學(xué)齡前兒童超重肥胖現(xiàn)狀及影響因素分析

胡寧寧，李玉鳳，王仁媛，李婉君，林素蘭

（新疆醫(yī)科大學(xué) 護理學(xué)院，新疆 烏魯木齊 830011）

超重肥胖指能量攝入大于能量消耗，致體內(nèi)脂肪沉積過多并危害健康的慢性代謝性疾病[1]，已成為嚴重的公共衛(wèi)生問題[2]。超重肥胖會影響兒童認知、行為和社會情緒的發(fā)育[3]，也會對兒童的心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、生長發(fā)育、智力等造成不良影響[4-6]，同時會增加兒童成年后的疾病發(fā)生風險，尤其以心臟代謝疾病、癌癥和糖尿病為多見，從而影響超重肥胖者的生活質(zhì)量。健康與疾病發(fā)育起源學(xué)說認為宮內(nèi)發(fā)育情況和整個生命早期歷程會影響兒童超重肥胖的發(fā)生，包括出生體質(zhì)量、分娩方式、純母乳喂養(yǎng)時間等因素[7-8]，但目前有關(guān)生命早期因素的研究尚存在爭議，如補維生素D 持續(xù)時間、早期抗菌藥物暴露、孕期是否補葉酸等是否對兒童超重肥胖產(chǎn)生影響。 因此，本研究旨在重點調(diào)查生命早期因素對學(xué)齡前兒童超重肥胖的影響，為早期干預(yù)提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究采用橫斷面設(shè)計，2021 年10—12 月，采用分層整群抽樣法[9]，選取烏魯木齊市某10 所幼兒園的兒童及兒童主要照顧者為研究對象。納入標準：（1）年齡≥3 ～＜7 周歲；（2）兒童主要照顧者為直系親屬；（3）兒童主要照顧者能夠正確的理解問卷內(nèi)容并完成問卷的填寫；（4）兒童同意參與體格測量。 排除標準：（1）患有某些代謝性疾病、先天性遺傳病及神經(jīng)和內(nèi)分泌疾病引起的繼發(fā)性病理性肥胖；（2）兒童主要照顧者有讀寫障礙，不能自己獨立完成問卷的填寫；（3）中途不愿意參與本研究的兒童及兒童主要照顧者。 樣本量計算公式：N=[tα2P（1-P）]/d2；其中tα=1.96≈2，α=0.05，d=0.1P，根據(jù)以往研究[10]得出P=33.8%。計算樣本量為N≈783 例，因整群抽樣應(yīng)增加1 倍的樣本量[11]，由此計算后得出N=1 566 例，考慮無效問卷及樣本在回收中的遺失，將樣本量擴增20%，最終確定樣本量為1 880 例。 本項研究經(jīng)兒童及兒童主要照顧者的同意并獲得新疆醫(yī)科大學(xué)倫理委員會批準（XJYKDXR20220513004）。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查問卷 參考國內(nèi)外有關(guān)兒童超重肥胖的文獻， 結(jié)合新疆地區(qū)特點并咨詢兒童保健專家設(shè)計而成，主要項目包括胎齡、分娩方式、兒童是否有早期抗菌藥物暴露（兒童3 歲前是否使用過抗菌藥物）等。

1.2.2 體格測量 測量工具使用RGZ-120 型身高體重秤，嚴格按照2013 年頒發(fā)的《人群健康監(jiān)測人體測量方法》[12]的標準進行測量。

1.2.3 診斷標準 兒童超重肥胖： 嚴格按照“中國2～18 歲兒童青少年超重和肥胖篩查體質(zhì)量指數(shù)界值點”的標準對兒童的體質(zhì)量指數(shù)（body mass index,BMI）進行診斷[13]；成人超重肥胖：按照中國肥胖工作組對成人BMI 的標準進行診斷[14]，BMI≥24 kg/m2為超重肥胖，BMI＜24 kg/m2為非超重肥胖。

1.3 數(shù)據(jù)收集 征得負責10 所幼兒園的領(lǐng)導(dǎo)同意后，被選取的班級，由每個班的班主任召開線上家長會時， 經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查者在每個班召開家長問卷調(diào)查培訓(xùn)會， 向兒童主要照顧者介紹本研究的意義、目的及培訓(xùn)電子調(diào)查問卷的填寫方法，在得到兒童及兒童主要照顧者同意并簽署知情同意書后，發(fā)放問卷星電子調(diào)查問卷（https://www.wjx.cn/），問卷當場提交。接著由每個班的班主任組織兒童到幼兒園保健室，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)并考核合格的調(diào)查者采用RGZ-120 型身高體質(zhì)量秤對兒童進行身高和體質(zhì)量的測量并做好記錄。 本研究共回收2 107 份問卷，其中有效問卷1 897 份，有效回收率為90.03%，問卷無效的主要原因為問卷答案大部分一致或作答呈明顯規(guī)律。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 25.0 進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料使用頻數(shù)和構(gòu)成比描述并采用χ2檢驗或秩和檢驗進行單因素分析， 采用二元Logistic 回歸分析影響學(xué)齡前兒童發(fā)生超重肥胖的危險因素，以P＜0.05 為檢驗水準。

2 結(jié)果

2.1 學(xué)齡前兒童超重肥胖的單因素分析 研究納入的1 897 名兒童中，超重肥胖592 名，超重肥胖檢出率為31.21%。 超重肥胖組作為觀察組，非超重肥胖組作為對照組， 結(jié)果顯示，2 組在是否獨生子女、父親文化程度、父親職業(yè)、母親文化程度、母親職業(yè)、家庭人均月收入、年齡、性別、父親BMI、母親BMI、母親孕前BMI、照護人BMI、出生體質(zhì)量、胎齡、分娩方式、生后6 月內(nèi)是否純母乳喂養(yǎng)、補維生素D 持續(xù)時間、是否有早期抗菌藥物暴露、孕期體質(zhì)量增加、孕期是否補葉酸均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 學(xué)齡前兒童超重肥胖的單因素分析（n=1 897）

2.2 學(xué)齡前兒童超重肥胖的二元Logistic 回歸分析

以是否發(fā)生超重肥胖為因變量， 將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的20 個變量作為自變量，進行二元Logistic 回歸分析。 共線性診斷顯示，容差范圍為0.425～0.980，方差膨脹因子范圍為1.021～2.355，考慮自變量之間不存在多重共線性。 二元Logistic回歸分析結(jié)果顯示，父親文化程度、性別、父親BMI、出生體質(zhì)量、胎齡、分娩方式、生后6 月內(nèi)是否純母乳喂養(yǎng)、補維生素D 持續(xù)時間、是否有早期抗菌藥物暴露、孕期體質(zhì)量增加、孕期是否補葉酸是學(xué)齡前兒童發(fā)生超重肥胖的獨立危險因素（P＜0.05），Hosmer-Lemeshow 檢驗結(jié)果為χ2=13.968（P=0.083），模型系數(shù)的Omnibus 檢驗結(jié)果為χ2=595.241（P＜0.001）。 見表2。

表2 學(xué)齡前兒童超重肥胖的二元Logistic 回歸分析（n=1 897）

3 討論

3.1 學(xué)齡前兒童超重肥胖現(xiàn)狀 本研究發(fā)現(xiàn)，學(xué)齡前兒童超重肥胖檢出率為31.21%。 與使用世界衛(wèi)生組織BMI 診斷標準的研究相比， 高于上海市2015年學(xué)齡前兒童超重肥胖檢出率（24.2%）[15]，略低于秦皇島市城區(qū)學(xué)齡前兒童超重肥胖檢出率（33.8%）[10]。與使用國際肥胖工作組BMI 診斷標準的研究相比，高于北京市2017 年的學(xué)齡前兒童超重肥胖檢出率（15.58%）[16]，與使用中國BMI 診斷標準的研究相比，略高于蚌埠市2018—2019 年的學(xué)齡前兒童超重肥胖檢出率（28.5%）[17]。 由此可見，本研究中的學(xué)齡前兒童超重肥胖檢出率較高，究其原因：（1）可能學(xué)齡前兒童超重肥胖檢出率在不同地區(qū)間存在差異，新疆地區(qū)具有多民族聚集性，受地理環(huán)境、生活習俗、經(jīng)濟狀況等影響，當?shù)厝擞兄彩撑Ｑ蛉獾鹊牧晳T，這為學(xué)齡前兒童發(fā)生超重肥胖創(chuàng)造了環(huán)境， 從而導(dǎo)致超重肥胖檢出率呈上升趨勢；（2）可能是新疆地區(qū)學(xué)齡前兒童超重肥胖檢出率與脂肪重聚年齡前移有關(guān)，既往研究顯示，兒童脂肪重聚年齡的前移會增加其發(fā)生超重肥胖的風險[18]；（3）可能是各研究使用學(xué)齡前兒童BMI 的診斷標準不一樣，其兒童超重肥胖的檢出率也存在差異。

3.2 學(xué)齡前兒童發(fā)生超重肥胖的影響因素

3.2.1 父親文化程度 本研究發(fā)現(xiàn)， 父親文化程度高是影響學(xué)齡前兒童發(fā)生超重肥胖的保護因素，即以父親文化程度（初中及以下）為參照，父親文化程度越高，學(xué)齡前兒童發(fā)生超重肥胖的風險越低。其原因可能為隨著社會觀念的變化， 父親參與孩子的成長偏多，而文化程度偏高的父親對兒童的營養(yǎng)、飲食知識了解較多， 重視兒童的營養(yǎng)均衡和兒童的飽腹感和饑餓感，形成良好的飲食方式，降低學(xué)齡前兒童發(fā)生超重肥胖的風險[19]；也可能是文化程度低的父親對兒童超重肥胖的認知存在差異， 即兒童實際BMI 等級和父親對兒童體質(zhì)量認知一致性低， 若當父親低估兒童體質(zhì)量時， 傾向于采用控制型的喂養(yǎng)方式讓兒童多吃， 這也促使兒童發(fā)生超重肥胖的風險增加[20]；還可能是文化程度偏低的父親對多樣化型喂養(yǎng)方式知之甚少，多樣化型喂養(yǎng)方式能夠培育兒童養(yǎng)成良好的飲食行為，降低學(xué)齡前兒童發(fā)生超重肥胖的風險[21]。

3.2.2 兒童性別 本研究發(fā)現(xiàn)， 女童是影響學(xué)齡前兒童發(fā)生超重肥胖的保護因素，即以男童為參照，女童發(fā)生超重肥胖的風險低。 其原因可能是男童和女童的遺傳物質(zhì)存在差異，因而激素分泌不同，身體成分也不同[22]；也可能與中國傳統(tǒng)文化有關(guān)，通常人們對男童和女童的形態(tài)和審美不同， 他們認為女童越苗條越好，男童越壯越好[23]，當男童暴飲暴食時不加以控制，這加劇了男童超重肥胖的發(fā)生；還可能與進食速度和量有關(guān)，即男童進食速度較快，量越多，將增加男童發(fā)生超重肥胖的風險，研究顯示，進食速度越快，消化能力和吸收能力越強，體脂轉(zhuǎn)化也越多，將增加兒童發(fā)生超重肥胖的風險，此外，研究顯示，食量越大，能量代謝率越低，這也將增加學(xué)齡前兒童發(fā)生超重肥胖的風險[24]。

3.2.3 父親BMI 本研究發(fā)現(xiàn)，父親BMI 超重肥胖是影響學(xué)齡前兒童發(fā)生超重肥胖的危險因素， 即以父親BMI 非超重肥胖為參照， 父親BMI 超重肥胖，學(xué)齡前兒童發(fā)生超重肥胖的風險升高。 其原因可能是父親的飲食行為會影響兒童的飲食習慣， 當父親存在進食速度過快、食量過大、暴飲暴食等不良的飲食行為時，兒童潛移默化形成這些不良的飲食習慣，從而對兒童的BMI 產(chǎn)生一定的影響[25]；也可能是父親的運動行為也會影響兒童的運動習慣， 當父親存在不愛運動、 少活動及久坐行為等不良的運動行為時，兒童也易養(yǎng)成這些不良的運動習慣，這將增加兒童發(fā)生超重肥胖的風險[25]；還可能是體質(zhì)量狀況不同的男性，其精子細胞的遺傳物質(zhì)存在差異，這種差異在控制食欲的基因區(qū)域非常明顯，并將該差異遺傳給子代，使之對子代的BMI 等級產(chǎn)生一定的影響[23]。

3.2.4 出生體質(zhì)量 本研究發(fā)現(xiàn)，出生體質(zhì)量＞4 000 g是影響學(xué)齡前兒童發(fā)生超重肥胖的危險因素， 即以出生體質(zhì)量＜2 500 g 為參照， 出生體質(zhì)量＞4 000 g的學(xué)齡前兒童發(fā)生超重肥胖的風險越高。 與以往研究報道一致[26]，其原因可能是出生體質(zhì)量和兒童超重肥胖之間存在共同的遺傳影響， 即遺傳基因座證明了在調(diào)節(jié)胎兒生長和兒童超重肥胖方面存在實質(zhì)性的共同遺傳效應(yīng)[27]；還可能是母親妊娠過程中，尤其是孕后期營養(yǎng)過多使胎兒宮內(nèi)營養(yǎng)過剩、 生長速度過快， 致胎兒時期脂肪細胞數(shù)量沉積過多及脂肪細胞體積過大， 而這一時期形成的脂肪細胞將很難消失及脂肪細胞體積將很難縮小， 這為兒童時期發(fā)生超重肥胖打下了基礎(chǔ)[28]。

3.2.5 胎齡 本研究發(fā)現(xiàn)，胎齡≥37 周是影響學(xué)齡前兒童發(fā)生超重肥胖的保護因素， 即以胎齡＜37 周（早產(chǎn)兒）為參照，胎齡≥37 周的學(xué)齡前兒童發(fā)生超重肥胖的風險降低。 與以往研究報道一致[29]，其原因可能是早產(chǎn)兒各系統(tǒng)的功能發(fā)育不完全， 其生長軌跡與足月兒存在一定的差異， 需要通過追趕生長模式回歸至遺傳學(xué)編程的正常生長軌跡， 但這時期過度的追趕生長模式易增加學(xué)齡前兒童發(fā)生超重肥胖的風險[29]；也可能是胰島素樣生長因子-1 在早產(chǎn)兒追趕生長模式中起著重要的作用， 當胰島素樣生長因子-1 的濃度較高，對葡萄糖的攝入氧化越強，將增加兒童發(fā)生超重肥胖的風險[30]；還可能是生長激素釋放肽在調(diào)節(jié)早產(chǎn)兒的生長發(fā)育中起著重要的作用，生長激素釋放肽能夠促進食欲，致兒童多食，易增加兒童發(fā)生超重肥胖的風險[31]。

3.2.6 分娩方式 本研究發(fā)現(xiàn)， 剖腹產(chǎn)是影響學(xué)齡前兒童發(fā)生超重肥胖的危險因素，即以順產(chǎn)為參照，剖腹產(chǎn)增加學(xué)齡前兒童發(fā)生超重肥胖的風險。 與以往研究報道一致[32]。 究其原因：（1）剖腹產(chǎn)出生的新生兒未能與母親的陰道菌群接觸， 接觸較多的是外界環(huán)境及母親皮膚的菌群， 使腸道內(nèi)的擬桿菌屬和雙歧桿菌屬缺乏，該菌屬缺乏對物質(zhì)代謝、胰島素抵抗及腸道通透性產(chǎn)生極大的影響， 易增加學(xué)齡前兒童發(fā)生超重肥胖的風險[33]；（2）剖腹產(chǎn)的新生兒表現(xiàn)出更高的DNA 甲基化遺傳活性， 使糖代謝異常、脂代謝異常及脂肪組織形成過多， 將增加學(xué)齡前兒童發(fā)生超重肥胖的風險[33]。

3.2.7 生后6 月內(nèi)是否純母乳喂養(yǎng) 本研究發(fā)現(xiàn)，生后6 月內(nèi)非純母乳喂養(yǎng)是影響學(xué)齡前兒童發(fā)生超重肥胖的危險因素， 即以生后6 月純母乳喂養(yǎng)為參照， 生后6 月內(nèi)采用非純母乳喂養(yǎng)將增加學(xué)齡前兒童發(fā)生超重肥胖的風險。 與以往研究報道一致[34]，其原因可能是游離谷氨酸是飽腹感的關(guān)鍵信號， 而配方奶粉中的游離谷氨酸含量低于母乳， 因而采用非純母乳喂養(yǎng)的兒童易造成過度喂養(yǎng)， 將增加學(xué)齡前兒童發(fā)生超重肥胖的風險[35]；也可能是嬰兒攝入較高蛋白質(zhì)的配方奶粉致荷爾蒙激素發(fā)生改變， 將刺激脂肪細胞堆積和體質(zhì)量快速增加， 也易增加學(xué)齡前兒童發(fā)生超重肥胖的風險[35]；還可能是母乳喂養(yǎng)過程中， 嬰兒能夠自主控制母乳的攝入量和攝入次數(shù)，降低學(xué)齡前兒童發(fā)生超重肥胖的風險[36]。

3.2.8 補維生素D 持續(xù)時間 本研究發(fā)現(xiàn)，補充維生素D 持續(xù)時間長是影響學(xué)齡前兒童發(fā)生超重肥胖的保護因素，即以補充維生素D 持續(xù)時間（0～＜6個月）為參照，補充維生素D 持續(xù)時間長（6～12 個月）可降低學(xué)齡前兒童發(fā)生超重肥胖的風險。與以往研究報道一致[37]，究其原因：（1）維生素D 影響脂聯(lián)素的生成與活化，對糖脂代謝起保護作用，減少糖原分解及糖異生，提高糖耐量，從而降低學(xué)齡前兒童發(fā)生超重肥胖的風險[38]；（2）維生素D 能增強機體對瘦素的作用，促進能量消耗、降低食物攝入及增加脂肪氧化，從而抑制脂肪合成，也將降低學(xué)齡前兒童發(fā)生超重肥胖的風險[38]。

3.2.9 是否有早期抗菌藥物暴露 本研究發(fā)現(xiàn)，未有早期抗菌藥物暴露是影響學(xué)齡前兒童發(fā)生超重肥胖的保護因素，即以早期抗菌藥物暴露為參照，未有早期抗菌藥物暴露將降低學(xué)齡前兒童發(fā)生超重肥胖的風險。 其原因可能是抗菌藥物暴露會引起細胞運動基因及碳水化合物改變， 致葡萄糖代謝基因表達下降和脂肪合成基因表達增強， 使腸道微生物多樣性發(fā)生改變，引起新陳代謝紊亂，增加學(xué)齡前兒童發(fā)生超重肥胖的風險[39]；還可能是早期抗菌藥物暴露導(dǎo)致兒童“致肥胖”微生物群的形成，使腸道菌群失調(diào)，營養(yǎng)吸收過多，從而增加兒童發(fā)生超重肥胖的風險[39]。

3.2.10 孕期體質(zhì)量增加 本研究發(fā)現(xiàn)，孕期體質(zhì)量增加過多是影響學(xué)齡前兒童發(fā)生超重肥胖的危險因素，即以孕期體質(zhì)量增加<12.5 kg 為參照，孕期體質(zhì)量增加過多將增加學(xué)齡前兒童發(fā)生超重肥胖的風險。 其原因可能是母親孕期體質(zhì)量增加過多不僅直接影響胎兒的脂肪積聚， 而且通過調(diào)節(jié)下一代基礎(chǔ)代謝率和胰島細胞功能的方式， 影響兒童期能量攝入與能量消耗的平衡， 增加學(xué)齡前兒童發(fā)生超重肥胖的風險[40]；還可能是孕期體質(zhì)量增加過多將對子代啟動超重肥胖的發(fā)育編程， 使胎兒接受過量的葡萄糖、游離脂肪酸及氨基酸來促進其生長發(fā)育，導(dǎo)致高出生體質(zhì)量兒及大于胎齡兒的形成， 從而使兒童易發(fā)生超重肥胖[41]。

3.2.11 孕期是否補葉酸 本研究發(fā)現(xiàn)，孕期未補葉酸是影響學(xué)齡前兒童發(fā)生超重肥胖的危險因素，即以孕期補葉酸為參照， 母親孕期未補葉酸將增加學(xué)齡前兒童發(fā)生超重肥胖的風險， 其原因可能是孕期葉酸缺乏引起干細胞分化不平衡，使成脂細胞分化增多，從而導(dǎo)致超重肥胖[42]，也可能是孕期葉酸攝入不足使子代的過氧化物酶體增殖物激活受體表達出現(xiàn)異常，而該受體參與葡萄糖代謝、脂肪代謝、胰島素敏感性的調(diào)控，致糖脂代謝發(fā)生改變和胰島素抵抗，將增加兒童發(fā)生超重肥胖的風險[43]；還可能是孕期葉酸缺乏引起子代DNA 甲基化水平發(fā)生改變，影響基因組的表達，如出現(xiàn)胰島素抵抗、糖代謝異常、脂代謝異常等不良的表達，致兒童發(fā)生超重肥胖的風險增加[42]。

4 結(jié)論

本研究通過問卷調(diào)查及體格測量， 分析了學(xué)齡前兒童發(fā)生超重肥胖的影響因素， 為制定干預(yù)措施提供參考依據(jù)。 研究的局限性在于問卷內(nèi)容由兒童主要照顧者填寫，可能存在回憶偏倚，建議未來研究應(yīng)進行前瞻性設(shè)計，使結(jié)果更可靠。

[致謝] 感謝新疆醫(yī)科大學(xué)張利萍老師對本文數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析指導(dǎo)！