二維脈治尪痹初探

陳喚明 張 瑞 王 男 縱瑞凱

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230031；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031

痹證屬于西醫(yī)學(xué)風(fēng)濕免疫性疾病[1-2]，范圍較廣，包括類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、骨關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、痛風(fēng)、強(qiáng)直性脊柱炎等疾病。類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎作為痹證的一種，其發(fā)病機(jī)制主要為自身免疫功能的紊亂，西醫(yī)一般將改善病情抗風(fēng)濕藥物(conventional synthetic disease modifying antirheumatic drugs，csDMARDs)單用或聯(lián)合應(yīng)用列為一線方案，而生物制劑一般用于csDMARDs治療無(wú)效的患者。但長(zhǎng)期使用會(huì)給患者的肝腎功能造成一定程度的損傷。近年來(lái)，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率逐漸升高，嚴(yán)重者則致殘，極不利于患者的生活。而大量臨床實(shí)踐表明，運(yùn)用中醫(yī)維絡(luò)理論指導(dǎo)臨床治療尪痹有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。本文將以“陽(yáng)維病苦寒熱，陰維病苦心痛”為出發(fā)點(diǎn)，論述從陰陽(yáng)維脈治療尪痹。

1 病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

“痹證”病名最早見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》。“尪痹”作為其中的一種，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，尪痹主要是由于風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣客于臟腑經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致氣血失調(diào)、經(jīng)脈阻滯，臟腑失和，輕者表現(xiàn)為肢體、關(guān)節(jié)、肌肉等處的酸楚、疼痛、重著、麻木，甚者則影響關(guān)節(jié)功能，出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、腫脹、僵硬、畸形等癥狀的一類(lèi)疾病。尪痹病因比較復(fù)雜，包括外感風(fēng)寒濕熱等邪氣、情志失調(diào)、飲食失宜、勞逸失當(dāng)?shù)榷嘀匾蛩?，《素?wèn)·痹論》載：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。”由此可見(jiàn)，風(fēng)寒濕三種邪氣是形成尪痹的主要危險(xiǎn)因素[3]?！吨胁亟?jīng)》載：“痹者，閉也。五臟六腑感于邪氣，亂于真氣，閉而不仁，故曰閉也?！逼渲械摹氨浴笔侵附?jīng)脈閉塞不通，出現(xiàn)關(guān)節(jié)、肌肉、筋骨麻木之義。臨床治療以辨證論治、單方隨證加減等為主要治則，佐以藥物、針灸、穴位敷貼等療法[4]。

2 學(xué)術(shù)基礎(chǔ)

《難經(jīng)》在其二十八難、二十九難中載：“陰維脈，起于諸陰交?！薄安t心痛。”“陽(yáng)維脈，起于諸陽(yáng)會(huì)，為病苦寒熱?！庇纱丝梢?jiàn)，陰陽(yáng)維脈主要的功能便是“維絡(luò)”表里之經(jīng)和“溢蓄”全身氣血，使得一身之陰陽(yáng)能夠自相調(diào)和，從而維持人體正常的生理功能，但若陰陽(yáng)失調(diào)，則會(huì)出現(xiàn)一系列異常的病理表現(xiàn)。而頭部是陽(yáng)維脈與三陽(yáng)經(jīng)的交匯部位，屬表，故其證以寒熱、頭痛為主要臨床表現(xiàn)[5]。

《備急千金要方·諸風(fēng)》曾云：“諸痹由風(fēng)寒濕三氣，并客于分肉之間，迫切而為沫，得寒則聚，聚則排分間，肉裂則痛，痛則神歸之，神歸之則熱，熱者痛解，痛解則厥，厥則他痹發(fā)，發(fā)則如是。此內(nèi)不在藏，而外發(fā)于皮膚，若分肉之間，真氣不能周，故為痹也。夫痹，其陽(yáng)氣少而陰氣多者，故令身寒從中出；其陽(yáng)氣多而陰氣少者，則痹且熱也?！贝颂庩U述了痹證之病機(jī)為內(nèi)里正氣虧虛，外感風(fēng)寒濕三邪，正邪交爭(zhēng)，陰陽(yáng)失和，發(fā)為寒熱。以上論述可見(jiàn)，陰陽(yáng)維脈與尪痹之病因病機(jī)密切相關(guān)[6]。

更有《奇經(jīng)八脈考·八脈》曰：“陽(yáng)維之脈，與手足三陽(yáng)相維，而足太陽(yáng)、少陽(yáng)，則始終相聯(lián)附者。寒熱之證，惟二二經(jīng)有之，故陽(yáng)維為病亦苦寒熱?！瓌t寒熱之在表而兼太陽(yáng)證者，有汗當(dāng)用桂枝、無(wú)汗當(dāng)用麻黃；寒熱之在半表半里而兼少陽(yáng)證者，當(dāng)用小柴胡加減治之田?！币酁榕R床治療尪痹提供了用藥思路[7]。

3 二維脈與尪痹生理聯(lián)系

3.1 功能聯(lián)系 筆者認(rèn)為，尪痹的總病機(jī)是陰陽(yáng)失調(diào)，營(yíng)衛(wèi)不和，氣血阻滯，經(jīng)脈閉塞。而衛(wèi)陽(yáng)不固，腠理開(kāi)泄，難以抗邪為其主要病因。十二經(jīng)脈之中，六陽(yáng)經(jīng)脈多氣少血，六陰經(jīng)脈少氣多血，氣屬陽(yáng)為主，血屬陰為從，氣為血之帥，氣行則血行[8]。若陽(yáng)氣不足，陰陽(yáng)失調(diào)，氣血失和，則會(huì)筋骨失養(yǎng)，導(dǎo)致肢體關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能障礙。故臨床以調(diào)和陰陽(yáng)，行氣活血通絡(luò)為主要治則。

督脈統(tǒng)全身之陽(yáng)脈，任脈統(tǒng)全身之陰脈。人身之陰陽(yáng)維絡(luò)于二維脈，陽(yáng)維脈始于諸陽(yáng)會(huì)，以維系諸陽(yáng)經(jīng)，由外踝而上行于衛(wèi)分，故陽(yáng)維脈受邪，可見(jiàn)疾病初起之發(fā)熱、惡寒；陰維脈始于諸陰交，以維系諸陰經(jīng)，由內(nèi)踝而上行于營(yíng)分，故陰維脈受邪，入于營(yíng)分，經(jīng)脈閉塞，則見(jiàn)肢體關(guān)節(jié)疼痛[9]。若二脈不能相互維系，陰陽(yáng)失調(diào)，營(yíng)衛(wèi)失和，則百病由生。

3.2 經(jīng)脈循行 從經(jīng)脈循行路線來(lái)看，分布于小腿內(nèi)側(cè)和腹部第三側(cè)線的陰維脈由各交會(huì)穴形成[10]。依據(jù)“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”，即穴位近治作用，可用于治療腰部、下肢等處的疾患。而陽(yáng)維脈聯(lián)系于手足三陽(yáng)，尤其與太陽(yáng)、少陽(yáng)二脈關(guān)系緊密。足少陽(yáng)膽經(jīng)主骨，少陽(yáng)主樞機(jī)，乃人身之半表半里，而陽(yáng)維脈可聯(lián)絡(luò)少陽(yáng)，間接調(diào)節(jié)人體氣機(jī)[11]。其循行遍布周身，從頭走足，經(jīng)過(guò)頭、頸、腰、膝、踝等多處關(guān)節(jié)。足太陽(yáng)膀胱經(jīng)主筋，乃一身之藩籬，主表衛(wèi)外，可抵御外邪，以此間接調(diào)節(jié)營(yíng)衛(wèi)，其循行路線最長(zhǎng)，范圍最廣，可治療頸、肩、腰、腿、膝、腳等多處關(guān)節(jié)的疾患。由此可見(jiàn)，足少陽(yáng)、足太陽(yáng)之二陽(yáng)經(jīng)及其腧穴，均可用于治療由風(fēng)寒濕熱等邪氣導(dǎo)致的肢體關(guān)節(jié)疼痛、麻木、腫脹、屈伸不利等癥[12]。

3.3 穴位主治 足少陰腎經(jīng)之筑賓穴，為陰維之郄穴，位于小腿內(nèi)側(cè)，主治小腿內(nèi)側(cè)痛。足太陽(yáng)膀胱經(jīng)之金門(mén)穴，主足部疼痛。陽(yáng)維之郄陽(yáng)交穴，主下肢痿痹。陽(yáng)蹻、足少陽(yáng)之會(huì)居髎，屬足少陽(yáng)膽經(jīng)，主腰腿痹痛。手足太陽(yáng)之會(huì)臂儒，屬手陽(yáng)明大腸經(jīng)，與手少陽(yáng)三焦經(jīng)之嚅會(huì)，二穴主上肢痹痛。手少陽(yáng)三焦經(jīng)之天膠，主治肩臂、頸項(xiàng)部的疼痛。手足少陽(yáng)、足陽(yáng)明之會(huì)肩井穴，屬足少陽(yáng)膽經(jīng)，主肩頸部疼痛。手太陽(yáng)、陽(yáng)蹺之會(huì)嚅腧，屬手太陽(yáng)小腸經(jīng)，治療肩臂疼痛。手足少陽(yáng)之會(huì)風(fēng)池，屬足少陽(yáng)膽經(jīng)，主頸項(xiàng)、腰背部的不適。手足少陽(yáng)、陽(yáng)明之會(huì)陽(yáng)白，屬足少陽(yáng)膽經(jīng)，與足少陽(yáng)膽經(jīng)之本神穴，二者主頸項(xiàng)部不適[13]。

因此，臨床在治療尪痹時(shí)，可于陰陽(yáng)維脈施以相關(guān)補(bǔ)泄手法，配以入陰陽(yáng)維脈之藥物，使得陰陽(yáng)自和，營(yíng)衛(wèi)痛利，氣血調(diào)和，則諸痹得愈。今尪痹病證型多錯(cuò)雜，單一治療勢(shì)必效果不顯，一味合方也不可取，而從陰陽(yáng)維脈內(nèi)外合治可以很好解決這一問(wèn)題。

4 臨床治療

4.1 內(nèi)治法 尪痹之由多為氣滯、血瘀、寒凝、熱郁、濕阻等病理因素，使得陰陽(yáng)失調(diào)，氣血阻滯，營(yíng)衛(wèi)失和，不通或不榮則痛。其治療以調(diào)整陰陽(yáng)、理氣活血通絡(luò)為主，可據(jù)兼證的不同佐以溫通、清熱、利濕、通絡(luò)、行氣、活血之法[14]?？偨Y(jié)見(jiàn)表1。

表1 尪痹內(nèi)治法

4.2 外治法 臨床上，尪痹常用的外治法有：針灸、穴位敷貼、中藥熱敷、熏蒸等，其均以穴位刺激作用和特定部位的藥物吸收作用為主[15]。多項(xiàng)研究[16-17]證實(shí)，艾灸能夠促進(jìn)局部的血液循環(huán)，從而減輕局部炎性滲出，緩解肌肉痙攣，改善臨床癥狀。同時(shí)，火針乃《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的“九針”之一，其能夠通過(guò)高溫來(lái)緩解疼痛，調(diào)節(jié)疼痛系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)，從而改善人體內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)血液循環(huán)，使得炎癥吸收[18-19]。有研究[20-22]表明，中藥熏蒸法延緩關(guān)節(jié)軟骨退變，促進(jìn)軟骨修復(fù)作用明顯，是通過(guò)抑制炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維組織增生及滑膜細(xì)胞增生來(lái)實(shí)現(xiàn)的。針灸聯(lián)合中藥熱敷可消除膝骨關(guān)節(jié)炎病變部位的炎癥、使得血流通暢，進(jìn)而達(dá)到消腫止痛的目的[23-24]。但應(yīng)注意，治療過(guò)程中應(yīng)觀察時(shí)間、溫度及局部皮膚狀態(tài)等?？偨Y(jié)見(jiàn)表2。

表2 尪痹外治法

臨床使用時(shí)應(yīng)根據(jù)疾病的陰陽(yáng)屬性及疼痛的部位，針刺不同經(jīng)絡(luò)，即“辨證施治”。在治療時(shí)，可直接針刺、敷貼陰陽(yáng)維脈之交會(huì)穴來(lái)調(diào)和陰陽(yáng)。同時(shí)，可加入二維脈之中藥增強(qiáng)療效。使得機(jī)體達(dá)到陰平陽(yáng)秘之態(tài)，氣血運(yùn)行通利，則臟腑筋脈有所濡養(yǎng)；營(yíng)衛(wèi)調(diào)和，則外邪難以入侵，諸癥得除。且有助于尪痹患者的預(yù)后與恢復(fù)。

5 醫(yī)案舉隅

患者李某，男，57歲，初診：2021年11月13日，主訴“雙手近端指間關(guān)節(jié)疼痛4日年余”?；颊?日前外出著涼后，逐漸出現(xiàn)雙手近端指間關(guān)節(jié)疼痛，遇風(fēng)遇寒加重，活動(dòng)稍受限，四肢不溫，腰部酸痛，納寐可，小便夜頻，大便尚調(diào)。查體：血壓：135/88 mmHg，神清，四肢肌力肌張力正常，雙手近端指間關(guān)節(jié)壓痛(+)，病理征(-)。舌淡紅，苔薄白，脈沉緊。辨證：尪痹(風(fēng)寒阻絡(luò)證)。治則：祛風(fēng)散寒，溫通維絡(luò)。方藥：烏頭湯加減。制川烏15 g，麻黃9 g，桂枝9 g，黃芪10 g，白芍15 g，獨(dú)活10 g，威靈仙15 g，伸筋草15 g，甘草10 g。川烏先煎3小時(shí)，再與其他藥同煎30分鐘。日1劑，二次分服，復(fù)予十四劑。外用中藥熱奄包外敷、中藥熏蒸30分鐘，再針刺輔以髀關(guān)、梁丘、陽(yáng)交、鶴頂、血海、陽(yáng)陵泉、陰陵泉等二維脈交會(huì)穴20分鐘。同時(shí)囑患者避風(fēng)寒，勿過(guò)度勞作，保持心情愉悅，配合適當(dāng)功能鍛煉。

2021年12月8日復(fù)診。前方服用，癥狀好轉(zhuǎn)，膝痛緩解，脈平，調(diào)理脾腎之陽(yáng)，上方加懷牛膝10 g，仙茅8 g，杜仲8 g，日1劑，二次分服，復(fù)予七劑，外治同上。

按：患者著涼后出現(xiàn)雙手近端指間關(guān)節(jié)疼痛，遇風(fēng)寒加重，為外感風(fēng)寒之邪引起。寒邪其性凝滯收引，易致氣血運(yùn)行失常，則出現(xiàn)局部肌肉疼痛。患者內(nèi)有先天不足，脾腎陽(yáng)虛，膀胱氣化失司，則夜尿頻多，腰乃腎之府，難以溫煦，則腰部酸痛，而衛(wèi)陽(yáng)不足則更易感受外邪，內(nèi)外合邪，發(fā)為本病。舌淡紅，苔薄白，脈沉緊，均為陽(yáng)維感受風(fēng)寒之象。四診合參，辨病屬痹證，辨證為風(fēng)寒阻絡(luò)證。治療方面，患者中年男性，病程較長(zhǎng)，急則治標(biāo)，緩則治本，先給予中藥內(nèi)服祛風(fēng)散寒通絡(luò)，外輔以針灸、中藥熱敷溫通維絡(luò)，后內(nèi)服補(bǔ)益脾腎之陽(yáng)之劑治其本。治療一次后，患者癥狀有所緩解，兩次后癥狀緩解明顯。尪痹“三分治七分養(yǎng)”，一般病程較長(zhǎng)，起效較緩，一方面患者用藥需長(zhǎng)期堅(jiān)持，另一方面患者應(yīng)當(dāng)積極配合，二者缺一不可。

6 總結(jié)

臨床發(fā)現(xiàn)，從二維脈治療尪痹取得了一定的成效。筆者認(rèn)為，尪痹的病因、病機(jī)、治療都可與二維脈緊密相連，臨床上在針刺金門(mén)、陽(yáng)交、居髎、陽(yáng)蹻、陰陵泉、臂儒、嚅會(huì)、肩髎、天膠、嚅腧、陽(yáng)白、本神等二維脈交會(huì)穴的同時(shí)，可加入相應(yīng)入于二維脈之歸經(jīng)藥，如秦艽、防風(fēng)、白芷、烏頭、桂枝、川芎、蒼術(shù)、羌活、獨(dú)活等，從而調(diào)和陰陽(yáng)維脈，則營(yíng)衛(wèi)通利，氣血和暢，諸癥得愈，但應(yīng)注意辨證施治。在應(yīng)用二維脈治尪痹的過(guò)程中，除了內(nèi)服中藥與針灸，可配合中藥熏洗、中藥外敷等綜合治療，同時(shí)在尪痹急性期可使用如非甾體抗炎藥、改善病情抗風(fēng)濕藥物，在病情穩(wěn)定之后，可逐漸撤減西藥。