視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病的臨床特點及康復(fù)療效分析

劉平 何靜杰 劉麗旭 胡雪艷

[摘要] 目的 探討視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病的臨床特點與康復(fù)預(yù)后。 方法 回顧分析2016年1月～2018年10月中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院收治的7例診斷明確的視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病患者的臨床資料，分析其臨床特征及障礙點，觀察日常生活活動（ADL）能力變化，比較康復(fù)預(yù)后情況。 結(jié)果 7例患者分別表現(xiàn)出不同程度的肢體運動功能障礙、感覺障礙、尿便障礙、視力異常以及情緒障礙，ADL均需介助。經(jīng)系統(tǒng)、規(guī)范化康復(fù)治療，患者功能障礙明顯改善，ADL能力明顯提高（P < 0.01）。 結(jié)論 早期、積極的康復(fù)治療能減輕患者的功能障礙，提高ADL能力。

[關(guān)鍵詞] 視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病;水通道蛋白4;視神經(jīng)炎;橫貫性脊髓炎;康復(fù)治療

[中圖分類號] R744.5? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）08（c）-0185-05

[Abstract] Objective To investigate the clinical features and rehabilitation prognosis of neuromyelitis spectrum diseases. Methods The clinical data of 7 patients with diagnosed optic neuromyelitis spectrum disease admitted to China Rehabilitation Research Center， Beijing Boai Hospital from January 2016 to October 2018 were retrospectively analyzed， their clinical characteristics and obstacle points were analyzed， and changes in activity of daily living （ADL） ability were observed， and the rehabilitation prognosis was compared. Results The 7 patients showed different degrees of limb motor dysfunction， sensory dysfunction， urinary bowel disorder， abnormal vision and emotional disorder， all of which required ADL. After systematic and standardized rehabilitation treatment， patients′ functional dysfunction and ADL ability were significantly improved（P < 0.01）. Conclusion Early and active rehabilitation therapy can reduce the dysfunction of patients and improve the ADL ability.

[Key words] Neuromyelitis optica spectrum disorder; Aquaporin-4; Optic neuritis; Transverse myelitis; Rehabilitation treatment

視神經(jīng)脊髓炎（neuromyelitis optica，NMO）是一種免疫介導的以視神經(jīng)和脊髓受累為主的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病。NMO多以嚴重的視神經(jīng)炎和縱向延伸的長節(jié)段橫貫性脊髓炎為特征表現(xiàn)，可以急性或亞急性起病，單眼或雙眼失明，在其前或后數(shù)日或數(shù)周伴發(fā)橫貫性或上升性脊髓炎。而臨床上有一組尚不能滿足NMO診斷標準的局限性的脫髓鞘疾病，可伴或不伴水通道蛋白4（aquaporin protein-4，AQP4）-IgG陽性，如特發(fā)性長節(jié)段脊髓炎（縱向累及3個以上脊髓節(jié)段）、復(fù)發(fā)性視神經(jīng)炎、伴有自身免疫性疾病或風濕免疫相關(guān)的自身免疫抗體陽性的視神經(jīng)炎或長節(jié)段脊髓炎等，2007年Wingerchuk等[1]將上述疾病統(tǒng)一命名為視神經(jīng)脊髓炎譜系疾?。╪euromyelitis optica spectrum disorder，NMOSD）。本研究對中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的NMOSD患者的臨床特點及康復(fù)療效進行了總結(jié)，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

參照2015年NMOSD國際診斷標準[1]，本研究對2016年1月～2018年10月我院收治的7例診斷明確的NMOSD患者的臨床特點及康復(fù)療效進行了總結(jié)。

1.2 康復(fù)評定與康復(fù)治療方法

1.2.1 主要問題? 7例患者均為NMOSD恢復(fù)期或后遺癥期，存在不同程度的多種功能障礙，包括肢體運動功能障礙、感覺障礙、尿便障礙、視力異常及情緒障礙，日常生活活動（ADL）均需介助，社會參與能力減退。

1.2.2 康復(fù)治療措施? 通過運動療法，包括姿勢控制訓練、重心轉(zhuǎn)移訓練、懸吊訓練等提高軀干核心肌群的控制力，改善軀干平衡功能，逐步提高坐、立位平衡保持能力;對于嚴重感覺障礙者，加強自肢體遠端向近端的刷擦，關(guān)節(jié)腔擠壓等增加感覺輸入;對于神經(jīng)源性膀胱，進行行為干預(yù)配合藥物及針灸治療，均勻飲水，間歇導尿;針對情緒障礙，進行心理干預(yù)。

1.3 觀察指標

觀察患者的ADL變化。ADL評定采用改良Bathel指數(shù)。

對NMOSD伴或不伴自身免疫性疾病的患者的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及預(yù)后比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，伴或不伴干燥綜合征的兩組患者臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為自身抗體的差異，且伴有自身抗體陽性的患者，有更強烈的免疫反應(yīng)，但伴或不伴干燥綜合征，對NMODS的預(yù)后無明顯影響[21]。NMOSD可以與干燥綜合征共病，而并不是干燥綜合征的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的表現(xiàn)。如病例1，雙側(cè)相繼發(fā)生的視神經(jīng)炎，多次復(fù)發(fā)，對激素有良好的反應(yīng)，且有一定的依賴性，此次發(fā)病后查頭顱MRI可見雙側(cè)基底節(jié)和大腦腳皮質(zhì)脊髓束走行區(qū)及橋腦異常信號，結(jié)合其AQP4抗體陽性，故診斷NMOSD?；颊呖诟?、眼干癥狀不明顯，但血清抗核抗體及抗干燥綜合征抗原A抗體強陽性，支持視NMOSD與干燥綜合征共病。經(jīng)康復(fù)治療1個月后發(fā)現(xiàn)，總體康復(fù)預(yù)后較好。而病例4，因既往有系統(tǒng)性紅斑狼瘡病史，此次脊髓炎發(fā)作病初考慮該癥狀與自身免疫性疾病有關(guān)，予激素沖擊治療、免疫抑制治療以及脊髓鞘內(nèi)注射地塞米松+甲氨蝶呤治療，神經(jīng)功能無明顯改善，但檢查結(jié)果顯示自身免疫相關(guān)指標控制良好，亦說明該患者為NMOSD與系統(tǒng)性紅斑狼瘡共病，而不是自身免疫性疾病的中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累。有關(guān)抗核抗體在NMOSD和MS中的分布的研究提出，血清ANAs診斷NMOSD的靈敏度為45.9%，但特異度高達98.0%[22]。

NMOSD的治療，在急性期一般采用大劑量激素、丙種球蛋白沖擊和血漿置換，恢復(fù)期予小劑量激素維持，或非特異性免疫抑制劑，如硫唑嘌呤預(yù)防復(fù)發(fā)。新型治療，單克隆抗體利妥昔單抗，被認為是目前治療NMOSD的最為有效的治療方法[23]。另外，麥考酚酸酯（驍悉），是一種非競爭性的，選擇性的，可逆的次黃嘌呤核苷磷酸脫氫酶Ⅰ/Ⅱ抑制劑，作為NMODS的一線治療，其療效和耐受性也已得到了認可[24]。本研究回顧的7例患者經(jīng)不同治療后均遺留各種功能障礙，但經(jīng)過正規(guī)康復(fù)治療后，所有患者的功能障礙均得到改善，ADL得分顯著提高。

綜上所述，NMOSD是高復(fù)發(fā)、高致殘性疾病，臨床要早期診斷、治療及給予必要的、規(guī)范化康復(fù)訓練，可減輕患者的功能障礙，提高ADL能力。在康復(fù)訓練過程中，需注意勞逸結(jié)合，避免過于勞累，以免誘發(fā)疾病復(fù)發(fā)致病情加重。

[參考文獻]

[1]? Wingerchuk DM，Banwell B，Bennett JL，et al. International consensus diagnostic criteria for neuromyelitis optica spectrum disorders [J]. Neurology，2015，85（2）：177-189.

[2]? Wingerchuk DM. Neuromyelitis optica：new findings on pathogenesis [J]. Int Rev Neurobiol，2007，79：665-688.

[3]? Jacob A，McKeon A，Nakashima I，et al. Current concept of neuromyelitis optica（NMO）and NMO spectrum disorders [J]. Neurol Neurosurg Psychiatry，2013，84（8）：922-930.

[4]? Flanagan EP，Cabre P，Weinshenker BG，et al. Epidemiology of aquaporin-4 autoimmunity and neuromyelitis optica spectrum [J]. Ann Neurol，2016，79（5）：775-783.

[5]? Davoudi V，Keyhania K，Bove RM，et al. Immunology of neuromyelitis optica during pregnancy [J]. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm，2016，3（6）：e288.

[6]? Pandit L，Asgari N，Apiwattanakul M，et al. Demographic and clinical features of neuromyelitis optica：A review [J]. Mult Scler，2015，21（7）：845-853.

[7]? Nagelhus EA，Ottersen OP. Physiological roles of aquaporin-4 in brain [J]. Physiol Rev，2013，93（4）：1543-1562.

[8]? Yang X，Ransom BR，Ma JF. The role of AQP4 in neuromyelitis optica：More answers，more questions [J]. J Neuroimmunol，2016，298：63-70.

[9]? Badaut J，F(xiàn)ukuda AM，Jullienne A，et al. Aquaporin and brain diseases [J]. Biochim Biophys Acta，2014，1840（5）：1554-1565.

[10]? Jin X，Pei S，liu Y，et al. Clinical analysis of neuromyelitis optica presenting as intractable nausea，vomiting and hiccups [J]. Int J Neurosci，2017;127（10）：854-858.

[11]? 尤小凡，胡洪濤，葉靜.視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病患者腦干損害的臨床和影像學特點[J].中風與神經(jīng)疾病雜志，2014，31（9）：794-798.

[12]? Joshi P，Lanford J，Bourke D. Neuromyelitis optica presenting as acute bilateral ptosis [J]. Pract Neurol，2017， 17（1）：57-59.

[13]? Shinoda K，Matsushita T，F(xiàn)uruta K et al. Wall-eyed bilateral internuclear ophthalmoplegia （WEBINO） syndrome in a patient with neuromyelitis optica spectrum disorder and anti-aquaporin-4 antibody [J]. Mult Scler，2011，17（7）：885-887.

[14]? Su CL，Yeh JH，Lau CL. Persistent Hyperthermia in a Patient with Aquaporin-4-Antibody-Positive Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder [J]. J Clin Neruol，2016，12（4）：515-516.

[15]? Baba T，Nakashima I，Kanbayashi T，et al. Narcolepsy as an initial manifestation of neuromyelitis optica with antiaquaporin-4 antibody [J]. J Neurol，2009，256（2）：287-288.

[16]? Belova AN，Bojko AN，Belova EM. Diagnostic criteria for neuromyelitisoptica spectrum disorders [J]. Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova，2016，116（2）：32-40.