臀下動脈穿支螺旋槳皮瓣修復臀部皮膚鱗癌切除后巨大創(chuàng)面1 例

陳王浩男,張明月,祁建平,吳必華,孫廣峰 （. 遵義醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院燒傷整形外科，貴州 遵義 563006；. 遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院燒傷整形外科，貴州 遵義 563099）

臀部創(chuàng)面常由壓瘡、深度燒傷、皮膚鱗癌、膿腫等導致，在外科較為常見[1-2]。對于臀部皮膚鱗癌的治療，往往采用擴大切除聯(lián)合快速術(shù)中冰凍的手術(shù)方式，以降低術(shù)后復發(fā)風險，但導致較大的殘存創(chuàng)面。臀部創(chuàng)面在修復時需考慮術(shù)后外形及功能，常用的修復方法為局部皮瓣或臀大肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復。由于局部皮瓣長寬比例受限，轉(zhuǎn)移后血運不可靠，且供區(qū)常需植皮修復；臀大肌肌皮瓣需切取一部分臀大肌，導致供區(qū)功能受損。近年來，隨著對穿支皮瓣認識的不斷加深，臀部穿支皮瓣用于修復骶尾部創(chuàng)面成為一種較為理想的方式[3-4]。本治療組利用臀下動脈穿支螺旋槳皮瓣修復臀部皮膚鱗癌切除后巨大創(chuàng)面1 例，長期隨訪效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者，男，45 歲，2016 年12 月因“發(fā)現(xiàn)左臀部包塊8余年，進行性增大3年余”入院。入院后?？撇轶w示：左臀部5 cm×7 cm 大小的包塊，邊界清楚，明顯突出皮面，呈菜花樣生長，少許分泌物覆蓋，周圍皮膚稍紅腫，周圍散在少許皮疹（圖1a）。按壓包塊質(zhì)軟，有明顯壓痛，基底活動度較差。腹股溝區(qū)淋巴結(jié)無腫大。門診病理活檢：考慮鱗狀細胞癌（尤狀癌）。診斷：左臀部鱗狀細胞癌。完善術(shù)前檢查后行左臀部皮膚鱗癌擴大切除術(shù)+臀下動脈穿支螺旋槳皮瓣修復術(shù)。

圖1 手術(shù)前后圖片

1.2 皮瓣設(shè)計

應(yīng)用多普勒超聲血流探測儀探測臀下動脈穿支血管，標記血管管徑最粗、血管搏動聲最明顯處為穿支點，以穿支點為軸心根據(jù)包塊大小設(shè)計臀下動脈穿支大腿后側(cè)穿支螺旋槳皮瓣。設(shè)計大槳和小槳，大槳長度略長于旋轉(zhuǎn)點至缺損最遠點之間的距離，約20 cm×9 cm，用于覆蓋創(chuàng)面；小槳長度為旋轉(zhuǎn)點至創(chuàng)面最近點的距離，約10 cm×10 cm，用于協(xié)助閉合皮瓣大漿創(chuàng)面（圖1b）。術(shù)中根據(jù)創(chuàng)面調(diào)整大漿的寬度，大槳寬度需與臀部創(chuàng)面拉攏縮小后的創(chuàng)面寬度一致，避免轉(zhuǎn)移后縫合張力過大。

1.3 手術(shù)步驟

患者腰硬聯(lián)合麻醉后，取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，于腫瘤邊緣擴大5 cm 范圍進行切除，深達肌肉表面，切除深筋膜淺層，術(shù)中冰凍送檢，確定上下內(nèi)外及基底腫瘤細胞累及，大量生理鹽水沖洗，然后進行無瘤化操作（圖1c）。根據(jù)設(shè)計切取臀下動脈穿支螺旋槳皮瓣，按設(shè)計線一側(cè)切開皮膚及皮下組織至深筋膜，從外周向旋轉(zhuǎn)點逐漸分離探查并確認臀下動脈穿支血管，選擇并保留穿支血管蒂，向肌肉內(nèi)解剖游離血管蒂長約3 cm，切斷周圍深筋膜組織，以便旋轉(zhuǎn)皮瓣時穿支血管蒂不受卡壓或扭轉(zhuǎn)（圖1d）。將皮瓣旋轉(zhuǎn)180°覆蓋創(chuàng)面，縫合皮瓣，常規(guī)放置引流管，利用小槳閉合供瓣區(qū)創(chuàng)面（圖1e、f）。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后患者取俯臥位，常規(guī)防褥護理，創(chuàng)面局部無菌敷料包扎，避免血管部受壓，皮瓣外露便于觀察血運，燈烤保暖1周以保持溫度，常規(guī)抗炎、抗凝、解痙治療1 周以防止血管危象。術(shù)后5 d 拔除引流管。術(shù)后2 周拆線，皮瓣大槳遠端約2.0 cm 及小槳尖端約2.0 cm 的邊緣因供血不足出現(xiàn)表皮發(fā)黑壞死（圖1g），經(jīng)局部保持濕潤，換藥后愈合，順利出院。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪21 個月，皮瓣成活良好，局部未見腫瘤復發(fā)，臀部外形滿意（圖1h），下蹲時左髖關(guān)節(jié)活動不受影響，行走無跛行，左下肢運動功能無障礙。臀部及大腿后側(cè)皮瓣邊緣縫線位置遺留輕度的穩(wěn)定性瘢痕。

3 討論

皮膚鱗癌是一種較為常見的皮膚惡性腫瘤，病理學上以上皮及其附屬器的角質(zhì)細胞異常增殖為特點，與基底細胞癌相比，皮膚鱗癌更容易局部復發(fā)，且更易向深部浸潤及遠處轉(zhuǎn)移。其治療多采用擴大切除聯(lián)合術(shù)中冰凍的手術(shù)方式，在完整切除原發(fā)灶時預留一定的安全切緣，擴大切除病損區(qū)域，切除范圍應(yīng)超過腫瘤邊緣2 cm，并通過術(shù)中快速病理的手段檢測切緣及基底部，確保無殘存癌變組織，再依據(jù)術(shù)后殘留創(chuàng)面的大小選擇直接縫合或植皮、皮瓣轉(zhuǎn)移等方法關(guān)閉創(chuàng)面[5]。

臀部皮膚鱗癌術(shù)后往往創(chuàng)面較大，在修復時需考慮臂部外形及功能。游離皮片移植修復臀部創(chuàng)面后局部不耐磨，容易出現(xiàn)破潰，因此皮片移植不適合臀部大創(chuàng)面的修復。臨床上多采用皮瓣或肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復臀部創(chuàng)面。目前較為常用的是局部筋膜皮瓣、臀大肌肌皮瓣以及臀上動脈、臀下動脈穿支皮瓣。局部筋膜皮瓣手術(shù)方法簡單，且質(zhì)地與受區(qū)相似，但其長寬比例受限，蒂部活動度較差，局部帶蒂轉(zhuǎn)移修復創(chuàng)面受限，且供區(qū)術(shù)后常需植皮修復，使得供區(qū)遺留瘢痕，影響外形；臀大肌肌皮瓣包含主要血管蒂，血供豐富，抗感染能力強，可一期修復骶尾部巨大創(chuàng)面，且術(shù)后肌肉可起到良好的襯墊作用，減少皮膚與深部結(jié)構(gòu)粘連，但肌皮瓣需犧牲部分臀大肌，導致臀部部分功能受限[6]。

臀部血供豐富，臀大肌區(qū)域可見多條穿支血管，密集且粗大[7]。有研究表明，與臀上動脈比較，臀下動脈的血管分布區(qū)域更大[8]。因此，我們以臀下動脈為穿支血管設(shè)計螺旋槳皮瓣來修復臀部皮膚鱗癌術(shù)后巨大創(chuàng)面，雖然解剖穿支血管的手術(shù)難度大，但可保留臀大肌，且切取面積較大，可以修復臀部較大皮膚缺損創(chuàng)面，術(shù)后長期隨訪患者臀部創(chuàng)面愈合良好，外形平坦，未見鱗癌復發(fā)。本研究認為以臀下動脈穿支螺旋槳皮瓣修復臀部皮膚鱗癌巨大創(chuàng)面有以下優(yōu)點：①不損傷臀大肌，不需攜帶肌肉，最大程度保留了供區(qū)的功能；②無需吻合血管，穿支恒定且粗大，皮瓣血運好，更易成活；③皮瓣以穿支血管蒂為軸，隨意角度最大旋轉(zhuǎn)180°；④螺旋槳穿支皮瓣的供瓣區(qū)可以借助小槳皮瓣直接閉合，避免了取皮植皮修復術(shù)，損傷較小。同時也需要注意：①術(shù)前設(shè)計的旋轉(zhuǎn)點與選擇的穿支血管位置可能有偏差，因此，可根據(jù)術(shù)中實際選擇的穿支血管位置再調(diào)整皮瓣的位置；②為了避免穿支血管在皮瓣旋轉(zhuǎn)過程中的扭轉(zhuǎn)引發(fā)血管危象導致皮瓣壞死，在分離血管蒂時，可盡量松解切斷血管蒂周圍所有的深筋膜結(jié)締組織；③分離皮瓣結(jié)扎血管時應(yīng)了解皮瓣循環(huán)網(wǎng)絡(luò)，否則穿支血管雖留存，但供應(yīng)分支被結(jié)扎，同樣會導致術(shù)后皮瓣血供不佳；④臀下動脈穿支螺旋槳皮瓣的大槳皮瓣切取長度有限，皮瓣過長有尖端壞死風險，一般不超過20 cm。

綜上，臀下動脈穿支螺旋槳皮瓣修復臀部皮膚鱗癌術(shù)后巨大創(chuàng)面，術(shù)前設(shè)計及手術(shù)操作簡單，皮瓣血供可靠，可避免植皮，最大程度保存患者臀部外形以及髖關(guān)節(jié)下肢功能，值得推廣應(yīng)用。