甲狀腺術(shù)后頸部出血預(yù)防及管理的最佳證據(jù)總結(jié)

盧歌玲，羅偉香，歐靜，鄭春嬈

[深圳市人民醫(yī)院（暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，南方科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院） a.手術(shù)室；b.護理部；c.腫瘤放療科；d.普外科 甲狀腺乳腺外科中心，廣東 深圳 518020]

近年來，國內(nèi)外已開始重視甲狀腺切除術(shù)后出血的預(yù)防和管理， 已有關(guān)于甲狀腺手術(shù)后出血管理的指南、專家共識、系統(tǒng)評價等[1-4]，但內(nèi)容零散、籠統(tǒng)，缺乏質(zhì)量評價和內(nèi)容整合，不利于醫(yī)護人員快速獲得全面、科學(xué)的方案。 規(guī)范的甲狀腺切除術(shù)后血腫預(yù)防和管理方案有助于改善患者醫(yī)療安全， 在提高醫(yī)療護理質(zhì)量的同時達到節(jié)約醫(yī)療成本的效果。 因此，本研究基于循證醫(yī)學(xué)的方法，檢索和提取關(guān)于甲狀腺術(shù)后出血預(yù)防及管理的高質(zhì)量證據(jù)， 為醫(yī)護人員構(gòu)建甲狀腺術(shù)后出血管理方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 問題確立 基于PIPOST 工具構(gòu)建具體循證問題[5]，研究人群（population，P）為行甲狀腺切除術(shù)的患者；干預(yù)措施（intervention，I）為術(shù)后出血預(yù)防和管理；應(yīng)用證據(jù)的人員（professional，P）為護士、醫(yī)生、患者和家屬；結(jié)局指標（outcome，O）包括甲狀腺術(shù)后出血發(fā)生率，術(shù)后出血死亡率，非計劃重返手術(shù)室發(fā)生率等；S（setting）為醫(yī)院、家庭等證據(jù)應(yīng)用場所。 證據(jù)類型（type of evidence，T）包括臨床決策、指南、專家共識、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、最佳實踐。

1.2 檢索策略 按照“6 S”金字塔模型自上而下進行計算機檢索[6]。 （1）計算機決策系統(tǒng)：BMJ best practice、 UpToDate；（2）指南網(wǎng)站：國際指南協(xié)作網(wǎng)（Guidelines International Network, GIN）、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所指南庫 （National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE）、美國國家綜合癌癥網(wǎng) （National Comprehensive Cancer Network,NCCN）以及醫(yī)脈通；（3）專業(yè)學(xué)會網(wǎng)站包括中國抗癌協(xié)會、歐洲甲狀腺協(xié)會（European Thyroid Association, ETA）、澳大利亞癌癥委員會（Cancer Council Australia,CCA）、美國臨床腫瘤協(xié)會（American Society of clinical oncology, ASCO）、 美國甲狀腺協(xié)會（American Thyroid Association, ATA）、美國頭頸學(xué)會（ American Head and Neck Society,AHNS）、 英國內(nèi)分泌和甲狀腺醫(yī)生協(xié)會 （British Association of Endocrine and Thyroid Surgeons, BAETS）;（4）數(shù)據(jù)庫包含澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心 （Joanna Briggs Institute Library, JBI）、PubMed、CINAHL、Cochrane Library、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫。 以“thyroidectomy” “haemorrhages/hematoma/bleeding” “guideline/systematic review/meta/consensus/clinical practice/best practice/recommended practice/evidence summary/expert opinion”為英文檢索詞，以“甲狀腺切除/甲狀腺手術(shù)”“出血/血腫”“最佳實踐/臨床決策/指南/證據(jù)總結(jié)/專家共識/系統(tǒng)評價/系統(tǒng)綜述/Meta 分析/標準”為中文檢索詞。檢索時限為建庫至2023 年6 月。根據(jù)各數(shù)據(jù)庫要求調(diào)整檢索式。

1.3 文獻納入與排除標準 文獻納入標準包含（1）文獻類型為臨床決策、指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、專家共識、最佳實踐；（2）研究對象包括甲狀腺切除術(shù)后患者；（3）研究內(nèi)容包括術(shù)后出血預(yù)防和管理；（4）語言限定為中文或英文。排除標準：已經(jīng)更新的指南或者無法獲取全文。

1.4 文獻質(zhì)量評價標準 指南質(zhì)量采用臨床指南研究與評價系統(tǒng)Ⅱ （Appraisal of Guidelines for Research and EvaluationⅡ, AGREEⅡ）進行評價[7]，共23 個條目，每個條目為1～7 分，得分越高表示符合程度越高[8]。 專家共識和系統(tǒng)評價質(zhì)量采用2016版JBI 循證衛(wèi)生保健中心對應(yīng)的評價工具進行評價[9]。 本研究對UpToDate、BMJ best practice 的證據(jù)予以直接納入， 其他來源的臨床決策和證據(jù)總結(jié)若不嚴格遵循循證證據(jù)的制定流程與標準，不考慮納入。

1.5 文獻質(zhì)量評估過程 2 名研究者獨立展開評價，并交叉核對結(jié)果。 若意見出現(xiàn)分歧，由其他研究者進行裁決。如不同來源的證據(jù)結(jié)論有沖突，優(yōu)先選擇高質(zhì)量、最新發(fā)表的權(quán)威證據(jù)。

1.6 證據(jù)匯總 根據(jù)2014 版JBI 循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)分級和推薦級別系統(tǒng)[10]，使用內(nèi)容分析法，2名研究者使用統(tǒng)一標準提取內(nèi)容，提取后交叉核對、整理匯總。 提取內(nèi)容包含文獻發(fā)表的時間、來源、類型和主題等。基于不同研究設(shè)計將證據(jù)等級分為1～5 級。 如同一條證據(jù)來源于多篇文獻，取最高等級。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻的一般特征 初步檢索得到610 篇文獻，在排除重復(fù)文獻、閱讀文題以及全文內(nèi)容后納入文獻35 篇，其中臨床決策1 篇[11]，指南5 篇[1，12-15]，專家共識13 篇[3-4，16-26]，系統(tǒng)評價16 篇[2，27-41]，納入流程見圖1，基本特征見表1。

表1 納入文獻的一般情況

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的質(zhì)量評價

2.2.1 臨床決策 共納入1 篇臨床決策[11]，默認為高質(zhì)量證據(jù)。

2.2.2 指南 共納入5 篇指南，1 篇源于PubMed[1]，2 篇來源于美國甲狀腺協(xié)會[13-14]，2 篇來源于中國知網(wǎng)[12，15]，指南質(zhì)量評價結(jié)果見表2。

表2 指南的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.3 專家共識 共納入13 篇專家共識，1 篇來源于PubMed[25]，1 篇 來 源 于 中 國 抗 癌 協(xié) 會[17]，11 篇 來源 于 中 國 知 網(wǎng)[2-3，16，18-24，26]，質(zhì) 量 評 價 的 條 目 均 評 為“是”，總體質(zhì)量較高，均納入。

2.2.4 系統(tǒng)評價 共納入系統(tǒng)評價16 篇，14 篇來自PubMed[2，27-32，33-38,40]，1 篇來源于Cochrane library[41]，2篇來自中國知網(wǎng)[39]。 Fan[31]、Liu[2]、Corsten[27]等的系統(tǒng)評價，除了“采用的檢索策略是否恰當(dāng)”的評價結(jié)果為否，其他條目評價結(jié)果均為“是”。 Polychronidis[32]、Quimby[34]、Sanabria[35]、Li[37]、周亞雄[39]等Meta 分析“是否由2 名或2 名以上的評價者獨立完成文獻質(zhì)量評價”評價為“不清楚”。 文獻均納入。

2.3 最佳證據(jù)總結(jié) 通過整理甲狀腺手術(shù)后患者頸部出血預(yù)防和管理的證據(jù)，從風(fēng)險管理、預(yù)防措施、臨床監(jiān)測、治療原則、手術(shù)干預(yù)、溝通和健康教育，共7個方面進行證據(jù)綜合，形成46 條證據(jù)，詳見表3。

表3 甲狀腺切除術(shù)后出血預(yù)防和管理的最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1 強化甲狀腺手術(shù)后出血風(fēng)險評估，落實風(fēng)險管理舉措 第1-第8 條證據(jù)匯總甲狀腺手術(shù)后頸部出血的高危因素和風(fēng)險管理措施。 危險因素評估可為早期預(yù)防甲狀腺切除術(shù)后血腫提供重要的參考價值。當(dāng)甲狀腺手術(shù)后，患者咳嗽、嘔吐、頸部突然劇烈活動引起頸部肌肉、血管急劇性收縮運動，誘發(fā)血腫形成。隨著個體年齡增長、高血壓、糖尿病、腎臟病等可能導(dǎo)致血管硬化或彈性降低， 頸部出血或血腫的可能性會增加[2，26，31，34]。 多次甲狀腺手術(shù)會再次扭曲原先解剖結(jié)構(gòu)增加術(shù)后出血的可能性。 腫瘤直徑＞3 cm、雙側(cè)甲狀腺全切術(shù)、頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，意味著甲狀腺手術(shù)患者將面臨更大面積的組織損傷， 增加術(shù)后血腫形成的風(fēng)險[2]。 甲狀腺切除術(shù)后血腫的高危因素仍有很多不確定性，如體質(zhì)量指數(shù)、甲狀腺重量等仍有待進一步探索研究。 通過強化護士對頸部出血體征的識別以及術(shù)后急救箱的準備這一條證據(jù)在氣道管理指南中得到認可[1，26]。 對照出院標準進行嚴格評估，符合標準后醫(yī)護人員方能辦理患者出院[3]。

3.2 規(guī)范甲狀腺手術(shù)后出血防治措施，保障患者安全根據(jù)納入研究的第9—第36 條證據(jù)，匯總了不同情境下甲狀腺手術(shù)后頸部出血的預(yù)防和管理。 從術(shù)前基礎(chǔ)疾病的管理、術(shù)中不同類型器械的使用、術(shù)后避免高危動作等3 個不同時段描述甲狀腺術(shù)后頸部出血的預(yù)防措施。 制定以患者為中心規(guī)范、嚴格的系統(tǒng)管理方案，是甲狀腺手術(shù)后血腫早期識別以及搶救工作順利展開的前提條件。 從臨床監(jiān)測角度明確指出甲狀腺術(shù)后出血的潛在跡象包含患者傷口皮下腫脹淤血、 引流量增多、血壓下降、心率加快、呼吸急促、血氧飽和度下降、疼痛加劇、患者情緒激動、煩躁、呼吸困難、不適等）[1，15-16，20，25-26]。甲狀腺術(shù)后24 h 內(nèi)為出血高峰期[12，25，27]，尤其是術(shù)后前6 h 內(nèi)醫(yī)護人員應(yīng)加強巡視以上潛在出血跡象[1，25]。證據(jù)匯總從疑似血腫、血腫引發(fā)的頸部腫脹較輕、 血腫無法及時清除等不同情景描述了甲狀腺術(shù)后出血的治療原則。如果血腫無法及時清除，無法解決氣道問題，應(yīng)重返手術(shù)室，多學(xué)科團隊緊急處理[1，11]。 總之，醫(yī)護人員要在甲狀腺手術(shù)患者的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后保持高度警覺，完善圍手術(shù)期不同階段工作職責(zé)，做到防患未然，確保甲狀腺切除患者術(shù)后安全。

3.3 共享甲狀腺手術(shù)決策信息，醫(yī)護患同步教育第37—第46 條證據(jù)強調(diào)了醫(yī)患溝通和甲狀腺癌患者圍手術(shù)期的健康教育。 溝通是臨床工作中的重要部分，共享決策的實施是以患者為中心，對患者實施共享決策能促進醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化患者生存質(zhì)量、改善其健康結(jié)局[1，14]。 醫(yī)護人員要及時跟家屬溝通患者病情，告知即將采取的治療方案，提前獲得患者家屬的知情同意，保證頸部出血管理工作的開展。有效的健康教育是甲狀腺手術(shù)患者早期風(fēng)險預(yù)警的重要依托，醫(yī)護人員要加強溝通交流的能力，強調(diào)不健康的生活方式對術(shù)后頸部出血風(fēng)險的嚴重性， 強化患者防范意識。全面、專業(yè)的圍手術(shù)期健康教育有助于幫助患者及家屬熟知術(shù)后頸部出血的風(fēng)險， 降低并發(fā)癥的發(fā)生。 同時，對日間病房的甲狀腺術(shù)后患者，應(yīng)該制定個性化的出院計劃， 教會患者和家屬頸部出血的早期征象，及時匯報醫(yī)護人員，以便處理頸部出血的進一步發(fā)展。 術(shù)后頸部出血的發(fā)生往往不可預(yù)料。 一旦發(fā)生頸部出血，給患者、家屬和醫(yī)護人員帶來極大的壓力。 護理人員需要在圍手術(shù)期內(nèi)根據(jù)患者實際情況及頸部出血的防治需求，進行系統(tǒng)、針對性的健康教育。

4 結(jié)論

本研究總結(jié)了甲狀腺手術(shù)后頸部出血預(yù)防及管理的證據(jù)， 旨在為臨床醫(yī)護人員提供頸部出血管理方案。本研究部分證據(jù)來自于國外相關(guān)文獻，建議國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)在運用臨床證據(jù)時充分考慮地域文化差異、證據(jù)應(yīng)用的障礙與促進因素以及患者的意愿等，將證據(jù)本土化，成功實現(xiàn)證據(jù)的轉(zhuǎn)化運用。