基于潛在不適當(dāng)用藥標(biāo)準(zhǔn)分析心內(nèi)科老年患者出院帶藥處方情況及其影響因素

李娜，陳慧，張馨，王維忠，莊永如，宋金方

1.泰州市人民醫(yī)院 藥學(xué)部，江蘇 泰州 225300

2.徐州醫(yī)科大學(xué) 藥學(xué)院，江蘇 徐州 221000

3.江南大學(xué)附屬醫(yī)院 藥學(xué)部，江蘇 無錫 214000

隨著人口老齡化的不斷加劇，老年患者的比例也在增加。據(jù)研究，中國的老齡化人口將在2050年增加到26.3%[1]。年齡的增長會給老年人帶來更多的疾病，患病種類的增加會導(dǎo)致用藥種類和數(shù)目的增加，因此多重用藥（用藥種類≥5種）的現(xiàn)象普遍發(fā)生[2]。據(jù)報道，中國社區(qū)的老年患者平均要吃3種藥，療養(yǎng)院老年患者平均要使用8種藥物[3]。由于老年人對藥物的排泄及代謝均減慢，藥物容易在體內(nèi)積累，增加了藥物不良反應(yīng)發(fā)生率[4-5]。潛在不適當(dāng)用藥（PIM）通常意味著使用該類藥物相關(guān)的潛在不良風(fēng)險可能超過預(yù)期的益處[6]，是導(dǎo)致藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率增長的原因之一。在服用多種藥物的老年患者中，PIM的發(fā)生率很高，因此識別和減少PIM及其不良反應(yīng)對改善老年患者的合理用藥至關(guān)重要[7]，而結(jié)合Beers標(biāo)準(zhǔn)和《中國老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)》對中國老年人的PIM評估會更加敏感[8]。

2023年版的Beers標(biāo)準(zhǔn)為其建立至今的第7次更新。新版標(biāo)準(zhǔn)仍然致力于通過優(yōu)化藥物的選擇以減少老年人PIM的發(fā)生率。該標(biāo)準(zhǔn)對現(xiàn)有證據(jù)做出了更改，同時還優(yōu)化了某些標(biāo)準(zhǔn)、原因和建議的表述及措辭，簡化合并了一些標(biāo)準(zhǔn)和藥物，列舉了一些藥物類別包含的具體藥品，進(jìn)一步提升準(zhǔn)確性和實用性。另外，2023年版的Beers標(biāo)準(zhǔn)新增綜合抗凝建議專欄，對抗凝藥的使用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了總結(jié)[9]。

本研究采用了2023年版的Beers標(biāo)準(zhǔn)[9]和《中國老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)（2017年版）》[10]對2023年1～12月從泰州市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科出院的老年患者病歷資料進(jìn)行回顧性分析，以此分析心血管內(nèi)科老年患者出院帶藥的處方中的PIM的情況及其影響因素，為老年人合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例的選擇

使用醫(yī)院HIS系統(tǒng)和PASS系統(tǒng)收集2023年1～12月從泰州市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科出院的老年患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥65歲；（2）住院時間＞48 h；（3）檢查患者中出院時帶藥≥5種藥物的記錄。排除標(biāo)準(zhǔn)：在3個月內(nèi)出入院≥2次。

1.2 方法

用Excel軟件記錄患者的基本信息，包括性別、年齡、出院科室、住院天數(shù)、診斷和出院帶藥。應(yīng)用2023版Beers和《中國老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)（2017年版）》對老年心血管病出院患者PIM進(jìn)行回顧性分析。主要分為與用藥有關(guān)的PIM、與病情狀態(tài)相關(guān)的PIM、老年人應(yīng)謹(jǐn)慎使用的PIM、應(yīng)避免的藥物相互作用，以及根據(jù)腎功能應(yīng)避免使用或減少劑量的非抗感染藥物[9-11]。患者出院帶藥的處方中符合其中的任何一個條目即為判定為發(fā)生了1次PIM，按照符合的條目進(jìn)行統(tǒng)計分析。當(dāng)同一位老年患者發(fā)生了2次或2次以上的PIM時，需要進(jìn)行累計統(tǒng)計。

依據(jù)2023年版Beers標(biāo)準(zhǔn)評估有臨床藥師指導(dǎo)用藥的心血管內(nèi)科病區(qū)與無臨床藥師指導(dǎo)用藥的心血管內(nèi)科病區(qū)，對比兩者之間的PIM情況，分析臨床藥師的作用。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料以表示；計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗，PIM發(fā)生的影響因素分析采用多因素Logistic 回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 患者基本資料

共收集到臨床病例1 982例，其中男性1 147例（57.87%），女性835例（42.13%）；患者平均年齡（74.34±6.41）歲；平均住院時間為（7.35±2.98）d；患疾病的種數(shù)1～21種，平均患?。?.95±2.50）種；出院帶藥的品種數(shù)為5～20種，平均出院帶藥品種數(shù)為（7.92±2.40）種。

2.2 PIM的發(fā)生情況

2.2.1 根據(jù)2023版Beers標(biāo)準(zhǔn)評估PIM 1 982例老年患者的出院帶藥處方中有1 518例處方發(fā)生PIM，PIM的發(fā)生率為76.59%，1 518例處方中共計PIM 1 918例次。其中與藥物相關(guān)的PIM有1 363例（68.76%），共計1 456例次，占比前3位的為質(zhì)子泵抑制劑（749例次）、利伐沙班（320例次）和胺碘酮（122例次）；與老年人疾病或癥狀有關(guān)的PIM有15例（0.76%），共計15例次，1例次是在疾病狀態(tài)胃或十二指腸潰瘍史的情況下使用了阿司匹林；4例次是在疾病狀態(tài)女性尿失禁的情況下使用了特拉唑嗪；10例次是在疾病狀態(tài)心力衰竭的情況下使用了塞來昔布；共354名老年患者應(yīng)慎重使用PIM（17.86%），共計354例次。共涉及3種藥物，分別為達(dá)格列凈（320例次）、替格瑞洛（29例次）和達(dá)比加群酯（5例次）；老年人應(yīng)該避免的藥物相互作用的PIM中，有4例（0.20%），共計4例次，是華法林和胺碘酮的聯(lián)合應(yīng)用；老年人因腎功能要減量或避免的PIM有89例（4.49%），共計89例次，具體的PIM的分布情況見表1。

表1 基于2023版Beers標(biāo)準(zhǔn)檢出心血管內(nèi)科老年患者出院帶藥PIM情況Table 1 PIM with drugs in discharged elderly patients in the department of cardiovascular medicine was detected based on Beers criteria 2023 edition

2.2.2 按照《中國老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)（2017年版）》評估PIM 1 982例老年患者的出院帶藥處方中共有1 276例處方存在PIM，PIM的發(fā)生率為64.38%，1 276例處方中共計PIM 1 346例次。與藥物相關(guān)的PIM有1 095例（55.25%），共計1 296例次。其中A級警示藥物涉及6類共10種藥物，發(fā)生PIM共計1 293例次；B級警示藥物僅涉及3例次，為依托考昔。與藥物相關(guān)的PIM最常見的是氯吡格雷，共計979例次。從用藥風(fēng)險強度來看，高風(fēng)險藥物共2種，分別為阿普唑侖和艾司唑侖，共計PIM 54例次。其余潛在不適當(dāng)使用的藥物均為低風(fēng)險藥物。與老年人疾病有關(guān)的PIM有50例（2.52%），共計50例次，全部為A級警示藥物，沒有涉及B級警示藥物。包括了心力衰竭、高血壓、腎功能不全以及慢性阻塞性肺疾病4種疾病情況。其中患有高血壓的老年患者中，PIM發(fā)生的最多，為23例次?；加心I功能不全的老年患者發(fā)生的PIM僅次于患有高血壓的老年患者發(fā)生的PIM，共計20例次。具體的PIM的分布情況見表2、3。

表2 《中國老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)》中與藥物有關(guān)的PIMTable 2 Drug-related PIM in the Criteria for the Judgment of Potential Inappropriate Drug Use in the Elderly in China

2.3 PIM發(fā)生的影響因素的分析

以老年患者性別、年齡、患病種數(shù)、住院天數(shù)以及出院帶藥種類為自變量，以老年患者是否會發(fā)生PIM情況為因變量，進(jìn)行二元邏輯回歸分析。結(jié)果顯示，根據(jù)2023年版Beers標(biāo)準(zhǔn)，患病種數(shù)、出院帶藥的種類為老年患者PIM發(fā)生的影響因素（P＜0.05），見表4；依據(jù)《中國老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)（2017年版）》，患病種數(shù)、出院帶藥的種類為PIM 發(fā)生的影響因素（P＜0.05），見表5。

表4 PIM發(fā)生影響因素的二元Logistic回歸分析（2023年版Beers標(biāo)準(zhǔn)）Table 4 Binary Logistic regression analysis of factors influencing PIM occurrence (Beers Criteria 2023 edition)

表5 PIM發(fā)生影響因素的二元Logistic回歸分析（《中國老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)（2017年版）》）Table 5 Binary Logistic regression analysis of factors influencing the occurrence of PIM (2017 “Criteria for the Judgment of Potential Inappropriate Drug Use in Chinese Elderly People”)

2.4 臨床藥師對出院用藥的管理作用的分析

依據(jù)2023年版Beers標(biāo)準(zhǔn)評估的PIM情況進(jìn)行對比，結(jié)果顯示，有臨床藥師的病區(qū)對患者進(jìn)行出院用藥的管理是PIM的防護(hù)因素[（P＝0.03，OR＝1.274，95% CI（1.024，1.584）]。

3 討論

老年患者常患有多種病癥，且多重用藥的情況比較常見。有研究顯示，多重用藥會導(dǎo)致老年患者出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，甚至有可能導(dǎo)致死亡。因此，保障老年人的用藥安全極為重要。

3.1 2023年版Beers標(biāo)準(zhǔn)中的PIM分析

在老年患者不適當(dāng)使用的藥物中，與以往研究結(jié)果一致[12]，占據(jù)首位的是質(zhì)子泵抑制劑，高達(dá)749例次（39.05%）。服用這類藥物的老年患者可能會有艱難梭菌感染、肺炎、胃腸道惡性腫瘤、骨質(zhì)流失和骨折的風(fēng)險，且質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用與治療的時間和劑量相關(guān)。所以，當(dāng)老年人服用質(zhì)子泵抑制劑時，臨床醫(yī)師和藥師必須嚴(yán)格按照患者的適應(yīng)證，為達(dá)到治療目的使用最低劑量，從而減少整個治療時間和對骨架的不良影響[13]。其次是利伐沙班，使用率為16.68%，2023年版中從“謹(jǐn)慎”修訂為“避免”。在長期治療靜脈血栓栓塞或非瓣膜性心房顫動的劑量下，利伐沙班在老年人中的大出血和胃腸道出血風(fēng)險高于其他新型口服抗凝藥，因此老年人臨床使用建議選用更為安全的抗凝藥?？剐穆墒СＫ幇返馔琶?位（使用率為6.36%），在心房顫動的治療中，其毒性作用相比其他的抗心律失常藥物較大，因此使用也要多加注意。

在本研究中，共發(fā)現(xiàn)有15例（0.78%）存在藥物與疾病相互作用的PIM，1例次是胃或十二指腸潰瘍史的情況下使用了阿司匹林，這樣可能會加重潰瘍甚至誘發(fā)新的潰瘍，確需服用患者可以加服質(zhì)子泵抑制劑或米索前列醇來保護(hù)胃；女性尿失禁的情況下使用了特拉唑嗪有4例次，如此可導(dǎo)致患者尿失禁加重，因此女性患者盡量避免使用；10例次心力衰竭的情況下使用了塞來昔布，可能使得體液潴留和/或加劇心力衰竭，因此也需避免使用。

在老年患者應(yīng)該謹(jǐn)慎使用的藥物中，應(yīng)用2023年版Beers標(biāo)準(zhǔn)檢出藥物達(dá)格列凈和替格瑞洛發(fā)生的PIM較多，達(dá)格列凈和替格瑞洛均是2023年版Beers標(biāo)準(zhǔn)里老年患者應(yīng)該謹(jǐn)慎使用的藥物列表中新增加的藥物。鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2（SGLT-2）抑制劑的使用可能會增加老年人泌尿生殖系統(tǒng)感染的風(fēng)險。對于≥75歲的老年患者，使用替格瑞洛會使大出血的風(fēng)險增加。因此，老年患者在使用該類藥物時要積極監(jiān)測的可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

在這項研究中，有4位患者服用了老年人應(yīng)避免的藥物相互作用的藥物，即聯(lián)合使用華法林和胺碘酮。這2種藥物聯(lián)合使用極易產(chǎn)生相互作用，使得出血風(fēng)險增加[14]。因此，臨床醫(yī)師與藥師需要對這2種藥物的合用提高警惕。應(yīng)該明確的是，對老年房顫病人進(jìn)行治療時，這2種藥物的聯(lián)合使用并不是作用疊加，而是相互影響。

針對腎功能不全的老年患者，使用螺內(nèi)酯會使得老年患者血鉀升高，因此臨床上需要時刻監(jiān)察患者的血鉀水平。使用利伐沙班和達(dá)比加群酯，目前缺乏患者用藥安全性和有效性的證據(jù)。提示對老年患者腎功能應(yīng)保持關(guān)注，依據(jù)腎功能的情況從而調(diào)整藥物治療方案。

3.2 《中國老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)（2017年版）》中的PIM分析

依照《中國老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)（2017年版）》，氯吡格雷是與藥物相關(guān)PIM最常用的藥物，共計979例次（72.73%），與舒冰等[12]的研究結(jié)果一致。臨床試驗證實了氯吡格雷的療效，并顯示使用阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合使用對心肌梗塞患者有更高的安全性和可信度，并能減少患者的相關(guān)凝血指標(biāo)，療效確切[15-17]。但氯吡格雷在血液系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)方面不良反應(yīng)較多，如血小板減少、胃腸道出血、頭痛、頭暈、意識混亂等。氯吡格雷受基因多樣性的影響，對患者血小板的反應(yīng)性有一定的影響[18]。因此，基因檢測技術(shù)的使用可以幫助氯吡格雷的個體化使用，實現(xiàn)更高的藥物安全性。

在疾病狀態(tài)下的PIM中，應(yīng)用非甾體抗炎藥的比例最高，且多是患高血壓的老年患者，主要的藥物有布洛芬、依托考昔、塞來昔布和雙氯芬酸。此類藥物的應(yīng)用可能引起水鈉潴留和高血壓，可以用對乙酰氨基酚替代，并密切監(jiān)測患者的血壓。

3.3 2種標(biāo)準(zhǔn)審查出的PIM對比分析

按2023版Beers標(biāo)準(zhǔn)，老年人PIM的發(fā)病率為76.59%，高于舒冰等[12]心血管內(nèi)科PIM的統(tǒng)計結(jié)果（50.5%），這可能與本研究選擇的對象使用藥品的種類更復(fù)雜有關(guān)系?！吨袊夏耆藵撛诓贿m當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)（2017年版）》顯示，老年人群PIM的發(fā)病率為64.38%，PIM的檢出率比2023年版Beers標(biāo)準(zhǔn)低，主要原因是2023年版的Beers標(biāo)準(zhǔn)中所涉及的藥物更加全面，用藥建議更加嚴(yán)格，能夠檢出更多的PIM[9-10,19]。

在與老年患者藥物相關(guān)的PIM中，神經(jīng)系統(tǒng)用藥（阿普唑侖、艾司唑侖）和心血管系統(tǒng)用藥（胺碘酮）經(jīng)2種標(biāo)準(zhǔn)檢出的結(jié)果相同，說明苯二氮?類藥物和抗心律失常藥物必須引起臨床醫(yī)師和藥師足夠的重視，減少不良反應(yīng)事件的發(fā)生。在與老年人疾病有關(guān)的PIM中，2種標(biāo)準(zhǔn)都檢出老年患者在心力衰竭的疾病狀態(tài)下應(yīng)該避免使用阿司匹林，會引起體內(nèi)積液，從而加重心衰。

《中國老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)（2017年版）》與Beers標(biāo)準(zhǔn)相比，增加了我國使用較廣泛的藥品氯吡格雷，符合中國國情，其多與老年人心腦血管方面的疾病有關(guān)，但風(fēng)險相對較低；但沒有涉及質(zhì)子泵抑制劑，可能會使艱難梭狀芽孢桿菌感染、骨質(zhì)流失和骨折風(fēng)險增高。因此，2個標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)合可以更全面的評估老年患者的PIM，從而促進(jìn)老年患者的用藥安全。

3.4 老年患者PIM影響因素分析

本研究多因素Logistic分析結(jié)果表明，患病種數(shù)、出院帶藥的種類是2種標(biāo)準(zhǔn)檢出PIM的共同影響因素，這與以往的研究結(jié)論基本一致[20-22]。這表明，PIM的發(fā)生率隨著患病種數(shù)及所服用藥物種類的增加而增加。由于患病種數(shù)的增加，往往老年人使用的藥物種類也在增加，不良反應(yīng)發(fā)生率也隨之增加，尤其是本研究重點關(guān)注的是使用藥品的種類多于5種的老年患者，影響更為明顯。這提示臨床醫(yī)師和藥師在用藥過程中，最大化的做到個體化用藥，致力于精簡用藥，注意藥物聯(lián)合應(yīng)用的合理性。

3.5 臨床藥師對出院用藥的管理作用

本研究結(jié)果顯示有臨床藥師的病區(qū)對患者進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)是PIM的防護(hù)因素（P＜0.05），表明臨床藥師進(jìn)行用藥管理對降低老年患者的PIM起積極的作用，是老年患者合理安全用藥的重要保障，這與胡文娟等[23]對多重用藥的老年患者用藥情況的研究結(jié)果一致。可見，臨床藥師對多重用藥老年患者進(jìn)行出院藥物的管理可以降低潛在的用藥風(fēng)險。

4 結(jié)論

通過使用2023年版Beers標(biāo)準(zhǔn)和《中國老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)（2017年版）》發(fā)現(xiàn)PIM可以幫助臨床醫(yī)師和藥師更加地合理用藥，因此臨床醫(yī)師、藥師應(yīng)該積極主動地學(xué)習(xí)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。臨床醫(yī)師在開具處方時，應(yīng)該更仔細(xì)地對待標(biāo)準(zhǔn)中所含的藥物，減少多藥共用的情況，對多重用藥病患給予處方精簡的措施。對臨床藥師來說，要加強對處方的審核，協(xié)助臨床醫(yī)師合理用藥，優(yōu)化、完善藥物的用藥方案；借助醫(yī)院合理用藥管理系統(tǒng)，對高頻PIM藥物進(jìn)行預(yù)警和干預(yù)；不斷關(guān)注藥物的不良反應(yīng)，減少藥物相關(guān)性問題的發(fā)生，以達(dá)到降低老年患者的用藥風(fēng)險，提高患者生活質(zhì)量，減少不必要的治療費用，做到藥物資源的最大化。

Beers標(biāo)準(zhǔn)和中國老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)均是較為客觀的用藥分析工具，雖然不能完全體現(xiàn)入組患者的潛在不適當(dāng)用藥，但對評估老年患者潛在用藥風(fēng)險仍然具有非常重要的應(yīng)用價值，患者的出院帶藥與慢病患者后期的長期用藥關(guān)系密切。今后將考慮以在院患者為研究對象開展?jié)撛诓贿m當(dāng)用藥評價，以期獲得更多更有意義的研究結(jié)論。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突