醫(yī)保基金運(yùn)行監(jiān)測(cè)和內(nèi)部控制研究

林浩

[摘 要]隨著醫(yī)療保障制度改革和醫(yī)保基金管理體系的不斷完善和深化，醫(yī)?；鸸芾砗蛢?nèi)部控制的規(guī)范化、科學(xué)化對(duì)醫(yī)?；鸬陌踩椒€(wěn)運(yùn)行至關(guān)重要。文章選取安徽省F縣作為研究對(duì)象，旨在通過分析其醫(yī)保基金的運(yùn)行狀況和內(nèi)部控制機(jī)制的建立，探索提高醫(yī)保基金管理效率和安全性的有效途徑。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)保基金；內(nèi)部控制；財(cái)務(wù)管理；風(fēng)險(xiǎn)控制

中圖分類號(hào)：R197；F842 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1674-1722（2024）06-0004-03

近年來，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)水平的不斷提高，人民群眾對(duì)醫(yī)療保障的需求日益提升，加之醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲，醫(yī)療保障制度的保障范圍不斷擴(kuò)大，醫(yī)?；鸬陌踩椒€(wěn)運(yùn)行面臨越來越多的挑戰(zhàn)。如何加強(qiáng)醫(yī)?；鸬膬?nèi)部控制和風(fēng)險(xiǎn)管理，保證基金的安全和高效運(yùn)作，成為當(dāng)前醫(yī)療保障管理部門亟待解決的問題。文章以安徽省F縣為例，分析了醫(yī)?；鸸芾淼默F(xiàn)狀，探討了改進(jìn)的可能方向和措施。

一、醫(yī)?；疬\(yùn)行分析監(jiān)測(cè)和內(nèi)部控制管理的必要性

（一）有利于增強(qiáng)醫(yī)?；鸢踩?/p>

醫(yī)療保障制度涉及面廣，對(duì)社會(huì)層面的影響較大。建立科學(xué)合理的醫(yī)?；疬\(yùn)行監(jiān)測(cè)分析制度和內(nèi)部控制管理機(jī)制對(duì)于防范和識(shí)別財(cái)務(wù)欺詐、醫(yī)保資金挪用和濫用至關(guān)重要[ 1 ]。

例如，安徽省F縣醫(yī)保中心建立了嚴(yán)格的內(nèi)部審計(jì)流程、財(cái)務(wù)報(bào)告制度和支出監(jiān)控制度等一整套醫(yī)?；饍?nèi)部控制管理流程，成立了專門的監(jiān)督工作機(jī)構(gòu)（基金管理部門），其不直接參與醫(yī)?；鸬恼骼U、受理、待遇審核和財(cái)務(wù)支付等醫(yī)保支付流程，但按月組織對(duì)大額醫(yī)療費(fèi)用支付、財(cái)務(wù)支付憑證和資金流向進(jìn)行內(nèi)部審核，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正不當(dāng)財(cái)務(wù)操作，有效防止資金流失，強(qiáng)化醫(yī)保資金的監(jiān)管。建立規(guī)范的運(yùn)行監(jiān)測(cè)體系，能夠防止醫(yī)?；鸸芾眍I(lǐng)域違法違紀(jì)問題的發(fā)生，提高社會(huì)公眾對(duì)醫(yī)保基金的信任度。

（二）有利于提高醫(yī)?；疬\(yùn)行效率

通過精確的醫(yī)?；鸸芾砗捅O(jiān)控，醫(yī)保管理可以更高效地分配資源，滿足人民群眾的醫(yī)療保障需求。例如，安徽省F縣醫(yī)保中心建立完善了醫(yī)療費(fèi)用智能審核信息系統(tǒng)，利用信息化、智能化手段對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的醫(yī)療行為進(jìn)行大數(shù)據(jù)比對(duì)分析，組織專人對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能存在的重復(fù)收費(fèi)、不合理收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)和不合理用藥、超范圍用藥等違規(guī)行為進(jìn)行拉網(wǎng)式篩查，梳理出疑似違規(guī)問題清單，交由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行復(fù)核申訴。對(duì)有異議的問題，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采取拒付、追回等處理措施。2023年累計(jì)拒付78.33萬元，2022年度扣款320.9萬元，與2020年違規(guī)費(fèi)用730萬元相比，違規(guī)費(fèi)用逐年下降，倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)規(guī)范診療收費(fèi)行為，小病大治、門診轉(zhuǎn)住院等嚴(yán)重浪費(fèi)醫(yī)?；鸷陀绊懭罕娊】档倪`規(guī)行為得到有效遏制。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的詳細(xì)審核和合理控制，減少不必要或過度的醫(yī)療支出，優(yōu)化經(jīng)辦流程和減少冗余開支，使醫(yī)?；鹪跐M足廣大參保人員基本醫(yī)療需求的同時(shí)，保持長(zhǎng)期的財(cái)務(wù)健康和可持續(xù)性。

（三）有利于促進(jìn)醫(yī)保政策執(zhí)行更加規(guī)范

近年來，國(guó)家層面初步構(gòu)建了醫(yī)?；鸸芾韮?nèi)部控制體系，醫(yī)保內(nèi)控體系可以確?；鸸芾砑皶r(shí)適應(yīng)醫(yī)保政策變化。這不僅包括對(duì)財(cái)務(wù)規(guī)則的遵守，而且包括醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)、報(bào)銷流程等方面的規(guī)范，優(yōu)化的基金管理流程能夠加快報(bào)銷速度，減少參保人員的等待時(shí)間[ 2 ]。例如，安徽省F縣醫(yī)保中心不斷完善醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)體系，推動(dòng)醫(yī)療保障服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、便利化，實(shí)施統(tǒng)一規(guī)范的全縣醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單制度，結(jié)合實(shí)際修訂《F縣醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單及辦事指南》，對(duì)10大類28項(xiàng)醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)的辦理材料、辦事環(huán)節(jié)、辦結(jié)時(shí)限及權(quán)力行使層級(jí)作出了詳細(xì)規(guī)定，促進(jìn)醫(yī)保政策執(zhí)行更加規(guī)范公平。

（四）有利于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)的提供方，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)是購(gòu)買方，通過對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的持續(xù)運(yùn)行監(jiān)控和監(jiān)管，可以確保參保人員接受到更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，減少不必要的用藥、無效的治療和沒有意義的醫(yī)學(xué)檢查。例如，安徽省F縣醫(yī)保中心2019年以來累計(jì)檢查1669家次醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，追回及扣減醫(yī)保基金2279.57萬元，落實(shí)行政處罰453.2萬元，對(duì)57名醫(yī)師作出扣除醫(yī)保積分處理。F縣醫(yī)保中心通過醫(yī)保基金的內(nèi)部控制和監(jiān)管，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生了有效震懾，進(jìn)而促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)規(guī)范醫(yī)療行為和收費(fèi)行為，自覺合理用藥、合理治療、合理檢查，更好地滿足參保人員的需求，提高整體滿意度。

（五）有利于增強(qiáng)醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)管理能力

醫(yī)?；鹈媾R著多種風(fēng)險(xiǎn)，包括市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)、操作風(fēng)險(xiǎn)和戰(zhàn)略風(fēng)險(xiǎn)。有效的內(nèi)部控制和運(yùn)行監(jiān)測(cè)機(jī)制是識(shí)別和管理這些風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。例如，安徽省F縣醫(yī)保中心按季度通報(bào)分析醫(yī)?；疬\(yùn)行情況，根據(jù)醫(yī)?；鹬С鼋L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系，針對(duì)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和問題及時(shí)召開運(yùn)行形勢(shì)分析會(huì)議，將存在問題的機(jī)構(gòu)和單位納入預(yù)警管理，制定整改措施，強(qiáng)化監(jiān)測(cè)頻次，及時(shí)掌握風(fēng)險(xiǎn)變化和問題整改成效。2 0 2 3年第一季度，受多重因素影響，F(xiàn)縣醫(yī)保住院人次同比增幅超過1 0 0 %，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次呈現(xiàn)高速上漲態(tài)勢(shì)。F縣醫(yī)保中心通過基金運(yùn)行監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)該問題后，立即針對(duì)性制定了住院標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審、掛床住院檢查等有效措施進(jìn)行干預(yù)，有力打擊了小病大治、掛床住院等違規(guī)行為，遏制了住院人次不正常增長(zhǎng)的問題，基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)得以有效緩解。

二、醫(yī)保基金運(yùn)行監(jiān)測(cè)和內(nèi)部控制管理存在的問題

（一）醫(yī)保智能監(jiān)控體系仍不完善

在當(dāng)前信息化、大數(shù)據(jù)時(shí)代背景下，醫(yī)保基金管理中的一個(gè)關(guān)鍵問題是醫(yī)保智能監(jiān)控體系的不完善。

首先，監(jiān)控措施缺乏針對(duì)性和實(shí)效性。例如，在對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的監(jiān)督過程中，可能因?yàn)楸O(jiān)控機(jī)制不完善和執(zhí)行不嚴(yán)，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量欠佳和費(fèi)用控制出現(xiàn)漏洞。

其次，現(xiàn)有的醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)可能并沒有覆蓋所有關(guān)鍵領(lǐng)域，現(xiàn)有的監(jiān)控規(guī)則僅僅停留在合規(guī)性、合法性層面，還不涉及合理性，暫時(shí)不能覆蓋過度檢查、過度用藥的判定，大型檢查該不該做，新特藥品該不該用等方面，尤其在新興的醫(yī)療服務(wù)模式和技術(shù)方面。這樣的監(jiān)控缺陷意味著無法有效應(yīng)對(duì)新出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和挑戰(zhàn)。

此外，信息共享和數(shù)據(jù)分析能力的不足，限制了監(jiān)控體系的有效運(yùn)作，可能導(dǎo)致對(duì)潛在風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別和應(yīng)對(duì)不夠及時(shí)，使得醫(yī)保基金面臨著安全性和管理效率的雙重挑戰(zhàn)。這不僅影響了基金的穩(wěn)定運(yùn)行，而且會(huì)損害參保群眾對(duì)醫(yī)保制度的信任和依賴。

（二）醫(yī)保經(jīng)辦內(nèi)部控制流程相對(duì)落后

首先，傳統(tǒng)的操作模式，如手工處理和紙質(zhì)文檔的使用，在現(xiàn)代管理中效率低下，受干擾因素較多，容易出錯(cuò)。這種落后的流程不僅降低了工作效率，而且增加了內(nèi)控人員的操作風(fēng)險(xiǎn)。

其次，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)內(nèi)部控制流程的實(shí)施可能并不頻繁或深入，導(dǎo)致流程中的缺陷和漏洞難以被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和彌補(bǔ)。這種情況在一定程度上限制了醫(yī)?；鸸芾淼默F(xiàn)代化和高效化，影響了基金運(yùn)作的整體性能。

此外，由于缺乏有效的流程更新和改進(jìn)機(jī)制，內(nèi)部控制流程很難適應(yīng)快速變化的外部環(huán)境和新興的管理需要，削弱了醫(yī)?；鸸芾淼恼w效能和響應(yīng)能力，影響到整個(gè)醫(yī)?；鸬姆€(wěn)定運(yùn)行和發(fā)展。

（三）醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制仍不健全

首先，風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和評(píng)估通常不夠全面，尤其是在識(shí)別和評(píng)估醫(yī)保政策風(fēng)險(xiǎn)方面存在明顯不足。例如，大病保險(xiǎn)、保底報(bào)銷這些脫離基本醫(yī)保制度體系的兜底性政策是否合理，是否需要在國(guó)家層面統(tǒng)一的問題亟待解決。這些問題導(dǎo)致一些潛在的政策風(fēng)險(xiǎn)無法得到有效識(shí)別和處理，從而對(duì)基金安全構(gòu)成威脅。

其次，對(duì)于已識(shí)別的運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，缺乏有效的管理和緩解措施。例如，在新冠肺炎疫情后時(shí)代，醫(yī)療機(jī)構(gòu)人滿為患、醫(yī)院一床難求，社會(huì)公眾的爆發(fā)式醫(yī)療需求和個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)個(gè)別醫(yī)務(wù)人員的投機(jī)性疊加，如缺乏有效的應(yīng)對(duì)策略，可能使醫(yī)保基金面臨嚴(yán)重的運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。

此外，風(fēng)險(xiǎn)管理的動(dòng)態(tài)更新和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制不完善，導(dǎo)致無法及時(shí)適應(yīng)外部環(huán)境的變化，這在一定程度上限制了醫(yī)?；鹪诿鎸?duì)經(jīng)濟(jì)和市場(chǎng)變化時(shí)的應(yīng)對(duì)能力。因此，不健全的風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制不僅增加了醫(yī)?；鹈媾R的直接風(fēng)險(xiǎn)，而且會(huì)影響醫(yī)保基金的長(zhǎng)期穩(wěn)定和持續(xù)發(fā)展。

（四）基層醫(yī)保專業(yè)隊(duì)伍保障能力不足

對(duì)于基層醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)而言，面臨編制緊張、人少事多的壓力，醫(yī)保經(jīng)辦人力資源和專業(yè)培訓(xùn)的不足是醫(yī)保基金管理面臨的一個(gè)重要問題。專業(yè)人才的缺乏，特別是在財(cái)務(wù)管理、風(fēng)險(xiǎn)控制和技術(shù)支持等關(guān)鍵領(lǐng)域，更缺少專職工作人員，在一定程度上降低了醫(yī)?；鸸芾淼膶I(yè)性和有效性。這種專業(yè)人才不足可能導(dǎo)致醫(yī)保中心對(duì)醫(yī)?；疬\(yùn)行的認(rèn)識(shí)和處理不夠深入，這些因素都直接影響了決策的質(zhì)量、執(zhí)行的效率以及醫(yī)保基金應(yīng)對(duì)新挑戰(zhàn)和變化的能力。

三、醫(yī)保基金運(yùn)行監(jiān)測(cè)和內(nèi)部控制管理優(yōu)化建議

（一）持續(xù)完善醫(yī)保智能監(jiān)控體系的構(gòu)建

加強(qiáng)醫(yī)?；鹬悄軐徍撕捅O(jiān)控工作是加強(qiáng)醫(yī)?；鸸芾淼谋厝灰蟆Ｔ趪?guó)家層面，至少是省級(jí)層面應(yīng)該不斷收集醫(yī)保基金運(yùn)行過程中的違規(guī)問題和違規(guī)線索，不斷完善智能監(jiān)控體系的規(guī)則庫(kù)，全面建立智能監(jiān)控制度并推進(jìn)智能監(jiān)控常態(tài)化，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鹗褂眯袨榈膶?shí)時(shí)動(dòng)態(tài)跟蹤，實(shí)現(xiàn)事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管全過程智能監(jiān)控，常態(tài)化開展醫(yī)保數(shù)據(jù)篩查分析。加大對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的監(jiān)督力度，確保對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)療收費(fèi)行為的合理性審查。

同時(shí)，智能監(jiān)控機(jī)制應(yīng)覆蓋所有關(guān)鍵環(huán)節(jié)，特別是針對(duì)新興醫(yī)療服務(wù)模式和技術(shù)的監(jiān)控。此外，建議國(guó)家層面統(tǒng)一建立一個(gè)高效的信息共享平臺(tái)，利用大數(shù)據(jù)分析和人工智能技術(shù)，提升監(jiān)控體系的反應(yīng)速度和準(zhǔn)確性[ 3 ]。

（二）加快內(nèi)部控制流程的現(xiàn)代化進(jìn)程

為了提高醫(yī)?；鸬膬?nèi)部控制效率，必須對(duì)現(xiàn)有流程進(jìn)行現(xiàn)代化改造。這意味著減少手工操作和紙質(zhì)文檔的使用，減少人為因素的影響，采用更加高效的電子化、智能化處理方式。國(guó)家層面或省級(jí)層面可以統(tǒng)籌構(gòu)建全國(guó)（或全?。┙y(tǒng)一的內(nèi)部控制流程體系，建立內(nèi)部信息化、智能化的醫(yī)保智能內(nèi)控管理信息系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦、待遇審核、基金撥付進(jìn)行全流程的內(nèi)部監(jiān)控和監(jiān)督，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并修正流程中的缺陷?，F(xiàn)代化的內(nèi)部控制流程應(yīng)該具備高度的透明性和靈活性，能夠快速適應(yīng)政策變化和市場(chǎng)需求的變動(dòng)，提高醫(yī)保經(jīng)辦內(nèi)部控制整體的工作效率和響應(yīng)速度。

（三）加快健全醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制

強(qiáng)化醫(yī)?；鸬娘L(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制是保障其穩(wěn)定運(yùn)行的關(guān)鍵。這包括建立一個(gè)全面的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和評(píng)估系統(tǒng)，利用現(xiàn)有的醫(yī)保管理信息系統(tǒng)，自動(dòng)評(píng)估醫(yī)保關(guān)鍵性指標(biāo)、運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)，完善基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警功能，及時(shí)識(shí)別可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，特別是對(duì)于政策風(fēng)險(xiǎn)、新興風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別。對(duì)已識(shí)別的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)保管理部門需要制定有效的管理和緩解策略。此外，風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制應(yīng)具有動(dòng)態(tài)更新和持續(xù)改進(jìn)的能力，以適應(yīng)外部環(huán)境的不斷變化。

（四）持續(xù)強(qiáng)化基層醫(yī)保經(jīng)辦隊(duì)伍建設(shè)

醫(yī)?；鸬挠行Ч芾硪蕾囉趯I(yè)且高效的人力資源。因此，加強(qiáng)基層醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)建設(shè)和專業(yè)培訓(xùn)至關(guān)重要。在聚焦標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保公共服務(wù)的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。堅(jiān)持持續(xù)開展“醫(yī)保小課堂”系列培訓(xùn)、業(yè)務(wù)指導(dǎo)以及“一對(duì)一”傳幫帶，通過“走出去”“請(qǐng)進(jìn)來”相結(jié)合，用好“理論業(yè)務(wù)培訓(xùn)+實(shí)踐跟班學(xué)習(xí)”兩個(gè)抓手，全面提升基層醫(yī)保工作人員的業(yè)務(wù)能力和服務(wù)水平。同時(shí)，醫(yī)保部門要大力引進(jìn)并培養(yǎng)更多的財(cái)務(wù)管理和風(fēng)險(xiǎn)控制專家，提升員工的專業(yè)知識(shí)和技能。

四、結(jié)語(yǔ)

展望未來，醫(yī)保基金的管理和運(yùn)行將面臨更加復(fù)雜多變的外部環(huán)境和更高的內(nèi)部管理要求。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的不斷進(jìn)步和醫(yī)療服務(wù)需求的持續(xù)增長(zhǎng)，醫(yī)保基金的管理不僅依賴于傳統(tǒng)的財(cái)務(wù)管理和風(fēng)險(xiǎn)控制方法，而且要更加強(qiáng)調(diào)信息技術(shù)的應(yīng)用、創(chuàng)新能力的培養(yǎng)和多領(lǐng)域的合作。醫(yī)保部門作為醫(yī)保政策的制定者和管理者，要更加關(guān)注醫(yī)?；鸸芾淼目沙掷m(xù)性和長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展，注重制定科學(xué)合理的政策，加大法規(guī)執(zhí)行力度，確保醫(yī)保基金能夠有效應(yīng)對(duì)未來的各種風(fēng)險(xiǎn)與挑戰(zhàn)。

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