公立醫(yī)院全成本精細(xì)化管理的實(shí)施研究

高習(xí)欽

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100000 ）

引 言

成本是醫(yī)院經(jīng)營過程中存在的必然經(jīng)濟(jì)損耗，如何減少醫(yī)院成本損耗，是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層和經(jīng)濟(jì)管理人員研究的主要問題。解決這一問題，能夠有效提高醫(yī)院資金運(yùn)行績效和經(jīng)濟(jì)管理效率。醫(yī)院則能在競爭激烈的醫(yī)療體系中，從內(nèi)部經(jīng)濟(jì)管理入手，增強(qiáng)醫(yī)院的整體競爭力。

一、全成本精細(xì)化管理概述

（一）全成本管理概述

全成本管理是指企業(yè)的成本管理不是簡單、靜態(tài)的成本核算，而是從不同角度，對各種成本進(jìn)行全方位考察，實(shí)行全過程控制[1]。在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理中應(yīng)用全成本管理方法，是指從不同的角度對支出的各類成本進(jìn)行全面分析。例如，從患者角度、醫(yī)護(hù)人員角度和管理者角度，綜合評價(jià)醫(yī)院支出成本的效率和績效，以動態(tài)的成本評價(jià)和核算，取代傳統(tǒng)經(jīng)濟(jì)管理模式下的靜態(tài)的成本核算工作。

全成本管理并不是一項(xiàng)獨(dú)立運(yùn)行的工作，而是內(nèi)置于醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理和經(jīng)營環(huán)節(jié)的管理系統(tǒng)，與醫(yī)院門診繳費(fèi)、住院診療各項(xiàng)工作交叉在一起，共同構(gòu)成管理的大集成系統(tǒng)。全成本管理涉及醫(yī)院工作的方方面面，同時(shí)還涉及醫(yī)院多個(gè)主體。

（二）精細(xì)化管理概述

精細(xì)化管理是社會分工精細(xì)化和服務(wù)質(zhì)量精細(xì)化對現(xiàn)代管理的必然要求?，F(xiàn)代管理學(xué)認(rèn)為，科學(xué)化管理有三個(gè)層次：第一個(gè)層次是規(guī)范化，第二層次是精細(xì)化，第三個(gè)層次是個(gè)性化[2]。精細(xì)化管理位于科學(xué)化管理的第二個(gè)層次，是企業(yè)單位在當(dāng)前階段的主要管理模式，也是企業(yè)單位科學(xué)管理模式從規(guī)范化向個(gè)性化過渡的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能在一定程度上決定企業(yè)單位的運(yùn)營狀態(tài)。

精細(xì)化管理的概念最早于1911 年弗雷德里克·溫斯洛·泰勒（Frederick Winslow Taylor）發(fā)表的《科學(xué)管理原理》一書中得到闡述，該書也是世界上第一本精細(xì)化管理的著作。從此，精細(xì)化管理模式開始在企業(yè)管理中得到應(yīng)用，其內(nèi)涵逐漸豐富，管理模式也隨之創(chuàng)新發(fā)展。

二、全成本精細(xì)化管理在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理中的應(yīng)用價(jià)值

（一）整合醫(yī)院的各類資源

全成本精細(xì)化管理能從不同的角度、不同的方面，分析和研究醫(yī)院的成本支出，在醫(yī)院多個(gè)工作主體的協(xié)助下，醫(yī)院內(nèi)部的各類資源得到全面整合。一方面，可以為成本核算提供全面的經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)；另一方面，可以合理分配醫(yī)院的各類資源，在明確醫(yī)院資源種類和數(shù)量的基礎(chǔ)上，根據(jù)醫(yī)院的工作安排，優(yōu)化資源配合，降低資源浪費(fèi)率，確保醫(yī)院所持有的各類資源都在醫(yī)院各項(xiàng)工作中發(fā)揮其效用。

醫(yī)院擁有各類物質(zhì)資源、資金資源和人力資源，而除人力資源外的物質(zhì)資源和資金資源是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的主要對象，是全成本精細(xì)化管理的主要管理對象。醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理人員要根據(jù)規(guī)章制度，定期清算醫(yī)院的固定資產(chǎn)和各類資源，明確醫(yī)院閑置資源和各類設(shè)備的運(yùn)行狀態(tài)，將閑置資源納入醫(yī)院下一階段的工作規(guī)劃中，降低閑置資源在醫(yī)院物質(zhì)資源中的占比，提高各類資源的實(shí)際利用率，從而減少相應(yīng)的成本支出。此外，全成本精細(xì)化管理模式不僅以資金運(yùn)行階段為主要對象，還從事前、事中、事后階段完善成本核算和經(jīng)濟(jì)管理模式。經(jīng)濟(jì)管理人員在事前成本預(yù)算計(jì)劃中明確醫(yī)院的費(fèi)用支出范圍；事中全面落實(shí)核算監(jiān)管工作，依據(jù)成本預(yù)算約束相關(guān)人員的成本支出行為，確保成本預(yù)算在執(zhí)行階段得到全面落實(shí)；事后則依據(jù)執(zhí)行過程和執(zhí)行效果，對核算開展績效評價(jià)工作，為下一階段的成本預(yù)算工作提供數(shù)據(jù)參考，逐步優(yōu)化醫(yī)院成本預(yù)算編制內(nèi)容，在編制、執(zhí)行階段合理配置醫(yī)院的各類資源。

（二）降低醫(yī)院運(yùn)營成本

資源閑置和資金的不合理使用，是醫(yī)院運(yùn)營成本較高的主要原因。解決醫(yī)院閑置資源問題和資金不合理使用問題，能夠有效降低醫(yī)院的運(yùn)營成本。醫(yī)院在全成本精細(xì)化管理模式下，構(gòu)建“事前預(yù)算—事中監(jiān)督—事后評價(jià)”的經(jīng)濟(jì)管理模式，能依據(jù)預(yù)算編制框架，全面開展過程監(jiān)督工作，確保預(yù)算執(zhí)行與預(yù)算編制內(nèi)容相契合，減少不必要的資金支出，在內(nèi)容、結(jié)構(gòu)框架合理且完善的預(yù)算編制下，提高醫(yī)院資金的利用率。同時(shí)，醫(yī)院要對每次預(yù)算開展核算和績效評價(jià)工作，明確醫(yī)院在一個(gè)階段內(nèi)的資金運(yùn)行效率，為后續(xù)的預(yù)算編制提供參考，不斷提高預(yù)算編制水平，降低醫(yī)院的運(yùn)營成本。

（三）提高醫(yī)院的競爭力

在“自負(fù)盈虧、自主經(jīng)營”的經(jīng)營模式下，醫(yī)院的資金收入由新醫(yī)改前的“醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用+醫(yī)療藥品及機(jī)械收入+政府補(bǔ)償性收入”變更為“醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用+政府財(cái)政補(bǔ)償”，從收入結(jié)構(gòu)上而言，醫(yī)院的總體收入減少；從收入數(shù)額上而言，政府財(cái)政對醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)貼也相應(yīng)減少，以促進(jìn)醫(yī)院的獨(dú)立運(yùn)行[3]。在這一背景下，醫(yī)院要想保持自身的有序運(yùn)轉(zhuǎn)，就要從盈利端和成本控制端入手，提高醫(yī)院有限資金的利用率，降低醫(yī)院資金支出。全成本精細(xì)化管理依據(jù)預(yù)算內(nèi)容，對執(zhí)行階段進(jìn)行動態(tài)化、全面化的資金監(jiān)管，不僅在各個(gè)科室、各部門落實(shí)全成本管理工作，強(qiáng)化醫(yī)院全體員工的全成本管理意識，還在執(zhí)行環(huán)節(jié)降低無效成本支出，以充足的資金保障醫(yī)院競爭力的提高。

三、醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理現(xiàn)狀

（一）經(jīng)濟(jì)管理模式越發(fā)完善

在新醫(yī)改的背景下，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理模式越發(fā)完善，以滿足醫(yī)院公益性和盈利性協(xié)調(diào)同步強(qiáng)化為目的，構(gòu)建全成本精細(xì)化管理模式。一方面，在人員構(gòu)成上，強(qiáng)化醫(yī)院全體員工參與經(jīng)濟(jì)管理的意識，約束員工的資源浪費(fèi)行為，從資源使用端提高資源的利用率；另一方面，醫(yī)院落實(shí)全成本精細(xì)化經(jīng)濟(jì)管理模式，在各部門的配合下，推進(jìn)全方位經(jīng)濟(jì)管理和預(yù)算監(jiān)管工作。全成本精細(xì)化管理模式從醫(yī)院的直接費(fèi)用和間接費(fèi)用兩個(gè)方面完善管理模式，對醫(yī)院日常工作中所涉及的各方面資金支出都開展過程管理工作，在完善的經(jīng)濟(jì)管理模式的指導(dǎo)下，降低醫(yī)院的成本支出，提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)精細(xì)化管理的水平。

（二）逐步應(yīng)用全成本精細(xì)化管理模式

在新醫(yī)改的要求下，醫(yī)院在確保自身穩(wěn)定盈利的同時(shí)，還要兼顧社會服務(wù)性，回歸公益性，自覺承擔(dān)醫(yī)院在公共服務(wù)方面的責(zé)任。應(yīng)用全成本精細(xì)化管理模式，能從事前、事中、事后三個(gè)環(huán)節(jié)，依據(jù)成本預(yù)算內(nèi)容，監(jiān)督和管理醫(yī)院資金支出過程，逐步提高醫(yī)院預(yù)算編制水平，降低醫(yī)院成本支出。醫(yī)院在“自負(fù)盈虧”的經(jīng)營模式下，更加認(rèn)識到保持盈利穩(wěn)定對醫(yī)院可持續(xù)建設(shè)和發(fā)展的重要性。為了提高資金使用率，醫(yī)院要從支出端入手，發(fā)揮有限資金的最大作用。逐步應(yīng)用全成本精細(xì)化管理模式是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的主要方向，醫(yī)院應(yīng)推進(jìn)全成本精細(xì)化管理模式在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理工作中的全面落實(shí)。

（三）存在一定的經(jīng)濟(jì)管理漏洞

在應(yīng)用全成本精細(xì)化管理模式的背景下，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理仍存在部分漏洞，主要表現(xiàn)為管理模式不完善、管理水平較低等。導(dǎo)致上述問題的原因?yàn)槿杀揪?xì)化管理模式在醫(yī)院管理中的應(yīng)用程度較低，缺乏制度機(jī)制方面的正確指導(dǎo)。例如，忽視間接性的經(jīng)濟(jì)支出，或在間接支出方面監(jiān)管力度較小，容易出現(xiàn)部分浪費(fèi)資金，如員工培訓(xùn)費(fèi)用超支等。

（四）內(nèi)控機(jī)制有待健全

內(nèi)控機(jī)制是與醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理相配套的重要工作，主要環(huán)節(jié)為預(yù)算執(zhí)行環(huán)節(jié)。部分醫(yī)院在推行全成本精細(xì)化管理模式時(shí)，忽視內(nèi)控工作，內(nèi)控機(jī)制不完善。另外，部分醫(yī)院缺乏具備綜合知識和能力的內(nèi)控管理人員，不僅無法全面把控預(yù)算執(zhí)行環(huán)節(jié)資金運(yùn)行的全部動向，甚至?xí)驗(yàn)閮?nèi)控工作的疏忽，致使醫(yī)院某些方面的資金支出超出監(jiān)管范圍。同時(shí)，醫(yī)院對信息技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、大數(shù)據(jù)分析技術(shù)的應(yīng)用水平較低，未能構(gòu)建預(yù)警機(jī)制，內(nèi)控人員無法在第一時(shí)間獲取資金運(yùn)行信息。

四、醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理中實(shí)施全成本精細(xì)化管理的路徑

（一）加大成本核算力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)管理漏洞

在醫(yī)療體系中應(yīng)用全成本精細(xì)化管理模式，對醫(yī)院提出了較高的要求。醫(yī)院要從橫向和縱向兩個(gè)方面分別完善管理模式，并加大成本核算力度。橫向上從全部科室到全部單元，縱向上從醫(yī)院到科室、單元、項(xiàng)目、病種，構(gòu)建全過程經(jīng)濟(jì)管理模式和成本核算模式，在成本產(chǎn)生環(huán)節(jié)加強(qiáng)成本核算，構(gòu)建全成本核算與績效考評相結(jié)合的經(jīng)濟(jì)管理模式。

以醫(yī)院的科室成本核算為例，由于醫(yī)院按照不同的職能劃分不同的科室，各個(gè)科室的工作側(cè)重點(diǎn)、任務(wù)量等方面都有明顯的差異性，因此醫(yī)院從事成本預(yù)算、執(zhí)行和核算工作的經(jīng)濟(jì)管理人員，要依據(jù)各科室的特殊性和差異性開展成本核算工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)各科室成本支出和管理工作中存在的問題。經(jīng)濟(jì)管理人員應(yīng)結(jié)合上一季度該科室的成本支出數(shù)據(jù)和績效考核結(jié)果，編制下一階段的成本預(yù)算框架和內(nèi)容，指導(dǎo)科室在這一階段涉及成本支出的各項(xiàng)工作。在預(yù)算執(zhí)行階段，經(jīng)濟(jì)管理人員要以預(yù)算編制作為管理依據(jù)，全面落實(shí)過程監(jiān)管工作，在預(yù)算執(zhí)行環(huán)節(jié)，將科室實(shí)際成本支出數(shù)額與預(yù)算編制內(nèi)容進(jìn)行對比分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)科室資金運(yùn)行過程中存在的問題，并逐一解決相關(guān)問題，彌補(bǔ)科室資金運(yùn)行和經(jīng)濟(jì)管理過程中存在的漏洞。

（二）進(jìn)行預(yù)算績效考核，健全內(nèi)控機(jī)制

一方面，醫(yī)院可以引進(jìn)集中支付系統(tǒng)，醫(yī)院的各類費(fèi)用都要經(jīng)由該系統(tǒng)支出，借助集中支付系統(tǒng)內(nèi)部記錄的支出數(shù)據(jù)，開展績效考核和內(nèi)部控制工作，為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理人員提供更為全面、詳細(xì)的成本支出數(shù)據(jù)。另一方面，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理人員可依托大數(shù)據(jù)分析技術(shù)和云計(jì)算技術(shù)，提高財(cái)務(wù)管理信息化水平，將決策信息、數(shù)據(jù)信息、經(jīng)濟(jì)信息聯(lián)通在一起，為成本控制提供依據(jù)。同時(shí)，構(gòu)建“項(xiàng)目—單元—科室—醫(yī)院”層層遞進(jìn)的內(nèi)部體系和機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)院各部門協(xié)同配合，構(gòu)建從下至上、從分散到中心的內(nèi)控模式。

例如，醫(yī)院某科室每日都需要用到大量的藥物及醫(yī)療設(shè)備，經(jīng)由醫(yī)院集中支付系統(tǒng)進(jìn)行每日記錄，明確該科室的日常收支和設(shè)備運(yùn)行情況，以數(shù)據(jù)和成本支出常態(tài)化記錄，為內(nèi)控人員和預(yù)算績效考核人員提供更為全面的考核數(shù)據(jù)，將考核工作和內(nèi)控工作落實(shí)到具體的科室。

（三）完善醫(yī)院會計(jì)科目，做好會計(jì)入賬工作

醫(yī)院引進(jìn)集中支付系統(tǒng)，能在一定程度上解決醫(yī)院成本支出方面數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確的問題，為監(jiān)管人員、內(nèi)控人員和核算人員提供準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。同時(shí)，醫(yī)院還需要從會計(jì)工作方面入手，劃小成本單元，完善醫(yī)院會計(jì)科目，并做好會計(jì)入賬工作。

以醫(yī)院收入為例，醫(yī)院收入科目可以分為門診科目、住院費(fèi)用科目，上述兩項(xiàng)科目是醫(yī)院收入科目下屬的二級科目，每一科目內(nèi)也都分設(shè)小的科目和單元，以便在入賬環(huán)節(jié)明晰醫(yī)院不同科目的收入，做好醫(yī)院收入統(tǒng)籌和管理工作。

在完善醫(yī)院會計(jì)入賬工作的基礎(chǔ)上，經(jīng)濟(jì)管理人員還要依據(jù)不同科室、部門的實(shí)際需求，合理編制預(yù)算內(nèi)容，并做好成本支出會計(jì)核算工作，從核算管理和評價(jià)環(huán)節(jié)，加強(qiáng)醫(yī)院成本管理。

（四）應(yīng)用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，明確醫(yī)院管理的不良因素

經(jīng)濟(jì)管理人員在成本分析環(huán)節(jié)應(yīng)用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，依托集中支付系統(tǒng)內(nèi)的醫(yī)院資金支出科目、金額、時(shí)間等信息，歸納醫(yī)院一個(gè)階段內(nèi)的資金支出總量，并與醫(yī)院成本管理目標(biāo)進(jìn)行對比分析，明確醫(yī)院存在的無效成本支出。一方面，經(jīng)濟(jì)管理人員通過分析支出數(shù)據(jù)，能夠明確醫(yī)院管理中存在的不良因素，如政策因素、人為因素，對財(cái)務(wù)因素和非財(cái)務(wù)因素進(jìn)行全面分析，挖掘不良因素給醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理帶來的不良影響，尋求醫(yī)院存在經(jīng)濟(jì)管理問題的主要原因，從根源上解決問題；另一方面，可以為經(jīng)濟(jì)管理人員更新管理模式、優(yōu)化預(yù)算編制內(nèi)容提供具體的管理數(shù)據(jù)，在資金運(yùn)行過程中不斷提高醫(yī)院的管理效率和成本控制質(zhì)量。

（五）構(gòu)建全成本精細(xì)化管理模式，引進(jìn)專業(yè)人才

首先，全成本精細(xì)化管理模式在企業(yè)單位中的應(yīng)用，逐漸凸顯其應(yīng)用價(jià)值和管理優(yōu)勢，這一經(jīng)濟(jì)管理模式得到社會經(jīng)濟(jì)管理人員的廣泛認(rèn)可。醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理人員要更新管理理念，在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理工作中構(gòu)建全成本精細(xì)化管理模式，深入醫(yī)院各個(gè)部門、各個(gè)科室、各項(xiàng)工作。同時(shí)，從不同角度分析醫(yī)院的成本支出，全面落實(shí)全成本精細(xì)化管理模式。

其次，醫(yī)院應(yīng)引進(jìn)經(jīng)濟(jì)管理方面的專業(yè)人才，提高經(jīng)濟(jì)管理隊(duì)伍的整體工作水平，推進(jìn)全成本精細(xì)化管理模式在醫(yī)院內(nèi)部的全面落實(shí)；醫(yī)院還要加強(qiáng)人才培訓(xùn)工作，不斷豐富經(jīng)濟(jì)管理人才在醫(yī)療支出方面的知識，將經(jīng)濟(jì)管理工作落實(shí)到醫(yī)院各職能科室。

結(jié) 語

全成本精細(xì)化管理是精細(xì)化管理模式在經(jīng)濟(jì)管理中應(yīng)用的結(jié)果，在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理中的應(yīng)用凸顯其全成本、精細(xì)化的管理優(yōu)勢，能降低醫(yī)院運(yùn)營各個(gè)階段的資金浪費(fèi)率，從資金支出和成本控制環(huán)節(jié)，為醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)做好資金管理準(zhǔn)備。醫(yī)院要在內(nèi)部全面構(gòu)建并落實(shí)全成本精細(xì)化管理模式，更新管理理念、強(qiáng)化成本核算及績效考核、完善會計(jì)科目、應(yīng)用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)、引進(jìn)專業(yè)化人才，在醫(yī)院內(nèi)部形成經(jīng)濟(jì)管理合力，發(fā)揮全成本精細(xì)化管理模式在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理工作中的應(yīng)用效用，提高醫(yī)院成本核算的效率、水平及資金使用績效。