進(jìn)食障礙患者情緒調(diào)節(jié)評估工具的研究進(jìn)展

蔡佳佳，施忠英，2，黃楚賢，2

（1.上海交通大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200025；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心護(hù)理部，上海 200030）

國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)， 消極情緒與異常進(jìn)食行為有很大關(guān)系[1-2]，情緒調(diào)節(jié)困難在情緒和進(jìn)食行為之間起中介作用[3]。 研究表明，進(jìn)食障礙（eating disorders,EDs）EDs 以廣泛的情緒失調(diào)為特征， 在情緒調(diào)節(jié)多維模型的4 個維度上都存在情緒調(diào)節(jié)困難[4]，情緒調(diào)節(jié)困難是EDs 的跨診斷因素和異常進(jìn)食行為（限制進(jìn)食、暴飲暴食等）以及體質(zhì)量控制行為（催吐、強(qiáng)迫運動等）的維持因素[5]。 因此，客觀評估EDs 患者的情緒調(diào)節(jié)方式和能力，對控制EDs 患者的癥狀有重要意義。 然而，目前國外對EDs 患者情緒調(diào)節(jié)的評估工具研究較多，而國內(nèi)較缺乏，筆者旨在對國外EDs 患者情緒調(diào)節(jié)的評估工具的內(nèi)容、 特點及應(yīng)用性等方面進(jìn)行綜述，旨在為相關(guān)醫(yī)務(wù)人員合理選擇、應(yīng)用以及開發(fā)?？魄榫w調(diào)節(jié)評估工具提供參考。

1 情緒調(diào)節(jié)概念

目前情緒調(diào)節(jié)概念并不統(tǒng)一。 Gross[6]首先提出情緒調(diào)節(jié)過程模型并將情緒調(diào)節(jié)定義為一組策略，個體可以用來增加、維持或減少他們的情感體驗，包括構(gòu)成情緒的感覺、行為或生理反應(yīng)。 2015 年Gross[6]又提出情緒調(diào)節(jié)擴(kuò)展過程模型， 其中包括對情緒的評估、識別、選擇3 部分，該模型認(rèn)為情緒調(diào)節(jié)是識別、 調(diào)節(jié)和使用特定策略以獲得充分的情緒體驗和表達(dá)的能力， 其特征是激活一個目標(biāo)來影響情緒軌跡。 Gratz 等[7]認(rèn)為情緒調(diào)節(jié)是個體對情緒做出反應(yīng)的自適應(yīng)方式，包括4 方面能力：（1）意識和理解情緒的能力； （2）接受情緒的能力；（3）在經(jīng)歷負(fù)面情緒時， 能控制沖動行為并且與自己的目的言行一致的能力；（4）能夠靈活地使用同情境適當(dāng)?shù)那榫w調(diào)節(jié)策略來調(diào)節(jié)情緒反應(yīng)，達(dá)到自己目的的能力。 同時，Thompson 等[8]認(rèn)為，情緒調(diào)節(jié)是一個人為了實現(xiàn)其目標(biāo)，負(fù)責(zé)監(jiān)測、評估和修改情緒反應(yīng)的外在和內(nèi)在過程，具有強(qiáng)度和短暫的特征，并強(qiáng)調(diào)了意識和理解情緒的重要性。在進(jìn)食障礙患者的研究中，情緒調(diào)節(jié)能力的定義目前更傾向采用Gratz 多維度情緒調(diào)節(jié)的定義，在情緒調(diào)節(jié)策略上傾向認(rèn)同Gross 的定義。

2 進(jìn)食障礙患者情緒調(diào)節(jié)的評估工具

2.1 情緒調(diào)節(jié)策略評估量表

2.1.1 情緒調(diào)節(jié)問卷（Emotion Regulation Questionnaire，ERQ）

2.1.1.1 量表基本信息與改良 ERQ 是由美國學(xué)者Gross 等基于情緒調(diào)節(jié)過程模型于2003 年編制的自評問卷，用于評估人們對認(rèn)知重評、表達(dá)抑制2 種調(diào)節(jié)策略的使用情況[9]。 共10 個條目，包括認(rèn)知重評（6 個條目）、 表達(dá)抑制 （4 個條目）2 個維度， 采用Likert 7 級評分法，從“非常不符合”到“非常符合”分別賦值1—7。 得分越高，說明相應(yīng)策略的使用率越高。 2 個分量表的Cronbach α 系數(shù)分別為0.85 和0.60。 中文版由王力等[10]漢化，2 個維度的重測信度和內(nèi)部一致性信度分別為0.82、0.85 和0.79、0.77。

2.1.1.2 臨床應(yīng)用進(jìn)展 ERQ 在國外已被普遍應(yīng)用于EDs 人群的調(diào)查性研究中[11-13]。 Mariani 等[13]使用ERQ 對29 例急性期神經(jīng)性厭食癥患者和36 名正常女性進(jìn)行調(diào)查， 結(jié)果表明神經(jīng)性厭食癥患者具有更嚴(yán)重的情緒失調(diào)， 特別是在情緒抑制策略方面得分較高。 Tecuta 等[11]將ERQ 中的認(rèn)知重評分量表作為結(jié)果變量， 在82 例門診EDs 患者中探究了非理性信念與進(jìn)食障礙癥狀以及認(rèn)知重評三者之間的關(guān)系。 Danner 等[12]使用ERQ 對32 例神經(jīng)性厭食癥限制型、32 例神經(jīng)性厭食癥暴食/清除型、30 例神經(jīng)性貪食癥和29 例暴食癌患者進(jìn)行調(diào)查， 發(fā)現(xiàn)EDs 患者普遍存在情緒調(diào)節(jié)問題， 但不同亞型之間存在差異，強(qiáng)調(diào)了后續(xù)情緒調(diào)節(jié)研究中考慮EDs 亞型的重要性。 國內(nèi)暫無ERQ 在EDs 中的應(yīng)用。

2.1.2 認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)問卷 （Cognitive Emotion Regulation Questionnaire, CERQ）

2.1.2.1 量表基本信息與改良信息 CERQ 是由荷蘭學(xué)者Garnefski 等[14]以情緒調(diào)節(jié)情境應(yīng)對理論為基礎(chǔ)于1999 年研制， 從認(rèn)知應(yīng)對的角度來評估12歲以上人們在經(jīng)歷負(fù)性生活事件時的認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)策略的自評問卷。共36 個條目，分為9 個分量表：包括接受、重新關(guān)注、積極重新關(guān)注、積極重評、理性分析、自我責(zé)難、反思自我、責(zé)備他人和災(zāi)難化。其中前5 個分量表是積極的認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)方式， 后4 個分量表是消極的認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)方式。 采用Likert 5 級評分法，從“沒有”到“總是”分別賦值1～5，得分越高，表示當(dāng)面對消極事件時，受試者更有可能使用此種認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)方式。 總Cronbach α 為0.93，積極和消極2 個維度的Cronbach α 為0.91，0.87，9 個分量表的Cronbach α 為0.68～0.83，5 個月后的重測信度為0.64。CERQ 中文版由Zhu 等[15]漢化，Cronbach α為0.52～0.89，重測信度為0.48～0.65。

2.1.2.2 臨床應(yīng)用進(jìn)展 CERQ 在國內(nèi)外EDs 患者研究中均有應(yīng)用[16-17]。 楊柳等[16]使用CERQ 發(fā)現(xiàn)，38例神經(jīng)性厭食癥青少年患者的災(zāi)難化、 反思自我2個維度明顯高于對照組。 Meule 等[17]聯(lián)合使用ERQ和CERQ， 表明54 例神經(jīng)性厭食癥和47 例神經(jīng)性貪食癥患者均使用更多的非適應(yīng)性情緒調(diào)節(jié)策略。

從評估情緒調(diào)節(jié)策略內(nèi)容上來看，ERQ 包括2類調(diào)節(jié)策略，CERQ 從認(rèn)知角度對9 類情緒調(diào)節(jié)策略進(jìn)行評估，ERQ 中的認(rèn)知重評與CERQ 中的積極重評策略有部分重復(fù)。 與ERQ 相比，CERQ 是從認(rèn)知的角度對情緒調(diào)節(jié)策略進(jìn)行更細(xì)化的評估， 但是2 個量表的評估角度不同。 從心理測量學(xué)的角度來看，2 個量表都經(jīng)過驗證且具有良好的信效度。 建議研究者考慮研究角度以及研究目標(biāo)人群數(shù)量， 涉及到大樣本的人群篩查時使用ERQ，需要詳細(xì)調(diào)查調(diào)查目標(biāo)對象的具體策略時使用CERQ， 必要情況下將兩者聯(lián)合使用[17]。 由于情緒調(diào)節(jié)所面臨情境的復(fù)雜性，建議增加從行為應(yīng)對、人際關(guān)系、對個人和他人的情緒調(diào)節(jié)、情緒調(diào)節(jié)動機(jī)等角度評估EDs 患者情緒調(diào)節(jié)策略現(xiàn)狀。

2.2 情緒調(diào)節(jié)能力評估量表

2.2.1 情緒調(diào)節(jié)困難量表 （Difficulties in Emotion Regulation Scale, DERS）

2.2.1.1 量表基本信息與改良信息 DERS 由美國學(xué)者Gratz 等[7]于2004 年基于情緒功能主義的觀點編制， 用于評估情緒調(diào)節(jié)困難的多個方面的自評問卷。共有36 個條目，包含情緒覺知困難、情緒理解困難、情緒反應(yīng)接受困難、情緒沖動控制困難、目標(biāo)定向困難和情緒調(diào)節(jié)策略有效使用困難6 個維度。 采用Likert 5 級評分法，從“幾乎從不”到“幾乎總是”分別賦值1～5，總分得分越高，表明被試者情緒調(diào)節(jié)能力越差。 總量表的Cronbach α 為0.93，各分量表Cronbach α＞0.80，重測信度為0.57～0.89。 Li 等[18]進(jìn)行了DERS 的漢化， 中文版總量表的內(nèi)部一致性和重測信度分別為0.90、0.84，分量表的內(nèi)部一致性和重測信度分別為0.68～0.89、0.58～0.87。

2.2.1.2 臨床應(yīng)用進(jìn)展 DERS 在國外EDs 患者中應(yīng)用較為廣泛[19-21]。 Weinbach 等[19]對98 例青少年EDs 患者的調(diào)查結(jié)果表明， 進(jìn)食障礙癥狀與情緒調(diào)節(jié)困難的嚴(yán)重程度有關(guān)，并且暴食/清除型EDs 在目標(biāo)導(dǎo)向行為、沖動控制、情緒意識和情緒清晰度方面比限制性EDs 在存在更大的困難。 Nordgren 等[20]以875 例EDs 患者為研究對象進(jìn)行了潛變量分析，將DERS 分成3 個等級， 并表明情緒調(diào)節(jié)困難越嚴(yán)重的個體EDs 病理水平越高， 更有可能出現(xiàn)嘔吐、暴飲暴食、濫用藥物和自殘。 Riddle 等[21]使用DERS 進(jìn)行剖面分析，將315 例暴食癌患者分為高、低2 類程度的情緒調(diào)節(jié)困難類型， 并且這2 類暴食癌患者在代償行為和形體關(guān)注方面有差異。 目前國內(nèi)尚無此量表在EDs 人群中的應(yīng)用報道。

2.2.2 簡版情緒調(diào)節(jié)困難量表 （Difficulties in Emotion Regulation Scale-16, DERS-16）

2.2.2.1 量表基本信息與改良信息 瑞典學(xué)者Bjureberg 等[22]于2016 年將DERS 簡化為DERS-16，共16 個條目，包含清晰度（缺乏情感清晰度）、目標(biāo)（從事目標(biāo)導(dǎo)向行為的困難）、沖動（沖動控制困難）、不接受（不接受情緒反應(yīng)）和策略（獲得有效情緒調(diào)節(jié)策略的途徑有限）5 個子量表，計分方式同DERS。王國猛等[23]對DERS-16 進(jìn)行漢化，總量表及各維度的Cronbach α 為0.78～0.91，重測信度為0.80～0.90。

2.2.2.2 臨床應(yīng)用進(jìn)展 目前DERS-16 在國外EDs 患者中的應(yīng)用較少， 主要集中在探索社區(qū)人群的進(jìn)食行為和情緒調(diào)節(jié)關(guān)系以及量表的文化適應(yīng)性研究中[24-25]。目前有Monell 等[26]在581 例青少年EDs患者中將DERS 和DERS-16 的心理測量特性進(jìn)行對比，證明了DERS-16 與DERS 同樣可靠。 尚無此量表在國內(nèi)EDs 中的應(yīng)用報道。

2.2.3 積極情緒調(diào)節(jié)困難量表 （Difficulties in the Regulation of Positive Emotions，DERS-Positive）

2.2.3.1 量表基本信息與改良信息 DERS-Positive是由美國學(xué)者Weiss 等[27]于2015 年編制的對積極情緒調(diào)節(jié)困難進(jìn)行測量的自評問卷。 共13 個條目，包括接受積極情緒的能力、 經(jīng)歷積極情緒時參與目標(biāo)導(dǎo)向行為的能力、 經(jīng)歷積極情緒時控制沖動行為的能力3 個維度。 采用Likert 5 級評分法，從“幾乎從不”到“幾乎總是”分別賦值1～5，總分在13 到65之間，分?jǐn)?shù)越高表示調(diào)節(jié)積極情緒的難度越大?？偭勘鞢ronbach α 為0.90，各分量表Cronbach α 為0.83～0.86，尚無重測信度。 未漢化。

2.2.3.2 臨床應(yīng)用進(jìn)展 已發(fā)表的使用DERSPositive 研究EDs 的文獻(xiàn)目前只有1 篇，且局限于神經(jīng)性厭食癥患者。 Santos 和Haynos[28]使用DERSPositive 探究30 例神經(jīng)性厭食癥患者的積極情緒調(diào)節(jié)與臨床癥狀關(guān)系的研究，其結(jié)果顯示，與對照組相比神經(jīng)性厭食癥患者表現(xiàn)出較低的接受積極情緒的能力（P=0.004，d=0.78）和控制沖動行為的能力（P=0.003，d=0.81）， 并且這種較低的接受積極情緒的能力與更高的焦慮抑郁相關(guān)。

2.2.4 負(fù)性情緒調(diào)節(jié)廣義期望量表（Generalized Expectancy for Negative Mood Regulation Scale，NMR）

2.2.4.1 量表基本信息與改良信息 NMR 由美國學(xué)者Catanzaro 和Mearns[29]基于社會學(xué)習(xí)理論于1990年編制， 是評估一個人使用各種情緒調(diào)節(jié)策略改變負(fù)面情緒狀態(tài)的信念強(qiáng)度的自評量表。共有30 個條目，包含認(rèn)知、行為、行為-社會、通用量表4 個分量表。 采用Likert 5 級評分法，從“非常不同意”到“非常同意”分別賦值1～5，總分30～150，分?jǐn)?shù)越高代表一個人緩解負(fù)面情緒的信心越強(qiáng)。總量表和分量表的Cronbach α 為0.86～0.92，3～4 周的重測信度為0.67～0.78[29]。中文版由Wang 等[30]漢化，Cronbach α 為0.88，1 個月的重測信度為0.81。

2.2.4.2 臨床應(yīng)用進(jìn)展 NMR 較多使用在抑郁與焦慮情緒等相關(guān)研究中[30]，目前只有O’Mara 等[31]使用NMR 來判斷辯證行為療法在減少女性進(jìn)食障礙患者的負(fù)性情緒調(diào)節(jié)效果。 國內(nèi)暫無NMR 在EDs人群中應(yīng)用。

從評估情緒調(diào)節(jié)能力內(nèi)容上看，DERS、DERS-16、NMR 是對調(diào)節(jié)消極情緒能力的評估，DERSPositive 是對調(diào)節(jié)積極情緒能力的評估；DERS-16與DERS 相比少了1 個維度，因為在分析過程中情緒理解困難維度與其中1 個維度高度相關(guān)而被刪除[32]；DERS、DERS-16、DERS-Positive 是從情緒功能主義角度出發(fā)，NMR 是從社會學(xué)習(xí)理論角度測量；以上4 個量表單獨使用均不能全面評估對積極和消極情緒調(diào)節(jié)能力。 從應(yīng)用程度上看，DERS 是目前EDs 患者情緒調(diào)節(jié)能力評估研究中使用最多的量表；DERS-16、DERS-Positive 由于研制時間較晚， 尚未大規(guī)模在EDs 人群中應(yīng)用；NMR 在EDs 人群中應(yīng)用最少。 從心理測量學(xué)的角度來看，4 個量表都經(jīng)過驗證且具有良好的信效度。 建議未來若要從積極和消極情緒2 個角度全面衡量EDs 情緒調(diào)節(jié)， 可將DERS-Positive 與DERS 結(jié)合使用[33]；進(jìn)行大樣本的篩查時使用DERS-16，從社會學(xué)習(xí)角度出發(fā)的相關(guān)研究使用NMR。 并且建議醫(yī)護(hù)人員未來深入調(diào)查EDs 患者的積極情緒調(diào)節(jié)現(xiàn)狀， 以發(fā)現(xiàn)積極情緒調(diào)節(jié)缺陷在臨床精神病理中的作用。

2.3 其他評估方式：生態(tài)瞬時評估（Ecological Momentary Assessment，EMA） EMA 是在自然環(huán)境中對被試當(dāng)前的行為和經(jīng)歷進(jìn)行實時重復(fù)采樣，通常使用書面日記、電話、電腦或生理傳感器等技術(shù)研究受試者生活中的特定事件或定期評估受試者（通常采用隨機(jī)時間抽樣）的相關(guān)情況，在EDs 患者中主要用于檢查日常生活中情緒變化與臨床相關(guān)變量之間的關(guān)系[34-35]。 Ma[36]等采集了23 例女性神經(jīng)性厭食癥患者在2 周內(nèi)的EMA 數(shù)據(jù)，結(jié)果表明運動后，神經(jīng)性厭食癥患者的自我感覺會隨時間惡化， 羞恥感和自豪感助推了神經(jīng)性厭食癥患者的強(qiáng)迫運動。EMA 可以最大限度地減少回憶偏差，通過揭示現(xiàn)實世界環(huán)境中的行為動態(tài)來推進(jìn)研究進(jìn)展， 同時也可以檢查興趣變量之間的時間關(guān)系模式。 建議對EDs情緒調(diào)節(jié)動態(tài)變化的研究使用EMA 方法，以獲取時間序列數(shù)據(jù)。

3 存在問題與展望

筆者對國內(nèi)外進(jìn)食障礙患者情緒調(diào)節(jié)常用評估工具的主要內(nèi)容、臨床應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行了綜述，相關(guān)評估工具尚存在一些問題：（1） 從時間上來看，除DERS-16（2016 年）和DERS-Positive（2015 年）以外，量表的研制時間均較早（2005 年以前）。 （2）從評估方式來看，除EMA 外均為自評量表，沒有他評量表或者臨床訪談評估，容易導(dǎo)致較大偏差。 （3）從評估對象來看，相關(guān)評估工具為普適性量表。（4）DERS在國外的進(jìn)食障礙人群中進(jìn)行了潛變量分析， 而其他量表則沒有進(jìn)行等級的劃分。（5）現(xiàn)有的情緒調(diào)節(jié)評估工具以國外量表居多， 雖然我國學(xué)者對部分量表進(jìn)行了漢化且信效度較佳， 但是這些量表在國內(nèi)的進(jìn)食障礙群體中尚未應(yīng)用。因此，今后可對相關(guān)量表的等級水平進(jìn)行探索， 并進(jìn)一步驗證這些量表在我國進(jìn)食障礙患者中的適用性， 也可研制適合我國文化背景的針對進(jìn)食障礙患者的情緒調(diào)節(jié)評估工具，為今后的預(yù)防和篩查提供參考。

目前國內(nèi)對進(jìn)食障礙情緒調(diào)節(jié)的研究起步于綜述國外研究現(xiàn)狀階段， 可能與我國傳統(tǒng)的飲食文化觀念，以及對進(jìn)食障礙的關(guān)注度不夠有關(guān)。建議相關(guān)研究人員未來在探索具體情緒與進(jìn)食障礙的關(guān)系時使用情緒調(diào)節(jié)策略量表， 長期干預(yù)性研究中情緒調(diào)節(jié)能力測試使用情緒調(diào)節(jié)能力量表， 短期縱向研究設(shè)計中確定進(jìn)食障礙癥狀相關(guān)因素時使用EMA 方法， 一些橫斷面調(diào)查研究也可共同使用情緒調(diào)節(jié)策略與情緒調(diào)節(jié)能力評估工具， 同時輔以疾病癥狀量表。 臨床醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)根據(jù)應(yīng)用目的及量表評估內(nèi)容選擇相應(yīng)的評估工具應(yīng)用于臨床， 及時發(fā)現(xiàn)患者的情緒問題進(jìn)而促進(jìn)患者康復(fù)。