調(diào)免四味湯治療免疫相關(guān)性疾病驗案舉隅

楊世幸 徐 磊 楊有杰 羅莉萍 秦國政△

1.云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650021；2.德宏傣族景頗族自治州盈江縣銅壁關(guān)鄉(xiāng)衛(wèi)生院，云南 德宏 679313；3.云南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650500

近年來，隨著生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的變化，越來越多的人喜靜少動，缺乏鍛煉，長此以久免疫力日漸低下，體質(zhì)漸虛，易生疾患；又或有人平素喜食辛熱炙煿、肥甘酒醴之品，濕熱邪毒壅滯體內(nèi)，損傷正氣[1]。故臨床上免疫力低下及免疫力亢進(jìn)等免疫相關(guān)性疾病的患者逐漸增多。臨證時，秦國政教授根據(jù)免疫相關(guān)性疾病的病因病機(jī)和臨床表現(xiàn)，辨證論治，綜合治療，常運(yùn)用調(diào)免四味湯加減治療免疫相關(guān)性疾病，取得了滿意的臨床療效。

秦國政教授是二級教授、云嶺學(xué)者、云南省名中醫(yī)，中華中醫(yī)藥學(xué)會男科分會主任委員，第六、第七批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師。秦國政教授從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研工作近40年，擅長治療不孕不育、陽痿、早泄、前列腺炎、前列腺增生、泌尿系結(jié)石等男科常見病及內(nèi)婦兒科常見病，臨床經(jīng)驗豐富。調(diào)免四味湯是秦國政教授臨床常用自擬方，組成包括仙鶴草30 g，威靈仙30 g，珍珠母30 g，烏梅10 g。藥味雖少，但藥簡而效宏，臨床合而用之，往往有四兩撥千斤之勢。

1 病因病機(jī)

免疫相關(guān)性疾病主要包括機(jī)體免疫力低下和免疫力亢進(jìn)兩方面的狀態(tài)。免疫力低下時，患者常體弱多病，反復(fù)易感，或病后遷延不愈，如慢性支氣管炎、慢性肺源性心病、慢性腎小球腎炎等；或繼發(fā)于獲得性免疫缺陷綜合癥、血液病、久病臥床后期等，導(dǎo)致免疫力低下或缺失[2]。免疫力低下主要病機(jī)為多為先天不足，后天失養(yǎng)，脾腎兩虛，氣血生化乏源，機(jī)體失于濡養(yǎng)，或肺脾虧虛，營衛(wèi)不調(diào)，衛(wèi)外不固等，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，但大多以本虛為主。

免疫力亢進(jìn)是指機(jī)體免疫系統(tǒng)對自身組織細(xì)胞發(fā)生過度免疫應(yīng)答而造成細(xì)胞的破壞或組織的損傷而導(dǎo)致的病理狀態(tài)，這種病理狀態(tài)所形成的疾病即自身免疫性疾病，如：原發(fā)免疫性血小板減少癥、男性免疫性不育、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡[3]等。中醫(yī)對自身免疫性疾病的病因病機(jī)沒有確切的論述，國醫(yī)大師盧芳教授認(rèn)為本病的病機(jī)是濕熱、瘀血、邪毒互結(jié)，諸邪蘊(yùn)結(jié)，交互為害，在發(fā)病過程中形成一些新的病理產(chǎn)物及新的致病因素[4]。

2 臨證經(jīng)驗

在免疫力低下方面，秦國政教授認(rèn)為：免疫低下責(zé)之于腎、脾、肺三臟，多由于先天腎精虧虛，后天脾胃不足，生化乏源，肺脾氣虛，治療多以益腎健脾、培土生金，合用調(diào)免四味湯，療效顯著。《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“邪之所湊，其氣必虛。”[5]在免疫力亢進(jìn)方面，秦國政教授根據(jù)臨床經(jīng)驗總結(jié)認(rèn)為，自身免疫性疾病的病機(jī)多為正氣不足、邪氣偏亢，形成虛實夾雜、本虛標(biāo)實之癥，或邪氣盛而正氣不虛，形成實證。治療多以扶正祛邪或單用祛邪，合用調(diào)免四味湯，亦是收效良多。

3 藥物分析

3.1 仙鶴草 《中藥大辭典》記載仙鶴草“歸肺、肝、脾經(jīng)，收斂止血，健胃。治咯血，吐血……崩漏帶下，勞傷脫力等”[6]812。李君等[7]研究表明，仙鶴草富含酚類、黃酮類、五環(huán)三萜類、異香豆素類、揮發(fā)油類和有機(jī)酸類等多種化合物，有明確的抗炎、抗氧化、抗腫瘤、抗菌驅(qū)蟲、抗乙酰膽堿酯酶、治療糖尿病和婦科疾病等作用。朱學(xué)鑫等[8]通過4個月的臨床用藥數(shù)據(jù)分析表明，用仙鶴草治療的疾病中，虛勞性疾病占首位，高達(dá)30.3%，其補(bǔ)虛作用十分突出。故臨床用其補(bǔ)氣養(yǎng)血之效，可以大大地提高機(jī)體免疫力。

3.2 威靈仙 《雷公炮制藥性解》記載威靈仙“味苦，性溫，無毒，入十二經(jīng)。主諸風(fēng)，宣通五臟，去腹內(nèi)冷滯，心胸痰水，久積癥癖，膀胱惡水，腰膝冷疼，兩足腫滿，又療折傷”[9]65-66。譚珍媛等[10]認(rèn)為威靈仙富含皂苷類、黃酮類、木脂素類等化合物，可以降低毛細(xì)血管通透性，減少炎性滲出，有很好的免疫抗炎、鎮(zhèn)痛、抗氧化等作用。臨床用之取其溫通之性，通行十二經(jīng)，經(jīng)脈得通，氣血流暢，內(nèi)外相交，一氣周流全身，氣血和則邪無處遁形，隨之排泄于體外。五臟宣通，臟氣充實則不受邪擾，亦是取先安未受邪之地的意思，五臟安和，則正氣充足，免疫力得以提高。

3.3 珍珠母 《中藥大辭典》記載珍珠丹“歸心、肝經(jīng)，平肝潛陽，安神定驚，清肝明目。治頭眩，耳鳴，心悸失眠，癲狂驚癇等”[6]1822。杜鶴等[11]研究表明，珍珠母主要成分為碳酸鈣、碳酸鎂、磷酸鈣、角蛋白和氨基酸等多種元素，其中馬氏珍珠貝層的鹽酸或硫酸水解產(chǎn)物可以抑制組胺引起的豚鼠離體腸管的收縮，其機(jī)制是通過抑制組胺而起到抗過敏等作用。孫小勇等[12]認(rèn)為珍珠母含有大量碳酸鈣，可以降低毛細(xì)血管通透性，減少滲出，抑制炎性介質(zhì)的釋放，有利于消除炎癥，抑制免疫反應(yīng)。臨床用之，可以潛陽補(bǔ)陰、重鎮(zhèn)安神、扶正祛邪，從而調(diào)節(jié)免疫，治療自身免疫性疾病。

3.4 烏梅 《神農(nóng)本草經(jīng)》記載烏梅：“味酸，性平。主下氣，除熱煩滿，安心，肢體痛，偏枯不仁，死肌……”[13]196《雷公炮制藥性解》記載：味酸，性溫，無毒，入肺、腎二經(jīng)。主生津液，解煩熱，止吐逆，除瘧瘴，止久痢，消酒毒……”[9]23張成君等[14]研究表明，烏梅具有抗變態(tài)反應(yīng)作用，可以抑制肥大細(xì)胞脫顆粒模型IL-4的分泌，抑制相關(guān)信號通路蛋白Akt、ERK的表達(dá)，發(fā)揮抗過敏作用。常永卓[15]將烏梅廣泛運(yùn)用于治療蕁麻疹、哮喘、過敏性紫癜性腎炎、過敏性腸炎等變態(tài)反應(yīng)性疾病中，療效明顯。吳賢波等[16]研究表明藥對防風(fēng)-烏梅可以通過調(diào)節(jié)PAR-2表達(dá)阻斷肥大細(xì)胞脫顆粒，抑制肥大細(xì)胞“瀑布效應(yīng)”，從而達(dá)到抗過敏作用。烏梅酸收，一方面可以收斂偏亢的陽氣或抵抗過盛的邪氣，從而達(dá)到免疫抑制的效果；另一方面，如前賢所言“治熱不用酸寒，如救火不用水”，在火熱、濕熱、熱毒等證用之，往往事半功倍。

四藥相伍，一寒一溫，有通有收，使補(bǔ)益不太過，收斂而不留邪，祛邪而不傷正。在免疫低下時提高免疫力而不至太過，在免疫亢進(jìn)時，抑制免疫而不傷及正氣，使機(jī)體免疫力達(dá)到一個相對平衡的狀態(tài)，減少機(jī)體免疫力低下而反復(fù)發(fā)病或免疫力亢進(jìn)而損傷自身的發(fā)生，使得營衛(wèi)調(diào)和，陰平陽秘。

4 驗案舉隅

4.1 真武實脾飲合調(diào)免四味湯加減治療腎病綜合征驗案 患者周某，男，47歲，昭通市巧家縣人，已婚。2021年11月29日初診?；颊咴V雙下肢水腫3月余，至昆明某三甲醫(yī)院就診，診斷為“腎病綜合征”，予激素治療后浮腫已部分消退，為進(jìn)一步治療至我科就診。癥見：雙下肢輕度水腫，按之凹陷不易起，顏面部稍浮腫，伴有喘促，動則尤甚，少氣，神疲乏力，時有頭暈，余無特殊不適。納眠可，夜尿2～3次，大便正常。舌淡紅苔白膩，脈滑。既往史：無特殊。輔助檢查：尿常規(guī)示尿蛋白150 mg/L；肝腎功示血清尿素氮12.8 mmol/L，尿素/肌酐0.22，血清胱抑素C 1.28 mg/L，腎小球濾過率56.01 mL/min，同型半胱氨酸16.3 μmol/L；血脂示甘油三酯5.64 mmol/L，總膽固醇8.96 mmol/L；腎臟穿刺提示符合二期膜性腎病。西醫(yī)診斷：腎病綜合征。中醫(yī)診斷：水腫-脾腎兩虛證。治以溫腎健脾，化氣行水。方選真武實脾飲合調(diào)免四味湯加減治療，具體用藥：炒白術(shù)15 g，白芍30 g，茯苓30 g，制附子顆粒15 g，木香15 g，木瓜15 g，草果仁15 g，大腹皮30 g，干姜10 g，炙甘草10 g，姜厚樸15 g，鹽澤瀉30 g，桂枝10 g，川牛膝30 g，桔梗10 g，豬苓30 g，威靈仙30 g，珍珠母30 g，仙鶴草30 g，烏梅10 g，連翹30 g，白茅根30 g，貓須草30 g，炒麥芽30 g。7劑，一日1劑，冷水泡30 min，連續(xù)3次小火煮開30 min后服用，一天3次，飯后半小時服藥。囑患者避風(fēng)寒、慎起居，多食用富含蛋白質(zhì)食物，維持機(jī)體所需營養(yǎng)。

服藥后患者未來復(fù)診，半年后電話隨訪，患者訴服藥后水腫逐漸消退，諸癥好轉(zhuǎn)，未再發(fā)作，隨訪前幾日患者曾至昆明某三甲醫(yī)院復(fù)查肝腎功，各項指標(biāo)趨近正常，尿常規(guī)提示已無蛋白尿。

按：腎病綜合征是臨床常見的一組腎臟疾病綜合征，以大量蛋白尿(>3.5 g/d)、低白蛋白血癥(人血白蛋白<30 g/L)以及不同程度的水腫、高脂血癥為主要特征[15]。中醫(yī)學(xué)沒有腎病綜合征一病，根據(jù)其常見臨床癥狀可以把它歸屬為“水腫”“虛勞”等范疇[16]，以本虛為主?；颊咂⒛I陽虛，腎主水，腎陽虛衰，蒸化無權(quán)，寒水內(nèi)聚，泛溢肌膚，則見水腫；陽氣虛衰，腎失固攝，則見夜尿頻多、蛋白尿。脾陽不足，運(yùn)化無權(quán)，土不制水，水液泛濫，亦可見水腫、神疲乏力、少氣；水氣凌心射肺，則見喘促。治療上應(yīng)病證結(jié)合，以真武實脾飲合調(diào)免四味湯治療，方中制附子、干姜溫補(bǔ)脾腎，扶陽抑陰；茯苓、炒白術(shù)健脾滲水，利水消腫；姜厚樸、木香、大腹皮、草果仁行氣利水，氣行則濕化；鹽澤瀉、川牛膝、豬苓、貓須草、白茅根、木瓜通利小便；仙鶴草、珍珠母、威靈仙、烏梅提高機(jī)體免疫力；配伍酸收之白芍，利小便以行水氣；桔梗宣肺氣，通調(diào)水道，有“提壺揭蓋”之意；桂枝溫陽化氣以助利水，且可辛散表邪；炙甘草、炒麥芽顧護(hù)脾胃；反佐以連翹以防全方溫燥太過而傷陰?？v觀全方，共奏溫補(bǔ)脾腎、化氣行水之效，脾腎之陽漸復(fù)，則水液得化，水腫得消。脾腎陽氣充足，先后天之本得養(yǎng)，機(jī)體正氣充足，體質(zhì)漸強(qiáng)，免疫力提高，則本病不易復(fù)發(fā)。

4.2 聚精助育湯合調(diào)免四味湯加減治療免疫性不育驗案 患者歐某，男，27歲，昆明人，已婚。2022年4月11日就診?；颊咴V結(jié)婚2年，未避孕，未育，求子。癥見：無特殊不適，性功能正常，納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈沉細(xì)。既往史：無特殊。輔助檢查精子質(zhì)量分析示：體積1 mL，完全液化30 min，精子濃度30.7×106/mL，前向運(yùn)動(PR)10.5%，存活率15.2%；血清抗精子抗體As-AbIgG (+)，余無特殊。西醫(yī)診斷：免疫性不育。中醫(yī)診斷：男性不育癥-脾腎兩虛夾瘀證。治以健脾補(bǔ)腎，活血益精。方選聚精助育湯合調(diào)免四味湯加減治療，具體用藥如下：炙黃芪30 g，生黃芪30 g，生地 15 g，熟地15 g，制首烏10 g，炙黃精10 g，枸杞子30 g，沙苑子30 g，益母草10 g，太子參30 g，雞血藤30 g，丹參30 g，炒菟絲子30 g，炒續(xù)斷 30 g，炒麥芽30 g，烏梅10 g，珍珠母30 g，威靈仙30 g，仙鶴草30 g。14劑，冷水泡30 min，連續(xù)3次小火煮開30 min后服用，一日1劑，一天3次，飯后半小時服藥。配合口服補(bǔ)中益氣丸10粒/次，一日3次，維生素E 100 mg/次，一日兩次。囑患者血清抗精子抗體未轉(zhuǎn)陰前，暫時避孕，平素忌食煙、酒、可樂、咖啡等。

2022年5月5日復(fù)診，患者訴服藥后大便不成形，時有腰酸脹，余無特殊不適，納眠可，二便調(diào)，舌紅苔薄黃，脈細(xì)。治療予一診方加山藥30 g，再進(jìn)14劑，囑藥后按時復(fù)診。

2022年5月27日三診，患者訴服藥后無特殊不適，性功能正常，性欲低下，納眠可，二便正常，舌紅苔薄白，脈弦。輔助檢查：精子質(zhì)量分析示體積2 mL，完全液化30 min，精子濃度42.3×106/mL，前向運(yùn)動(PR)19.0%，存活率27.7%；血清抗精子抗體As-AbIgG(+)；余無特殊?；颊叻?月，雖抗體未轉(zhuǎn)陰，但精子質(zhì)量已經(jīng)明顯提高，治療有效。予二診方黃芪增至40 g，枸杞子增至60 g，再進(jìn)14劑，囑藥后按時復(fù)診。

2022年6月20日四診，患者訴藥后大便稀，性欲好轉(zhuǎn)，納可，睡眠稍差，小便正常，舌紅苔薄白，脈細(xì)滑。治療予三診方炒稻芽易炒麥芽30 g，加合歡皮15 g，再進(jìn)14劑，囑藥后按時復(fù)診。

2022年7月12日五診，患者藥后大便稀，左側(cè)腹股溝時有隱痛，射精后睪丸偶有脹痛，納眠可，小便正常，舌紅苔薄黃，脈滑。輔助檢查：精子質(zhì)量分析示體積2 mL，完全液化30 min，精子濃度25.9×106/mL，前向運(yùn)動(PR)24.9%，存活率33.5%；血清抗精子抗體：As-AbIgG(+)。治療予四診方加連翹30 g，再進(jìn)14劑，囑藥后按時復(fù)診。

2022年8月2日六診，患者藥后大便稀，腹股溝偶有不適，余無特殊，納眠可，小便正常，舌紅苔薄黃，脈滑。治療予五診方加枸橘30 g，再進(jìn)14劑，囑藥后按時復(fù)診。

2022年8月29日七診，患者無特殊不適，納眠可，二便正常，舌紅苔薄黃，脈細(xì)。血清抗精子抗體：As-AbIgG(+)。繼服六診方14劑，囑藥后按時復(fù)診。

2022年9月20日八診，患者無特殊不適，舌紅苔薄黃，脈沉細(xì)。治療予七診方去枸橘加大血藤30 g，繼服14劑，囑藥后按時復(fù)診。

2022年10月13日九診，患者腰骶部酸脹不適，口干，余無特殊，納眠可，二便調(diào)，舌紅苔薄黃，脈沉精子質(zhì)量分析示：體積4 mL，完全液化30 min，精子濃度61.0×106/mL，前向運(yùn)動(PR)15.1%，存活率21.9%；血清抗精子抗體：As-AbIgG(+)。治療上予八診方去合歡皮，加重樓10 g，杜仲30 g，枸杞加至90 g，繼服7劑，囑藥后按時復(fù)診。

2022年10月25日十診，患者無特殊不適，納眠可，二便調(diào)，舌紅苔黃，脈滑。治療予九診方去杜仲加獨活15 g，繼服7劑，囑藥后按時復(fù)診。

2022年11月16日十一診，患者無特殊不適，納眠可，二便調(diào)，舌紅苔薄黃，脈沉滑。血清抗精子抗體：As-AbIgG(-)。繼予十診方加麥冬15 g繼服7劑。經(jīng)半年多時間治療，患者血清抗精子抗體轉(zhuǎn)陰性，囑患者無需再避孕，可自然受孕，期間忌煙酒、可樂、咖啡，不適隨診。

按：男性免疫性不育癥主要是由生殖道損傷、梗阻、感染等因素造成血睪屏障破壞、精漿免疫抑制物缺失以及自然免疫和生殖道淋巴細(xì)胞改變造成的免疫耐受機(jī)制破裂，在男子的血液、精漿和精子表面發(fā)生免疫應(yīng)答，產(chǎn)生了抗精子抗體，從而引起生育能力下降[17]，屬于中醫(yī)學(xué)“男性不育癥”范疇?；颊咂⒛I兩虛，精子生成乏源，故精液量、精子活力和活率偏低；生殖道局部受損，日久成瘀，傷及陰精，影響精子生成和活力。秦國政教授經(jīng)過辨證論治，予健脾補(bǔ)腎，活血益精治療，方選聚精助育湯合調(diào)免四味湯加減治療，其中炙黃芪、生黃芪、生地、熟地、制首烏、炙黃精、枸杞子、沙苑子、太子參、炒菟絲子、炒續(xù)斷健脾補(bǔ)腎，陰陽雙補(bǔ)，提高精子質(zhì)量；益母草、雞血藤、丹參活血化瘀，減輕局部損傷；烏梅、珍珠母、威靈仙、仙鶴草降低免疫，消除抗精子抗體；炒麥芽顧護(hù)脾胃。全方合用，扶正祛邪，攻補(bǔ)兼施，正氣充盛，邪氣祛除，則精子質(zhì)量逐漸提高。之后復(fù)診，隨證加減用藥，此為中醫(yī)之妙。

5 小結(jié)

通過總結(jié)秦國政教授臨床運(yùn)用調(diào)免四味湯治療免疫相關(guān)性疾病的經(jīng)驗，可以發(fā)現(xiàn)調(diào)免四味湯具有提高免疫和抑制免疫的雙向調(diào)節(jié)作用，使機(jī)體免疫水平處于平衡狀態(tài)，減少免疫相關(guān)性疾病的復(fù)發(fā)。免疫力低下時治以益腎健脾、培土生金，合用調(diào)免四味湯；免疫力亢進(jìn)時治以扶正祛邪、攻補(bǔ)兼施法，合用調(diào)免四味湯，臨證屢建奇功。故無論是免疫力低下還是免疫力亢進(jìn)，合而用之，都可以起到很好地調(diào)控作用。調(diào)免四味湯的臨床運(yùn)用亦不應(yīng)該拘泥于此，還有更多運(yùn)用的地方值得進(jìn)一步研究和推廣，以期治療更多的疾病，造福更多的患者。