徐榮謙對小兒多發(fā)性抽動癥的辨治經(jīng)驗介紹

劉燕 宋月晗 陳光耀 葛肖波 徐榮謙

[摘要] 小兒多發(fā)性抽動癥是兒科常見的精神疾病之一，徐榮謙教授治療該病經(jīng)驗豐富，多獲良效。筆者侍診于徐教授，對其治療本病的學(xué)術(shù)理念進(jìn)行整理，總結(jié)出：多發(fā)性抽動癥小兒多素稟膽虛，因情志刺激、外邪侵襲等誘發(fā)，漸及五臟。肝風(fēng)內(nèi)動則抽動頻繁;肺脾腎功能失調(diào)導(dǎo)致痰濁內(nèi)生，則穢語頻作;病情遷延，病久化火，則伴有情緒異常，甚則見打人等激越行為。在治療上多以溫膽湯為基礎(chǔ)方，根據(jù)病情表現(xiàn)與抽動部位靈活加減，以獲良效。

[關(guān)鍵詞] 多發(fā)性抽動癥;膽虛;痰;肝風(fēng);溫膽湯

[中圖分類號] R249? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）08（c）-0139-04

[Abstract] Multiple tic disorder in children is one of the common mental illnesses in pediatrics. Professor Xu Rongqian has rich experience in treating this disease and has achieved good results. The author consults Professor Xu and summarizes the academic concept of treating this disease. Multiple tic disorder children′s congenital genetic constitution is insufficiency of gallbladder， induced by environmental stimuli， external invasion of the body′s pathogenic factors， gradually involving the organs of the body. Liver wind stirring up internal manifests as frequent tics. Lung， spleen and kidney dysfunction leads to turbidity endogenous， then slang frequently. The syndrome of liver wind stirring up internal appears to be frequent twitching. Lung spleen and kidney dysfunction lead to turbidity endogenous， then slang frequently. The condition is repeated and unstable， and it is transformed into fire due to long illness， accompanied by emotional abnormalities， and even sees agitated behaviors such as beating people.

[Key words] Multiple tic disorder; Insufficiency of gallbladder; Sputum; Liver wind; Wendan Decoction

小兒多發(fā)性抽動癥是兒科常見的精神疾病之一，目前雖研究眾多，但發(fā)病機(jī)制尚不明確。西醫(yī)常使用氟哌啶醇、硫必利等神經(jīng)阻滯藥，多有頭暈、乏力、嗜睡等不良反應(yīng)，且易出現(xiàn)耐藥性，遠(yuǎn)期療效不甚理想。因此，諸多患兒轉(zhuǎn)而求治中醫(yī)。徐榮謙教授是知名兒科專家，治療該病經(jīng)驗豐富，多獲良效。筆者侍診于徐教授，對其學(xué)術(shù)理念和治療思路多有體會，希望整理出較為完整的一套辨治體系以對臨床辨治本病有所裨益。

1 素稟膽虛與小兒多發(fā)性抽動癥的發(fā)病

徐榮謙教授素來倡導(dǎo)《內(nèi)經(jīng)》中“正氣內(nèi)存，邪不可干”的理論，對于多發(fā)性抽動癥的小兒，注重對其性格特征的問診?；純簜€性的突出特點為擔(dān)心糾結(jié)，需要應(yīng)對時反復(fù)思慮、難以決策。外界的刺激經(jīng)常對患兒影響較大，如父母的打罵、老師的責(zé)罰，甚至父母關(guān)系緊張、老師批評、同學(xué)間矛盾都可能是造成患兒發(fā)病的外因。這種性格特點主要與中醫(yī)膽氣虛相關(guān)，在《素問·靈蘭秘典論》中提到膽與情緒的主要關(guān)系為：“膽者，中正之官，決斷出焉。”膽氣壯盛之人，勇于決斷，外界的精神刺激對其所造成的影響較小，即使有所影響，恢復(fù)也較快;膽氣虛怯之人，憂柔寡斷，百慮不決，在受到不良精神刺激的影響時，出現(xiàn)精神情志類疾病，且不易恢復(fù)。有報道對患兒進(jìn)行艾森克人格問卷調(diào)查，該研究認(rèn)為患兒多有敏感、多疑、不安、受害感等情緒，對外界適應(yīng)能力差，該結(jié)論對徐教授的認(rèn)識提供了有力證據(jù)[1]。因此，素稟膽虛造成的性情特點是本病發(fā)生的內(nèi)因。膽虛是多臟腑失調(diào)的基礎(chǔ)，《素問·六節(jié)藏象論》中說“凡十一臟取決于膽”，即指膽對各臟腑功能的發(fā)揮起著重要作用。尤其是膽主決斷的功能，十一臟運(yùn)行的平衡則是膽決斷適時有度的體現(xiàn)。因此，膽虛造成決斷功能不足時，就會出現(xiàn)各臟腑功能的失調(diào)[2-3]。中醫(yī)又認(rèn)為膽者，少陽之腑少陽者，氣機(jī)升降之樞，膽能夠影響氣機(jī)的改變，也可影響諸多臟腑[4]。因此，本病膽虛是根本，影響多臟而致抽動、穢語多癥叢生，筆者通過以下論述進(jìn)一步探討膽虛所致臟腑失調(diào)的機(jī)制、表現(xiàn)。

2 肝風(fēng)內(nèi)動與抽動癥狀的關(guān)系

肝與膽的臟腑關(guān)系非常密切，二者有經(jīng)脈絡(luò)屬而互為表里。膽功能的正常發(fā)揮，要依靠肝的疏泄功能;反之，膽汁排泄不暢也會影響到肝。因此，在情緒上，膽主決斷的功能與肝主謀慮的功能息息相關(guān)。肝為將軍之官，主謀慮，謀慮是思維籌劃、比較鑒別、分析推理的過程;膽為中正之官，主決斷，是對謀略過程出現(xiàn)的多種可能性進(jìn)行最后判斷。決斷來自謀慮，謀慮后必然決斷，使決斷中正不偏，恰到好處[2]。正如《類經(jīng)·藏象論》中也說：“肝膽相濟(jì)，勇敢乃成。”由于肝膽的密切關(guān)系，小兒膽虛日久，容易影響及肝，而肝為風(fēng)木之臟，如《素問·至真要大論》中說“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。肝風(fēng)的臨床主要表現(xiàn)為動搖、震顫，在《素問·陰陽應(yīng)象大論》對此的論述為“風(fēng)勝則動”?！缎核幾C直訣·肝有風(fēng)甚》中就有：“凡病或新或久，皆引肝風(fēng)，風(fēng)動則上于頭目，目屬肝，肝風(fēng)入于目，上下左右如風(fēng)吹，不輕不重，兒不能任，故目連劄也?！毙撼閯影Y最主要的臨床表現(xiàn)是不同形式的抽動，正屬于動搖最直接的表現(xiàn)，部位可以出現(xiàn)在眼、鼻、頭、頸項、手、臂、腹、腿、足等各處。患兒另外有諸多表現(xiàn)與肝有關(guān)，如肝與青相應(yīng)，該病患兒多見面色泛青或眼周、鼻周泛青。因此，肝風(fēng)內(nèi)動是抽動發(fā)生的關(guān)鍵發(fā)病機(jī)制。此外，肝風(fēng)的引動還與肺有關(guān)。徐教授秉承劉弼臣的經(jīng)驗，認(rèn)為肺屬金，為清凈之府，最易受外邪侵犯，即“外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)”。因此，本病多伴有鼻塞流涕、咽干、咽痛、咳嗽等肺系癥狀，并常由感受外邪誘發(fā)或加重抽動障礙。有研究對多發(fā)性抽動癥患兒發(fā)病危險因素進(jìn)行調(diào)查，其中1年內(nèi)反復(fù)呼吸道感染是重要原因[5]。又有研究調(diào)查了142例小兒抽動癥患者，并發(fā)癥排在前3位的是鼻炎55例（38.7%）、反復(fù)呼吸道感染8例（5.6%）、急性扁桃體炎4例（2.8%）[6]，這三類疾病都與中醫(yī)的肺系密切相關(guān)。《證治準(zhǔn)繩·幼科》中說：“水生肝木，木為風(fēng)化，木克脾土，胃為脾之腑，故胃中有風(fēng)，瘛漸生。”肝病日久可影響及脾，日久可聚濕生痰，風(fēng)痰相煽使本病病情復(fù)雜，遷延難愈。醫(yī)家對抽動癥的證候分布調(diào)查發(fā)現(xiàn)小兒多發(fā)性抽動癥的證候主要分為肝亢風(fēng)動、脾虛痰聚、脾虛肝旺、陰虛風(fēng)動，其中醫(yī)證候頻次最高的是脾虛痰聚[7]。

3 五臟失調(diào)、痰火相煽與臨床表現(xiàn)、病程的關(guān)系

3.1 頑痰內(nèi)伏與肺、脾、腎失調(diào)

徐教授認(rèn)為頑痰內(nèi)伏是本病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵，痰是津液運(yùn)行失常所形成的一種病理產(chǎn)物，其特點為穢濁、黏滯，分為有形之痰與無形之痰，其中無形之痰與精神類疾病關(guān)系密切[8]。當(dāng)病本膽虛，氣不得運(yùn)，津聚為痰。中醫(yī)對痰的病理性質(zhì)的論述眾多，如“痰隨氣形，無處不到”“怪病多痰”，又有“頑痰”“老痰”“宿痰”“伏痰”之說。綜合分析痰的致病特點為：痰致病具有廣泛性，復(fù)雜性[9];痰常致多種疑難病癥[10];痰相關(guān)疾病病情頑固，病程長，難以速效[11];痰容易潛伏體內(nèi)，遇外界刺激誘發(fā)，對此筆者曾在痰與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的關(guān)系中有詳細(xì)論述[12]。綜合分析均與本病的臨床表現(xiàn)關(guān)系密切：其一為穢濁，本病的重要表現(xiàn)穢語，甚至猥褻行為即體現(xiàn)了這一特點;其二為黏滯，本病中的慢性或多發(fā)性抽動癥類型病程長，容易被外界刺激復(fù)發(fā)，體現(xiàn)了頑痰、素痰、伏痰的特性;其三為發(fā)病部位廣泛，從五官、頭、手、足、腹等全身各個部位均可抽動，體現(xiàn)了無處不到的特點;其四，病人做怪相、發(fā)怪聲，體現(xiàn)了怪病多痰的特點。因此，徐教授認(rèn)為頑痰內(nèi)伏是本病發(fā)生發(fā)展，難以治愈，愈后再發(fā)的關(guān)鍵因素。水液代謝，中醫(yī)認(rèn)為由肺、脾、腎三臟所主。水谷入胃后，對人體有生理作用的津液浮游涌溢，輸注于脾，通過脾的運(yùn)化作用，布散津液到全身。其中一部分津液上輸于肺，通過肺氣的肅降作用，使三焦水道通調(diào)，水液得以下輸至膀胱;同時又通過肺氣的宣發(fā)作用，以三焦為通道將津液布散于周身，下輸至膀胱中的水液，再在腎的氣化作用下，一部分上注于肺，潤養(yǎng)肺金，另一部分化為尿液，排出體外。痰即是津液代謝失常的病理產(chǎn)物之一，中醫(yī)認(rèn)為：“脾為生痰之源，肺為儲痰之器，腎為生痰之根。”肺主氣，調(diào)節(jié)氣的出入和升降，當(dāng)邪氣侵襲肺時，容易導(dǎo)致肺內(nèi)的津液凝聚成痰。脾主運(yùn)化水濕，脾傷而運(yùn)化功能下降，便會造成水濕內(nèi)停凝結(jié)成痰。腎主水，通過腎的氣化作用調(diào)節(jié)水液代謝，當(dāng)腎主調(diào)節(jié)水液的功能下降，也是生成痰的根本因素。多有醫(yī)家從不同角度治痰來減輕抽動癥的病情[13-15]。另外，肺、脾、腎功能的失調(diào)與本病的精神失調(diào)密切相關(guān)?！端貑枴ば魑鍤馄罚骸拔迮K所藏：心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志?！狈尾仄?，魄是與身俱來的、本能性的神經(jīng)精神活動，多發(fā)性抽動癥的表現(xiàn)眨眼、搖頭、聳肩等本來是生理的一些動作，但是失于控制，頻繁出現(xiàn)便成為一種病理表現(xiàn)。因此，本病與肺藏魄的功能失調(diào)密切相關(guān)。中醫(yī)所說脾藏意，主要是指意識、回憶或未成定見的思維，此類功能失調(diào)可以表現(xiàn)為健忘、注意力不集中等癥狀，這也是本病常見的臨床表現(xiàn)。腎藏志，志者，專意而不移也，代表著決心和恒心。腎志不堅者，以缺乏自控能力、自我約束為特點，多發(fā)性抽動癥即患者控制能力的下降。

3.2 痰郁化火，擾及心神，加重病情

痰郁日久，郁而化火，擾及心肝，可加重患兒病情，會出現(xiàn)失眠、急躁，甚至焦慮、行為失控等火擾心肝的表現(xiàn)。前文已論及肝與本病的關(guān)系，在此重點討論心與本病的關(guān)系。本病影響于心，一則因為心膽相關(guān)。本病膽虛，日久及心，《醫(yī)學(xué)入門·臟腑相通篇》中指出“心與膽相通”。另外，在經(jīng)絡(luò)循行上，足少陽膽經(jīng)與手少陰心經(jīng)也多有交叉貫通，《靈樞·經(jīng)別》曰：“足少陽之正，繞髀，入毛際，合于厥陰，別者，入季脅之間，循胸里，屬膽，散之上肝，貫心。”其次，本病為神志病變，而心為神明之主，《素問·靈蘭秘典論》云：“心者，君主之官，神明出焉?！币虼?，該病發(fā)生發(fā)展與心關(guān)系密切。中國素有“言為心聲”之說，《直指方》中也提出“心為聲音之主”。多發(fā)性抽動癥的表現(xiàn)之一為發(fā)聲性抽動，喉中異常發(fā)聲，表現(xiàn)為清嗓、咳嗽、抽泣、動物鳴叫聲，甚至是污穢的言語。發(fā)聲性的抽動尤其要治心，現(xiàn)代醫(yī)家韓斐主要從心論治本病[16]。在跟診徐教授的過程中，徐教授在該病的診療中尤其提示多發(fā)性抽動癥患者經(jīng)常有伸舌舔舐口唇的動作，甚至可以見到口周的色素沉著環(huán)，“心開竅于舌”“舌為心之苗”，這一癥狀也是心受病的表現(xiàn)。因此，本病膽虛為本，病及心肝脾肺腎五臟，病性主要為風(fēng)、痰、火三要素。五臟，病性要素，病情表現(xiàn)之間存在相應(yīng)的關(guān)系。見圖1。

4 主方溫膽湯，靈活加減

4.1 主方溫膽湯

徐教授認(rèn)為膽虛是多發(fā)性抽動癥的內(nèi)因，遇外界刺激或外邪引觸。膽病及肝，肝風(fēng)內(nèi)動，肺脾腎功能失調(diào)化痰生濕，日久化火擾心，五臟失調(diào)，病情復(fù)雜，病勢遷延難愈。臨床上，徐教授針對病本，采用溫膽湯味基礎(chǔ)方進(jìn)行治療。溫膽湯最早見于北周姚僧垣《集驗方》，此書已經(jīng)失傳，主要來自于《外臺秘要》《備急千金要方》的引用，“治大病后，虛煩不得眠”，藥物組成為：生姜4兩、半夏2兩（洗）、橘皮3兩、竹茹2兩、枳實2枚（炙）、甘草1兩（炙）。目前我們所用溫膽湯出自宋代陳無擇的《三因極一病癥方論》，其主治為“心膽虛怯，處事易驚，或夢寐不祥，或異象眩惑，遂致心驚膽懾，氣郁生涎，涎與氣搏，變生諸證，或短氣悸乏，或復(fù)自汗，或四肢浮腫，飲食無味，心虛煩悶，坐臥不安”。《三因方》中的溫膽湯是在集驗方的基礎(chǔ)上減生姜，加大棗1枚，茯苓1兩半，將枳實2枚改為2兩，如此增減使該方更偏于清熱，善于寧神。小兒體秉少陽，病多從陽而化，因此更宜選用《三因方》所載。半夏既擅調(diào)氣，尤善降氣，又為化痰圣藥，陳皮辛溫，枳實苦寒，二者皆可理氣化痰;竹茹甘涼，清熱化痰，為少陽痰熱要藥;茯苓、甘草、生姜、大棗益氣和中，下氣降逆。諸藥合用共奏理氣化痰之功，從而使膽腑清凈，恢復(fù)其正常的生理功能。臨床上多有醫(yī)家或臨床研究工作者對溫膽湯治療本病進(jìn)行了研究[17-20]。

4.2 加減變化

本病膽虛為本，風(fēng)痰相煽是病情復(fù)雜，反復(fù)發(fā)作，遷延難愈的重要病理因素。因此，在治療時要根據(jù)病情表現(xiàn)著重治療。徐教授最常用的如鉤藤、生龍齒、珍珠母鎮(zhèn)肝以熄風(fēng)，加全蝎通絡(luò)熄風(fēng)。對于臨床表現(xiàn)復(fù)雜、癥狀嚴(yán)重的要加全蟲、蜈蚣、蘄蛇、烏梢蛇等蟲蛇類藥物以搜風(fēng)祛痰。治痰之品多用石菖蒲、天麻、膽星、青礞石等，如患者注意力不集中、學(xué)習(xí)能力下降，生痰之源多責(zé)之于腎，加遠(yuǎn)志、天麻等補(bǔ)腎化痰之品;如患者食欲不振、面色青黃，則痰主要在于脾，則加焦三仙、雞內(nèi)金、藿香等健運(yùn)化痰之品;如患者脾氣暴躁、失眠甚至情緒失控的加郁金、天竺黃以清熱豁痰，也可加柴胡、棗仁、蕤仁、黃芩、黃連等以清心肝之火。因此，熄風(fēng)、化痰之品需根據(jù)病情的輕重、所側(cè)重的臟腑酌情加味。徐教授對不同的抽動部位，有針對性的用藥，會根據(jù)不同的發(fā)病部位進(jìn)行加味。如對于眨眼明顯者，加菊花、密蒙花以清肝明目;對于縮鼻明顯者加辛夷、蒼耳子等通鼻竅;對于頭搖明顯者加天麻等疏肝緩急;對于腹部抽動明顯者加芍藥甘草湯以酸甘化陰緩解攣急;對于肢體抽動明顯者加木瓜、伸筋草通脈止抽。

徐教授治療的多發(fā)性抽動癥患者常見的相兼疾病有反復(fù)上呼吸道感染、過敏性鼻炎、哮喘、腺樣體肥大、睡驚癥、注意力缺陷障礙等疾病。徐教授在治療本病的過程中，重視對相兼疾病的治療，認(rèn)為相兼疾病與多發(fā)性抽動癥共病的疾患可以分為兩大類：一類為病患本為肺衛(wèi)不固，復(fù)受外邪引發(fā)的疾患，如反復(fù)的上呼吸道感染、過敏性鼻炎、哮喘等肺系疾患;一類是病患本為膽氣虛怯，復(fù)受情志刺激引發(fā)的疾患，如睡驚癥、注意力缺陷障礙等。這些疾病病情頑固、纏綿難愈的重要原因在于多臟失調(diào)造成的頑痰內(nèi)伏。由于共病疾患有共同的病機(jī)，在治療時徐教授強(qiáng)調(diào)要重視共病疾患的治療。對于共患反復(fù)上呼吸道感染、過敏性鼻炎者，多合用大青龍湯與玉屏風(fēng)散加減治療;對于腺樣體肥大者，多合用自創(chuàng)的清腺湯，該方主要由蒲公英、金銀花、麻黃、莪術(shù)、川貝母、山慈菇、桂枝、炒梔子等組成;對于共病肺系疾患的患者，在治療過程中還多叮囑其需膳食結(jié)構(gòu)豐富，加強(qiáng)防護(hù)，預(yù)防外感;對于睡驚癥者多加柴胡、黃芩類疏調(diào)肝氣;對于注意力缺陷障礙者，則多加六味地黃丸補(bǔ)腎定志。對于此類患者，在治療中還多叮囑其不要打罵患兒，注意調(diào)暢患兒的情緒，減少精神刺激。

5 病案舉例

姜某，男，7歲，2018年12月10日就診于北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬東直門醫(yī)院國際部。主訴反復(fù)不自主抽動5余年，加重1年?；颊哂?年前無明顯誘因開始出現(xiàn)眨眼、聳肩等癥狀，后經(jīng)飲食調(diào)攝后癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。1年前進(jìn)入小學(xué)學(xué)習(xí)后眨眼、聳肩等癥狀再次發(fā)作，后逐漸累及至四肢、腹部不自主抽動，時有咽部“吭吭”聲，并伴有注意力不集中癥狀。開始未予藥物進(jìn)行治療，眠可，多夢，納可，二便可。查體：鼻黏膜稍紅、咽紅，扁桃體Ⅰ度腫大，咽后壁淋巴濾泡增生;心音聽診（-），雙肺呼吸音粗，未聞及啰音;面色青黃，舌體偏瘦，苔黃膩，脈弦細(xì)。既往史：患者既往于民航總醫(yī)院診斷為哮喘，有過敏性鼻炎病史，常出現(xiàn)噴嚏、流涕、咳嗽、咳痰、喘息等癥狀。西醫(yī)診斷：抽動障礙;支氣管哮喘;咽炎;過敏性鼻炎。中醫(yī)診斷：多發(fā)性抽動癥。膽虛痰熱，肝風(fēng)內(nèi)動證。處方：清半夏10 g、陳皮10 g、茯神10 g、生石決明10 g（先煎）、炙甘草10 g、竹茹6 g、炒枳實3 g、炮甲珠6 g（先煎）、炒酸棗仁30 g、蕤仁30 g、鉤藤30 g、珍珠母30 g、柴胡10 g、前胡10 g、元胡10 g、三七6 g（先煎）、炙百部10 g、紫菀10 g、石斛5 g、煅紫石英15 g（先煎）、炒神曲10 g、生山楂6 g、全蝎5 g、煅磁石30 g（先煎）、烏梢蛇15 g、木瓜15 g、連翹15 g、甜菊葉2 g，14付，早晚2付，水煎服。服藥14付后，抽動癥狀明顯減輕，未再發(fā)作腹部抽動、清嗓子，舌苔厚膩較前減輕，脈弦浮?；颊? d前上呼吸道感染，有鼻塞流涕癥狀。去炒神曲、木瓜，加荊芥10 g、連翹15 g、板藍(lán)根10 g、桑葉15 g，7付，水煎服。囑患者條暢情志，預(yù)防外邪，禁玩大型電子游戲，以防復(fù)發(fā)。

6 小結(jié)

本文對徐榮謙教授治療小兒多發(fā)性抽動癥的經(jīng)驗進(jìn)行了整理：徐教授認(rèn)為膽虛是多發(fā)性抽動癥的內(nèi)因，遇外界刺激或外邪引觸。膽病及肝，肝風(fēng)內(nèi)動，肺脾腎功能失調(diào)化痰生濕，日久化火擾心，五臟失調(diào)，病情復(fù)雜，病勢遷延難愈。治療上，多采用溫膽湯味基礎(chǔ)，進(jìn)一步根據(jù)根據(jù)病機(jī)的輕重緩急、發(fā)病部位以及相兼疾病等多方面綜合加減，多獲良效。

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（收稿日期：2018-12-17? 本文編輯：張瑜杰）