基于個人績效四維模型的腫瘤?？漆t(yī)院手術室護士績效考核指標的焦點小組訪談研究

魏永婷，席祖洋，田書梅，謝丹，鄭一寧

（1.三峽大學臨床護理研究中心，湖北宜昌 443003；2.三峽大學第一臨床醫(yī)學院，湖北宜昌 443003；3.宜昌市中心人民醫(yī)院a.手術室一區(qū)；b.護理部，湖北宜昌 443003；4.中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院眼科，北京 100730；5.中華護理學會，北京 100035）

績效考核是采取一定的標準對個人行為表現進行評價的過程[1]，護士績效考核也是穩(wěn)定護理隊伍、提高工作效率、保持專業(yè)發(fā)展持續(xù)動力、促進護理質量提升的重要手段[2-4]。 既往研究[5]指出，科學合理的手術室護士績效考核能提高護士工作積極性、 保障手術安全， 如何針對不同?？剖中g室護士制定績效考核指標是手術室護理管理者亟待解決的問題[6]。在腫瘤?？祁I域，近年來國內開展了相關研究[7-8]，為推動我國腫瘤?？漆t(yī)院手術室護士績效考核指標體系的發(fā)展做出了積極的貢獻， 然而上述研究大多基于管理者的視角， 忽略了普通護士的需求與價值導向，因此仍需要從多視角對指標進行進一步探索。個人績效四維模型包括任務績效、人際績效、適應性績效和努力績效， 能較全面地反映個人的綜合績效表現[9]，然而該理論并未在護士群體中得到應用。 本研究以個人績效四維模型為理論基礎， 并采用焦點小組訪談的方法深入探討我國腫瘤專科醫(yī)院手術室護士績效考核指標，以期為績效考核管理提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象的選擇 采用目的抽樣方法于2022年6 月選擇中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院、河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院（河北省腫瘤醫(yī)院）、湖北省腫瘤醫(yī)院、哈爾濱醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院從事手術室護理工作的臨床護士作為訪談對象，納入標準：（1）從事手術室護理工作2 年及以上；（2）知情同意，愿意參與本研究。 排除標準：（1）目前休假6 個月以上護士或休假后返崗小于3 個月；（2）進修護士。

1.2 訪談提綱的確定 在小范圍內進行預訪談后修訂并基于個人績效四維模型的框架確定訪談提綱：（1） 您如何評價現在的手術室護士績效考核體系？（2）您認為哪些指標可以用來評價手術室護士的任務完成情況？（3）您認為哪些指標可以用來評價手術室護士的人際關系？（4）您認為哪些指標可以用來評價手術室護士的工作適應性？（5）您認為哪些指標可以用來評價手術室護士的科室貢獻和個人努力？

1.3 訪談方法及質量控制 訪談以醫(yī)院為單位共組織4 場焦點小組訪談，采用騰訊會議線上訪談的方式進行，由研究者聯系訪談對象并獲得知情同意后發(fā)送會議鏈接及入會密碼，訪談前1 d 由研究者將訪談提綱發(fā)給受訪者。訪談開始前詢問受訪者當前所在訪談環(huán)境是否安靜、自然，避免拘束感。訪談正式開始后全程開啟錄音及錄頻，以充分記錄受訪者的聲音、面部表情、肢體語言等。訪談共包括5 步：（1）自我介紹、相互認識。 研究者及受訪者均進行自我介紹，介紹內容包括但不限定于年齡、工作年限、職稱、工作范疇等；（2）課題介紹、加深理解。研究者向受訪者介紹課題背景及相關概念、個人績效四維模型，加深受訪者的理解。（3）暢所欲言、我聽你說。由研究者主持訪談過程，以提綱為導線組織受訪者展開討論、各抒己見，研究者在組織過程中確保每個問題都能夠得到充分的討論，同時協(xié)調受訪者之間的平衡，把握每一個問題的討論時間，在深入討論的同時不偏離主題。（4）總結內容、結束訪談。研究者總結訪談內容及重點，并視頻結束訪談，同時停止錄音及錄頻。 （5）收集資料、問卷答謝。 訪談結束后，研究者向受訪者一對一發(fā)放資料收集問卷，包括受訪者的性別、年齡、工作年限、職稱、學歷等，并在問卷結束頁表示答謝。

1.4 資料整理與分析 訪談結束后24 h 內， 由研究者對錄音及錄頻資料進行整理，反復聆聽并閱讀圖像資料，將受訪者的面部表情、肢體語言同步錄入到文字材料中，采用Colaizzi 資料七步分析法[10]對文字資料進行分析：（1） 轉錄語音文字并形成總體概念；（2）標記有價值的文字內容；（3） 編碼反復出現的觀點；（4）匯總編碼后的觀點；（5）綜合所有內容并形成整體結構描述；（6）辨別相似觀點、升華主題概念；（7）返回研究對象處核實求證。通過上述步驟對有意義的指標內容進行標注、提取、綜合，最終形成指標體系框架。

2 結果

2.1 研究對象一般資料 共開展4 場小組訪談共計27 名手術室護士，平均年齡（34.21±6.58）歲，平均工作年限（12.64±7.48）年，每組人數5～8 名，訪談時間42～70 min，學歷均為本科及以上，詳見表1。

表1 小組訪談對象的一般資料

2.2 腫瘤專科醫(yī)院手術室護士績效考核指標體系面臨的現實困境

2.2.1 對護理質量指標考核的缺失 在訪談中發(fā)現， 部分手術室護士績效考核指標體系過度關注了工作量，而忽略了對護理質量的評價與考核、或者對于護理質量的評價指標較為籠統(tǒng)、 在執(zhí)行中無法實現其管理價值。 比如常規(guī)護理操作和腫瘤?？铺赜械氖中g隔離技術，在質量考核上均無法體現。 Team1：“（考核指標）在工作質量上沒法體現出來，比如說同樣是靜脈穿刺，有的人扎的又快又穩(wěn)，患者痛苦比較小，有的人雖然也扎進去了，但是病人很難受”“像腫瘤手術隔離技術，同樣是做一臺胃癌的手術或者結直腸癌的手術，有些護士他就做的好，有的做的不好，雖然說從短期來看，我們看不到它會對患者產生哪些影響， 但是他做的好與不好， 其實應該是有體現的。 ”Team 2：“工作上只要不出問題的情況下，干得好與不好體現不出來。 ”缺乏對于手術室護理質量的評價標準或標準難以執(zhí)行。 Team 3：“我們整體的質量評價，基本上是又籠統(tǒng)又全面， 其實相當于什么都沒有。 ”“怎么去評價他（她）的質量好壞，沒有一個很好的標準去評判。 ”質量指標考核的缺失導致績效考核缺乏一定的科學性。Team 4：“比如質控這上面其實基本上每個人每個月差不多是一樣的，沒有很大的科學性。”

2.2.2 對工作量考核不細致、 不能反映護士真實付出 護理工作量是評價護士績效的最主要指標之一，然而對于護理工作量的考核卻不盡如人意，部分手術室護士表示考核指標較為籠統(tǒng)、不夠細致、不能反映護士的真實勞動付出。 Team 1：“工作量是以工作時間為主要組成部分，但是它也會分為很多種，比如夜間加班時間，它的占比應該更為突出?！薄巴瑯邮且慌_胃癌的手術，有的輸血有的不輸血，工作量是不一樣的，（所以）應該有體現。 ”腫瘤外科手術配合具有高度復雜性， 導致在實際工作量考核時可能有失偏頗。Team 4：“比如說體表（腫瘤）手術和開腹手術，他們的工作量是不一樣的， 但是有的時候體表手術時間也非常長，可能也會從早上做到晚上，但是它的工作量（計算）卻比開腹手術要低很多，有一些不公平性在里面。”“對于腫瘤手術來說，它的復雜性和難易程度相差的還是挺多的， 對于配合一臺簡單的手術和一臺復雜的手術，它其實應該是拿不一樣的（工作量）系數。 ”

2.2.3 績效考核指標無法實現激勵價值 績效考核的一個重要內涵是實現對員工的激勵作用， 進而促進服務質量的提升，訪談發(fā)現，部分手術室護士績效考核指標體系無法實現對護士的激勵作用、 不利于促進護士的自身成長和專業(yè)發(fā)展。 績效激勵效能下降導致產生“躺平”、“不作為”現象。Team 1：“在工作之外的個人努力比如學習、或者發(fā)文章，現在的占比太小幾乎于沒有?！薄凹钭饔孟鄬碚f是比較弱的，（導致）有些人現在就是那種躺平的心態(tài)，也不學習也不提升自己，（認為） 只要工作中不出問題就可以了。 ”Team 4：“比如說有一臺急診，但有的人可能就覺得跟我沒有關系，我能躲則躲?！保冃е笜思钚芟陆狄矡o法體現護士個人價值和勞動付出。Team 2：“還有為科室做貢獻的、或者有一些專長的這些老師，需要（在績效考核上）更好地體現他的勞動價值和個人價值。 ”Team 3：“專科組長他們對科室的奉獻，其實科室給到的績效（激勵）是很小的，不足以去體現他們對科室做出的貢獻、努力和付出。 ”

2.2.4 考評者的主觀判斷影響了考核的公平公正績效考核指標應盡量客觀、具體，然而在對腫瘤?？漆t(yī)院手術室護士的績效考核中， 仍存在著由考評者的主觀判斷代替客觀評價， 也有部分手術室因為缺乏具體量化的評價標準， 從而影響了績效考核的公平公正。Team 2：“這種涉及到人的評價，就存在著我跟誰關系比較好這種個人的主觀因素在里面。 ”“現在很多指標比如貢獻，都是護士長說了算，這種主觀性的評價確實會影響最后的真實性。 ”Team 3：“在質控扣分這塊，患者那塊（投訴）幾乎沒有，醫(yī)生這塊（投訴）也幾乎沒有，只能靠質控檢查來扣一些，但是質控護士又不好（意思）報那么多，護士長也有他自己的工作，不可能每天一直在盯著（質控）。”Team 4：“質控還是應該有一定的標準，不是說我今天抓到張三就評張三、明天抓李四就評李四，而可能有些人就沒有參加過（被）質控，所以他一直沒有扣分，但是被評價那些人可能會有扣分項，這也是缺乏公平公正的。 ”

2.3 基于個人績效四維模型的腫瘤?？漆t(yī)院手術室護士績效考核指標 通過焦點小組訪談法， 共探討形成腫瘤?？漆t(yī)院手術室護士績效考核包括系統(tǒng)層、因素層、指標層共3 層的指標體系。其中，任務績效維度包括工作量、工作質量、知識技能、崗位職責4 個因素層共計30 個指標， 人際維度包括團隊協(xié)作、人際關系2 個因素層共計6 個指標，適應性績效包括工作創(chuàng)新、專業(yè)發(fā)展、工作適應性3 個因素層共計9 個指標，努力績效包括個人奉獻、職業(yè)道德、工作紀律3 個因素層共計10 個指標，詳見表2。

表2 腫瘤?？漆t(yī)院手術室護士績效考核指標

3 討論

3.1 腫瘤專科醫(yī)院手術室護士績效考核指標所面臨的現實問題較為突出、亟待改善 護士績效考核作為護理人力資源管理系統(tǒng)的重要組成部分， 是護理管理的核心[11]，績效管理能力也是評價護理管理者管理水平的重要指標[12]，因此探索一套完善、科學的護士績效考核指標體系至關重要。 本次焦點小組訪談研究發(fā)現， 當前腫瘤專科醫(yī)院手術室護士績效考核指標體系仍存在著對護理質量指標考核的缺失、對工作量考核不細致不能反映護士真實付出、績效指標無法實現激勵價值、 考評者的主觀判斷影響了考核的公平公正等現實困境， 極大地影響了護士的工作積極性和績效考核的管理效能， 應予以充分重視。 Sepahvand 等[13]研究指出，不適當的護士績效評估體系將降低護士的組織承諾和工作滿意度，影響護士的工作積極性。根據赫茨伯格的雙因素理論[14]，管理者需要在績效考核上對激勵因素和保健因素有所側重、開展研究，以不斷提高護士工作的積極性。近年來，關于手術室護理質量指標的研究已大量開展且較為成熟[15-16]，這為手術室護士的護理質量考核提供了研究基礎和借鑒， 腫瘤專科醫(yī)院手術室護理管理者可以上述質量指標為基礎， 在績效管理中應加大對護理質量的考核、 采用科學客觀的手術室護理質量評價指標， 以此推動手術室護理質量的提升。 護理工作量是手術室護士工作價值的最直觀體現， 是護士績效考核最重要的組成部分和核心內容[8]，本研究發(fā)現對于護理工作量更加細致、科學的考核仍是當前績效考核的難點和瓶頸， 需要管理者持續(xù)關注并改善， 以便更加真實地反映手術室護士的勞動付出。 此外， 除了建立科學的績效考核指標外， 考評者主體的選擇和評價方式也是腫瘤?？漆t(yī)院手術室護士的擔憂所在， 主觀片面的評價不能真實反映護士的工作價值體現， 甚至可能會激發(fā)護理管理者與護士之間的內在矛盾[17-18]，這提示手術室護理管理者需要更加重視考評者和評價方式的選擇，最大程度的發(fā)揮績效考核的管理價值。

3.2 本研究構建的腫瘤?？漆t(yī)院手術室護士績效考核指標的優(yōu)勢分析

3.2.1 全面性與系統(tǒng)性 本研究基于個人績效的四維模型，分別從任務績效、關系績效、適應性績效、努力績效4 個方面全方位評價腫瘤專科醫(yī)院手術室護士的工作表現， 該模型相較于Allworth 三維績效模型[19]和Koopman 結構績效模型[20]更加適合手術室護士，根據該理論[9]的解釋，本研究在其4 個維度的理論基礎上拓展內涵， 并將該理論應用于腫瘤外科手術室護士的績效考核指標構建中。 在任務績效維度探討出了工作量、工作質量、知識技能、崗位職責等4 個二級指標，既涵蓋了手術時間、手術配合臺次、手衛(wèi)生、護理文書書寫、學歷、職稱、儀器設備使用等普適性指標， 也創(chuàng)新性提出了腫瘤外科手術配合難度系數、 多學科手術、 腫瘤手術隔離技術等?？浦笜?；在關系績效維度探討出了團隊協(xié)作、人際關系等2 個二級指標； 在適應性績效維度探討出了工作創(chuàng)新、專業(yè)發(fā)展、工作適應性等3 個二級指標，內容涵蓋了專利、科研教學、專科組長、評判性思維、慎獨精神等具體指標；在努力績效維度探討出了個人奉獻、職業(yè)道德、工作紀律等3 個二級指標，涵蓋了癌癥防治公益活動、建言獻策、醫(yī)德醫(yī)風、奉獻精神、術中脫崗等具體指標。 以理論架構為基礎深入探討涉及腫瘤?？漆t(yī)院手術室護士工作相關的績效內容， 充分體現了該指標的全面性與系統(tǒng)性。 腫瘤?？漆t(yī)院手術室護理管理者在借鑒本研究成果開展績效考核時，也可充分考慮自身科室發(fā)展目標、工作量等在指標選擇和分值權重上有所側重，或制訂更加符合自身工作實際的其他指標以進一步豐富與完善指標體系。

3.2.2 科學性與實用性 焦點小組訪談法是一種針對特定問題而開展的群體質性研究方法， 已在護理領域得到較多應用[21-22]，該方法可以在一個集體中充分對研究問題進行深入探討，成員之間相互補充、相互辯論、相互糾正，充分調動群體智慧，與個別訪談相比更具有深度和廣度。 考慮到不同醫(yī)院在績效考核中的差異性， 而訪談小組對象又必須有同質性的要求，因此本研究以醫(yī)院為單位，通過對1 家國家級及3 家省級腫瘤?？漆t(yī)院的臨床手術室護士進行線上焦點小組訪談， 并根據個人績效四維模型的理論框架制定訪談提綱， 在聚焦問題的同時充分挖掘并豐富腫瘤專科醫(yī)院手術室護士績效考核指標的內涵。訪談對象涵蓋各年齡段，充分考慮性別、學歷、職稱、工齡配比，既有護士長、?？平M長、教學老師，也有科室績效考勤員、績效核算員及普通護士，能夠充分了解并獲取各層次、各視角的需求及態(tài)度，避免了單一從管理者視角出發(fā)的弊端， 并根據臨床實際討論篩選出有應用價值的績效考核指標， 充分體現了該指標的科學性與實用性。

3.2.3 本指標能夠體現腫瘤?？剖中g室的特色 本研究將研究視角聚焦于腫瘤?？祁I域， 焦點小組訪談對象也均為腫瘤?？漆t(yī)院手術室護士， 因此在指標的探討與構建中能夠充分體現出?？铺厣?。首先，本研究在工作量維度仍沿用了此前研究[8]中提出的腫瘤外科手術配合難度系數， 該系數不同于手術級別， 在設置系數時更多的是考量手術室護士在該手術中所承擔的強度和風險， 在體現護理工作時間的同時也能兼顧強度、風險、操作難度、技術含量等，能夠更加準確地體現腫瘤專科醫(yī)院手術室護士的實際付出，筆者建議各腫瘤專科醫(yī)院由于手術類型、醫(yī)生技術水平等存在差異性、 在績效考核時仍需針對自身情況制訂符合工作實際的手術配合難度系數。 其次，本研究通過焦點小組訪談，在質量維度創(chuàng)新性提出了“腫瘤手術隔離技術”的相關績效考核指標，腫瘤手術隔離技術是腫瘤專科醫(yī)院手術室護士必備的操作技能和實踐標準， 對預防腫瘤患者術后出現癌細胞的脫落、種植、播散具有極其重要的作用[23-24]，其相關執(zhí)行標準也已納入中華護理學會《手術室護理實踐指南》，然而在此前的眾多研究中均未將這一關鍵指標進行納入， 因此在本研究中篩選出了“隔離盤”正確使用率、“隔離區(qū)域”建立正確率、接觸腫瘤后手套更換執(zhí)行率等易于監(jiān)測的腫瘤手術隔離技術相關指標， 這既能充分體現腫瘤專科醫(yī)院手術室的工作實際、 也能有效促進腫瘤手術隔離技術的規(guī)范化開展與應用。 最后，因腫瘤具有侵襲性的特征[25]，腫瘤外科手術經常呈現出以多學科協(xié)作、 聯合臟器切除為標志的多學科手術、腫瘤同期手術等特點[26-27]，而在此類手術中，手術室護士需具備更多的知識技能，承擔了更大的工作量和風險， 需在績效考核時予以考量。因此在本訪談研究中也探討出了腫瘤多學科手術、腫瘤同期手術等指標， 進一步體現出腫瘤?？铺厣耐瑫r更能彰顯績效考核的公平公正、全面客觀。