急腹癥案例視頻劇在護(hù)理本科生普外科見習(xí)中的實(shí)踐

張麗莉，薛菲，鄭雅梅，郝芳

（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院a.普外四科；b.教務(wù)處，河北 石家莊 050000）

臨床見習(xí)是護(hù)理教學(xué)過程的重要環(huán)節(jié)， 是護(hù)生理論聯(lián)系實(shí)踐的橋梁， 是培養(yǎng)護(hù)生臨床技能與思維的重要途徑[1]。 急腹癥是一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)，發(fā)病急、進(jìn)展快、病情危重，需要早期鑒別診斷及處理的腹部疾病[2]，由于腹痛發(fā)生原因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)及治療、 護(hù)理措施既有相似又有許多需要鑒別之處，需要護(hù)生掌握的重點(diǎn)、難點(diǎn)知識(shí)多，加之患者入院時(shí)，病情危重，患者及家屬自我保護(hù)意識(shí)較強(qiáng)，為護(hù)生臨床教學(xué)帶來諸多困難。 關(guān)于急腹癥見習(xí)方式報(bào)道較少，為了讓護(hù)生準(zhǔn)確掌握急腹癥重要知識(shí)點(diǎn)，系統(tǒng)了解急腹癥發(fā)病過程，體現(xiàn)“以學(xué)生為中心”的教學(xué)理念， 本研究采用了拍攝急腹癥案例視頻劇結(jié)合病房見習(xí)，小組案例討論的見習(xí)方式，使護(hù)生在病房短時(shí)間的見習(xí)中， 能迅速整合知識(shí)， 抓住學(xué)習(xí)重點(diǎn)，提高見習(xí)效果，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 研究對(duì)象

2022 年9—12 月，選取河北某高校護(hù)理系2020級(jí)本科三年級(jí)129 名護(hù)生為研究對(duì)象。 其中，男生41 名，女生88 名。年齡（19.89±0.79）歲。以下護(hù)生指本次見習(xí)護(hù)生。

2 研究方法

2.1 設(shè)計(jì)急腹癥案例視頻劇編寫、拍攝、實(shí)施計(jì)劃（1）擬定劇本編寫人員：由外科護(hù)理教研室主任會(huì)同2 名外科護(hù)理學(xué)實(shí)踐課專職帶教老師及2 名臨床帶教老師負(fù)責(zé)劇本設(shè)計(jì)。 5 名教師具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和理論知識(shí)功底，均為副主任護(hù)師，碩士以上學(xué)歷。 （2）選擇急腹癥案例：以臨床常見病，多發(fā)病，真實(shí)案例為拍攝背景。 選取上消化道穿孔、腸梗阻、急性胰腺炎、急性闌尾炎、腹部損傷5 個(gè)病種。 護(hù)生按見習(xí)小組分組拍攝，共收到10 個(gè)視頻劇。（3）教師編寫劇本主線。 要求：①體現(xiàn)疾病典型臨床表現(xiàn)，如腹痛，不同疾病腹痛部位，發(fā)病原因不同。（如喝酒聚餐后引起潰瘍病患者消化道穿孔； 有腹部手術(shù)史老人吃柿子后引起腸梗阻；膽道結(jié)石，暴飲暴食，引起的急性胰腺炎；高空墜落引起的腹部損傷、糞石引起急性闌尾炎等)，劇情體現(xiàn)鎮(zhèn)痛藥使用原則。 ②典型體征（如腹膜刺激征）。③特殊檢查結(jié)果（如腹腔穿刺術(shù)結(jié)果）。④重要治療、護(hù)理措施：禁食水、體位（休克體位、半臥位）、胃腸減壓等。 要求對(duì)場景、對(duì)話、表情、動(dòng)作，旁白描述清晰，便于護(hù)生表演。 （4）護(hù)生編寫劇本副線：在劇本主線基礎(chǔ)上，對(duì)于劇情發(fā)展，護(hù)生可以根據(jù)案例合理發(fā)揮。 （5）視頻拍攝實(shí)施：①護(hù)生完成腹部疾病理論學(xué)習(xí)1 周。 ②教師制定拍攝流程，規(guī)則，發(fā)放拍攝通知，講解、布置拍攝任務(wù)及拍攝注意事項(xiàng)。 ③每個(gè)視頻劇時(shí)長12～15 min。④護(hù)生按見習(xí)小組分組，每組8～10 人。 ⑤護(hù)生角色自行分工，如導(dǎo)演、編劇、編輯、演員、后期修改等，道具及場所由學(xué)校技能中心提供。 ⑥教師講解示范角色關(guān)鍵部分，如腹痛時(shí)患者表情、動(dòng)作，及時(shí)指導(dǎo)學(xué)生拍攝中遇到的問題。 （6）見習(xí)方式：護(hù)生分兩大組見習(xí)，每周見習(xí)2 次，共2 周，每次見習(xí)4 個(gè)學(xué)時(shí)。 3 學(xué)時(shí)病房見習(xí)，1 學(xué)時(shí)結(jié)合病房案例及視頻劇小組討論，急腹癥見習(xí)共16 學(xué)時(shí)。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 護(hù)生對(duì)急腹癥案例視頻劇見習(xí)效果滿意度評(píng)價(jià) 在參考文獻(xiàn)[3-4]的基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)急腹癥視頻劇結(jié)合小組案例討論見習(xí)效果調(diào)查問卷， 內(nèi)容包括護(hù)生對(duì)見習(xí)方式的評(píng)價(jià)，共9 個(gè)條目，見表1；學(xué)生對(duì)本次教學(xué)的能力培養(yǎng)作用的評(píng)價(jià)，共5 個(gè)條目，見表2；學(xué)生對(duì)視頻劇案例分析過程的評(píng)價(jià)，共12 個(gè)條目見表3。 每個(gè)條目設(shè)5 個(gè)選項(xiàng)，分別為“非常同意、同意、一般、不同意、非常不同意”，該問卷的Cronbach α值為0.709，內(nèi)容效度系數(shù)為0.700。

表1 護(hù)生對(duì)見習(xí)方式的評(píng)價(jià)（n=129，%）

表2 護(hù)生對(duì)本次教學(xué)的能力培養(yǎng)作用評(píng)價(jià)（n=129，%）

表3 護(hù)生對(duì)案例分析過程評(píng)價(jià)（n=129，%）

2.2.2 護(hù)生對(duì)急腹癥案例視頻劇見習(xí)方式體驗(yàn)的評(píng)價(jià) 護(hù)生在見習(xí)結(jié)束1～3 d 內(nèi)完成見習(xí)日志， 包含如下內(nèi)容：（1）你扮演的哪個(gè)角色？從中學(xué)到了什么？（2） 談?wù)勀銈冃〗M在制作視頻劇時(shí)的感受和體會(huì)。（3）你們認(rèn)為視頻劇對(duì)你的學(xué)習(xí)有哪些影響？ （4）這次視頻劇拍攝有哪些不足需要改進(jìn)？

2.3 資料收集方法

2.3.1 量性研究資料收集方法 見習(xí)結(jié)束教師將問卷星鏈接通過班級(jí)微信群發(fā)給護(hù)生，并解釋說明答卷要求及注意事項(xiàng)。 共收到129 份問卷，回收率100%。2.3.2 質(zhì)性研究資料收集方法 按拍攝小組收集護(hù)生見習(xí)日志， 共收到129 份， 剔除無效見習(xí)日志2份。見習(xí)日志采用Colaizzi 現(xiàn)象學(xué)分析法[5]進(jìn)行分析及歸納，（1）閱讀日志；（2）摘錄重要陳述；（3）說明重要陳述的意義；（4）建立主題群；（5）用文字詳盡描述；（6）返還給被訪者核實(shí)；（7）提煉日志主題。篩選日志資料，主題內(nèi)容達(dá)到飽和為止，共提煉12 份日志。

3 結(jié)果

本次研究，選取了上消化道穿孔、腸梗阻、急性胰腺炎、急性闌尾炎、腹部損傷5 個(gè)臨床常見病，多發(fā)病，均以臨床真實(shí)案例為背景進(jìn)行劇本編寫拍攝，共收到10 個(gè)視頻劇。 每次病房見習(xí)3 學(xué)時(shí)，結(jié)合臨床及視頻進(jìn)行小組討論1 學(xué)時(shí)。

3.1 護(hù)生對(duì)視頻劇見習(xí)方式效果評(píng)價(jià) 結(jié)果顯示：促進(jìn)了同學(xué)間合作交流能力評(píng)價(jià)最高，同意、非常同意總占比97.7%，其次是活躍了課堂氣氛，有10 名同學(xué)對(duì)見習(xí)方式提出了不同意見，占比7.7%，可能的原因是視頻劇拍攝接近期末考試，時(shí)間比較緊，對(duì)視頻劇參與度不高，影響了整體體驗(yàn)，有2 名同學(xué)提到，雖然視頻劇拍攝提供了較真實(shí)場景， 但還是希望能在見習(xí)時(shí)遇到與課堂學(xué)到的急腹癥相關(guān)的急癥患者。 見表1。

3.2 護(hù)生對(duì)本研究教學(xué)的能力培養(yǎng)作用評(píng)價(jià) 結(jié)果顯示：護(hù)生對(duì)本研究教學(xué)能力培養(yǎng)作用整體評(píng)價(jià)較高，同意、非常同意總占比94.6%以上，其中，促進(jìn)了護(hù)理知識(shí)理解與運(yùn)用， 排在首位。 有4 名同學(xué)提出不同意見，占比3.1%，可能與見習(xí)中，特別在討論環(huán)節(jié)，個(gè)別護(hù)生參與度不夠，教師沒有及時(shí)給予關(guān)注有關(guān)。 見表2。

3.3 護(hù)生對(duì)案例分析過程評(píng)價(jià) 結(jié)果顯示：表3 中6、7、8 為反向問題； 護(hù)生在急腹癥案例分析過程中收益頗多，同意和非常同意總占比93.8%以上。 部分同學(xué)對(duì)案例分析理解有難度，感覺制作視頻劇有一定困難。需要針對(duì)存在問題在今后進(jìn)行改進(jìn)。 見表3。

3.4 護(hù)生對(duì)見習(xí)方式體驗(yàn) 見習(xí)結(jié)束，共收到129 份見習(xí)日志，剔除2 份無效日志，從127 份日志中提煉主題資料，尋找反復(fù)出現(xiàn)的內(nèi)容，信息達(dá)到飽和為止，共提煉12 份日志，形成4 個(gè)有代表性主題，具體如下：

3.4.1 主題1：掌握了急腹癥護(hù)理要點(diǎn)。 急腹癥是腹部外科的重點(diǎn)和難點(diǎn)， 許多護(hù)生反映疾病之間有相似之處，容易混淆。 護(hù)生4：“小組討論時(shí)老師引導(dǎo)大家對(duì)5 個(gè)案例進(jìn)行討論， 我明白了急腹癥患者雖然都有腹痛，但他們腹痛的原因，發(fā)生的部位有很大不同”。 護(hù)生7：“見習(xí)時(shí)，為了減少患者痛苦，不能每個(gè)同學(xué)都去查體。在視頻劇中，當(dāng)查體同學(xué)把手從我肚子上移開時(shí)， 我表現(xiàn)出了比壓痛時(shí)更痛苦的表情”。同學(xué)們課后都說一下子就記住了壓痛、反跳痛、肌緊張的表現(xiàn)，視頻做了很好的補(bǔ)充。

3.4.2 主題2：場景逼真，貼近臨床。 劇本在編寫時(shí)力求真實(shí)反映病房環(huán)境，讓護(hù)生能感受病房場景。護(hù)生12：“當(dāng)我和同學(xué)推著車跑進(jìn)急診室時(shí)，我感受到急診科緊張的氣氛”。 護(hù)生5：“我演的是一個(gè)負(fù)責(zé)疫情時(shí)患者進(jìn)入急診查驗(yàn)核酸結(jié)果和行程碼的護(hù)士，體驗(yàn)了疫情防控的嚴(yán)峻，很真實(shí)”。 護(hù)生10：“我扮演的是位主治醫(yī)生，在為患者查體時(shí)，我體會(huì)到那份責(zé)任與擔(dān)當(dāng)，拍完情景劇，我就報(bào)名當(dāng)志愿者出發(fā)了，視頻劇為我做了很好的鋪墊”。 護(hù)生8：“我演了一位對(duì)護(hù)士工作不理解的家屬，還差點(diǎn)發(fā)生小矛盾，我想這在病房里可能很常見。 ”

3.4.3 主題3：增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)。 有的同學(xué)平時(shí)不是一個(gè)小班的，交流也很少，通過這次表演，增進(jìn)了同學(xué)間友情及團(tuán)隊(duì)合作。護(hù)生11:“拍攝時(shí)，我們有時(shí)忘詞，笑場，意見不一致。雖然耽誤了一些時(shí)間，但是大家沒有抱怨，視頻得到老師認(rèn)可的那一刻，我們更意識(shí)到團(tuán)隊(duì)合作的重要性”。

3.4.4 主題4：視頻劇讓學(xué)校生活變得有趣。 學(xué)校封閉管理期間，學(xué)生生活相比平時(shí)少了一些色彩。護(hù)生1:“恰逢疫情， 見習(xí)時(shí)看我們自己拍的劇非常期待，這種形式的學(xué)習(xí)增加了我們的學(xué)習(xí)興趣和參與度”。護(hù)生3：“我演了一位外傷的患者，為了逼真，女同學(xué)用口紅把我的臉涂得血了嘩啦的，我差點(diǎn)笑出聲來，這個(gè)角色讓我開心了好幾天，學(xué)習(xí)生活很快樂”。

4 討論

4.1 急腹癥視頻劇增強(qiáng)了護(hù)生的學(xué)習(xí)興趣 表1、表2 顯示，94.6%以上護(hù)生認(rèn)為視頻劇真實(shí)感受到了臨床情境，活躍了課堂氣氛，增加了學(xué)習(xí)興趣，這與倪翠萍等[8]的研究結(jié)果一致。 可能與本次視頻劇以臨床真實(shí)案例為背景，護(hù)生沉浸式本色出演相關(guān)。近年來，護(hù)理情景劇雖在多方面有應(yīng)用，但在?？萍膊√貏e是在急腹癥案例劇中應(yīng)用較少見[6]。 急腹癥患者入院時(shí)往往病情較重， 見習(xí)時(shí)護(hù)生在患者床前查體、詢問、評(píng)估病情，會(huì)受到一些限制。如果遇上病源不足或突發(fā)公共衛(wèi)生事件， 會(huì)影響護(hù)生與患者面對(duì)面查體、評(píng)估，很難切身感受病房場景，不利于護(hù)生臨床思維的形成。 建構(gòu)主義理論強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)情境的重要性，教師的輔助作用，體現(xiàn)“以學(xué)生為中心”的理念[7]。 基于此理論，急腹癥視頻劇情設(shè)計(jì)加入生活化情節(jié)， 如展現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員在疫情期間全力救治患者的責(zé)任與擔(dān)當(dāng)，醫(yī)療護(hù)理過程中醫(yī)、護(hù)、患之間發(fā)生的小誤解，以及通過醫(yī)護(hù)人員精心治療、護(hù)理，患者康復(fù)的故事情節(jié)， 劇情貼近生活， 增加了護(hù)生學(xué)習(xí)興趣，提高了參與度[8-9]。

4.2 急腹癥視頻劇結(jié)合小組討論鍛煉了護(hù)生綜合運(yùn)用知識(shí)的能力 急危重癥的護(hù)理，考察了護(hù)生綜合運(yùn)用知識(shí)的能力， 但其教學(xué)過程受到許多因素影響[10]，見習(xí)時(shí)學(xué)生分組不同，到醫(yī)院的時(shí)間不同，有些病例部分學(xué)生看不到。 視頻彌補(bǔ)了這一缺陷，可以看到見習(xí)時(shí)看不到的案例。 在劇情設(shè)計(jì)中，按照進(jìn)展性案例設(shè)計(jì)劇情的發(fā)展[11-13]，護(hù)生可以隨著患者病情和劇情的發(fā)展，調(diào)整自己的護(hù)理思路，并在觀看、反饋、糾錯(cuò)、修改過程中鍛煉臨床思維和綜合運(yùn)用知識(shí)的能力。表2 顯示95.3%的護(hù)生認(rèn)為視頻劇結(jié)合病房見習(xí)更好地鞏固了急腹癥相關(guān)知識(shí)。例如，高空墜落導(dǎo)致腦外傷、肢體骨折、血?dú)庑?、脾破裂的全身多發(fā)損傷患者，涉及多個(gè)科室的知識(shí)，劇情中護(hù)生按自己扮演的角色組織討論。 由“主任”主持，“全體醫(yī)護(hù)人員”，“帶教老師”“護(hù)生”“實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生”等參加。“主任”首先提問患者哪些部位損傷？是否為復(fù)合傷？先處理哪個(gè)部位損傷？通過層層剝繭。 大家分清了疾病的輕重緩急，掌握了該案例應(yīng)首先搶救血?dú)庑?，進(jìn)而處理脾破裂，然后處理上肢骨折。 結(jié)合病房見習(xí)，訓(xùn)練了護(hù)生系統(tǒng)化思考問題的思路。另外，在見習(xí)中護(hù)生還學(xué)到了視頻剪輯、配音、收音、字幕、化妝、團(tuán)隊(duì)合作等課本之外的知識(shí)。這與呂靜等[14]的研究結(jié)果一致。 個(gè)別同學(xué)感覺案例分析理解有難度和這些同學(xué)原有基本知識(shí)掌握不夠熟練相關(guān)，也提示老師在今后的教學(xué)中，及時(shí)督促護(hù)生復(fù)習(xí)，帶著問題學(xué)習(xí)會(huì)收到更好效果。

4.3 急腹癥視頻劇教學(xué)培養(yǎng)了護(hù)生的職業(yè)情感表1 可見，93.0%的護(hù)生認(rèn)為視頻劇培養(yǎng)了護(hù)士的職業(yè)情感。有研究顯示，本科護(hù)生對(duì)護(hù)理專業(yè)的職業(yè)認(rèn)同感處于中等水平，并且隨著實(shí)習(xí)深入，會(huì)出現(xiàn)下降趨勢(shì)[15]，這對(duì)今后護(hù)士隊(duì)伍穩(wěn)定產(chǎn)生了不利影響。 影響護(hù)生職業(yè)認(rèn)同感的因素雖有很多， 但是教師的引導(dǎo)起著重要作用，在劇情設(shè)計(jì)上，為了體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人文素養(yǎng)，教師對(duì)角色在表演中的表情，說話的語氣、語調(diào)等，都做了特別指導(dǎo)，提示護(hù)生和角色產(chǎn)生共情。護(hù)生體會(huì)到了患者的痛苦、家屬的迷茫、醫(yī)護(hù)對(duì)患者的關(guān)愛，不同角色的心理感受，并表示要把這次見習(xí)中積極影響內(nèi)化為今后為患者服務(wù)的實(shí)際行動(dòng)，進(jìn)一步提升自身素質(zhì)，增進(jìn)職業(yè)情感[16]。 見習(xí)結(jié)束，當(dāng)時(shí)許多同學(xué)報(bào)名參加了抗疫志愿者，其中多名同學(xué)在日志中寫道，視頻劇為他們上了一堂很好的思政課。

5 結(jié)論

本次視頻劇的拍攝，涵蓋了多種教學(xué)方法，包括案例教學(xué)，反饋教學(xué)，系統(tǒng)化思維訓(xùn)練等，通過體驗(yàn)急救場景，使護(hù)生熟悉了急腹癥患者救治的流程及重點(diǎn)護(hù)理內(nèi)容，通過角色扮演，切身體會(huì)了突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)患者就醫(yī)的不易， 培養(yǎng)了護(hù)生的職業(yè)情感，鍛煉了護(hù)生綜合運(yùn)用知識(shí)的能力， 護(hù)生通過本色出演，對(duì)急腹癥知識(shí)有了系統(tǒng)了解，在見習(xí)時(shí)，結(jié)合臨床，通過小組討論，反饋能迅速把握知識(shí)重點(diǎn)、難點(diǎn)，也為今后見習(xí)教學(xué)提供了借鑒。 不足的是，護(hù)生對(duì)劇本的理解還不那么透徹，視頻劇中有些查體手法和護(hù)理操作的演示不太規(guī)范，需要在今后的教學(xué)中進(jìn)一步改進(jìn)。