助產專業(yè)開業(yè)護士核心能力評價指標體系的構建

趙婷，翟惠敏，徐寧君

（1.西安醫(yī)學院護理與康復學院，陜西西安 710021；2.南方醫(yī)科大學護理學院，廣東廣州 510515；3.南方醫(yī)科大學中西醫(yī)結合醫(yī)院護理部，廣東廣州 510315）

開業(yè)護士（Nurse Practitioner,NP）是指在護理領域內獨立執(zhí)業(yè)，具備碩士及以上學歷的專業(yè)人員[1]，可在成人保健、婦兒健康等領域提供保健服務[2]。 在國外，NP 與助產士均具有一定處方權， 可獨立進行開業(yè)[3]，其核心能力評價標準已經形成較為完善的體系[4]。 我國近年來促進護理?？苹l(fā)展進程中[5]，在助產領域開展產科護士[6]及助產?？谱o士[7]的核心能力評價與培養(yǎng)十分廣泛。 ?？谱o士屬于初級的高級實踐護士，未來將逐步發(fā)展為開業(yè)護士[8]。 2022年，深圳市率先通過立法規(guī)定“具備?？谱o士證書的護士可在護理門診或社區(qū)健康服務機構開具檢查、治療申請單及開具外用類藥品”[9]，這對拓展護士責權發(fā)展為開業(yè)護士奠定基礎， 因此制訂開業(yè)護士核心能力評價指標有利于指導開業(yè)護士發(fā)展。 本文中助產專業(yè)開業(yè)護士是指在助產實踐領域內能夠獨立進行評估、診斷、開具檢查等提供婦兒保健服務的執(zhí)業(yè)護士，更好發(fā)揮開業(yè)護士的核心能力[10]。 在前期研究基礎上[11]，本文旨在形成適合我國實際的助產專業(yè)開業(yè)護士核心能力評價指標體系， 為助產學科開展開業(yè)護士的培養(yǎng)與管理提供參考。

1 研究方法

1.1 成立課題小組 課題小組由7 名成員組成，其中2 名成員分別在護理教育及科研領域、 婦產科護理及管理領域工作20 年及以上，1 名成員在護理教育及科研領域工作5 年以上。組內分工為：護理學專業(yè)教授1 名，擔任課題設計及咨詢專家聯(lián)系；三級甲等婦產醫(yī)院護理部副主任1 名， 擔任問卷條目內容篩選及指導；護理學專業(yè)講師1 名，擔任構建條目池及問卷內容指導；在讀研究生4 名，擔任文獻檢索、問卷條目池構建、問卷制作與發(fā)放、問卷意見收集分析、權重分析及論文撰寫。 其中教授1 名，副主任護師1 名，講師1 名，護師4 名；碩士3 名，本科4 名。

1.2 構建專家咨詢問卷

1.2.1 文獻回顧 全面檢索國內外文獻數(shù)據(jù)庫及開業(yè)護士、 助產士管理協(xié)會官方網站， 檢索時間為2009 年12 月—2019 年12 月。檢索方式為主題詞和自由詞結合檢索，檢索詞包括“助產/助產士”“開業(yè)護士”“核心能力”“midwife”“midwifery”“nurse practitioner” “advanced nurse practitioner” “core competence”。 分析文獻回顧結果，提取核心能力評價指標類別，以“Strong 高級護理實踐模式”及“中國注冊護士能力架構”為指導，作為借鑒國外開業(yè)護士核心能力評價和適應我國注冊護士能力框架的依據(jù)對指標類別進行歸類， 構建核心能力評價問卷初稿框架及部分條目。

1.2.2 臨床專家訪談 在小組討論中， 咨詢有國外獨立執(zhí)業(yè)背景的護理專家確定半結構式訪談提綱，通過對3 名副主任護師職稱的助產士預訪談修改訪談提綱， 最終對來自7 所三級甲等綜合醫(yī)院及婦幼專科醫(yī)院的產科醫(yī)療及產科臨床護理、 助產管理領域的9 名專家進行訪談。專家納入標準為（1）在產科醫(yī)療及臨床助產領域工作10 年以上；（2） 本科及以上學歷；（3）副高及以上職稱；（4）助產士須為助產專科護士并取得結業(yè)證書。 其中助產專科護士中有通過粵港澳?？谱o士資格認證的助產士， 對開業(yè)護士在國內外發(fā)展比較了解。最終對訪談結果進行分析、編碼，多次小組討論后，在核心能力評價問卷初稿的基礎上對問卷內容進行補充及細化。

1.2.3 構建咨詢問卷 以核心能力評價問卷中確定的7 項一級指標、19 項二級指標、111 項三級指標為內容構建最終咨詢問卷。問卷包括（1）問卷前言及填表說明，簡要進行研究背景及目的介紹；（2）核心能力評價指標體系咨詢表， 包括各級指標及指標重要性評價， 對指標重要性由低到高程度用Likert 5 級評分法分別賦值1～5 分，設有條目修改和增加欄目；（3）專家基本信息調查表，由專家性別、學歷、年齡、職稱等內容組成；（4）專家權威程度調查表，包括專家對咨詢問題的熟悉程度及判斷依據(jù)。

1.3 實施專家咨詢 專家遴選標準：（1） 學歷本科及以上；（2）職稱副高及以上；（3）從事婦產科醫(yī)療、護理、管理及教育工作10 年以上；（4）在助產領域有豐富知識及經驗；（5）自愿完成本研究。 本研究已通過南方醫(yī)科大學倫理委員會審核 （南醫(yī)倫審[2020]第19 號）。 在2020 年7—8 月通過郵件形式發(fā)送咨詢問卷。采用界值法篩選指標，根據(jù)咨詢結果中各指標重要性賦值均數(shù)計算，賦值均數(shù)界值=均數(shù)-標準差，變異系數(shù)界值=均數(shù)+標準差。 指標賦值均數(shù)高于其界值為高優(yōu)指標， 變異系數(shù)低于其界值為低優(yōu)指標。刪除標準為指標不符合2 項界值，有1 項界值不符合時結合專家意見進行小組討論， 最終確定修改或刪除指標[12]。

1.4 統(tǒng)計學方法 通過SPSS 22.0 進行統(tǒng)計分析。專家基本情況采用描述性分析，采用專家積極程度、專家權威系數(shù)（Cr）、專家意見集中程度與協(xié)調系數(shù)（Kendall’s W）等來表示專家咨詢可靠性程度。 采用層次分析法計算指標權重， 利用yaahp11.0 軟件建立層次結構模型， 以第2 輪指標重要性賦值均數(shù)確定Satty 標度， 構建判斷矩陣計算各層級及指標權重，并進行一致性檢驗。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 專家一般資料 19 名專家分別來自北京市、湖北省、上海市、福建省、四川省、廣東省、海南省、陜西省、甘肅省9 個省市，分別就職于16 所三甲醫(yī)院及醫(yī)學院校。 專家均為女性，年齡（48.79±6.42）歲，工作年限（26.37±9.08）年。 學歷：本科7 名（36.8%），碩士1 名（5.3%），博士11 名（57.9%）。職稱：副高7名（36.8%），正高12 名（63.2%）。工作領域：臨床醫(yī)療1 名（5.2%），護理教育6 名（31.6%），臨床護理及管理6 名（31.6%），臨床護理及教育3 名（15.8%），臨床護理、管理及教育3 名（15.8%）。

2.2 專家積極程度和權威系數(shù) 專家積極程度用咨詢問卷回收率表示。 第1 輪發(fā)放及收回問卷20份、19 份，第2 輪發(fā)放及收回問卷19 份、16 份，有效回收率分別為95.0%、84.2%。 專家權威系數(shù)（Cr）是專家對問卷內容熟悉程度（Cs）自評得分與自身判斷依據(jù)（Ca）得分的平均值。2 輪咨詢的Cs 分別為0.884、0.900，Ca 分別是0.911、0.931，Cr 分別是0.898、0.916。

2.3 專家意見集中程度及協(xié)調系數(shù) 2 輪專家咨詢的肯德爾協(xié)調系數(shù)分別為0.253、0.328，經顯著性檢驗，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.001），專家意見趨于一致。

2.4 專家咨詢意見及結果 根據(jù)指標篩選標準及專家咨詢意見，經小組討論，對2 輪咨詢指標進行刪除及修改。第1 輪共刪除三級指標19 項，分別是“能說出產時操作技術理論知識”“能說出各種檢查儀器的使用及保養(yǎng)方法”等，其中三級指標75～80 號均刪除，因此刪除二級指標“領導能力”；結合專家41 條意見修改35 項：一級指標“護理科研能力”改為“臨床研究能力”；二級指標無修改；三級指標中新增5項， 為“能對專業(yè)問題進行持續(xù)改進并發(fā)現(xiàn)新的問題，以滿足患者需要”等；修改29 項，將同義指標進行合并，如將“對健康教育實施效果進行評價”及“總結、持續(xù)推進健康教育效果”合并為“持續(xù)推進健康教育并對效果進行評價及總結”；將描述不準確指標進行精簡， 如將“對實踐中不良事件進行強制性報告”中“強制性”去掉；共修改指標描述問題意見7條，調整2 項指標至其他二級指標歸屬，匯總整理后形成7 個一級指標、18 個二級指標、95 個三級指標的第2 輪咨詢問卷。第2 輪刪除三級指標2 項，分別為“根據(jù)培訓學習評估結果設計培訓方案和課程”及“向其他護理人員提供或傳播助產領域信息、 技術等”；修改指標5 項，接受專家建議移動三級指標“能對實踐中不良事件進行報告”至“質控能力”范疇，并對4 條指標描述不當進行修改。 最終形成的助產專業(yè)開業(yè)護士核心能力評價指標體系包括7 個一級指標、18 個二級指標、93 個三級指標。 具體詳見表1。

表1 助產專業(yè)開業(yè)護士核心能力評價指標體系及權重

2.5 助產專業(yè)開業(yè)護士核心能力評價指標體系權重 運用層次分析法確定各級指標權重， 隨機一致性檢驗CR＜0.01，表明各級指標權重分配合理，具有一定科學性。 詳見表1。

3 討論

3.1 助產專業(yè)開業(yè)護士核心能力評價指標體系科學性分析 Strong 高級護理實踐模式定義了高級實踐護士能力發(fā)展的5 個角色領域，有助于指導制訂開業(yè)護士核心能力指標體系[13]。 本研究在參考國外開業(yè)護士發(fā)展成熟國家能力要求標準的基礎上[14-16]，結合中國注冊護士能力架構[17]，確定了助產專業(yè)開業(yè)護士核心能力指標的結構框架， 保證指標體系結構來源科學、可靠；并對產科領域工作的9 名專家進行半結構式訪談， 提取助產專業(yè)開業(yè)護士核心能力指標條目，根據(jù)文獻回顧內容制訂出較為合理、全面的專家咨詢問卷[11]。 在咨詢過程中，邀請全國范圍從事于北上廣深及其它省會城市的三級甲等醫(yī)院及高校的19 名專家進行咨詢，收集專家對指標重要性、所屬歸類等方面的建議。 2 輪專家問卷有效回收率為95.0%、84.2%，專家權威系數(shù)分別為0.898、0.916， 肯德爾協(xié)調系數(shù)分別為0.253、0.328（P＜0.001），提示專家對指標評價的積極性及權威性均較好，對指標內容較為熟悉，最終形成指標體系的評價一致性高，提示本研究的科學性較高。 在指標權重方面采用層次分析法進行分析[18]，根據(jù)指標的客觀得分構建層級分析模型及判斷矩陣，得出各個指標的權重，保證專家咨詢結果可靠。

3.2 助產專業(yè)開業(yè)護士核心能力評價指標體系內容分析

3.2.1 要求助產專業(yè)開業(yè)護士具備獨立性及綜合性 與助產?？谱o士相比，助產專業(yè)開業(yè)護士可直接提供醫(yī)療保健服務。研究顯示，本文制訂的助產專業(yè)開業(yè)護士核心能力評價指標中臨床實踐能力權重（0.221）最高，與朱社寧等[7]制訂的助產?？谱o士核心能力評價指標中臨床實踐能力的權重一致， 也為最高。專家認為助產專業(yè)開業(yè)護士應具備獨立出診、完成孕婦健康評估等基礎實踐能力， 并具有識別產婦高危因素、 積極轉診至醫(yī)療及在產婦分娩過程中緊急情況下具備一定處置權等解決孕產婦復雜問題的獨立實踐能力，這與竇思雨等[19]的研究結果較為一致。 助產?？谱o士實踐能力以護理程序及孕期保健為基礎展開[20]，而開業(yè)護士不僅需要獨立進行孕期檢查、分娩接產及產后保健，更需要獨立開具護理操作、營養(yǎng)、飲食、運動等處方，獨立性及評判性思維能力要求較高。同時，助產專業(yè)開業(yè)護士具有一定的綜合性與自主性，這與美國學者Chan 等[21]對開業(yè)護士核心能力要求的研究結果相一致。 開業(yè)護士須能夠對孕產婦情況進行綜合識別與判斷， 處理常規(guī)產婦圍產期的健康問題，提供有依據(jù)的綜合護理計劃，進而提升產科服務質量。

3.2.2 拓展助產專業(yè)開業(yè)護士執(zhí)業(yè)場景多樣性 本研究顯示， 助產專業(yè)開業(yè)護士咨詢指導能力權重（0.221）較高，同時其健康教育能力（0.037）始終貫穿于其臨床實踐過程中，這提示助產專業(yè)開業(yè)護士需要更多開展咨詢、服務、指導及保健，在不同執(zhí)業(yè)場景全面為母嬰護理提供高質量服務。 在國外，助產專業(yè)開業(yè)護士可以獨立執(zhí)業(yè)，在門診或診所提供干預、護理、咨詢與保健，在產房或分娩中心進行分娩接產及產后保健工作[22]。 本研究中助產專業(yè)開業(yè)護士完成咨詢保健時不僅提供孕期知識保健，也包括以家庭為中心的生殖健康保健知識指導，可以在門診、社區(qū)、家庭及其他社會團體等多種場所提供咨詢，臨床實踐執(zhí)業(yè)地點多在醫(yī)院，如門診、產房、病區(qū)等，在一定程度上促進助產專業(yè)開業(yè)護士執(zhí)業(yè)場景更加多樣化。事實上我國絕大部分助產士均在產房工作，少部分高年資助產士在門診提供咨詢，助產士門診也沒有全國性的廣泛開展[23]。 國外注冊助產士由于具備一定處方權，主要在醫(yī)院執(zhí)業(yè)，也可在校園、公共衛(wèi)生、家庭等地點提供初級衛(wèi)生保健指導[24]，瑞典、芬蘭等國家助產士可以在診所或分娩中心進行產檢及全程分娩管理，提升產婦分娩體驗[25]，助產專業(yè)開業(yè)護士面向更多執(zhí)業(yè)地點時可以為產婦及其所屬家庭提供健康保健服務[26]。 助產專業(yè)開業(yè)護士的核心能力評價指標能在一定程度促進我國助產?？谱o士向助產士門診、社區(qū)等執(zhí)業(yè)場景發(fā)展，以提供更多孕期咨詢保健服務。

3.2.3 強調助產專業(yè)開業(yè)護士執(zhí)業(yè)合法性及合理性 本研究結果顯示助產專業(yè)開業(yè)護士的倫理法律素養(yǎng)（0.221）權重也很重要，這與其他學者創(chuàng)建的助產?？谱o士核心能力[27]及高級實踐助產士能力[28]中倫理法律要求不太一致。 可能是由于助產專業(yè)涉及人文倫理領域，在實際問題解決中更為隱私和復雜，通常與法律、倫理及社會道德等多種因素結合，由于其倫理的特殊性和目前我國法律的未開放性， 專家認為助產士發(fā)展為開業(yè)執(zhí)業(yè)， 首要內容不僅是有開業(yè)的能力，還要在遵循倫理法律、獲得國家政策支持的基礎上提供合理、科學、正確的護理服務，才能正常執(zhí)業(yè)并獲得患者認可， 這就要求國家相關部門需進行助產專業(yè)開業(yè)護士的執(zhí)業(yè)監(jiān)管工作及定期審查[29]。 本研究中助產專業(yè)開業(yè)護士需具備獨立對孕產婦進行評估、診斷、處置、開具產前檢查處方、護理處方等能力， 這對促進我國護士獲取一定處方權限有積極推動意義。助產專業(yè)開業(yè)護士獲得法律許可、倫理約束的前提，應對護士群體進行資格審查后，進行一定時間相關理論知識學習及臨床處方實踐培訓及考核，整體提升開業(yè)護士的評判性思維、解決問題能力及綜合決策能力[30]，使之具備通過科學、合理的護理干預及處置保障患者最大利益， 在此基礎上擴大助產士職權， 有利于充分發(fā)揮開業(yè)護士的獨立性與綜合能力，提升護理專業(yè)化隊伍水平，更好滿足產科醫(yī)療保健需求。

4 結論

本研究通過文獻回顧及質性訪談結果確定指標條目，采用專家咨詢法、層次分析法制訂助產專業(yè)開業(yè)護士核心能力評價指標，結果較為科學、可靠，對指導未來發(fā)展助產專業(yè)開業(yè)護士核心能力評價提供參考。 但不足之處在于制訂的指標體系還未經過驗證、修訂，下一步研究應進行對該指標體系的信效度檢驗及修改完善，促進助產專業(yè)開業(yè)護士逐步發(fā)展。