兩種確定肺段間平面的胸腔鏡精準(zhǔn)肺段切除術(shù)的臨床對(duì)照研究

陳大慶,詹必成,周新濤,陳 劍 （安慶市立醫(yī)院心胸外科，安徽 安慶 246003）

近年隨著低劑量螺旋CT 檢查在健康體檢人群中的普及，以肺磨玻璃結(jié)節(jié)（ground-glass opacity，GGO）為影像學(xué)表現(xiàn)的早期肺癌患者日益增多，而手術(shù)仍是治療GGO 的主要方式[1-2]。肺段切除術(shù)在獲得與肺葉切除術(shù)相同腫瘤學(xué)療效的同時(shí)，還可最大程度地保留患者肺功能，現(xiàn)已逐步成為直徑≤2 cm 早期肺癌治療的主要手段[3]。盡管肺段切除術(shù)在技術(shù)上已較為成熟，且胸腔鏡輔助肺段切除術(shù)對(duì)于治療具有顯著的優(yōu)勢(shì)，但術(shù)中如何對(duì)段間平面進(jìn)行精準(zhǔn)識(shí)別始終是胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)的難點(diǎn)之一。改良膨脹萎陷法是肺段切除術(shù)中最常用的確定段間平面的方法，其可將段間平面鈍性解剖分離，保留段間靜脈，充分發(fā)揮保留肺段的功能[4]，但其仍存在一定的局限性，如操作復(fù)雜、肺段間交界面無(wú)法清晰顯示、段間交界面出現(xiàn)時(shí)間較長(zhǎng)等[5]。近年來(lái)，學(xué)者們對(duì)段間平面顯示技術(shù)不斷進(jìn)行深入研究，在膨脹萎陷法的基礎(chǔ)上提出了單純動(dòng)脈結(jié)扎法確定段間平面，其是在將靶向肺段動(dòng)脈結(jié)扎后，使充氣膨脹的靶向肺段組織長(zhǎng)時(shí)間地保持膨脹狀態(tài)，使段間平面清晰可見，并對(duì)肺組織的游離進(jìn)行實(shí)時(shí)指導(dǎo)[6]。目前，從肺泡內(nèi)氣體交換的角度可以清楚地闡述單純動(dòng)脈結(jié)扎法有效應(yīng)用的理論基礎(chǔ)，但對(duì)于此方法的臨床有效性和安全性尚缺乏實(shí)質(zhì)證據(jù)。因此，本研究對(duì)比分析兩種方法在胸腔鏡精準(zhǔn)肺段切除術(shù)中確定段間平面的應(yīng)用效果，并評(píng)估單純動(dòng)脈結(jié)扎法的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

前瞻性納入2021 年8 月至2023 年2 月于本院行胸腔鏡精準(zhǔn)肺段切除術(shù)的80例患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。觀察組患者采用單純動(dòng)脈結(jié)扎法確定肺段間平面，其中男15 例，女25 例；年齡32~78 歲，平均（55.8±8.6）歲；病灶平均直徑（1.4±0.5）cm；良性病變3 例，原位腺癌9 例，微浸潤(rùn)性腺癌16 例，浸潤(rùn)性腺癌12 例。對(duì)照組患者采用改良膨脹萎陷法確定肺段間平面，其中男17 例，女23 例；年齡34~81 歲，平均（56.3±9.0）歲；病灶平均直徑（1.5±0.4）cm；良性病變5 例，原位腺癌11 例，微浸潤(rùn)性腺癌14 例，浸潤(rùn)性腺癌10 例。2 組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2020-08-0536-06），且所有入選患者簽署對(duì)本研究的知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①CT掃描提示存在肺外周結(jié)節(jié)，病灶直徑≤2 cm，并經(jīng)組織學(xué)檢查確診；②符合肺段切除術(shù)的適應(yīng)證，并無(wú)胸腔鏡手術(shù)絕對(duì)禁忌證[7]；③術(shù)前未接受過放、化療；④心、肺功能良好，能耐受麻醉及手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有同側(cè)胸部手術(shù)史，且胸腔廣泛粘連，存在血管變異影響術(shù)中判斷；②有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或合并其他部位惡性腫瘤；③有廣泛肺大泡、肺纖維化、肺氣腫等嚴(yán)重肺疾??；④有心腦血管及精神系統(tǒng)疾病。

1.2 方法

術(shù)前對(duì)所有患者行胸部增強(qiáng)CT 血管造影、腹部B 超、頭顱磁共振、肺功能等常規(guī)檢查，應(yīng)用Mimics 軟件將胸部CT數(shù)據(jù)錄入進(jìn)行患側(cè)肺組織的三維重建，以精準(zhǔn)定位病灶，辨識(shí)靶向肺段的動(dòng)、靜脈和支氣管，模擬精準(zhǔn)肺段切除術(shù)。手術(shù)規(guī)劃時(shí)需以病灶為中心，并同時(shí)保證切緣大于2 cm或大于病灶長(zhǎng)徑。

所有患者均由同一組醫(yī)生采用單孔法行胸腔鏡精準(zhǔn)肺段切除術(shù)。采用雙腔氣管插管，全身麻醉，取側(cè)臥位，健側(cè)單肺通氣，術(shù)中采用兩種不同的段間平面確定方法。對(duì)照組患者采用改良膨脹萎陷法，精確識(shí)別、分離靶段血管和支氣管后，進(jìn)行膨肺處理，即雙肺通氣，純氧膨肺，氣道壓20 cmH2O，待術(shù)側(cè)肺完全膨脹后再恢復(fù)健側(cè)單肺通氣，等待段間平面清晰顯現(xiàn)，即膨脹的靶段與萎陷的正常肺組織之間形成明顯交界面。觀察組患者采用單純動(dòng)脈結(jié)扎法，根據(jù)術(shù)前的三維重建將病灶所在肺段的動(dòng)脈精準(zhǔn)游離并結(jié)扎，再利用純氧進(jìn)行雙肺通氣，待患側(cè)肺組織完全膨脹后告知麻醉醫(yī)師再次將通氣模式改為對(duì)側(cè)肺組織通氣，并同時(shí)停止胸腔內(nèi)的所有操作，待段間平面清晰顯現(xiàn)后，于肺表面用電凝鉤進(jìn)行標(biāo)記。將切除標(biāo)本取出后，行快速冰凍病理檢查，根據(jù)病理檢查結(jié)果行淋巴結(jié)清掃。若為良性病變或原位癌則不進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，若為微浸潤(rùn)腺癌則行淋巴結(jié)采樣，若為浸潤(rùn)性腺癌則行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，術(shù)后常規(guī)留置胸腔引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：記錄手術(shù)時(shí)間、段間平面顯現(xiàn)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后總引流量、引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及肺段切除分布情況。肺功能指標(biāo)：采用肺功能檢測(cè)儀（日本MINATO）測(cè)定2 組患者術(shù)前和術(shù)后3 個(gè)月第1 秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（percentage of forced expiratory volume in 1 second to the predicted values，F(xiàn)EV1%pred）及用力肺活量占預(yù)計(jì)值的百分比（percentage of forced vital capacity to the predicted values，F(xiàn)VC%pred）。術(shù)后并發(fā)癥：記錄胸腔積液、肺部感染、肺漏氣、遲發(fā)性出血等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。隨訪：以門診復(fù)查或電話的方式進(jìn)行，術(shù)后每3 個(gè)月隨訪1 次，了解患者術(shù)后恢復(fù)情況及局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和生存情況，隨訪截至2023年3月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較行獨(dú)立t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)

觀察組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量均短/少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而2組患者段間平面顯現(xiàn)時(shí)間、術(shù)后總引流量、引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及肺段切除分布情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1~2。

表1 2組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較(，n=40)

表1 2組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較(，n=40)

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表2 2組患者肺段切除分布情況[n=40，例（%）]

2.2 肺功能指標(biāo)

2 組患者術(shù)后FVC%pred、FEV1%pred 較術(shù)前均顯著降低，且觀察組患者術(shù)后FVC%pred、FEV1%pred 顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 2組患者肺功能指標(biāo)比較（，n=40）

表3 2組患者肺功能指標(biāo)比較（，n=40）

*：與術(shù)前比較，P<0.05；#:與對(duì)照組比較，P<0.05

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2.3 術(shù)后并發(fā)癥及隨訪

患者術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，但2 組患者術(shù)后各并發(fā)癥的發(fā)生情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。出現(xiàn)并發(fā)癥的患者均經(jīng)充分引流、止咳、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥處理后順利出院。80 例患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪期間所有患者均未出現(xiàn)死亡、腫瘤局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。

表4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)比[n=40，例（%）]

3 討論

精準(zhǔn)解剖是肺段切除術(shù)的基礎(chǔ)，但因同一肺葉的肺段組織融合在一起，且肺表面無(wú)可見的解剖界限，故很難對(duì)各肺段間的交界面進(jìn)行判斷，致使在手術(shù)施行過程中存在諸多難點(diǎn)[8]。其中精準(zhǔn)確定段間平面是胸腔鏡肺段切除術(shù)中的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，直接關(guān)系到手術(shù)切緣寬度及術(shù)后并發(fā)癥情況[9]。近年來(lái)，學(xué)者們已先后提出了多種段間平面確定方法，其中膨脹萎陷法以應(yīng)用設(shè)備少、無(wú)需染劑、方便開展應(yīng)用等優(yōu)勢(shì)已于臨床廣泛開展，但該方法在靶段和非靶段間氣體擴(kuò)散或萎陷不理想的情況下界限常常不明顯，且膨脹后的肺段會(huì)影響腔鏡下操作視野和空間，增加手術(shù)難度[10-11]。而單純動(dòng)脈結(jié)扎法是在膨脹萎陷法基礎(chǔ)上提出的一種新方法，目前尚處于初級(jí)研究階段，需大量的臨床研究驗(yàn)證其安全性和有效性。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量均顯著短/低于對(duì)照組，表明單純動(dòng)脈結(jié)扎法可有效縮短手術(shù)操作時(shí)間，減少術(shù)中損傷，提高手術(shù)安全性。其原因可能為單純動(dòng)脈結(jié)扎法在將靶向肺段動(dòng)脈結(jié)扎后，可以使充氣膨脹的靶向肺段組織較長(zhǎng)時(shí)間的保持膨脹狀態(tài)，并與周圍萎陷的健康肺組織形成對(duì)比，使段間平面顯現(xiàn)更加清晰，從而對(duì)肺組織的游離進(jìn)行實(shí)時(shí)指導(dǎo)，進(jìn)而有效縮短手術(shù)操作時(shí)間。而改良膨脹萎陷法中肺泡間常存在相互交通的“Kohn”孔，由于氣體的擴(kuò)散，段間交界線不能清晰顯示；同時(shí)，膨脹后的肺段也會(huì)影響腔鏡下手術(shù)操作視野及空間，從而影響段間平面的裁剪，進(jìn)而延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。此外，單純肺動(dòng)脈結(jié)扎法只需對(duì)靶向肺段的動(dòng)脈進(jìn)行處理，能夠有效避免后續(xù)操作中對(duì)所需保留段間靜脈的損傷，而且靶向肺段的靜脈和支氣管均會(huì)延伸至膨脹的肺段組織內(nèi)，這樣更易對(duì)其進(jìn)行識(shí)別，從而在很大程度上減少術(shù)中損傷。本研究中單純動(dòng)脈結(jié)扎法和改良膨脹萎陷法段間平面顯現(xiàn)時(shí)間相當(dāng)，可見段間平面顯現(xiàn)時(shí)間較長(zhǎng)也是單純動(dòng)脈結(jié)扎法的不足之處，但因方法的限制，等待段間平面顯現(xiàn)的時(shí)間也是無(wú)法避免的。有研究顯示，段間平面顯現(xiàn)時(shí)間的長(zhǎng)短與肺泡內(nèi)氣體的擴(kuò)散速率有關(guān)，氣體的擴(kuò)散速率越快，段間平面的顯現(xiàn)時(shí)間可能就越短[12]。因此，為了盡可能縮短段間平面的顯現(xiàn)時(shí)間，需尋找一種對(duì)人體無(wú)害且擴(kuò)散率高的氣體代替氧氣來(lái)進(jìn)行肺內(nèi)通氣。

本研究中2 組患者術(shù)后FVC%pred、FEV1%pred較術(shù)前均顯著降低，且觀察組患者FVC%pred、FEV1%pred 顯著高于對(duì)照組，表明兩種確定段間平面的方法均對(duì)患者的肺功能造成了一定影響，但單純動(dòng)脈結(jié)扎法更有利于患者術(shù)后肺功能恢復(fù)。由于單純動(dòng)脈結(jié)扎法能夠使段間平面顯示更清晰，能夠最大程度地保留肺功能，并可保留段間靜脈的完整性，從而更有利于患者術(shù)后肺功能的恢復(fù)。本研究中2組患者術(shù)后總并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且所有患者均未出現(xiàn)死亡、腫瘤局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，表明兩種確定段間平面的方法均取得了良好的療效及預(yù)后，并符合臨床治療的需要。

綜上，在胸腔鏡精準(zhǔn)肺段切除術(shù)中應(yīng)用單純動(dòng)脈結(jié)扎法確定段間平面較改良膨脹萎陷法具有操作簡(jiǎn)便、損傷小、對(duì)患者肺功能影響小等顯著優(yōu)勢(shì)，可提高臨床應(yīng)用的安全性，是一種可行且有效的技術(shù)，具有更廣闊的應(yīng)用前景。但本研究納入樣本量較少，且隨訪時(shí)間有限，所得結(jié)論尚需大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)。