陳王浩男,張明月,祁建平,吳必華,孫廣峰 (. 遵義醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院燒傷整形外科,貴州 遵義 563006;. 遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院燒傷整形外科,貴州 遵義 563099)
臀部創(chuàng)面常由壓瘡、深度燒傷、皮膚鱗癌、膿腫等導(dǎo)致,在外科較為常見[1-2]。對于臀部皮膚鱗癌的治療,往往采用擴(kuò)大切除聯(lián)合快速術(shù)中冰凍的手術(shù)方式,以降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險,但導(dǎo)致較大的殘存創(chuàng)面。臀部創(chuàng)面在修復(fù)時需考慮術(shù)后外形及功能,常用的修復(fù)方法為局部皮瓣或臀大肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。由于局部皮瓣長寬比例受限,轉(zhuǎn)移后血運(yùn)不可靠,且供區(qū)常需植皮修復(fù);臀大肌肌皮瓣需切取一部分臀大肌,導(dǎo)致供區(qū)功能受損。近年來,隨著對穿支皮瓣認(rèn)識的不斷加深,臀部穿支皮瓣用于修復(fù)骶尾部創(chuàng)面成為一種較為理想的方式[3-4]。本治療組利用臀下動脈穿支螺旋槳皮瓣修復(fù)臀部皮膚鱗癌切除后巨大創(chuàng)面1 例,長期隨訪效果滿意,現(xiàn)報道如下。
患者,男,45 歲,2016 年12 月因“發(fā)現(xiàn)左臀部包塊8余年,進(jìn)行性增大3年余”入院。入院后??撇轶w示:左臀部5 cm×7 cm 大小的包塊,邊界清楚,明顯突出皮面,呈菜花樣生長,少許分泌物覆蓋,周圍皮膚稍紅腫,周圍散在少許皮疹(圖1a)。按壓包塊質(zhì)軟,有明顯壓痛,基底活動度較差。腹股溝區(qū)淋巴結(jié)無腫大。門診病理活檢:考慮鱗狀細(xì)胞癌(尤狀癌)。診斷:左臀部鱗狀細(xì)胞癌。完善術(shù)前檢查后行左臀部皮膚鱗癌擴(kuò)大切除術(shù)+臀下動脈穿支螺旋槳皮瓣修復(fù)術(shù)。
圖1 手術(shù)前后圖片
應(yīng)用多普勒超聲血流探測儀探測臀下動脈穿支血管,標(biāo)記血管管徑最粗、血管搏動聲最明顯處為穿支點(diǎn),以穿支點(diǎn)為軸心根據(jù)包塊大小設(shè)計臀下動脈穿支大腿后側(cè)穿支螺旋槳皮瓣。設(shè)計大槳和小槳,大槳長度略長于旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至缺損最遠(yuǎn)點(diǎn)之間的距離,約20 cm×9 cm,用于覆蓋創(chuàng)面;小槳長度為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至創(chuàng)面最近點(diǎn)的距離,約10 cm×10 cm,用于協(xié)助閉合皮瓣大漿創(chuàng)面(圖1b)。術(shù)中根據(jù)創(chuàng)面調(diào)整大漿的寬度,大槳寬度需與臀部創(chuàng)面拉攏縮小后的創(chuàng)面寬度一致,避免轉(zhuǎn)移后縫合張力過大。
患者腰硬聯(lián)合麻醉后,取俯臥位,常規(guī)消毒鋪巾,于腫瘤邊緣擴(kuò)大5 cm 范圍進(jìn)行切除,深達(dá)肌肉表面,切除深筋膜淺層,術(shù)中冰凍送檢,確定上下內(nèi)外及基底腫瘤細(xì)胞累及,大量生理鹽水沖洗,然后進(jìn)行無瘤化操作(圖1c)。根據(jù)設(shè)計切取臀下動脈穿支螺旋槳皮瓣,按設(shè)計線一側(cè)切開皮膚及皮下組織至深筋膜,從外周向旋轉(zhuǎn)點(diǎn)逐漸分離探查并確認(rèn)臀下動脈穿支血管,選擇并保留穿支血管蒂,向肌肉內(nèi)解剖游離血管蒂長約3 cm,切斷周圍深筋膜組織,以便旋轉(zhuǎn)皮瓣時穿支血管蒂不受卡壓或扭轉(zhuǎn)(圖1d)。將皮瓣旋轉(zhuǎn)180°覆蓋創(chuàng)面,縫合皮瓣,常規(guī)放置引流管,利用小槳閉合供瓣區(qū)創(chuàng)面(圖1e、f)。
術(shù)后患者取俯臥位,常規(guī)防褥護(hù)理,創(chuàng)面局部無菌敷料包扎,避免血管部受壓,皮瓣外露便于觀察血運(yùn),燈烤保暖1周以保持溫度,常規(guī)抗炎、抗凝、解痙治療1 周以防止血管危象。術(shù)后5 d 拔除引流管。術(shù)后2 周拆線,皮瓣大槳遠(yuǎn)端約2.0 cm 及小槳尖端約2.0 cm 的邊緣因供血不足出現(xiàn)表皮發(fā)黑壞死(圖1g),經(jīng)局部保持濕潤,換藥后愈合,順利出院。
術(shù)后隨訪21 個月,皮瓣成活良好,局部未見腫瘤復(fù)發(fā),臀部外形滿意(圖1h),下蹲時左髖關(guān)節(jié)活動不受影響,行走無跛行,左下肢運(yùn)動功能無障礙。臀部及大腿后側(cè)皮瓣邊緣縫線位置遺留輕度的穩(wěn)定性瘢痕。
皮膚鱗癌是一種較為常見的皮膚惡性腫瘤,病理學(xué)上以上皮及其附屬器的角質(zhì)細(xì)胞異常增殖為特點(diǎn),與基底細(xì)胞癌相比,皮膚鱗癌更容易局部復(fù)發(fā),且更易向深部浸潤及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。其治療多采用擴(kuò)大切除聯(lián)合術(shù)中冰凍的手術(shù)方式,在完整切除原發(fā)灶時預(yù)留一定的安全切緣,擴(kuò)大切除病損區(qū)域,切除范圍應(yīng)超過腫瘤邊緣2 cm,并通過術(shù)中快速病理的手段檢測切緣及基底部,確保無殘存癌變組織,再依據(jù)術(shù)后殘留創(chuàng)面的大小選擇直接縫合或植皮、皮瓣轉(zhuǎn)移等方法關(guān)閉創(chuàng)面[5]。
臀部皮膚鱗癌術(shù)后往往創(chuàng)面較大,在修復(fù)時需考慮臂部外形及功能。游離皮片移植修復(fù)臀部創(chuàng)面后局部不耐磨,容易出現(xiàn)破潰,因此皮片移植不適合臀部大創(chuàng)面的修復(fù)。臨床上多采用皮瓣或肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)臀部創(chuàng)面。目前較為常用的是局部筋膜皮瓣、臀大肌肌皮瓣以及臀上動脈、臀下動脈穿支皮瓣。局部筋膜皮瓣手術(shù)方法簡單,且質(zhì)地與受區(qū)相似,但其長寬比例受限,蒂部活動度較差,局部帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面受限,且供區(qū)術(shù)后常需植皮修復(fù),使得供區(qū)遺留瘢痕,影響外形;臀大肌肌皮瓣包含主要血管蒂,血供豐富,抗感染能力強(qiáng),可一期修復(fù)骶尾部巨大創(chuàng)面,且術(shù)后肌肉可起到良好的襯墊作用,減少皮膚與深部結(jié)構(gòu)粘連,但肌皮瓣需犧牲部分臀大肌,導(dǎo)致臀部部分功能受限[6]。
臀部血供豐富,臀大肌區(qū)域可見多條穿支血管,密集且粗大[7]。有研究表明,與臀上動脈比較,臀下動脈的血管分布區(qū)域更大[8]。因此,我們以臀下動脈為穿支血管設(shè)計螺旋槳皮瓣來修復(fù)臀部皮膚鱗癌術(shù)后巨大創(chuàng)面,雖然解剖穿支血管的手術(shù)難度大,但可保留臀大肌,且切取面積較大,可以修復(fù)臀部較大皮膚缺損創(chuàng)面,術(shù)后長期隨訪患者臀部創(chuàng)面愈合良好,外形平坦,未見鱗癌復(fù)發(fā)。本研究認(rèn)為以臀下動脈穿支螺旋槳皮瓣修復(fù)臀部皮膚鱗癌巨大創(chuàng)面有以下優(yōu)點(diǎn):①不損傷臀大肌,不需攜帶肌肉,最大程度保留了供區(qū)的功能;②無需吻合血管,穿支恒定且粗大,皮瓣血運(yùn)好,更易成活;③皮瓣以穿支血管蒂為軸,隨意角度最大旋轉(zhuǎn)180°;④螺旋槳穿支皮瓣的供瓣區(qū)可以借助小槳皮瓣直接閉合,避免了取皮植皮修復(fù)術(shù),損傷較小。同時也需要注意:①術(shù)前設(shè)計的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)與選擇的穿支血管位置可能有偏差,因此,可根據(jù)術(shù)中實(shí)際選擇的穿支血管位置再調(diào)整皮瓣的位置;②為了避免穿支血管在皮瓣旋轉(zhuǎn)過程中的扭轉(zhuǎn)引發(fā)血管危象導(dǎo)致皮瓣壞死,在分離血管蒂時,可盡量松解切斷血管蒂周圍所有的深筋膜結(jié)締組織;③分離皮瓣結(jié)扎血管時應(yīng)了解皮瓣循環(huán)網(wǎng)絡(luò),否則穿支血管雖留存,但供應(yīng)分支被結(jié)扎,同樣會導(dǎo)致術(shù)后皮瓣血供不佳;④臀下動脈穿支螺旋槳皮瓣的大槳皮瓣切取長度有限,皮瓣過長有尖端壞死風(fēng)險,一般不超過20 cm。
綜上,臀下動脈穿支螺旋槳皮瓣修復(fù)臀部皮膚鱗癌術(shù)后巨大創(chuàng)面,術(shù)前設(shè)計及手術(shù)操作簡單,皮瓣血供可靠,可避免植皮,最大程度保存患者臀部外形以及髖關(guān)節(jié)下肢功能,值得推廣應(yīng)用。