放大內(nèi)鏡結(jié)合窄帶成像技術(shù)和醋酸-靛胭脂染色聯(lián)合多層螺旋CT對(duì)早期胃癌及癌前病變的診斷效能及臨床意義*

楊亮，馮志華，馬為靈，馬偉鳳，陳帥，張立霞，吳吉海

（保定市第四中心醫(yī)院 1.消化內(nèi)鏡科；2.中西醫(yī)科；3.消化內(nèi)科；4.普外科，河北 保定 072350）

胃癌是一種消化道惡性腫瘤，發(fā)病率和死亡率在全球范圍內(nèi)居高不下[1]。我國(guó)是胃癌高發(fā)國(guó)家，其具有高侵襲性，易發(fā)生早期轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致患者生存率較低，預(yù)后較差[2]。另外，胃癌的早期癥狀不明顯，發(fā)現(xiàn)時(shí)大部分都處于晚期階段，也是影響疾病結(jié)局和預(yù)后的重要原因[3]。若能在早期對(duì)胃癌和癌前病變進(jìn)行識(shí)別，可提高患者的遠(yuǎn)期生存率[4]。胃鏡可用于診斷胃癌，但其診斷效果不明顯，在普通胃鏡下不易發(fā)現(xiàn)病灶，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，放大內(nèi)鏡結(jié)合窄帶成像技術(shù)（magnifying endoscopy combined with narrow-band imaging，ME-NBI）已逐漸應(yīng)用于胃癌的診斷中，其可以清晰地顯示消化道黏膜微血管及腺體結(jié)構(gòu)，觀察微小病變，提高疾病檢出率[5]。醋酸-靛胭脂染色也是一種內(nèi)鏡檢查方法，可以清晰地觀察微腺管開口形態(tài)[6]。多層螺旋CT用于早期胃癌診斷時(shí)，具有操作便捷、全方位成像、掃描時(shí)間短和輻射小等特點(diǎn)[7]。目前，關(guān)于ME-NBI和醋酸-靛胭脂染色聯(lián)合多層螺旋CT檢測(cè)早期胃癌及癌前病變的報(bào)道較少。因此，本研究主要探討ME-NBI和醋酸-靛胭脂染色聯(lián)合多層螺旋CT，對(duì)早期胃癌及癌前病變的診斷效能及臨床意義，以期為臨床診斷早期胃癌及癌前病變提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月—2022年3月在本院就診，并在內(nèi)鏡檢查中，發(fā)現(xiàn)胃黏膜糜爛和粗糙、顏色改變等可疑病變的202例患者，作為研究對(duì)象。其中，男124例，女78例，年齡32～78歲，平均（58.96±12.63）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）常規(guī)胃鏡發(fā)現(xiàn)病灶輪廓有分界線，微血管及胃黏膜表層形態(tài)粗糙，黏膜充血、隆起或消失；2）可以行內(nèi)鏡和超聲檢查者；3）在檢查過(guò)程中，對(duì)所用的藥劑無(wú)過(guò)敏反應(yīng)者；4）患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并心腦血管、肝、腎和肺等重要臟器功能障礙者；2）免疫和血液系統(tǒng)疾病者；3）惡性腫瘤者；4）臨床資料收集不全者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，批件號(hào)：2019005。

1.2 方法

1.2.1 ME-NBI檢查 檢查前，囑患者禁食禁飲，檢查前10～20 min讓患者口服二甲硅油（生產(chǎn)廠家：自貢鴻鶴制藥有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H51023869）去泡劑，咽部使用鹽酸達(dá)克羅寧（生產(chǎn)廠家：揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20041523）進(jìn)行局部麻醉。然后，使用電子胃鏡（生產(chǎn)廠家：奧林巴斯，型號(hào)：290H）觀察患者胃部病變部位、周邊黏膜表面結(jié)構(gòu)和微血管情況。若發(fā)現(xiàn)胃部存在分界線，分布規(guī)律的上皮下毛細(xì)血管網(wǎng)消失，黏膜表面微形態(tài)結(jié)構(gòu)不規(guī)則，可疑似為早期胃癌或癌前病變。根據(jù)胃小凹Sakaki分型法，將微腺管分為：Ⅳ型，卵圓狀或斑塊狀；Ⅴ型，絨毛狀；Ⅵ型，形態(tài)異常、排列紊亂，甚至消失[8]。當(dāng)Ⅳ、Ⅴ和Ⅵ型中有一個(gè)滿足表面結(jié)構(gòu)或者微血管不規(guī)則和分界線明顯，則可確診為早期胃癌或癌前病變。

1.2.2 醋酸-靛胭脂染色檢查 在使用ME-NBI檢查后，將其恢復(fù)為常規(guī)白光模式，用2.25%的醋酸噴灑病變部位，噴灑范圍要比病變區(qū)大，噴灑約60 s后，使用0.2%靛胭脂噴灑染色病變區(qū)，噴灑要大于病變區(qū)，5 min內(nèi)觀察黏膜著色情況。黏膜表面著色均勻，說(shuō)明正常胃黏膜可能發(fā)生了炎癥改變；黏膜不著色，為早期胃癌或癌前病變；黏膜著色不良，為低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變或腸上皮化生，用一次性活檢鉗，鉗取病灶周圍組織，進(jìn)行病理檢查。

1.2.3 多層螺旋CT檢查 患者在檢查前空腹10～12 h，并飲水約1 000 mL，采用64層螺旋CT（生產(chǎn)廠家：西門子）進(jìn)行檢查，患者取仰臥位，確定掃描范圍后，進(jìn)行平掃及增強(qiáng)掃描。參數(shù)：電壓為120 kV，5 mm層厚，增強(qiáng)掃描時(shí)，注射造影劑70～100 mL，流速3至4 mL/s，注射4 s后進(jìn)行掃描，間隔約1 s，每次持續(xù)50 s，分期掃描。增強(qiáng)掃描時(shí)：觀察動(dòng)脈病變區(qū)黏膜是否明顯，密度是否高于正常人黏膜，胃壁內(nèi)是否高低不平，局部是否出現(xiàn)增厚等情況。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 圖像質(zhì)量評(píng)分 主要包括：病灶輪廓、胃黏膜表層及微血管形態(tài)。對(duì)于病灶輪廓、胃黏膜表層及微血管形態(tài)，辨別困難的，為1分；能夠辨別的，為2分；可以辨別部分細(xì)節(jié)的，為3分；可詳細(xì)觀察形態(tài)及細(xì)節(jié)的，為4分?？偡譃?2分，得分越高，說(shuō)明形態(tài)觀察更清晰[9]。

1.3.2 患者臨床特征 觀察并記錄患者的臨床特征，包括：病變部位、分化程度、浸潤(rùn)深度和鏡下分型等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較行t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例或百分率（%）表示，比較行χ2檢驗(yàn)，采用受試者操作特征曲線（receiver operator characteristic curve，ROC curve），分析不同檢查方法對(duì)早期胃癌及癌前病變的診斷價(jià)值，以組織病理學(xué)檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，采用四格表，分析ME-NBI和醋酸-靛胭脂染色聯(lián)合多層螺旋CT，以及三者聯(lián)合，對(duì)早期胃癌及癌前病變的診斷價(jià)值。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同檢查方法觀察早期胃癌及癌前病變的圖像質(zhì)量比較

經(jīng)病理證實(shí)，早期胃癌37例，癌前病變49例，非早期胃癌及癌前病變116例。ME-NBI和醋酸-靛胭脂染色兩者聯(lián)合檢查的圖像質(zhì)量明顯高于各自單獨(dú)檢查，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見(jiàn)表1和圖1。

圖1 ME-NBI和醋酸-靛胭脂染色檢查早期胃癌及癌前病變的圖像質(zhì)量Fig.1 The image quality of ME-NBI and acetate-indigo rouge staining in early gastric cancer and precancerous lesions

表1 不同檢查方法觀察早期胃癌及癌前病變圖像質(zhì)量比較（n=202，分，±s）Table 1 Comparison of image quality of early gastric cancer and precancerous lesions by different methods（n=202，points±s）

表1 不同檢查方法觀察早期胃癌及癌前病變圖像質(zhì)量比較（n=202，分，±s）Table 1 Comparison of image quality of early gastric cancer and precancerous lesions by different methods（n=202，points±s）

注：t1/P1值為ME-NBI與兩者聯(lián)合比較的統(tǒng)計(jì)值；t2/P2值為醋酸-靛胭脂染色與兩者聯(lián)合比較的統(tǒng)計(jì)值。

2.2 不同臨床特征早期胃癌及癌前病變患者微腺管分型比較

早期胃癌及癌前病變患者臨床特征中的分化程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；病變部位、浸潤(rùn)深度和鏡下分型比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見(jiàn)表2。

表2 不同臨床病理特征早期胃癌及癌前病變患者微腺管分型比較 例Table 2 Comparison of microduct classification in patients with different clinical features of early gastric cancer and precancerous lesions n

2.3 4種檢查方法診斷早期胃癌及癌前病變的結(jié)果

ME-NBI檢查中，真陽(yáng)性76例，真陰性97例；醋酸-靛胭脂染色檢測(cè)中，真陽(yáng)性72例，真陰性93例；多層螺旋CT檢查中，真陽(yáng)性71例，真陰性92例；三者聯(lián)合檢查中，真陽(yáng)性80例，真陰性101例。見(jiàn)表3。

表3 4種檢查方法診斷早期胃癌及癌前病變的結(jié)果 例Table 3 Diagnosis results of four examination methods for early gastric cancer and precancerous lesions n

2.4 不同檢查方法對(duì)早期胃癌及癌前病變的診斷價(jià)值

ME-NBI診斷早期胃癌及癌前病變的曲線下面積（area under the curve，AUC）為0.853（95%CI：0.796～0.910），準(zhǔn)確度為85.64%，敏感度為88.37%，特異度為83.62%。醋酸-靛胭脂染色診斷早期胃癌及癌前病變的AUC為0.814（95%CI：0.751～0.876），準(zhǔn)確度為81.68%，敏感度為83.72%，特異度為80.17%。多層螺旋CT診斷早期胃癌及癌前病變的AUC為0.804（95%CI：0.740～0.868），準(zhǔn)確度為80.69%，敏感度為82.56%，特異度為79.31%。三者聯(lián)合診斷早期胃癌及癌前病變的AUC為0.893（95%CI：0.843～0.943），準(zhǔn)確度為89.60%，敏感度為93.02%，特異度為87.07%。見(jiàn)圖2和表4。

圖2 不同檢查方法對(duì)早期胃癌及癌前病變的診斷價(jià)值分析Fig.2 Diagnostic value analysis of different methods for early gastric cancer and precancerous lesions

表4 ME-NBI和醋酸-靛胭脂染色聯(lián)合多層螺旋CT對(duì)早期胃癌及癌前病變的診斷效能 %Table 4 Diagnostic efficacy of ME-NBI，acetate-indigo rouge staining combined with multi-slice spiral CT in early gastric cancer and precancerous lesions %

3 討論

3.1 胃癌的臨床診療現(xiàn)狀

胃癌是一種高度異質(zhì)性疾病，為全球癌癥死亡的第二大原因，也是一種常見(jiàn)的胃腸道惡性腫瘤。近年來(lái)，雖然胃癌的發(fā)病率有所下降，但其仍然是全球死亡率較高的癌癥之一[10-11]。胃癌在早期時(shí)病變不明顯，大多數(shù)患者在確診時(shí)已經(jīng)處于中晚期，此時(shí)治愈率較低，預(yù)后較差[12]。因此，如何早期發(fā)現(xiàn)胃癌及癌前病變，對(duì)于提高患者生存率，以及延長(zhǎng)存活時(shí)間，尤為關(guān)鍵[13]。

3.2 胃癌的臨床診斷方法

ME-NBI是一種應(yīng)用于臨床的新型內(nèi)鏡檢查技術(shù)，其主要通過(guò)短波長(zhǎng)和窄頻進(jìn)行照明，將血紅蛋白窄波藍(lán)綠光的吸收率提高，讓血管與黏膜對(duì)比更加鮮明，再與放大內(nèi)鏡進(jìn)行結(jié)合，可以進(jìn)一步提高病灶的清晰度，從而能夠清楚地辨別病灶輪廓、胃黏膜表層和微血管形態(tài)，區(qū)分胃腸道上皮，快速找出微小病灶[14]。有研究[15]發(fā)現(xiàn)，對(duì)于胃黏膜存在可疑病灶的患者，ME-NBI可以提高診斷準(zhǔn)確率，有助于患者及早進(jìn)行有效治療。但ME-NBI也存在一些弊端，如：內(nèi)鏡有時(shí)候會(huì)碰到病變位置，損傷病變黏膜，影響檢查效果，導(dǎo)致誤診，還對(duì)操作者技術(shù)要求較高[16]。醋酸-靛胭脂染色也是一種在內(nèi)鏡下診斷早期胃癌的方法。其中，靛胭脂可以沉積在黏膜皺襞，不會(huì)被黏膜吸收，從而能夠顯示出黏膜的細(xì)微改變，而醋酸可以使黏膜上皮細(xì)胞蛋白質(zhì)發(fā)生變化，白化黏膜表面，其白化反應(yīng)程度和褪色時(shí)間，可以判斷胃黏膜凹陷的程度，從而提高病灶的清晰度，以便判斷病灶性質(zhì)[17]。有研究[18]發(fā)現(xiàn)，醋酸-靛胭脂染色可以清晰地觀察胃黏膜情況，提高早期胃癌檢出率。但其也存在一定的局限性：會(huì)因個(gè)體差異和操作者對(duì)色素噴灑不當(dāng)?shù)榷喾N原因，出現(xiàn)誤診、漏診等情況。多層螺旋CT作為一種新型無(wú)創(chuàng)檢查方法，采用電子發(fā)射成像技術(shù)，將水作為對(duì)比劑進(jìn)行增強(qiáng)掃描，可以顯示出病變的確切位置，觀察病灶是否凹陷和胃壁有無(wú)增厚等情況，提高診斷率[19]。有研究[20]發(fā)現(xiàn)，多層螺旋CT可以提高早期胃癌的診斷準(zhǔn)確率和敏感度，推薦在臨床中應(yīng)用。

3.3 聯(lián)合檢查的臨床意義

本研究發(fā)現(xiàn)，ME-NBI和醋酸-靛胭脂染色兩者聯(lián)合檢查的圖像質(zhì)量明顯高于單獨(dú)檢查，說(shuō)明：兩者聯(lián)合檢查能夠清晰地顯示病灶輪廓、胃黏膜表層及微血管形態(tài)，進(jìn)而確定與正常組織的邊界。根據(jù)ROC curve得知，ME-NBI診斷早期胃癌及癌前病變的AUC為0.853，準(zhǔn)確度為85.64%，醋酸-靛胭脂染色診斷早期胃癌及癌前病變的AUC為0.814，準(zhǔn)確度為81.68%，多層螺旋CT診斷早期胃癌及癌前病變的AUC為0.804，準(zhǔn)確度為80.69%，三者聯(lián)合診斷早期胃癌及癌前病變的AUC為0.893，準(zhǔn)確度為89.60%，三者聯(lián)合檢查優(yōu)于各方法單獨(dú)檢查，說(shuō)明：三者聯(lián)合檢查，可提高診斷早期胃癌及癌前病變的準(zhǔn)確率，為患者早期治療提供參考。

綜上所述，ME-NBI和醋酸-靛胭脂染色聯(lián)合多層螺旋CT，可提高早期胃癌及癌前病變的診斷效能，值得臨床推廣使用。未來(lái)有待擴(kuò)大樣本量，對(duì)其進(jìn)一步驗(yàn)證。