唐蜀華以“苦甘合化”立法治療高血壓之經(jīng)驗(yàn)

沈 樂 謝海濤，2 俞 鵬

（1.江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇南京 210023）

高血壓是最常見的心血管疾病之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球每年約近半數(shù)心血管及中風(fēng)死亡事件由其所致[1]。若血壓長(zhǎng)期得不到有效控制，最終可致使心、腦、腎等靶器官損傷，危害健康，加重殘疾負(fù)擔(dān)，甚至可導(dǎo)致死亡等不良結(jié)局[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療高血壓主要依賴口服降壓藥物，但因副反應(yīng)多、需長(zhǎng)期服藥等問題致使患者依從性較差，臨床降壓效果受限。古代中醫(yī)典籍中并無對(duì)高血壓的明確記載與論述，后因血壓計(jì)的發(fā)明及傳播，才逐漸為現(xiàn)代中醫(yī)所認(rèn)知。一般認(rèn)為，高血壓可歸屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈”“頭痛”等范疇，后世醫(yī)家亦有以“脈脹”名之[3]，也有一定道理。

唐蜀華教授為全國(guó)名中醫(yī)、江蘇省國(guó)醫(yī)名師，潛心中醫(yī)心系疾病研究六十余載，在運(yùn)用中醫(yī)藥治療高血壓方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。唐教授認(rèn)為，高血壓發(fā)病乃因機(jī)體陰陽失衡所致，以陰虛陽亢為關(guān)鍵病機(jī)，治療本病不宜單用苦寒瀉實(shí)以制陽亢，否則難以顧及陰液之不足，宜以“苦甘合化”立法，苦、甘藥物合用，取甘味補(bǔ)益、緩和之性，并自擬“苦盡甘來飲”隨證化裁，臨床降壓效果滿意。筆者有幸侍診唐教授數(shù)載，現(xiàn)將其以“苦甘合化”立法治療高血壓的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 “苦甘合化”歷史溯源

五味是中藥藥性的核心理論之一，最初五味多經(jīng)口嘗辨別出不同滋味，是藥物味道的真實(shí)反映，后經(jīng)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，藥味不同，治療效果亦不同，在此基礎(chǔ)上逐漸演化歸納出了五味理論。根據(jù)酸收、苦堅(jiān)、甘緩、辛散、咸軟等基本作用，歷代醫(yī)家多以五味組合配伍以遣藥組方，“苦甘合化”法便為其中之一。

據(jù)考證，“苦甘合化”治法早在《素問·陰陽應(yīng)象大論》中便有提及：“治以甘熱，佐以苦辛”，“治以咸寒，佐以甘苦”。而與《黃帝內(nèi)經(jīng)》五味合五行不同，敦煌遺書《輔行訣》中則以臟腑辨證為基礎(chǔ)，三味合一臟，從五行與五臟生克關(guān)系出發(fā)[4]，認(rèn)為苦補(bǔ)腎水而瀉心火，甘補(bǔ)脾土而瀉腎水，苦甘同用則可以腎助脾，化生精微，合化為咸。后至張仲景《傷寒雜病論》，“苦甘合化”治法方初見雛形，書中也多處可見“苦甘”配伍運(yùn)用[5]，如十棗湯、白虎湯均采用苦寒瀉下藥物與甘補(bǔ)之品相配伍，寓補(bǔ)于瀉。金·李東垣則在前人基礎(chǔ)上進(jìn)一步將“苦甘合化”與四時(shí)、升降浮沉等理論相結(jié)合，《脾胃論》中言及“凡藥之用，皆以氣味為主，補(bǔ)瀉在味，隨時(shí)換氣”[6]。至明清時(shí)期，以葉天士、吳鞠通、鄭壽全等為代表的醫(yī)家基于“苦甘化陰”配伍思想，創(chuàng)立了諸多“苦甘”配伍的經(jīng)典方劑，如《溫病條辨》[7]：“陽明溫病，無汗，實(shí)證未劇，不可下，小便不利者，甘苦合化，冬地三黃湯主之?！睋?jù)此可見，“苦甘合化”治法的歷史由來已久，并隨諸多醫(yī)家論著問世及代表方劑的創(chuàng)立，其科學(xué)內(nèi)涵與臨床指導(dǎo)價(jià)值也在不斷得到補(bǔ)充與完善。

2 陰虛陽亢為高血壓病機(jī)關(guān)鍵

夫百病之生，皆有虛實(shí)。唐教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為高血壓發(fā)病多與情志失調(diào)、年老體衰、食飲不節(jié)等病理因素有關(guān)，病位主在肝、腎、脾、胃等臟腑。隨著現(xiàn)代人生活節(jié)奏加快，易因工作繁忙、情緒緊張等因素導(dǎo)致精神壓力過大，加之個(gè)人生活習(xí)慣問題，嗜食煙酒甜膩、缺乏體育鍛煉，多重因素綜合累積最終導(dǎo)致高血壓的發(fā)生。因高血壓屬血液壓力高亢之病，結(jié)合前人所言“陽常有余，陰常不足”，唐教授認(rèn)為本病病機(jī)關(guān)鍵在于陰虛陽亢，不同分期虛、實(shí)主次不同[8]。高血壓發(fā)病早期，病程較短，血管病變及靶器官損害相對(duì)較輕，臨床癥狀也多為陽亢之象，見于青中年患者，辨為肝風(fēng)上擾之實(shí)證；高血壓日久，血管硬化程度嚴(yán)重，同時(shí)合并高血壓心臟病、高血壓腎病等多重并發(fā)癥，病久陰虛體衰，主要見于年老患者，辨為肝腎不足之虛證。

3 “苦甘合化”為高血壓治療大法

長(zhǎng)久以來，許多醫(yī)家針對(duì)高血壓肝陽上亢之主要病機(jī)，治療多從苦寒。唐教授認(rèn)為，本病病機(jī)為陰虛陽亢，純用苦寒易化燥傷陰。考慮陽亢當(dāng)清，陰虛應(yīng)滋，苦寒之品可清邪熱、制亢陽，甘寒之藥可育津液、滋陰源，因此唐教授提出，本病治療可用“苦甘合化”之法，根據(jù)病程長(zhǎng)短及陽亢、陰虛程度，選用苦、甘之品配伍，達(dá)到陰虛陽亢兼顧的目的，并擬經(jīng)驗(yàn)方“苦盡甘來飲”。

3.1 純用苦寒，易化燥傷陰 在高血壓診療初期階段，由于缺乏系統(tǒng)理論指導(dǎo)，多數(shù)醫(yī)家對(duì)于高血壓的治療多僅從辨證入手，即只識(shí)其證，不悉其病，遣方之時(shí)藥物性味也多較為單一，難以兼顧整體。例如，針對(duì)煩躁易怒、頭暈?zāi)垦?、口苦咽干等肝火上炎、肝風(fēng)上擾之象，多單純考慮大量運(yùn)用苦寒藥物，如黃芩、夏枯草、梔子等[9-10]，取苦寒藥物直折火勢(shì)，清熱瀉下，以苦瀉火，熱者寒之，從瀉肝經(jīng)實(shí)火出發(fā)，立足祛邪瀉實(shí)。而唐教授認(rèn)為，高血壓雖多見陽亢之象，然究其根本，乃是因陰液不足所致，所謂“虛則亢，亢則害”。在生理狀態(tài)下，人體陰陽維持動(dòng)態(tài)平衡，相互制約，而陰液虧損或生化乏源之時(shí)，陽氣失于制約則自然呈現(xiàn)出亢盛狀態(tài)。因此，唐教授認(rèn)為，針對(duì)高血壓的治療應(yīng)在清肝瀉火息風(fēng)的同時(shí)，注意顧護(hù)人體陰液。且臨床也發(fā)現(xiàn)，多用苦寒之品雖短期內(nèi)降壓效果顯著，然苦寒亦有化燥傷陰之弊，且由于陰液未能得到有效補(bǔ)充滋養(yǎng)，陽亢無以制化，以致久服后難以維持其降壓效果，降壓穩(wěn)定性較差。

3.2 苦甘合從陰化，兼顧虛實(shí)兩端 清代醫(yī)家吳鞠通曾以“苦甘合化”為指導(dǎo)思想治療陽明溫病所致之小便不利，認(rèn)為邪熱熾盛，應(yīng)以甘寒與苦寒相伍，可使熱退陰存，因苦甘相合可從陰化[11]。唐教授認(rèn)為，“苦甘合化”法與高血壓之臨證辨治思路甚為相合。因五味之中，苦味藥物多可清降邪火、通瀉腑熱，其苦寒直折之性可使邪熱急下，陰存津生，如葉天士所言“苦可堅(jiān)陰”；而甘味藥物則多具和、緩之性，具有滋補(bǔ)之能[12]?！吨赜啅V溫?zé)嵴摗分杏小翱嗪疄榍?，甘寒為滋”[13]之言，苦寒可清降妄動(dòng)之邪火，甘寒則有滋水涵木清熱、滋補(bǔ)陰液并制苦燥傷陰之用，二者相配既可清降肝火，亦有合化生陰藏氣之效[14]，可達(dá)到清邪火、顧護(hù)陰液并防苦寒化燥傷陰的協(xié)同效果。

《素問·臟氣法時(shí)論》言：“肝苦急，急食甘以緩之?！备慰嗉笔且蚱錃庥杏嗨?，木性柔軟喜升發(fā)，有余則易化火生風(fēng)，損耗陰液，且風(fēng)火之性趨向上，故易上擾頭目而致眩暈、面紅目赤，發(fā)為肝風(fēng)上擾之實(shí)證，此多見于高血壓早期。腎為水臟，其不足則無以涵養(yǎng)肝木，陰不制陽，故肝腎不足可見內(nèi)風(fēng)上擾等癥狀，此多見于高血壓日久及年老體衰之人。而在唐教授看來，針對(duì)高血壓肝風(fēng)上擾、肝腎不足兩大證型，臨證組方之時(shí)，皆可從“苦甘合化”治法出發(fā)。對(duì)于肝風(fēng)上擾之實(shí)證，實(shí)火上炎之時(shí)，以苦寒藥物直折火勢(shì)，清熱瀉下，可解其實(shí)，且為防苦寒化燥損傷肝陰，可酌情配伍甘寒之品以滋陰育液，使瀉肝經(jīng)實(shí)火效力更強(qiáng)，亦可顧及陰液，養(yǎng)陰柔肝，瀉實(shí)不忘補(bǔ)虛，以復(fù)陰平陽秘。對(duì)于肝腎不足之虛證，亦可從苦甘合化論治。乙癸同源，精血互化，腎為肝母，陰液津血虧虛則易血不養(yǎng)筋，亢逆無制，內(nèi)生風(fēng)火?？嗫蓤?jiān)陰藏氣以補(bǔ)腎，甘寒、甘涼之味可補(bǔ)生陰液之源，另甘溫可補(bǔ)脾胃，可制苦寒傷中，令脾胃健而津血化生有源。因此，高血壓臨證以苦甘合化配伍組方，既適用于肝經(jīng)實(shí)火熱勝、津液虧耗之證，也可滋陰益液以解肝腎不足之苦，為兼顧虛實(shí)兩端之法。

3.3 “苦盡甘來飲”苦甘合用，虛實(shí)兼顧 根據(jù)“苦甘合化”治法，唐教授自擬“苦盡甘來飲”治療高血壓，藥物組成包括：苦丁茶、野菊花、鬼針草、川芎、葛根、甜葉菊。方中苦丁茶重用為君，味苦、甘，性寒，可散肝風(fēng)，清利頭目。野菊花味苦、辛，性微寒，可清肝息風(fēng)、涼血降壓，輔君為臣藥。鬼針草味苦，性平，可清肝降壓，且多含黃酮類、苦味素等化合物，可有效擴(kuò)張血管、調(diào)節(jié)血壓[15]；川芎行氣祛風(fēng)活血；葛根活血通脈，降壓寧心，且具有β受體阻滯劑作用，可降低交感神經(jīng)興奮性，降壓并減慢心率[16]。上三味共為佐藥。甜葉菊味甘性寒，不僅于大隊(duì)苦寒藥物中輔助清肝息風(fēng)，亦可與苦寒之品相配，甘寒以滋陰液，制諸苦寒藥物化燥傷陰之弊，且以甘味之品調(diào)和諸藥，用為使藥。

針對(duì)肝風(fēng)上擾之實(shí)，唐教授認(rèn)為在運(yùn)用“苦盡甘來飲”同時(shí)應(yīng)伍用其他降壓、改善癥狀中藥。如患者頭暈?zāi)垦?yán)重，可選用赭石、珍珠母重鎮(zhèn)潛陽降逆；若患者兼有急躁易怒、目赤口苦的表現(xiàn)，乃肝火上炎之象，可配黃芩、梔子等，二者清肝瀉火效佳，不過考慮此二味皆苦寒之品，與“苦盡甘來飲”合用時(shí)不宜量大，因過用、久用反易損傷陰液，收效不佳；若患者見尿黃、大便難解，則可加用生地黃、車前子等甘寒之品，車前子可去肝中風(fēng)熱，善分利上炎之肝火，生地黃甘寒養(yǎng)陰，苦寒與甘寒相伍，瀉實(shí)同時(shí)顧及補(bǔ)虛。而針對(duì)肝腎不足之虛證，可酌加枸杞子、杭菊花、生地黃、酒萸肉等，取杞菊地黃湯之意，合用以滋陰調(diào)補(bǔ)肝腎。

4 驗(yàn)案舉隅

李某，男，63歲。2023年12月14日初診。

主訴：發(fā)現(xiàn)血壓升高9年，加重1周。患者訴2014年自測(cè)家庭血壓時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高，無特殊不適，無頭暈頭痛、目赤面紅，自行予改善生活方式進(jìn)行調(diào)整，后血壓恢復(fù)至正常水平。近1周患者因胃部反酸不適頻發(fā)，監(jiān)測(cè)家庭血壓后發(fā)現(xiàn)血壓偏高，自測(cè)最高血 壓 為140/78 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），于 外院就診后予藥物降壓治療?；颊邽榍笾嗅t(yī)治療遂來診。門診血壓153/97 mmHg，心率76 次/min?？滔拢何覆糠此岵贿m，偶有夜間口干，納寐尚可，二便正常，舌質(zhì)紅、苔根部稍膩，脈細(xì)弦。西醫(yī)診斷：高血壓（1級(jí)）；中醫(yī)診斷：眩暈（肝風(fēng)上擾證）。治以清肝息風(fēng)降壓。予苦盡甘來飲化裁。處方：

苦丁茶20 g，野菊花10 g，鬼針草15 g，鬼箭羽15 g，羅布麻葉15 g，白蒺藜10 g，槲寄生15 g，澤瀉10 g，玉米須10 g，靈芝15 g，甜葉菊4 g。7劑。每日1劑，水煎，早、晚分服。囑低鹽清淡飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，調(diào)暢情志，合理釋放壓力。

2023年12月21日二診：患者訴服藥后自測(cè)家庭血壓控制尚可，無頭暈頭痛，無目赤面紅，今日門診血壓129/89 mmHg。舌質(zhì)紅、中有細(xì)裂紋，脈弦。予初診方去苦丁茶，加知母6 g，14劑。

2024年1月4日三診：患者血壓控制穩(wěn)定，病情明顯改善，繼服二診方鞏固。

按語：高血壓早期因病程較短，并發(fā)癥較少，故患者可無明顯不適癥狀，此時(shí)以實(shí)證居多。本案患者年過六旬，近期發(fā)現(xiàn)血壓升高，雖未訴面紅目赤、頭暈頭痛及急躁易怒等肝風(fēng)上擾癥狀，但考慮病變時(shí)間較短，依據(jù)病史及臨床癥狀，應(yīng)以邪實(shí)為主，可辨為眩暈肝風(fēng)上擾之實(shí)證。唐教授治療以瀉實(shí)為先，同時(shí)不忘補(bǔ)虛兼顧陰液，組方思路從“苦甘”配伍出發(fā)，初診選用自擬“苦盡甘來飲”化裁清肝息風(fēng)降壓。方中苦丁茶、野菊花、鬼針草、鬼箭羽、羅布麻葉與白蒺藜等均為苦寒降壓、清肝息風(fēng)之品，大劑量苦寒藥味合用可直折火勢(shì)、清熱瀉下，清肝瀉火息風(fēng)效力尤強(qiáng)；槲寄生補(bǔ)腎養(yǎng)陰；澤瀉、玉米須甘寒，利尿降壓；靈芝甘平，歸心經(jīng)，寧心安神降壓；甜葉菊味甘，調(diào)和諸藥且有輔助息風(fēng)降壓之效。縱觀全方，以苦、甘二味合用，“苦甘合化”，瀉實(shí)補(bǔ)虛兼顧。二診時(shí)患者家庭血壓下降，控制穩(wěn)定，考慮苦寒藥物不可大量久服，去苦丁茶，加知母以瀉火兼滋陰潤(rùn)燥。三診時(shí)患者病情明顯改善，趨于穩(wěn)定，故二診方繼服以資鞏固。

5 結(jié)語

高血壓為臨床常見心系疾病，唐教授基于整體調(diào)治觀點(diǎn)出發(fā)，從虛實(shí)辨證施治，抓住其關(guān)鍵病機(jī)“陰虛陽亢”，組方時(shí)以“苦甘合化”法為要，苦寒與甘寒藥物合用，立法兼顧虛實(shí)，既清肝息風(fēng)瀉火，同時(shí)不忘滋補(bǔ)陰液，為高血壓現(xiàn)代中醫(yī)診療提供了寶貴的思路。而在臨證運(yùn)用之時(shí)，我們還可在唐教授“苦甘合化”法基礎(chǔ)上，根據(jù)患者陽亢、陰虛程度不同進(jìn)行隨證加減，調(diào)整苦、甘藥物比例，如：陽亢明顯者，稍加咸寒藥物，增瀉熱清火、平肝息風(fēng)之效；陰虛為著者，酌加酸味藥物，取酸甘化陰、滋液生津之意。臨證施治當(dāng)圓機(jī)活法，方可收獲良好的降壓療效，值得未來進(jìn)一步總結(jié)。