魏開建教授治療橋本甲狀腺炎臨證經驗

詹婉瑩 魏開建

1.福建中醫(yī)藥大學，福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003

橋本甲狀腺炎(hashimoto thyroiditis，HT)是一種自身免疫性甲狀腺疾病。HT在中青年發(fā)病率較高，女性多于男性，女性發(fā)病約是男性發(fā)病的15～20倍[1]。臨床上以甲狀腺彌漫性腫大，甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)或(和)甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)升高，甲狀腺組織被淋巴細胞浸潤為特征，多數(shù)患者甲狀腺功能正常，一部分患者會先出現(xiàn)甲狀腺功能亢進，進而出現(xiàn)甲狀腺功能降低[2]。魏開建教授師承全國名中醫(yī)杜建，從事臨床外科疾病診療三十余年，對甲狀腺疾病有豐富的診治經驗，筆者有幸跟師隨診，將其經驗整理如下。

1 病因病機

橋本甲狀腺炎歸結于中醫(yī)的“癭病”。癭病這個病名最早出現(xiàn)于《諸病源候論》“癭同嬰，嬰之義為繞，因其在頸繞喉而生，狀如纓僑或纓核而得名”[3]，意為似嬰兒繞頸的樣子?！吨T病源候論·癭候》中提到：“癭者由憂恚氣結所生，亦曰飲沙水，沙隨氣入于脈，搏頸下而成之?！盵3]認為癭病是因情志抑郁易怒而得病，且病位在頸前?！妒備洝ぐ`瘤門》記載“山居多癭頸，處險而癭也”[4]，指出癭病與地理位置有關。《外科正宗》言“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”[5]，指出癭瘤的病理因素包括痰、氣、瘀。有醫(yī)家認為本病病機為本虛標實，正氣虛弱為其內在因素，病理因素為氣、痰、瘀，病位在甲狀腺，為肝經絡屬，與脾、腎關系密切。魏開建教授認為，現(xiàn)代人們普遍生活壓力較大，憂思易怒，情志不節(jié)則傷肝，使肝氣郁滯，氣滯致氣血津液流通不暢，進而生痰、生瘀，痰凝和氣滯血瘀互結于頸前，發(fā)為癭病；素體陽虛，工作勞累則傷氣，使脾失健運，腎失運化，氣虛無法運化水液，使痰濕凝聚于頸前，發(fā)為頸腫；脾虛生化無源，腎陽不足，均可導致虛寒癥狀；癭病日久則耗氣傷陰，或氣郁化火耗傷氣陰，導致氣陰兩虛。

2 辨病辨證相結合

魏開建教授認為，在疾病的診療過程中，要先辨病，再辨證。西醫(yī)方面，要與結節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺功能亢進相鑒別，要想確診疾病，需做實驗室檢查和影像學檢查；中醫(yī)方面，要與氣癭、肉癭、石癭、癭癰等鑒別，根據(jù)患者的癥狀，辨證論治。魏開建教授運用多年臨床經驗，將其分為肝郁氣滯證、氣滯痰凝證、血瘀痰結證、氣陰兩虛證、脾腎陽虛證。

2.1 肝郁氣滯證 證候：頸前腫塊質地中等或質硬，咽喉有梗阻感；情緒抑郁，胸悶不舒，乏力，大便溏或不爽，女子月經不調；舌質紅，苔薄黃，脈弦滑。治法：疏肝理氣，軟堅散結。代表方：柴胡疏肝散加減。具體方藥如下：北柴胡6 g，陳皮6 g，白芍4.5 g，枳殼4.5 g，香附4.5 g，川芎4.5 g，夏枯草15 g，炙甘草1.5 g。方中以柴胡為君藥，以疏肝理氣解郁；香附疏肝行氣止痛，川芎行氣活血、開郁止痛，二藥相合，助柴胡解肝氣郁滯、并增其行氣止痛之效，共為臣藥；陳皮、枳殼理氣行滯，夏枯草清肝散結消腫，芍藥養(yǎng)血柔肝、緩急止痛，均為佐藥；甘草調和諸藥，為使藥。

2.2 氣滯痰凝證 證候：頸前腫塊漫腫，邊界不清，質軟無壓痛，伴急躁易怒，善太息；舌質淡紅，苔薄膩，脈沉弦。治法：理氣解郁，化痰軟堅。代表方：逍遙散合海藻玉壺湯加減。具體方藥如下：北柴胡15 g，海藻30 g，昆布15 g，夏枯草15 g，黃藥子10 g，青皮6 g，陳皮10 g，半夏10 g，浙貝母15 g，川芎10 g，當歸15 g，連翹10，芍藥10 g，白術10 g，茯苓10 g，煨生姜3 g，甘草6 g。方中北柴胡疏肝理氣解郁，陳皮、青皮行氣解郁，增柴胡理氣之效；海藻、昆布化痰軟堅、散結消癭，浙貝母、半夏化痰散結，黃藥子化痰散結消癭，夏枯草、連翹清熱散結消腫，諸藥均可軟堅散結；川芎活血理氣、當歸和血調營，且為血中氣藥、芍藥涼血散瘀，三藥合用使頸部血液流動，增它藥散結之效；白術、茯苓、甘草健脾益氣，實脾防木郁，使營血生化，煨生姜降逆和中，且辛散達郁。

2.3 痰瘀互結證 證候：頸前腫塊質地堅韌，或有結節(jié)感，局部悶脹不適，有咽喉阻塞感及其他壓迫感，輕度疼痛；納差，便秘；舌質暗或有瘀斑，苔微黃，脈沉細或弦滑。治法：活血化瘀，化痰散結。代表方：桃紅四物湯加減。具體方藥如下：桃仁9 g，紅花9 g，當歸9 g，白芍9 g，熟地12 g，川芎6 g，三棱9 g，莪術9 g，半夏9 g，瓜蔞9 g。方中桃仁、紅花活血祛瘀；熟地、當歸滋陰養(yǎng)血，白芍養(yǎng)血斂陰，柔肝緩急止痛，川芎活血行氣止痛，三棱、莪術破血行氣、消瘀止痛；半夏、瓜蔞化痰消痞散結，夏枯草清肝散結消腫。

2.4 氣陰兩虛證 證候：頸前腫塊質地中等或質韌，有輕度壓迫感，可見眼突，神疲乏力，心悸氣短，怕熱，多汗，易怒，口渴，食多，便溏，失眠多夢，形體消瘦；舌質紅，苔少，脈細數(shù)無力。治法：益氣養(yǎng)陰，化痰散結。代表方：生脈散合消瘰丸加減。具體方藥：人參9 g，麥冬9 g，五味子6 g，玄參12 g，浙貝母12 g，牡蠣12 g，夏枯草15 g，生黃芪30 g。人參大補元氣，生津，為君藥；麥冬養(yǎng)陰生津，與人參兩藥相合則氣陰雙補；生黃芪補氣固汗，五味子斂陰止汗，兩藥合用補氣養(yǎng)陰止汗；玄參滋陰降火，解毒散結；牡蠣軟堅散結；浙貝母清熱化痰，消瘰散結；夏枯草清熱散結消腫，諸藥合用清熱化痰，軟堅散結。偏陰虛火旺者宜養(yǎng)陰降火，方選知柏地黃湯加減。

2.5 脾腎陽虛證 證候：頸前腫塊質韌，有咽部梗阻及壓迫感；形寒肢冷，神疲懶言，乏力氣短，肢體腫脹，腹脹納差，腰膝酸軟，女子月經不調；舌質胖嫩，邊有齒痕，苔白，脈沉細弱。治法：溫補脾腎，散寒化瘀。代表方：金匱腎氣丸合陽和湯加減。具體方藥如下：熟地黃24 g，黃芪 30 g，炮附子3 g，桂枝3 g，肉桂3 g，山茱萸12 g，山藥12 g，牡丹皮9 g，茯苓9 g，澤瀉9 g，鹿角膠9 g，白芥子6 g，甘草3 g，半夏12 g。熟地黃為君，滋補腎陰，鹿角膠溫腎陽，補益精血；山茱萸補肝腎、山藥健脾固腎，與熟地黃一同補腎填精；附子、肉桂均可溫腎助陽散寒，茯苓健脾益腎，澤瀉、丹皮制虛陽浮動，茯苓澤瀉均可滲濕泄?jié)?、通調水道，白芥子通絡散結。

3 驗案舉隅

游某，女，44歲，2022年12月8日初診。發(fā)現(xiàn)頸部腫大1月余?；颊?月前自覺頸前部腫脹不適，有輕度壓迫感，無明顯疼痛。1周前自覺腫脹感加重，伴吞咽異物感，遂來就診。患者平素體虛，無煙酒嗜好，否認肺結核等傳染病史。患者自述平素壓力較大，急躁易怒。查體：頸前部腫大，腫塊質地較韌，邊界清楚，活動度可，無壓痛。辰下：頸前部腫脹，有輕度壓迫感，易怒，神疲乏力，怕熱，多汗，失眠多夢，形體消瘦，口干，食多，二便正常；舌質紅，苔少，脈細數(shù)。門診予查甲狀腺彩超及甲狀腺功能。檢驗結果:TGAb為8.6 IU/mL ↑,TPOAb為392.2 IU/mL↑，余正常。彩超提示：甲狀腺彌漫性腫大，考慮橋本甲狀腺炎病變。西醫(yī)診斷：橋本甲狀腺炎。中醫(yī)診斷：癭病 (氣陰兩虛證)。方選生脈散合消瘰丸加減。方藥如下：人參9 g，麥冬9 g，五味子6 g，玄參12 g，浙貝母12 g，牡蠣12 g，夏枯草15 g，生黃芪30 g，酸棗仁15 g，柏子仁9 g，皂角刺9 g，合歡皮9 g，法半夏9 g，醋香附9 g，麻黃根6 g。共14劑，日1劑，每日2次，水煎服。囑患者清淡飲食，暢情志，避風寒。

二診(2022年12月22日)：患者自述頸部壓迫感較前減輕，睡眠較前好轉，汗出減少，仍有脾氣急躁、乏力等癥狀，故以初診方加減繼服以鞏固藥效。藥用：麥冬9 g，五味子6 g，玄參12 g，浙貝母12 g，牡蠣12 g，夏枯草15 g，生黃芪30 g，酸棗仁15 g，皂角刺9 g，醋香附9 g，法半夏9 g，合歡皮9 g，北柴胡9 g，郁金9 g。14劑，水煎服，日1劑，分2次服用。

三診(2023年1月5日)：患者述無明顯頸前壓迫感，睡眠狀況好轉，情緒較前穩(wěn)定。復查：TGAb為5.5IU/mL,TPOAb為283.0 IU/mL，余正常。予二診方去酸棗仁、五味子，囑其繼續(xù)服藥1個月。囑患者勿勞累，少食辛辣刺激，保持心情穩(wěn)定，定期復查。

按語：患者中年女性，平素體虛，加之工作壓力大，易導致氣血運行不暢，凝聚于頸前而成癭病。該患者甲狀腺彩超和TPAb及TPOAb抗體滴度明顯升高，且有頸前腫脹，可診斷為HT。根據(jù)患者舌脈可以辨證為氣陰兩虛證，治以益氣養(yǎng)陰，化痰散結。方用生脈散合消瘰丸加減。即加用皂角刺、夏枯草散結消腫；寐欠安，加用酸棗仁、柏子仁養(yǎng)心安神；汗出較多，加用生黃芪、麻黃根益氣固表止汗；患者情緒急躁，加用合歡皮解郁安神，香附疏肝解郁。二診時患者仍有脾氣急躁、乏力等癥狀，睡眠、汗出較前好轉，故去人參、柏子仁、麻黃根，加郁金、柴胡疏肝理氣。三診時患者無明顯不適，囑患者調暢情志，切勿勞累，定期復查。

4 小結

橋本甲狀腺炎是臨床常見疾病，西醫(yī)學多以甲狀腺彩超輔助診斷來確定治療方案。因為不明確HT的發(fā)病機制，西醫(yī)對HT的治療尚未有一個常規(guī)化的標準，目前治療有癥狀的HT，一般采用藥物或手術[6]。在跟診魏開建教授診治橋本甲狀腺炎的過程中發(fā)現(xiàn)該病患病率與性別、地區(qū)密切關系，女性多于男性，沿海多于內陸，特別是沿海常食海鮮的女性最為多見。

魏開建教授治療橋本甲狀腺炎從肝脾論治。肝屬木應春，脾屬土應長夏，木生土，肝主疏泄是脾主運化的前提，《脾胃論·脾胃盛衰論》提到“大抵脾胃虛弱，陽氣不能生長，是夏春之令不行，五臟之氣不生”[7]，疏泄肝經少火，則脾安。魏開建教授認為橋本甲狀腺炎起病多因情志不舒，使氣滯、痰凝于頸前而發(fā)病，故起病多為肝氣郁滯證；“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”提示雖然橋本甲狀腺炎的發(fā)病多因肝郁，但是知肝病易傳脾病，運用“治未病”理論，疏肝的同時應不忘補脾，所以橋本甲狀腺炎應先疏肝行氣，后溫補脾腎。橋本甲狀腺炎可用疏肝理氣、理氣化痰、活血化瘀、補益肝腎、化痰散結的中藥配伍使用，具有加減靈活的優(yōu)點。治療中應囑患者調暢情志，減少情緒激動，少食高碘、辛辣刺激性食物，治療時避免操之過急，等癥狀消失，實驗室指標降低或恢復正常時，仍需繼續(xù)服用一段時間中藥鞏固，定期復查實驗室指標和影像學檢查。