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    后踝內(nèi)側(cè)垂直聯(lián)合線后前入路治療后踝骨折的臨床研究

    2024-04-01 12:03:20張先啟余正友林四龍安慶市第一人民醫(yī)院骨一科安徽安慶246000
    局解手術(shù)學(xué)雜志 2024年3期
    關(guān)鍵詞:后踝拉力入路

    張先啟,余正友,林四龍 (安慶市第一人民醫(yī)院骨一科,安徽 安慶 246000)

    后踝骨折在踝關(guān)節(jié)骨折中占7%~44%[1],且常常伴有內(nèi)、外踝骨折或下脛腓聯(lián)合損傷。后踝骨折常見(jiàn)于外傷或運(yùn)動(dòng)傷,可導(dǎo)致嚴(yán)重的關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、功能障礙和疼痛,如不及時(shí)治療,可能會(huì)導(dǎo)致殘疾[11]。

    目前,后踝骨折的手術(shù)治療方式主要有空心拉力螺釘前后(anterior to posterior, AP)入路固定、空心拉力螺釘后前(posterior to anterior, PA)入路固定與T 型鋼板固定。其中AP 入路固定是將內(nèi)固定置于脛骨前方,從前向后穿過(guò)踝關(guān)節(jié)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)固定,其簡(jiǎn)單易行,不需要特別的器械及技術(shù),適用于較簡(jiǎn)單的后踝骨折,但這種方式無(wú)法提供足夠的穩(wěn)定性,易導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)定,也容易出現(xiàn)內(nèi)固定材料疲勞導(dǎo)致斷裂。PA入路固定將內(nèi)固定置于脛骨后方,從后向前穿過(guò)踝關(guān)節(jié)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)固定,可提供更好的穩(wěn)定性。T 型鋼板固定是將內(nèi)固定置于脛骨后緣,通過(guò)踝關(guān)節(jié)后方用T型鋼板由后向前固定擠壓后方骨折塊,可提供足夠的穩(wěn)定性。PA 入路固定和T 型鋼板固定均適用于復(fù)雜的后踝骨折,但操作難度均較大,需要特別的器械和技術(shù),也容易出現(xiàn)神經(jīng)和血管損傷等并發(fā)癥。

    目前,臨床對(duì)于后踝骨折塊較大且移位不明顯的患者,多使用閉合復(fù)位空心拉力螺釘AP 入路固定,少數(shù)采用閉合復(fù)位空心拉力螺釘PA 入路固定(大部分切開(kāi)固定,容易損傷血管及神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)),甚至嚴(yán)重后踝骨折患者更多采用切開(kāi)復(fù)位T型鋼板固定。閉合復(fù)位內(nèi)固定可以縮短手術(shù)時(shí)間,減少創(chuàng)傷及促進(jìn)早期恢復(fù)等諸多優(yōu)勢(shì)。雖然使用PA 入路固定在解剖學(xué)上被證明是安全的,但必須注意外側(cè)聯(lián)合部和內(nèi)側(cè)踇長(zhǎng)屈肌(flexor hallucis longus,FHL)[2]。根據(jù)Czerwonka等[3]學(xué)者提供的數(shù)據(jù),F(xiàn)HL 肌腱是第1 個(gè)可能被螺釘穿透而損傷的深層結(jié)構(gòu)。而Caroline 等[4]在尸體研究中提出后踝內(nèi)側(cè)垂直聯(lián)合線(posteromedial vertical syndesmotic line,PVSL),因解剖位置與體表位置有一定區(qū)別,建議術(shù)者根據(jù)術(shù)中透視確定脛骨后緣和脛腓遠(yuǎn)端聯(lián)合內(nèi)側(cè)緣;同時(shí)測(cè)得PVSL 和FHL 肌腱之間的距離為12.0~24.0 mm,平均解剖距離為(18.7±3.9)mm。除此之外,Caroline 等[4]建議臨床閉合復(fù)位骨折塊后行空心拉力螺釘固定進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)放在PVSL 的內(nèi)側(cè)12 mm內(nèi),以保護(hù)后踝關(guān)節(jié)的關(guān)鍵深層結(jié)構(gòu)。這將作為經(jīng)皮內(nèi)固定放置的安全區(qū)域。考慮常規(guī)手術(shù)均切開(kāi)復(fù)位,創(chuàng)傷大,前路閉合復(fù)位拉力螺釘固定存在固定不牢固,后方閉合復(fù)位固定因后方重要結(jié)構(gòu)組織較多,手術(shù)易損傷,我院參考PVSL 對(duì)后踝骨折患者進(jìn)行閉合復(fù)位經(jīng)皮PA 入路空心拉力螺釘內(nèi)固定治療,取得滿意療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    選取2020 年1 月至2022 年1 月我院骨科收治的三踝骨折患者23 例,均采用參考PVSL 閉合復(fù)位經(jīng)皮PA 入路空心拉力螺釘內(nèi)固定治療。其中男13 例,女10 例;年齡22~65 歲,平均43.3 歲;扭傷5 例,摔傷3 例,車禍傷15 例;左踝12 例,右踝11 例,且均為閉合骨折;Haraguchi 分型Ⅰ型15 例,Ⅱ型7 例,Ⅲ型1 例。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批(AQYY-LLSC-20-01)。

    納入標(biāo)準(zhǔn):①新發(fā)的閉合骨折;②后踝骨折或三踝骨折;③后踝骨折類型主要為Haraguchi 分型Ⅰ~Ⅱ型;④隨訪時(shí)間不少于6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn):①開(kāi)放性踝關(guān)節(jié)骨折;②陳舊性踝關(guān)節(jié)骨折(骨折超過(guò)3周);③合并腦梗死、偏癱等其他后遺癥。

    1.2 手術(shù)方法

    所有患者均使用腰麻或硬膜外麻醉。患者取仰臥位,首先取外側(cè)偏內(nèi)縱行切口顯露外踝骨折端(便于手術(shù)復(fù)位等),外踝復(fù)位需盡可能達(dá)到解剖復(fù)位,對(duì)于粉碎性骨折較嚴(yán)重者,需恢復(fù)腓骨長(zhǎng)度及力線,復(fù)位外踝骨折塊滿意后予以鋼板內(nèi)固定。內(nèi)踝骨折采用前內(nèi)側(cè)切口,清理骨折端血凝塊、軟組織及筋膜,注意保護(hù)大隱靜脈。導(dǎo)針引導(dǎo)下植入2枚空心拉力螺釘固定內(nèi)踝骨折塊,由于關(guān)節(jié)囊及韌帶的牽拉,后踝骨折均能獲得良好復(fù)位;若復(fù)位效果不理想,可牽引下背伸踝關(guān)節(jié),同時(shí)在跟腱兩側(cè)向下推壓骨折塊,并在C 型臂X 射線透視下恢復(fù)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面平整;對(duì)于閉合復(fù)位仍不理想的患者,需經(jīng)外側(cè)腓骨固定切口協(xié)助撬撥、推擠來(lái)復(fù)位后踝骨折塊,在C型臂X射線透視下根據(jù)Caroline 等[4]提出的PVSL 和FHL 肌腱之間安全區(qū)域,由后向前置入1~2 枚4.0 mm 空心拉力螺釘進(jìn)行內(nèi)固定。完成固定后,均進(jìn)行下脛腓應(yīng)力試驗(yàn)(Hock 試驗(yàn)),采用1~2 枚全螺紋皮質(zhì)骨螺釘由腓骨向脛骨方向行下脛腓3層骨皮質(zhì)固定。

    1.3 術(shù)后處理

    術(shù)后24 h 內(nèi)使用頭孢菌素預(yù)防感染,患肢墊高,局部冰敷,予以消腫類及止痛藥物;手術(shù)切口每隔2~3 d 換藥,術(shù)后2 周拆線;術(shù)后當(dāng)天即可進(jìn)行患肢肌肉的等長(zhǎng)收縮、下肢各關(guān)節(jié)主動(dòng)及被動(dòng)屈伸活動(dòng);術(shù)后8 周開(kāi)始拄拐部分負(fù)重行走,逐漸過(guò)渡到完全負(fù)重行走。對(duì)于下脛腓聯(lián)合損傷患者,下地負(fù)重行走前取出下脛腓聯(lián)合螺釘。術(shù)后12~18個(gè)月取出內(nèi)固定裝置,對(duì)于年齡較大、無(wú)明顯不適患者可不予取出。

    1.4 術(shù)后評(píng)價(jià)

    術(shù)后復(fù)方6~20 個(gè)月,術(shù)后2 周及術(shù)后1、3、6、12 個(gè)月隨訪復(fù)查踝關(guān)節(jié)X 射線。結(jié)合X 射線及患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況,記錄并發(fā)癥及康復(fù)情況。根據(jù)美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS)踝-后足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能。

    2 結(jié)果

    23 例患者術(shù)后均獲得隨訪。所有患者入院后均Ⅰ期行手術(shù)治療,外踝骨折均采用解剖鋼板內(nèi)固定,內(nèi)踝骨折均采用2枚空心拉力螺釘內(nèi)固定。受傷至手術(shù)時(shí)間為3~10 d,其中5 例因腫脹明顯或內(nèi)科疾?。ǜ哐獕?、糖尿?。?,經(jīng)消腫及內(nèi)科藥物調(diào)整后于傷后1 周左右行手術(shù)治療。手術(shù)時(shí)間65~125 min;術(shù)中出血量75~150 mL。術(shù)后5 d 踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X 射線片示,所有患者后踝骨折塊均得到良好復(fù)位固定,關(guān)節(jié)面平整,移位均小于2 mm,未出現(xiàn)內(nèi)植物反應(yīng)及釘尾刺激癥;隨訪顯示,骨折愈合時(shí)間為3~6個(gè)月,患者均未出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)及斷裂(圖1)。術(shù)后12 個(gè)月,根據(jù)AOFAS 踝-后足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所有患者踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分,得分76~100分,平均(89.8±8.2)分;踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)17例,良5例,可1例,優(yōu)良率為95.7%。

    圖1 患者手術(shù)前后正側(cè)位X射線片

    3 討論

    后踝位于脛骨遠(yuǎn)端后方斜坡,由上外方腓骨窩下脛腓后韌帶固定,其與內(nèi)、外踝結(jié)合組成踝穴,增加了距骨接觸面積,同時(shí)限制了距骨過(guò)度后移,因此屬于重要的骨性結(jié)構(gòu)[5]。此外,脛腓韌帶來(lái)自后踝,可連接脛、腓骨遠(yuǎn)端,是下脛腓復(fù)合體的重要組成。研究發(fā)現(xiàn),下脛腓后韌帶對(duì)于維持脛腓穩(wěn)定的參與度達(dá)到40%以上,當(dāng)后踝骨折時(shí),下脛腓后韌帶失去依附點(diǎn),失去正常解剖位置,容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)脫位,因此合并后踝骨折也是導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性喪失及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的重要原因。

    手術(shù)被認(rèn)為是治療后踝骨折的重要手段,對(duì)于后踝骨折的手術(shù)指征,傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為后踝骨折超過(guò)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的25%[6],建議手術(shù)治療,保守治療后期可能出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,并發(fā)癥發(fā)生率較高,但該觀點(diǎn)近來(lái)已受到較多質(zhì)疑[7]。單純后踝骨折并不常見(jiàn),一般合并內(nèi)、外踝骨折[8]。外踝骨折使用解剖鋼板固定,內(nèi)踝骨折一般采用空心拉力螺釘固定,因內(nèi)外踝骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,對(duì)于骨折復(fù)位要求較高,要求復(fù)位不超過(guò)2 mm,故目前均需達(dá)到解剖復(fù)位。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)及儀器設(shè)備的發(fā)展,微創(chuàng)骨科逐漸流行,經(jīng)皮前路AP 因操作簡(jiǎn)單及不易損傷重要結(jié)構(gòu),易被初學(xué)者接受,但因復(fù)位困難及內(nèi)固定植入可能難以固定,不易穿透后踝皮質(zhì),易導(dǎo)致內(nèi)固定不穩(wěn)及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生。有學(xué)者提出經(jīng)皮PA 入路,其對(duì)于難以復(fù)位或復(fù)位難以穩(wěn)定的骨折類型,均可以達(dá)到滿意復(fù)位,且內(nèi)固定牢靠,可早期負(fù)重行走,但后踝后方有較多重要結(jié)構(gòu),手術(shù)容易損傷血管及肌腱,臨床難以推廣[9]。參考PVSL 閉合復(fù)位經(jīng)皮PA 入路空心拉力螺釘內(nèi)固定治療后踝骨折相對(duì)于傳統(tǒng)的內(nèi)側(cè)開(kāi)放入路和前方入路有以下優(yōu)勢(shì):①手術(shù)易于操作,初學(xué)者易掌握,且對(duì)軟組織損傷較小,術(shù)后恢復(fù)較快;②屬于閉合復(fù)位內(nèi)固定,無(wú)需常規(guī)切開(kāi),故手術(shù)切口小,創(chuàng)傷小,術(shù)后感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生率較低;③結(jié)合安全區(qū)域從脛骨后側(cè)入路,避免損傷神經(jīng)和血管,減少并發(fā)癥的發(fā)生;④可以直接固定踝關(guān)節(jié)后側(cè)骨折,具有較好的穩(wěn)定性,有助于骨折愈合。Gonzalez 等[10]研究顯示,經(jīng)腓骨入路治療后踝骨折的效果良好,能夠恢復(fù)關(guān)節(jié)功能和步態(tài),減輕患者的疼痛和不適感,該方法雖然將后踝與外踝切口合并減少了創(chuàng)傷,但仍然需剝離后踝結(jié)構(gòu)組織,創(chuàng)傷仍較大。本研究術(shù)中C 型臂X 射線透視脛骨后緣和脛腓遠(yuǎn)端連線內(nèi)側(cè)緣清晰、可靠,可確定脛骨后緣及進(jìn)針點(diǎn),使手術(shù)操作更加精準(zhǔn),從而縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間,減少醫(yī)療費(fèi)用;同時(shí),還可以減少軟組織損傷和手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生,促進(jìn)患者康復(fù),療效滿意。

    綜上所述,參考PVSL 閉合復(fù)位經(jīng)皮PA 入路空心拉力螺釘內(nèi)固定可借助外側(cè)切口協(xié)助復(fù)位,能夠?qū)篚坠钦圻M(jìn)行間接或直接的復(fù)位及固定,從而獲得較好的復(fù)位質(zhì)量及臨床療效[11-12],可作為HaraguchiⅠ型后踝骨折優(yōu)先選擇方案。對(duì)于高齡、不能耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)、部分HaraguchiⅡ~Ⅲ型患者也可采用參考PVSL閉合復(fù)位經(jīng)皮PA 入路空心拉力螺釘內(nèi)固定,可以為患者提供更加安全、有效的治療方案,但術(shù)前需備鋼板,以便根據(jù)術(shù)中情況改變手術(shù)方案。該方法也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)和限制,需要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和手術(shù)技巧,對(duì)于骨折塊較大且移位不明顯或較易復(fù)位后踝骨折適應(yīng)證較廣,對(duì)于后踝骨折呈粉碎性或骨折塊極小,很難固定的患者需慎重,以減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。參考PVSL 閉合復(fù)位經(jīng)皮PA 入路空心拉力螺釘內(nèi)固定作為治療后踝骨折的新方法,可為臨床手術(shù)方案提供更多選擇,但相關(guān)解剖研究較多,臨床研究極少,仍需進(jìn)一步深入研究。

    本研究仍存在一些不足之處:因臨床病例數(shù)較少,缺少臨床對(duì)比;個(gè)體情況存在差異,病例主要為HaraguchiⅠ型后踝骨折,而Haraguchi Ⅱ型及Ⅲ型病例較少;隨訪時(shí)間較短,尚未達(dá)到中長(zhǎng)期的隨訪。但隨著臨床病例積累,PVSL 內(nèi)側(cè)和FHL 肌腱外側(cè)之間距離及進(jìn)針點(diǎn)各項(xiàng)數(shù)據(jù)完善,可為以后臨床操作提供指導(dǎo)。同時(shí)隨著近期科學(xué)發(fā)展,機(jī)器人逐漸被應(yīng)用到骨科手術(shù)領(lǐng)域,將會(huì)通過(guò)三維重建及建模等技術(shù)更好復(fù)位骨折及精準(zhǔn)定位內(nèi)固定。

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