關(guān)于公立醫(yī)院財會監(jiān)督實施路徑的思考

宋爽 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院

引言

公立醫(yī)院通常是由國家出資或委托管理與運營，隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革深入推進(jìn)，公立醫(yī)院管理方式逐漸向精細(xì)化、高質(zhì)量的方向發(fā)展。2023 年2 月，中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加強財會監(jiān)督工作的意見》，對公立醫(yī)院如何建立健全財會監(jiān)督提出具體要求。公立醫(yī)院在資產(chǎn)和資金量不斷增大，經(jīng)濟業(yè)務(wù)發(fā)展日益復(fù)雜的現(xiàn)實狀況下，必須建立科學(xué)有效的財會監(jiān)督體系，確保財務(wù)活動合法、規(guī)范、透明，降低違規(guī)行為和財務(wù)風(fēng)險，保障會計信息的準(zhǔn)確性和可靠性，通過充分發(fā)揮財會監(jiān)督的職能作用，促進(jìn)公立醫(yī)院社會效益和經(jīng)濟效益的提升，保障其健康穩(wěn)定發(fā)展。

一、公立醫(yī)院財會監(jiān)督理論概述

（一）財會監(jiān)督內(nèi)涵理解

財會監(jiān)督主要是對會計信息所反映的經(jīng)濟業(yè)務(wù)進(jìn)行監(jiān)督，以法規(guī)紀(jì)律、會計準(zhǔn)則、會計制度等為準(zhǔn)則，來監(jiān)視和監(jiān)察各單位會計確認(rèn)、計量、記錄與報告的全過程，以確保經(jīng)濟活動的真實性、合法性、合理性和有效性。從單位來講，財會監(jiān)督是單位財會部門對本單位經(jīng)濟活動進(jìn)行的監(jiān)督，從國家治理的角度來講，財會監(jiān)督是對公權(quán)力行使單位和個人財會活動的監(jiān)督。財會監(jiān)督在保障單位經(jīng)濟健康穩(wěn)定發(fā)展、提高國家治理能力等方面起到重要的作用。

（二）公立醫(yī)院財會監(jiān)督的重要性

公立醫(yī)院為廣大人民群眾提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，財會監(jiān)督可以有效防范經(jīng)濟業(yè)務(wù)中各項濫用職權(quán)和資源浪費行為，為優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的供給奠定堅實保障。目前，我國醫(yī)療改革深入推進(jìn)，公立醫(yī)院發(fā)展的內(nèi)外部環(huán)境發(fā)生巨大變化，要應(yīng)對新時代的機遇和挑戰(zhàn)，公立醫(yī)院加強財會監(jiān)督工作具有深遠(yuǎn)意義。

第一，有利于促進(jìn)財務(wù)活動的透明和公平。公立醫(yī)院資產(chǎn)規(guī)模和資金量不斷增大，業(yè)務(wù)活動眾多，醫(yī)藥購銷、招標(biāo)采購、耗材使用、醫(yī)保管理等方面的風(fēng)險也日益增大。財會監(jiān)督作為防范醫(yī)院運營風(fēng)險的重要抓手，增強了醫(yī)院內(nèi)部的信息公開和公眾參與，可以確保財務(wù)信息的真實、準(zhǔn)確和完整，減少濫用職權(quán)和資源浪費行為，促進(jìn)財務(wù)活動的規(guī)范性。

第二，有利于公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展目標(biāo)的實現(xiàn)。“十四五”時期，我國加快了構(gòu)建高效醫(yī)療衛(wèi)生體系的戰(zhàn)略部署，公立醫(yī)院從發(fā)展模式、資源配置到運營管理，都面臨著前所未有的壓力。財會監(jiān)督工作的強化，能夠推動各項法規(guī)制度的嚴(yán)格執(zhí)行，加大對預(yù)算管理的監(jiān)督力度，針對重點風(fēng)險領(lǐng)域如重要業(yè)務(wù)、關(guān)鍵流程、重大事件等精準(zhǔn)施策，為醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展目標(biāo)的實現(xiàn)提供堅實保障。

第三，有利于黨和國家監(jiān)督體系的完善。財會監(jiān)督是黨和國家監(jiān)督體系的重要組成部分。在國家治理能力現(xiàn)代化的建設(shè)進(jìn)程中，財會監(jiān)督工作的良好開展，能夠維護(hù)中央政令暢通，規(guī)范國家財經(jīng)秩序，從而完善黨和國家的監(jiān)督體系，推動經(jīng)濟社會健康發(fā)展。

二、公立醫(yī)院財會監(jiān)督存在的問題

（一）財會監(jiān)督未實現(xiàn)全面覆蓋

一方面，公立醫(yī)院業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)眾多，內(nèi)容復(fù)雜，包括醫(yī)療服務(wù)、藥品采購、醫(yī)療行為、設(shè)備購置、科研行為、資產(chǎn)管理等，每個環(huán)節(jié)都產(chǎn)生大量的財務(wù)數(shù)據(jù)，財務(wù)管理的數(shù)據(jù)量龐大，財務(wù)監(jiān)督在各方面的條件約束下，集中在部分重點環(huán)節(jié)，很難實現(xiàn)全過程無死角的監(jiān)督。另一方面，公立醫(yī)院作為為廣大人民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性機構(gòu)，為患者提供醫(yī)療服務(wù)，不斷提高醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量是非常重要的。醫(yī)療行為和醫(yī)療技術(shù)的優(yōu)先性，使得醫(yī)院全員上下更重視醫(yī)療服務(wù)，財會監(jiān)督很難得到充分的關(guān)注，導(dǎo)致財務(wù)監(jiān)督不能有效貫穿業(yè)務(wù)全過程。在這些因素的影響下，財務(wù)風(fēng)險和違規(guī)行為的可能性增大，財務(wù)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性和完整性無法得到保障，財務(wù)資源配置效率降低，對公立醫(yī)院財務(wù)管理的經(jīng)濟效益和社會效益造成不良影響。

（二）財會監(jiān)督制度與流程不完善

目前，部分公立醫(yī)院的財會監(jiān)督工作比較分散，還未形成比較成熟的系統(tǒng)，工作流程不科學(xué)，制度保障不充分等，對財會監(jiān)督職能的實現(xiàn)產(chǎn)生不利影響。第一，財會監(jiān)督方面的制度缺乏，部分公立醫(yī)院依靠內(nèi)部審計部門和內(nèi)部控制制度來發(fā)揮財會監(jiān)督作用，但在具體操作細(xì)則方面，欠缺詳細(xì)指導(dǎo)與規(guī)定，導(dǎo)致財會監(jiān)督工作無據(jù)可依。第二，財會監(jiān)督工作的流程有待梳理，財會部門與其他各部門之間的工作相互獨立，缺乏有效銜接，造成業(yè)務(wù)活動游離于財會監(jiān)督的范圍之外，只能事后對各類財務(wù)憑證、賬簿進(jìn)行審查，不能全程參與業(yè)財活動，無法及時發(fā)現(xiàn)問題，并未進(jìn)行事前預(yù)警，進(jìn)而增大了財會監(jiān)督工作實際執(zhí)行的難度。

（三）財會監(jiān)督信息化應(yīng)用不足

一方面，多數(shù)公立醫(yī)院的信息化建設(shè)和智慧化發(fā)展取得很大進(jìn)展，各類醫(yī)療、管理、科研系統(tǒng)的應(yīng)用越來越廣，形成龐大的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)和財務(wù)數(shù)據(jù)。但財會監(jiān)督主要采用人工監(jiān)督和手工工具進(jìn)行，對信息系統(tǒng)和大數(shù)據(jù)的應(yīng)用較少，導(dǎo)致財會監(jiān)督不能全面有效地覆蓋所有業(yè)務(wù)和財務(wù)數(shù)據(jù)。另一方面，部分公立醫(yī)院的業(yè)財融合度比較差，財會監(jiān)督主要針對部分重點領(lǐng)域，如預(yù)算執(zhí)行、會計核算、合同管理等，屬于事后監(jiān)督，不能深入到醫(yī)療業(yè)務(wù)中從源頭發(fā)現(xiàn)問題，無法做到事前與事中的有效控制。比如，醫(yī)囑、醫(yī)保等業(yè)務(wù)的審核不夠及時，在收費、資產(chǎn)、高值耗材管理等方面，沒有利用大數(shù)據(jù)進(jìn)行自主數(shù)據(jù)抓取與審核。信息化技術(shù)應(yīng)用不足，導(dǎo)致財會監(jiān)督的效果和效率大打折扣。

（四）人才隊伍建設(shè)有待加強

財會人員是財會監(jiān)督工作的實施主體，財會人員隊伍的專業(yè)水平直接影響著財會監(jiān)督的工作成效。目前，公立醫(yī)院經(jīng)濟業(yè)務(wù)涉及的環(huán)節(jié)眾多，業(yè)務(wù)內(nèi)容復(fù)雜，管理手段越來越先進(jìn)，各類科學(xué)的、現(xiàn)代的財務(wù)管理工具得到了廣泛應(yīng)用。這對財會人員的工作勝任力提出更高要求。在實際工作中，財會人員在專業(yè)技能、信息素養(yǎng)、綜合素質(zhì)等方面參差不齊，再加上部分公立醫(yī)院崗位與人員配置不合理，業(yè)財融合度不夠，這導(dǎo)致財會人員日常事務(wù)，如會計核算、資金收付、報表處理等工作量多，工作負(fù)擔(dān)大，沒有時間和精力參與醫(yī)院經(jīng)濟運營和監(jiān)督管理，不能充分發(fā)揮財會監(jiān)督的職能作用。

三、公立醫(yī)院財會監(jiān)督實施路徑的改進(jìn)對策

（一）強化內(nèi)部控制，構(gòu)建完善的財會監(jiān)督體系

強化內(nèi)部控制是發(fā)揮財會監(jiān)督作用的重要基礎(chǔ)。醫(yī)院應(yīng)圍繞控制環(huán)境、預(yù)算管理、收支管理等層面，優(yōu)化組織結(jié)構(gòu)，調(diào)整崗位設(shè)置，完善內(nèi)部制度，建立較為完善的財會監(jiān)督體系。

第一，成立財務(wù)稽核科，安排專職人員，實現(xiàn)財務(wù)業(yè)務(wù)的全過程監(jiān)督。財務(wù)稽核科受總會計師領(lǐng)導(dǎo)，并挑選業(yè)務(wù)能力強、專業(yè)技能扎實的人員從事稽核科崗位，圍繞票據(jù)、賬表、國有資產(chǎn)等主要經(jīng)濟活動，在會計處理發(fā)生時就進(jìn)行審核與監(jiān)督，實現(xiàn)財會監(jiān)督工作前移。

第二，建立健全并落實內(nèi)部控制制度，對醫(yī)院運營的合法合規(guī)性進(jìn)行有效控制。醫(yī)院管理內(nèi)容廣泛，存在數(shù)量大、內(nèi)容交叉等特點，需要梳理醫(yī)院的經(jīng)濟活動全流程，然后進(jìn)行整合，建立有效易行的業(yè)務(wù)流程制度，并按照重要性、制衡性等原則合理設(shè)置崗位，明確工作職責(zé)，認(rèn)真落實經(jīng)濟決策、執(zhí)行、監(jiān)督、評價的分離，防范風(fēng)險，減少溝通成本，提高運行效率。

第三，多部門協(xié)同形成聯(lián)動監(jiān)督的合力。將醫(yī)務(wù)部門、內(nèi)審部門、紀(jì)檢部門、設(shè)備部門等多個部門發(fā)動起來，在各個部門的工作范圍內(nèi)尋找與經(jīng)濟業(yè)務(wù)相關(guān)聯(lián)的要點，并圍繞要點制定監(jiān)督職責(zé)。例如，紀(jì)檢部門負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查群眾舉報，涉及財務(wù)部門舉證，項目管理部門負(fù)責(zé)審核合同條款及效益評估，涉及大額資金支付，醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)對醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督，涉及醫(yī)院收入的合規(guī)性、完整性等。通過各部門財會監(jiān)督職能的明確和細(xì)化，降低業(yè)務(wù)風(fēng)險隱患，形成財務(wù)監(jiān)督合力。

（二）推進(jìn)業(yè)財融合，實現(xiàn)財會監(jiān)督持續(xù)規(guī)范運行

公立醫(yī)院的業(yè)財融合是業(yè)務(wù)全過程滲透財會監(jiān)督的重要基礎(chǔ)，也是及時發(fā)現(xiàn)財務(wù)管理中的問題和漏洞，提高公立醫(yī)院財務(wù)管理效率和透明度，防范和打擊財務(wù)風(fēng)險的關(guān)鍵要素。

第一，改造業(yè)務(wù)流程，將財務(wù)監(jiān)督的工作覆蓋到業(yè)務(wù)全流程中。例如，設(shè)備采購部門負(fù)責(zé)招標(biāo)、采購、合同簽訂，屬于高風(fēng)險領(lǐng)域，可針對這些業(yè)務(wù)活動設(shè)置項目管理處，安排法律崗位人員對招標(biāo)、采購等業(yè)務(wù)進(jìn)行監(jiān)管，負(fù)責(zé)資質(zhì)審核、招標(biāo)流程監(jiān)督、合同審核等工作，將采購業(yè)務(wù)分為兩部分實行職責(zé)分離，降低采購等環(huán)節(jié)存在的違規(guī)操作風(fēng)險。

第二，將財務(wù)數(shù)據(jù)與醫(yī)院的醫(yī)療、藥品采購、費用報銷等業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行關(guān)聯(lián)，實時更新財務(wù)數(shù)據(jù)，借助財務(wù)數(shù)據(jù)的分析和報表生成，對各項財務(wù)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測、對比、分析，充分掌握財務(wù)狀況，及時發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險，調(diào)整管理策略，實現(xiàn)財務(wù)目標(biāo)的精確控制。并統(tǒng)一各部門工作口徑和信息數(shù)據(jù)源，促進(jìn)采購、合同、支出、資產(chǎn)等各個模塊之間的數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，打通不同部門之間的數(shù)據(jù)孤島，實現(xiàn)業(yè)務(wù)和財務(wù)信息的有序交換。將管理HPR 系統(tǒng)與醫(yī)療HIS 系統(tǒng)實現(xiàn)對接，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院的支出超支或者預(yù)算偏差，采取成本控制措施，防止財務(wù)風(fēng)險進(jìn)一步擴大。例如，高值耗材管理中采用一物一碼，耗材出入庫直接關(guān)聯(lián)到物資系統(tǒng)和收費系統(tǒng)，財務(wù)部門可以每月統(tǒng)計高值耗材的使用情況，實時動態(tài)監(jiān)控高值耗材使用情況，降低耗材多領(lǐng)、多用、溢價等問題。通過這些方法，促進(jìn)公立醫(yī)院在經(jīng)營過程中的財務(wù)穩(wěn)健發(fā)展。

（三）利用信息化手段，創(chuàng)新財會監(jiān)督模式

大數(shù)據(jù)、云計算、智能化等信息技術(shù)在公立醫(yī)院的應(yīng)用越來越廣泛和深入，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強財會監(jiān)督的信息化建設(shè)，在醫(yī)院重點領(lǐng)域，如醫(yī)保、收費、資產(chǎn)管理、耗材管理等方面，利用信息技術(shù)提高財會監(jiān)督成效。

第一，以財政部預(yù)算管理一體化系統(tǒng)為依托，建設(shè)財會監(jiān)督控制模塊，強化預(yù)算執(zhí)行。一方面，加強信息數(shù)據(jù)監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)不合理支出。另一方面，對現(xiàn)有采購流程進(jìn)一步優(yōu)化，特別是對采購中需求審核、采購文件編制、現(xiàn)場監(jiān)督、合同簽訂等流程進(jìn)行流程再造，借助信息化系統(tǒng)及流程化表格，在提高風(fēng)險控制能力的同時，提高采購便捷性，加快預(yù)算執(zhí)行。

第二，上線收費自動審核功能，實現(xiàn)對收費項目的自動化監(jiān)控和事前監(jiān)督。公立醫(yī)院可以在收費系統(tǒng)中增加比對與自動審核功能，將收費項目與HIS 系統(tǒng)中的醫(yī)囑項目進(jìn)行對比，制定醫(yī)囑打包組套，及時更新完善組套內(nèi)容，確保收費項目與組套耗材一致，降低多收費、漏收費的概率；設(shè)置醫(yī)保相關(guān)審核規(guī)則，確保用藥符合適應(yīng)癥，規(guī)范醫(yī)生開立醫(yī)囑，自動進(jìn)行財務(wù)監(jiān)督，從源頭上控制重復(fù)收費、串換項目收費、因醫(yī)囑開具錯誤導(dǎo)致醫(yī)保拒付等情況的發(fā)生。

第三，加強跨部門信息化建設(shè)，開展HIS（醫(yī)院信息管理系統(tǒng)）、LIS（實驗室信息管理系統(tǒng)）、PACS（醫(yī)學(xué)影像信息系統(tǒng)）等平臺間的功能協(xié)同，并探索使用HRP（醫(yī)院資源規(guī)劃）信息管理平臺，實現(xiàn)醫(yī)院財務(wù)管理、人力資源、預(yù)算績效、資產(chǎn)管理、招標(biāo)采購等模塊之間業(yè)務(wù)信息和監(jiān)管情況的實時共享和風(fēng)險預(yù)警，有效提升監(jiān)督資源的配置效率。

第四，加強專項經(jīng)費管理信息系統(tǒng)建設(shè)，提高會計信息監(jiān)督質(zhì)量。以臨床試驗經(jīng)費管理系統(tǒng)為例，從預(yù)算申請、費用報銷申請、發(fā)票稽核、銀行自動付款到自動生成財務(wù)憑證等，實現(xiàn)一體化閉環(huán)管理。臨床業(yè)務(wù)部門可根據(jù)需求進(jìn)行回顧性統(tǒng)計分析，對預(yù)算進(jìn)行直觀分析和判斷，提高參與預(yù)算管理的積極性，為決策提供科學(xué)依據(jù)。

第五，利用信息系統(tǒng)提高資產(chǎn)管理效率。針對資產(chǎn)管理可能存在的未按要求編報新增醫(yī)療設(shè)備配置預(yù)算、超批復(fù)配置相關(guān)資產(chǎn)、未經(jīng)批準(zhǔn)超標(biāo)準(zhǔn)配置資產(chǎn)等問題。首先，公立醫(yī)院應(yīng)按規(guī)范要求，建立資產(chǎn)管理信息系統(tǒng)模塊，定期開展資產(chǎn)清查工作，做到賬賬相符、賬實相符。其次，將資產(chǎn)管理的前端采購流程和后端資產(chǎn)管理流程的風(fēng)險點匯總到信息系統(tǒng)建設(shè)中，嚴(yán)格控制預(yù)算編制—申請—審批—執(zhí)行等內(nèi)控流程，不斷規(guī)范和加強資產(chǎn)管理。

（四）加強團隊建設(shè)，提高財會監(jiān)督專業(yè)化水平

財會人員是開展財會監(jiān)督工作、履行財會監(jiān)督職責(zé)的主體。因此，要加強財會人員的團隊建設(shè)，不斷提高其專業(yè)化水平，為財會監(jiān)督工作的良好開展提供堅實的技術(shù)保障。

第一，公立醫(yī)院要完善財會監(jiān)督崗位設(shè)置，配備能夠勝任財會監(jiān)督職能的人員，加強財會監(jiān)督人才的選拔與培養(yǎng)，對總會計師和財會人員建立績效考評指標(biāo)，分類型、分領(lǐng)域建立高水平的財會監(jiān)督人才庫，完善人才激勵機制，加強財會隊伍建設(shè)，加強能力培養(yǎng)。

第二，公立醫(yī)院要加強財會人員的在職培訓(xùn)，圍繞職業(yè)道德和專業(yè)技能這兩個方面，邀請專家和學(xué)者開展法律法規(guī)與醫(yī)療業(yè)務(wù)相關(guān)的宣傳講解，通過集中研討、自主研學(xué)、案例分析等方式，提升業(yè)財融合能力、專業(yè)素質(zhì)、履職水平和監(jiān)督能力。搭建財會人員學(xué)習(xí)交流平臺，鼓勵財會人員開展學(xué)習(xí)交流，提高業(yè)務(wù)監(jiān)督的能力。

結(jié)語

財會監(jiān)督是規(guī)范經(jīng)濟業(yè)務(wù)活動、嚴(yán)肅財經(jīng)紀(jì)律和維護(hù)財經(jīng)秩序的必要手段。公立醫(yī)院財會監(jiān)督的實施是一項系統(tǒng)工程，需要從頂層設(shè)計上高度重視財會監(jiān)督的重要性，梳理部門和業(yè)務(wù)流程，強化內(nèi)部控制，構(gòu)建完善的財會監(jiān)督體系，借助信息化手段，推進(jìn)業(yè)財融合，創(chuàng)新監(jiān)督手段，同時加強財會團隊專業(yè)水平建設(shè)，以充分發(fā)揮財會監(jiān)督的職能作用，促進(jìn)公立醫(yī)院精細(xì)化高質(zhì)量發(fā)展的目標(biāo)實現(xiàn)。