產(chǎn)科護士圍產(chǎn)期姑息照護知信行量表的編制及信效度檢驗

張國春，李海云，褚梁梁，程雪，王君芝

（山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 護理部，山東 濟南 250014）

圍產(chǎn)期姑息照護（perinatal palliative care，PPC）是指為經(jīng)歷圍產(chǎn)期喪失的孕產(chǎn)婦、 其家屬及有缺陷的胎兒或新生兒提供綜合的、 多學(xué)科團隊協(xié)作的支持性照護服務(wù)活動[1]。 護士圍產(chǎn)期姑息照護認知能力與圍產(chǎn)期姑息照護質(zhì)量有密切關(guān)系[2-3]。 歐美國家已研究相關(guān)評估工具。 美國學(xué)者Wool 等[4]編制圍產(chǎn)期姑息照護認知障礙量表，加拿大學(xué)者Stenekes 等[5]編制圍產(chǎn)期姑息照護調(diào)查量表， 包括圍產(chǎn)期姑息照護認知能力維度，美國學(xué)者Hammond 等[6]對該量表中“圍產(chǎn)期姑息照護能力”維度進行改編。 由于圍產(chǎn)期姑息照護缺乏標(biāo)準(zhǔn)方案， 使認知評估工具尚不統(tǒng)一，調(diào)查對象包括助產(chǎn)士、產(chǎn)科護士、新生兒護士及醫(yī)生，量表特異性低。知信行理論是促進行為改變且已被廣泛應(yīng)用的健康教育理論[7]，該理論表示，一定的知識儲備，會使態(tài)度轉(zhuǎn)變并促進行為改變[8]。 因此，本研究以知信行理論為依據(jù)，編制適合評價我國產(chǎn)科護士圍產(chǎn)期姑息照護認知評估工具。

1 研究方法

1.1 量表條目池的形成 1950 年美國教授梅奧提出知信行（knowledge-attitude-practice，KAP）理論[7]。KAP 理論指出，掌握豐富的知識，可以轉(zhuǎn)變態(tài)度，進而改變行為[9]。 本研究以知信行理論為框架，結(jié)合研究小組成員與專家組成員討論的意見， 并對國內(nèi)外文獻及相關(guān)指南、專家共識進行深入了解，最終產(chǎn)科護士圍產(chǎn)期姑息照護知信行量表初版共有96 個條目，其中知識維度（42 個條目）、態(tài)度維度（31 個條目）和行為維度（23 個條目）。

1.2 構(gòu)建初始量表

1.2.1 編制專家函詢表 根據(jù)確定的產(chǎn)科護士圍產(chǎn)期姑息照護知信行量表初稿，由研究者自行制定產(chǎn)科護士圍產(chǎn)期姑息照護知信行量表專家函詢表，包括專家一般資料、圍產(chǎn)期姑息照護知信行量表初稿、專家判斷依據(jù)及專家熟悉程度表。

采用Likert 5 級評分法為條目重要性評分，從非常重要～非常不重要分別計5～1 分， 請專家對條目重要性做出評價， 且每個條目后均留有修改意見欄[10]。

1.2.2 遴選函詢專家 專家納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有中級和高級職稱；（2）從事產(chǎn)科臨床工作及科研時間≥10年，具有豐富的臨床經(jīng)驗；（3）愿意支持本研究。本研究共邀請來自山東、山西、湖北及北京共7 家三級甲等 醫(yī) 院 的15 名 專 家。 專 家 年 齡：30～39 歲3 名（20%）、40～49 歲6 名（40%）、50～59 歲6 名（40%）；工齡：10～19 年7 名（47%）、20～29 年3 名（20%）、30～39 年5 名（33%）；學(xué)歷：本科11 名（74%）、碩士2 名（13%）、博士2 名（13%）；職稱：中級職稱6 名（40%），副高職稱6 名（40%），正高職稱3 名（20%）；專業(yè)：護士8 名（53%）、助產(chǎn)士6 名（40%）、老師1 名（7%）。

1.2.3 實施專家函詢 函詢之前先與各位專家進行溝通并獲取支持，2021 年10 月—2022 年2 月共進行2 輪專家函詢。 函詢表采用電子格式和紙質(zhì)版問卷等發(fā)至專家。 第1 輪函詢結(jié)束后，歸納、分析及總結(jié)專家函詢結(jié)果和建議，修改專家函詢表后，再次發(fā)至專家，進行第2 輪專家函詢，2 輪函詢間隔時間為3～4 周。 第1 輪有11 名 （73%） 和第2 輪有5 名（33%）專家提出了修改意見。2 輪專家權(quán)威系數(shù)均為0.920，專家協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.318 和0.287（P＜0.01）。依據(jù)各條目重要性均分和變異系數(shù)選擇條目， 刪除重要性均分＜3.5、變異系數(shù)＞0.25 的條目[11]。 最終形成知識、態(tài)度及行為3 個維度，其中知識維度包括圍產(chǎn)期姑息照護知識（6 個三級條目）、產(chǎn)科知識（9 個三級條目）、法律知識（4 個三級條目）、心理學(xué)知識（5 個三級條目）共4 個二級條目，態(tài)度維度包括圍產(chǎn)期姑息照護態(tài)度（7 個三級條目）、職業(yè)態(tài)度（8 個三級條目）共2 個二級條目，行為維度包括舒適照護（4 個三級條目）、溝通與心理照護（5 個三級條目）、支持性照護（4 個三級條目）、倫理照護（2 個三級條目）和自我照護（2 個三級條目）共5 個二級條目，共56 個三級條目。

1.2.4 預(yù)調(diào)查 2022 年3 月， 通過方便抽樣法，選取濟南市某綜合性三級甲等醫(yī)院30 名護士進行預(yù)測試。預(yù)調(diào)查中未發(fā)現(xiàn)量表條目存在語言邏輯問題、語言有歧義等， 故保留測試量表的全部條目進行后續(xù)研究。

1.3 量表正式調(diào)查

1.3.1 調(diào)查對象 采取便利抽樣法，2022 年4—8月選取7 所山東省綜合性三級甲等醫(yī)院及3 所婦幼保健醫(yī)院符合納排標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)科護士為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有護士執(zhí)業(yè)資格證書；（2）在醫(yī)院產(chǎn)科或產(chǎn)房工作；（3）愿意支持本研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非三級甲等醫(yī)院進修、實習(xí)的護士；（2）在調(diào)查期間外出學(xué)習(xí)或請假的醫(yī)務(wù)人員。 根據(jù)量表編制中結(jié)構(gòu)效度檢驗的要求，樣本量為條目數(shù)的5～10 倍[10]。 量表條目數(shù)為56 條，考慮10%～20%的樣本丟失率，樣本量應(yīng)為308～616[11]。 實際發(fā)放問卷612 份，有效問卷604 份。

1.3.2 調(diào)查工具

1.3.2.1 一般資料調(diào)查表 自行編制，包括年齡、工齡、戶籍、最高學(xué)歷、職稱、圍產(chǎn)期喪失經(jīng)歷、照護圍產(chǎn)期喪失患者經(jīng)歷及姑息照護受教育經(jīng)歷。

1.3.2.2 圍產(chǎn)期姑息照護知信行量表 包括知識、態(tài)度、行為共3 個維度，其中知識維度包括圍產(chǎn)期姑息照護知識（6 個三級條目）、產(chǎn)科知識（9 個三級條目）、法律知識（4 個三級條目）、心理學(xué)知識（5 個三級條目）共4 個二級條目，態(tài)度維度包括圍產(chǎn)期姑息照護態(tài)度（7 個三級條目）、職業(yè)態(tài)度（8 個三級條目）共2 個二級條目，行為維度包括舒適照護（4 個三級條目）、溝通與心理照護（5 個三級條目）、支持性照護（4 個三級條目）、倫理照護（2 個三級條目）和自我照護（2 個三級條目）共5 個二級條目，共56 個三級條目。 采用Likert 5 級評分法， 其中知識維度采用“非常不清楚”到“非常清楚”判斷，態(tài)度維度采用“非常不同意”到“非常同意”判斷，行為維度采用“從來不做”到“經(jīng)常做”判斷，得分越高表示被調(diào)查的護士圍產(chǎn)期姑息照護認知能力越高。

1.3.3 資料收集方法 采用量表調(diào)查法， 由專業(yè)人員采用電子版與紙質(zhì)版相結(jié)合的方式收集資料。 共發(fā)放612 份問卷，回收604 份，有效回收率98.7%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Excel 2019 錄入數(shù)據(jù)，選擇SPSS 25.0 和AMOS 25.0 分析數(shù)據(jù)。 項目分析：采用Pearson 相關(guān)系數(shù)法、 臨界比值法和刪除項后的Cronbach α 系數(shù)進行分析； 信度： 采用Cronbach α系數(shù)表示，包括內(nèi)部一致性信度、折半信度、重測信度；結(jié)構(gòu)效度：采用探索性因子和驗證性因子分析量表的結(jié)構(gòu)效度。 檢驗標(biāo)準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入604 名調(diào)查對象，基本信息詳見表1。

表1 一般資料（n=604）

2.2 篩選圍產(chǎn)期姑息照護知信行量表的條目 主要經(jīng)過以下方法完善量表條目。 （1） 條目分布考察法：條目分布考察法是指考慮條目答案的集中趨勢，若條目同一選項選擇率＞80%，則剔除該條目。 本研究結(jié)果未出現(xiàn)此現(xiàn)象。（2）臨界比值法（Critical Ratio，CR）：又稱極端組檢驗法，用于反映量表條目的鑒別度[12]。 通過計算量表總得分，按照升序或降序的方法進行排列，取總得分前27%和后27%的研究對象分為2 組。 采用兩獨立樣本t 檢驗比較兩組各條目得分， 以P＞0.05 或臨界比即t 值＜3 為標(biāo)準(zhǔn)刪除條目。 結(jié)果顯示條目K12、A37 及A38 的CR （即t值）值＜3，且P＞0.05，則刪除這3 個條目。 （3）相關(guān)系數(shù)法：計算量表總分與量表條目得分間的相關(guān)程度，用Pearson 相關(guān)系數(shù)表示，一般保留相關(guān)系數(shù)范圍在0.3～1.0 之間且P＜0.05 的條目[12]。 結(jié)果顯示K5、K11、A37、A38、P53 等條目的相關(guān)系數(shù)＜0.3， 其他條目的相關(guān)系數(shù)均＞0.3，且P＜0.05。 其中K5、K11、P53 相關(guān)性較低，但是P 值具有統(tǒng)計學(xué)意義，綜合考慮未刪除這3 個條目。 （4）刪除項后的Cronbach α 系數(shù)： 計算重量表和刪除某一條目后的Cronbach α系數(shù)， 要求刪除條目后的Cronbach α 系數(shù)＜量表總體的Cronbach α 系數(shù)。 量表的Cronbach α 系數(shù)為0.977， 刪除各條目后，Cronbach α 系數(shù)為0.976～0.978，波動較小，故不考慮刪除任何條目。 根據(jù)研究結(jié)果和小組討論，刪除3 個條目，保留53 個條目繼續(xù)分析。

2.3 圍產(chǎn)期姑息照護知信行量表的效度分析

2.3.1 結(jié)構(gòu)效度分析 檢驗量表的結(jié)構(gòu)效度常用探索性因子和驗證性因子分析。 本研究共回收604 份有效數(shù)據(jù)，將其隨機分為2 份，每份302 份數(shù)據(jù)，一份用于探索性因子分析，一份用于驗證性因子分析。2.3.1.1 探索性因子分析 選擇項目分析結(jié)束后保留的53 個條目進行探索性因子分析， 第1 次分析KMO值為0.914，Bartlett 球形檢驗卡方值為22 906.379，自由度為1 378（P＜0.001），適合做因子分析[11]。 特征值＞1.0 的有11 個因子， 條目K11 和條目A34 因子載荷＜0.45，將其刪除。余下的51 個條目進行第2 輪分析， 該次分析KMO 值為0.915，Bartlett 球形檢驗卡方值為22 453.72，自由度為1 275，累計方差貢獻率為87.745%（P＜0.001），適合做因子分析，最后共提取出11 個公因子，詳見表2。 根據(jù)各因子條目內(nèi)容，將11 個公因子分別命名為知識維度（圍產(chǎn)期姑息照護知識、產(chǎn)科知識、法律知識和心理學(xué)知識），詳見表3；態(tài)度維度（圍產(chǎn)期姑息照護態(tài)度和職業(yè)態(tài)度），詳見表4；行為維度（舒適照護、溝通與心理照護、支持性照護、倫理照護及自我照護），詳見表5；共計51個條目。

表2 因子分析累計方差解釋率

表3 圍產(chǎn)期姑息照護知信行量表知識維度因子分析旋轉(zhuǎn)成分矩陣

表4 圍產(chǎn)期姑息照護知信行量表態(tài)度維度因子分析旋轉(zhuǎn)成分矩陣

表5 圍產(chǎn)期姑息照護知信行量表行為維度因子分析旋轉(zhuǎn)成分矩陣

2.3.1.2 驗證性因子分析 采用極大似然法評估模型參數(shù)， 擬合度指數(shù)結(jié)果顯示： 卡方自由度比值為χ2/df=3.882， 擬合優(yōu)度指數(shù) （goodness-of fit index，GFI）=0.822， 漸進殘差均方和平方根 （root mean square error of approximtion，RMSEA）=0.097，殘差均方和平方根（root mean square residuals，RMR）=0.043，非規(guī)準(zhǔn)適配指數(shù)（tueker-lewisindex，TLI）=0.822，比較擬合指數(shù)（comparative fit index，CFI）=0.862，增值適配指數(shù)（incremental fit index，IFI）=0.849，表明該模型中模型擬合優(yōu)度指數(shù)良好。

2.3.1.3 相關(guān)性分析 采用Pearson 相關(guān)系數(shù)判斷量表維度間及與量表總分間的相關(guān)程度，其中知識、態(tài)度及行為維度與總分的Pearson 相關(guān)系數(shù)分別為0.836、0.803、0.834（P＜0.01），知識與態(tài)度、知識與行為、態(tài)度與行為的相關(guān)系數(shù)分別為0.537、0.505、0.523（P＜0.01）。

2.3.2 內(nèi)容效度分析 量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)為0.980，各條目的內(nèi)容效度指數(shù)為0.800～1.000。

2.4 圍產(chǎn)期姑息照護知信行量表的信度分析 該量表的總體Cronbach α 系數(shù)是0.959， 各維度的Cronbach α 系數(shù)分別為0.921、0.964、0.924，均＞0.7，表明量表信度良好[13]。 將量表分成前后2 組，計算2組條目間的相關(guān)系數(shù)，表示量表的折半信度。 因量表包含的條目數(shù)為奇數(shù)，前后2 組條目數(shù)不等，采用斯布校正公式校正，以“不等長”行的Spearman-Brown系數(shù)值為折半信度[11]。 最后該量表各維度的折半信度分別為0.744、0.895、0.811， 總量表的折半信度為0.903。 2 周后量表的重測信度為0.976，各維度的信度分別為0.943、0.974 和0.945。

3 討論

3.1 圍產(chǎn)期姑息照護知信行量表的信度良好 信度是評價量表質(zhì)量的重要指標(biāo)， 表示量表所測內(nèi)容結(jié)果的穩(wěn)定性和內(nèi)部一致性，用Cronbach α 系數(shù)表示[14]。量表Cronbach α 系數(shù)＞0.8，維度Cronbach α 系數(shù)＞0.7 表示量表質(zhì)量較好[15]。 本量表Cronbach α 系數(shù)為0.959，各維度Cronbach α 系數(shù)范圍為0.921～0.964；量表重測信度為0.976，折半信度為0.903，且各維度的重測信度和折半信度均＞0.7， 說明本研究編制的量表信度良好。

3.2 圍產(chǎn)期姑息照護知信行量表效度良好 效度包括內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度， 反映量表測量結(jié)果呈現(xiàn)所要測量內(nèi)容的程度[11]。 內(nèi)容效度包括量表內(nèi)容效度和條目內(nèi)容效度，其中前者≥0.90，后者≥0.78 表示量表內(nèi)容效度良好[15]。 本研究中，條目內(nèi)容效度范圍為0.8～1，量表內(nèi)容效度為0.98，符合標(biāo)準(zhǔn)，可測量產(chǎn)科護士圍產(chǎn)期姑息照護認知能力。 結(jié)構(gòu)效度包括探索性因子分析和驗證性因子分析；探索性因子分析要求量表提取公因子累計方差貢獻率＞50%，且條目因子載荷量＞0.45[11]。 本研究共提取11 個公因子，累積方差貢獻率＞50%，為87.745%，所有條目的因子載荷＞0.6，符合標(biāo)準(zhǔn)，旋轉(zhuǎn)后因子載荷矩陣與研究框架一致，表明量表結(jié)構(gòu)效度良好。 驗證性因子分析要求RMR、RMSEA 接近0，GFI、AGFI、CFI、IFI、TLI接近1，模型可接受[16]。 結(jié)果顯示，所有指標(biāo)均達到模型基本要求。 本研究知識、態(tài)度、行為與量表總分相關(guān)系數(shù)均＞0.3，且各維度與總分的相關(guān)系數(shù)高于維度間的相關(guān)系數(shù)，說明各維度均能衡量量表總體內(nèi)容。 總之，從多角度分析表明該量表具有良好的效度。

3.3 圍產(chǎn)期姑息照護知信行量表有較好的適用性由于我國國情和文化背景， 對于可能存在出生缺陷的胎兒，臨床上多選擇引產(chǎn)終止妊娠[17]。 圍產(chǎn)期姑息照護是目前國際姑息醫(yī)學(xué)關(guān)注的熱點， 產(chǎn)科護士作為接觸孕婦最多， 且與孕婦溝通較為密切的醫(yī)務(wù)人員之一， 十分有必要對其進行圍產(chǎn)期姑息照護能力的培訓(xùn)。 合理有效的評估工具可以恰當(dāng)評估醫(yī)務(wù)人員在進行圍產(chǎn)期姑息照護時存在的不足， 并為管理者制定有效的培訓(xùn)方案提供依據(jù)。 我國對圍產(chǎn)期姑息照護的研究尚處于探索期， 探討醫(yī)務(wù)人員圍產(chǎn)期姑息照護認知能力研究較少，缺乏合適的評估工具[18]。本研究嚴(yán)格按照量表編制過程， 編制的產(chǎn)科護士圍產(chǎn)期姑息照護知信行量表可以評估我國醫(yī)院目前產(chǎn)科護士對于圍產(chǎn)期姑息照護認知現(xiàn)狀， 從而為管理者培訓(xùn)專門進行圍產(chǎn)期姑息照護的護士提供依據(jù)。

3.4 圍產(chǎn)期姑息照護知信行量表具有良好的可靠性 德爾菲法是以匿名方式提出專家意見的調(diào)查方法，函詢專家的人數(shù)15～50 名[19]。 本研究共邀請15名專家進行函詢，研究領(lǐng)域涵蓋了心理學(xué)、姑息照護醫(yī)學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)3 個方向，工作經(jīng)驗豐富且科研能力強，學(xué)歷包括本科、碩士、博士，職稱包括中級、副高級、高級。本研究函詢專家在年齡、學(xué)歷、專業(yè)、工齡、職稱等方面具有代表性， 從而確保量表的條目內(nèi)容得到較為嚴(yán)謹及多角度的考慮。 經(jīng)過2 輪德爾菲專家函詢，形成初版量表，對604 名符合納排標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)科護士進行調(diào)查，采用項目分析法、臨界比值法、條目-總分相關(guān)性進行項目分析，以修改或刪除條目。對量表信效度進行檢驗，進一步修改量表條目，最終形成的量表包括3 個維度、11 個二級條目和51 個三級條目。 量表編制過程依據(jù)量表編制流程，確保量表具有科學(xué)性。

4 結(jié)論

本研究編制的產(chǎn)科護士圍產(chǎn)期姑息照護知信行量表包括知識、態(tài)度及行為3 個維度，知識維度包括圍產(chǎn)期姑息照護知識、產(chǎn)科知識、法律知識、心理學(xué)知識等4 個二級條目，22 個三級條目； 態(tài)度維度包括圍產(chǎn)期姑息照護態(tài)度、職業(yè)態(tài)度等2 個二級條目，12 個三級條目； 行為維度包括溝通與心理照護、支持性照護、舒適照護、倫理照護和自我照護等5 個二級條目17 個三級條目，共51 個條目。本研究的局限性：樣本均來自于山東省內(nèi)醫(yī)院，今后需在其他地區(qū)對量表進行進一步的驗證。