作考核成績77.53±6.85 78.70±7.67 0.62＞0.05對(duì)照組試驗(yàn)組χ2/t P基礎(chǔ)成績81.83±6.21 80.88±6.54 0.58＞0.05

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)的以學(xué)科為基礎(chǔ)的教學(xué)法，每次課2～3 學(xué)時(shí)，教師制作授課PPT，結(jié)合視頻、影像學(xué)資料、病理檢查結(jié)果、診斷依據(jù)、治療原則等講授常見內(nèi)科惡性腫瘤的流行病學(xué)、病因及發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療原則、研究進(jìn)展、臨床預(yù)后。之后，學(xué)生在帶教教師指導(dǎo)下完成查體、病歷書寫、診療方案制訂等工作。

1.2.2 試驗(yàn)組（1）教學(xué)方式與時(shí)長。采用MDT+Sandwich 教學(xué)法，每次課2～3 學(xué)時(shí)。（2）利用臨床經(jīng)典病例教學(xué)。選取臨床上已經(jīng)過MDT 討論的兩個(gè)經(jīng)典病例進(jìn)行教學(xué)。以原發(fā)性肝癌為例，課前兩周通過微信群發(fā)布一個(gè)病例，使學(xué)生了解在原發(fā)性肝癌的診治中不同學(xué)科的意見。將另一份病例作為討論病例，上傳病例基本資料及對(duì)照組學(xué)習(xí)資料（如授課PPT，肝癌的病理分型、診斷依據(jù)、影像學(xué)檢查結(jié)果以及病理科、外科、內(nèi)科、腫瘤科、影像科診治原則），供學(xué)生使用。（3）組建學(xué)習(xí)小組。采取自愿原則組建5 個(gè)學(xué)習(xí)小組（外科組、內(nèi)科組、腫瘤組、病理組、影像組），每組6 人，小組成員分別在模擬MDT 討論時(shí)扮演外科、內(nèi)科、腫瘤科、病理科及影像科醫(yī)生發(fā)言。（4） 模擬MDT+Sandwich 病例討論，并形成診療方案。各組學(xué)習(xí)與本組代表科室相關(guān)的學(xué)科知識(shí)，先組內(nèi)討論、組間討論，之后每組選一名代表進(jìn)行總結(jié)匯報(bào)，并進(jìn)行“金魚缸”式討論，最后確定診療方案。（5）教師點(diǎn)評(píng)、總結(jié)。教師提供臨床MDT 討論后得出的診療方案，與學(xué)生討論后確定的診療方案進(jìn)行對(duì)比，指出不足之處，發(fā)現(xiàn)學(xué)生學(xué)習(xí)的薄弱環(huán)節(jié)，再進(jìn)行針對(duì)性學(xué)習(xí)，查缺補(bǔ)漏。帶教教師結(jié)合患者的具體情況，指導(dǎo)學(xué)生查體、書寫病歷、制訂診療計(jì)劃，使學(xué)生形成完整的惡性腫瘤診療思路。

1.3 評(píng)價(jià)方法

教學(xué)結(jié)束后，對(duì)兩組進(jìn)行理論考試、臨床技能操作考核與問卷調(diào)查，并對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3.1 理論考試 理論考試內(nèi)容包括理論知識(shí)和病例分析兩部分，題型為客觀題（單選題）和主觀題（問答題）。利用電腦自動(dòng)組卷，70%為內(nèi)科學(xué)教學(xué)大綱要求掌握的內(nèi)容，25%為要求熟悉的內(nèi)容，5%為要求了解的內(nèi)容。考試結(jié)束后由兩名內(nèi)科學(xué)教研室教師單獨(dú)閱卷評(píng)分，兩名教師評(píng)分不一致時(shí)取平均分。授課教師不參與閱卷評(píng)分，避免因教師主觀因素導(dǎo)致的評(píng)分偏差。記錄所有學(xué)生的考試成績，采用百分制評(píng)分。

1.3.2 臨床技能操作考核 臨床技能操作考核在我院技能培訓(xùn)中心進(jìn)行，內(nèi)容為內(nèi)科四大穿刺術(shù)，包括胸腔穿刺術(shù)、腹腔穿刺術(shù)、腰椎穿刺術(shù)、骨髓穿刺術(shù)。以臨床病例的形式進(jìn)行考核，給出患者基本信息、主訴和查體結(jié)果，要求學(xué)生進(jìn)行必要的臨床操作?？荚嚂r(shí)間為10 分鐘，包括物品準(zhǔn)備、技能操作及術(shù)后物品歸類處置等環(huán)節(jié)。采用我院內(nèi)科四大穿刺術(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。由兩名內(nèi)科學(xué)教研室教師擔(dān)任考官，單獨(dú)評(píng)分，兩名考官評(píng)分不一致時(shí)取平均分。授課教師不作為考官參與評(píng)分。

1.3.3 問卷調(diào)查 根據(jù)既往相關(guān)文獻(xiàn)設(shè)計(jì)內(nèi)科學(xué)教學(xué)效果評(píng)估表[5-6]，要求兩組對(duì)各自教學(xué)模式進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括提高自主學(xué)習(xí)能力、降低課堂走神率、提高學(xué)習(xí)興趣、提高綜合分析能力、增加學(xué)習(xí)壓力等。采用匿名方式填寫，由內(nèi)科學(xué)教研室教師回收、統(tǒng)計(jì)，授課教師不參與調(diào)查問卷的回收與統(tǒng)計(jì)工作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組理論考試及臨床技能操作考核成績比較

實(shí)驗(yàn)組理論考試及臨床技能操作考核成績均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

表2 教學(xué)后兩組成績比較（±s）Table 2 Comparison of results between two groups after teaching（±s）

表2 教學(xué)后兩組成績比較（±s）Table 2 Comparison of results between two groups after teaching（±s）

對(duì)照組試驗(yàn)組組別理論考試77.00±5.02 85.90±4.70 7.09＜0.01 t P臨床技能操作考核78.35±4.36 87.37±3.88 8.47＜0.01

2.2 兩組問卷調(diào)查結(jié)果比較

發(fā)放并收回有效問卷60 份。試驗(yàn)組對(duì)本組教學(xué)法的評(píng)價(jià)及總體滿意度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05 或P＜0.01）。但試驗(yàn)組學(xué)習(xí)壓力較對(duì)照組明顯增加（P＜0.05），見表3。

表3 兩組問卷調(diào)查結(jié)果比較[n（%）]Table 3 Comparison of two groups of questionnaire survey results[n（%）]

3 討論

3.1 將MDT 教學(xué)模式引入本科內(nèi)科學(xué)教學(xué)利于學(xué)生整合知識(shí)，加深理解

MDT 是以患者為中心和個(gè)體化治療思想的集中體現(xiàn)[7]。在內(nèi)科學(xué)教學(xué)中采用MDT 教學(xué)模式有助于學(xué)生樹立規(guī)范化、個(gè)體化治療理念，拓寬學(xué)生知識(shí)面，提高學(xué)生綜合分析臨床問題能力[8-9]。本教研室采用MDT 教學(xué)模式，讓學(xué)生扮演MDT 團(tuán)隊(duì)中不同科室的醫(yī)生就本學(xué)科涉及的問題闡述觀點(diǎn)，相互討論，確定最適合患者的治療方案。MDT 教學(xué)模式貼近內(nèi)科學(xué)臨床工作實(shí)際，通過模擬MDT 討論，把內(nèi)科學(xué)涉及的各學(xué)科知識(shí)整合起來，并運(yùn)用于臨床實(shí)踐，讓學(xué)生對(duì)所學(xué)疾病的診治有更深入的理解。目前，國內(nèi)已有醫(yī)學(xué)院校將MDT 教學(xué)模式引入本科生及規(guī)培生臨床教學(xué)，并嘗試與其他教學(xué)方法，如案例教學(xué)法（CBL）、團(tuán)隊(duì)教學(xué)法（TBL）相結(jié)合進(jìn)行混合式教學(xué)[10-12]。浙江大學(xué)的鄧群等[13]將MDT 模式下CBL-TBL 聯(lián)合教學(xué)法應(yīng)用于本科生直腸癌教學(xué)，促進(jìn)了學(xué)生團(tuán)隊(duì)合作，提高了學(xué)生臨床實(shí)踐能力，與我們的研究結(jié)果基本一致。

3.2 MDT+Sandwich 教學(xué)法從不同學(xué)科視角分析疾病，使學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)的理解更深入

Sandwich 教學(xué)法強(qiáng)調(diào)討論這一中心環(huán)節(jié)，通過組內(nèi)、組間討論及討論后的總結(jié)匯報(bào)活躍課堂氣氛，調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，使學(xué)生變被動(dòng)為主動(dòng)，以學(xué)生為中心、教師為主導(dǎo)，促進(jìn)學(xué)生積極思考與發(fā)言。近年來，國內(nèi)外將Sandwich 教學(xué)法、Sandwich 教學(xué)法+基于問題的學(xué)習(xí)（PBL）、翻轉(zhuǎn)課堂等應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生教學(xué)，均取得了較好效果[14-16]。目前，尚未見將MDT+Sandwich 教學(xué)法運(yùn)用于本科內(nèi)科學(xué)教學(xué)的相關(guān)報(bào)道。我們將MDT 教學(xué)模式與Sandwich 教學(xué)法相結(jié)合，讓學(xué)生全程參與教學(xué)，引導(dǎo)學(xué)生積極思考，使學(xué)生學(xué)會(huì)通過自主學(xué)習(xí)、查閱資料及文獻(xiàn)來分析、解決臨床問題，提高了學(xué)生分析問題和解決問題能力，培養(yǎng)了學(xué)生表達(dá)、溝通能力以及團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，有效減少了學(xué)生課堂開小差的現(xiàn)象，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和教學(xué)效果。

MDT 教學(xué)模式和Sandwich 教學(xué)法都圍繞“討論”這一中心環(huán)節(jié)展開教學(xué)，前者強(qiáng)調(diào)不同學(xué)科的人員參與討論，后者強(qiáng)調(diào)理論和實(shí)踐相結(jié)合。討論是運(yùn)用理論知識(shí)分析問題的具體表現(xiàn)，同時(shí)也是對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)的方式。故這兩種教學(xué)方式既有共同點(diǎn)又各有側(cè)重點(diǎn)。將二者相結(jié)合，使不同學(xué)科的人員參與組間討論，可以進(jìn)一步拓展討論內(nèi)容的深度和廣度，將與內(nèi)科疾病相關(guān)的病理學(xué)、診斷學(xué)、腫瘤學(xué)、外科學(xué)、放射治療學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)等學(xué)科知識(shí)串聯(lián)起來，使學(xué)生從不同學(xué)科的角度分析內(nèi)科學(xué)疾病，加深學(xué)生對(duì)內(nèi)科常見疾病的臨床表現(xiàn)、病理檢查、診斷方法、治療原則的理解，進(jìn)而對(duì)知識(shí)的理解更加深刻。

3.3 引入多學(xué)科融合的教學(xué)模式有利于打破學(xué)科知識(shí)壁壘

教師若單純從內(nèi)科學(xué)角度講授疾病，會(huì)使學(xué)生對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)片面化。當(dāng)前醫(yī)學(xué)模式需要的是全方位的醫(yī)學(xué)人才。醫(yī)學(xué)院校教師應(yīng)具備將多學(xué)科知識(shí)融合的能力，以培養(yǎng)出符合臨床需要的醫(yī)學(xué)人才。但是，隨著工作時(shí)間的延長，教師對(duì)所從事學(xué)科的專業(yè)知識(shí)鉆研較深，其他學(xué)科知識(shí)相對(duì)匱乏或比較陳舊。而且，隨著年齡的增長，教師對(duì)新事物、新知識(shí)的興趣逐漸降低。將多學(xué)科融合的教學(xué)模式引入本科內(nèi)科學(xué)教學(xué)，有利于教師打破自身學(xué)科知識(shí)壁壘，不斷更新知識(shí)體系，了解各學(xué)科最新研究進(jìn)展。多學(xué)科融合的教學(xué)模式避免了傳統(tǒng)教學(xué)模式的缺陷，不但促進(jìn)了學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)，而且有助于教師主動(dòng)學(xué)習(xí)，起到教學(xué)相長的作用。

3.4 不足之處

本研究首次將MDT+Sandwich 教學(xué)法運(yùn)用于本科內(nèi)科學(xué)教學(xué)，今后還需進(jìn)一步優(yōu)化教學(xué)設(shè)計(jì)，平衡學(xué)習(xí)動(dòng)力和學(xué)習(xí)壓力的關(guān)系，使兩種教學(xué)模式更好地融合，從而提高教學(xué)效果。目前，MDT+Sandwich 教學(xué)法在本科內(nèi)科學(xué)教學(xué)中的運(yùn)用還存在以下問題：（1）學(xué)生課前要進(jìn)行理論知識(shí)學(xué)習(xí)、查閱相關(guān)文獻(xiàn)，而把傳統(tǒng)的課堂學(xué)習(xí)移至課前，在一定程度上增加了學(xué)生學(xué)習(xí)壓力。試驗(yàn)組90.00%的學(xué)生認(rèn)為增加了學(xué)習(xí)壓力，明顯高于對(duì)照組的63.33%，提示我們實(shí)施該教學(xué)法需要學(xué)生具有較高的配合度、良好的心理素質(zhì)、較強(qiáng)的抗壓能力和適應(yīng)能力，這樣才能從中獲益。（2）MDT 教學(xué)模式要求學(xué)生有一定的內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、影像學(xué)、病理學(xué)、腫瘤學(xué)知識(shí)基礎(chǔ)，雖然進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的本科生已學(xué)習(xí)了相關(guān)課程，但是要將這些知識(shí)融會(huì)貫通仍有一定難度，而這也對(duì)帶教教師提出了更高要求。帶教教師要能融合各學(xué)科知識(shí)，課前做大量準(zhǔn)備，定期參加相關(guān)內(nèi)容的MDT 討論，加深理解，從而更好地引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行課堂討論。此外，安排教師參加相關(guān)培訓(xùn)，使教師在教學(xué)中更好地將MDT 教學(xué)模式和Sandwich 教學(xué)法相結(jié)合?？紤]到大五本科生進(jìn)行MDT 討論的難度較大，我們課前提供了一份經(jīng)過MDT 討論的病例供學(xué)生學(xué)習(xí)，在學(xué)生針對(duì)病例進(jìn)行模擬MDT 討論后，向其提供該病例的臨床MDT 討論意見，學(xué)生通過對(duì)比了解自身的薄弱環(huán)節(jié)，便于課后自主學(xué)習(xí)，而這樣的學(xué)習(xí)也更有針對(duì)性。將MDT+Sandwich 教學(xué)法運(yùn)用于本科內(nèi)科學(xué)教學(xué)取得了初步成功，考慮到規(guī)培生比本科生知識(shí)基礎(chǔ)更扎實(shí)，并已完成臨床實(shí)踐，有一定的臨床思維能力，我們后續(xù)擬在內(nèi)科規(guī)培生中實(shí)施這一教學(xué)法，評(píng)估其在內(nèi)科基地住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用價(jià)值。