《腹證奇覽(全)》腹診淺析

李 敏 王小榮 李 鳳 馬秀蘭

甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000

日本漢方醫(yī)家重視腹診，古方派泰斗吉益東洞曾提出：“腹者有生之本，故百病根于此焉，是以診病必候其腹?！盵1]在日本現(xiàn)代臨床診療中，腹診(尤其是“傷寒派”腹診)已成為不可或缺的基本診察方法，有專門的腹部檢查和預(yù)先印制的空白頁，用于腹部檢測后圖示，圖文并茂，以作為診斷和治療疾病時的參考依據(jù)[2]?！陡棺C奇覽(全)》為日本傷寒派腹診最具代表性著作，是《腹證奇覽》與《腹證奇覽翼》合版，日人稻葉克文禮(以下簡稱稻葉克)及其弟子和久田寅叔虎(以下簡稱和久田寅)合撰而成，此書于1981年合版而出，一經(jīng)問世，便對日本醫(yī)學(xué)界影響巨大，推動了日本腹診后世發(fā)展。

以吉益東洞為代表的古方派醫(yī)家崇尚仲景醫(yī)學(xué)，稻葉克以及和久田寅亦如是[3]?！陡棺C奇覽(全)》以漢代張仲景之《傷寒雜病論》(包括《傷寒論》及《金匱要略》)為理論基礎(chǔ)，以其經(jīng)方為主體，將腹證與《傷寒雜病論》原文相結(jié)合，再選方用藥?，F(xiàn)我國譯版是由梁華龍、陳玉琢、陳寶明合編譯，編譯者將原書次序打亂，并分為總論與各論，總論述及腹證診查方法、《內(nèi)經(jīng)》診尺、仲景腹證部位、腎間動氣學(xué)說、動悸辨證、腹中諸塊辨證及治法六大版塊，后各論主要論述各類方腹證。本文對《腹證奇覽(全)》腹診理論進行分析歸納，旨在為中醫(yī)腹診臨床運用提供更多參考。

1 腹診起源

腹診在日本發(fā)揚較著，但細審其根源在于我國。腹證最早記載于已出土文物殷墟甲骨文中，例如其中所記載之「蠱」，《說文解字》[4]中言：“蠱，腹中蟲也?！?亦有 “蠱膈” “蠱脹”之說[5-6]。1973年出土的馬王堆墓帛書《五十二病方》[7]中也有腹證的相關(guān)記載，例如脘痛、脅痛、肝痛、腹脹等?！度龂尽の簳し郊紓鳌穂8]中記載了華佗為病人做外科手術(shù)之前運用腹診方法以判斷體內(nèi)病灶部位、大小，確定病因、病位、病性，作為手術(shù)依據(jù)。而腹診理論的建立成于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，因此，《黃帝內(nèi)經(jīng)》是中醫(yī)腹診的理論淵源，為腹診的弘揚提供了重要的理論依據(jù)、奠定了堅實的基礎(chǔ)。

有醫(yī)家認為《素問·舉痛論》所言“寒氣客于經(jīng)脈之中，與炅氣相薄則脈滿，滿則痛而不可按也”為腹診之法最早記載[9-10]。嚴曉雙[11]認為，腹診源于《靈樞·水脹》：“腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，隨手而起，如裹水之狀?！蓖鹾攴糩12]認為“諸脹腹大，皆屬于熱”“諸病有聲，鼓之如鼓，皆屬于熱”是對腹診的早期闡述。無論何種說法，腹診起源于中國毋庸置疑。腹診之術(shù)歷史悠久，雖在發(fā)展過程中因封建禮教所束縛幾近中斷，所幸，我國醫(yī)家現(xiàn)已識得腹診于臨床之用，已重拾腹診之術(shù)，正如劉渡舟教授所言：“‘水流千載歸大?！?，令腹診之術(shù)復(fù)還于中國，亦醫(yī)壇之佳話，中日文化交流之盛世也?！盵13]

2 腹診、腹證概念

腹診，中醫(yī)切診的重要組成，指醫(yī)者用手直接觸摸胸腹部，以了解胸腹部冷熱、軟硬、壓痛、腫塊及其他異常情況，從而推斷出疾病部位、性質(zhì)及病情輕重之情況，可彌補望診之不足，現(xiàn)代將其歸為狹義腹診；腹診理論在《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》初步建立之后，張仲景結(jié)合自身臨床實踐經(jīng)驗，將腹診與理法方藥相結(jié)合，與六經(jīng)辨證相融合，體現(xiàn)于《傷寒雜病論》中，使腹診發(fā)展成為一種獨立的診斷方法，對胸腹部進行望、聞、問、切，四診綜合運用，即為廣義腹診；日本醫(yī)家所推崇之腹診多為后者[14]。

證，即癥狀、征象。腹證，醫(yī)者通過診察患者胸腹部征象，四診合參，行腹診術(shù)后所得出的腹部征象，腹證包括患者自覺癥狀及醫(yī)者診察所得體征，如腹脹、心下痞硬拘攣、心伏熱等。腹證為疾病的外在反映，揭露了疾病的本質(zhì)，是臨床辨證論治的重要依據(jù)。

3 腹診手法

《腹證奇覽(全)》中記載了常用的腹診手法，分別為覆手按壓法、撫循法和三指探按法。日本醫(yī)家進行腹診，不僅重視對病人胸腹部的診察，且重視患者行腹診后的主觀感覺。

3.1 覆手按壓法與撫循法 令病人仰臥，靜心凝神，雙下肢自然伸直，兩手置于雙下肢外側(cè)。醫(yī)者當(dāng)須調(diào)息定神，位于病人一側(cè)，右掌覆于患者心下，專心診察。醫(yī)者覆手于病人胸部左右徐徐揉按，此為覆手按壓法，覆手輕循撫肌膚，即為撫循法。通過覆手按壓法所得出腹癥再結(jié)合患者自覺癥狀可醫(yī)得煩悸、懊憹、心悸、怔忡等病候，即可候心、胸、腹內(nèi)靜噪；而撫循法為診肌膚滑澀潤燥之法，古人云“循尺膚之滑澀，審肌肉之堅脆”[15]80是也。

3.2 三指探按法 醫(yī)者將右手食、中、無名指并攏，自缺盆處，從上逐步向下按壓，后指尖傾斜，以候腹內(nèi)凝結(jié)，又三指垂直以候腹底，此為三指探按法。若診察時觸及小塊，則以中指指尖輕按。通過三指探按法進行腹診可診出血脈瘀結(jié)之證等。

漢方醫(yī)家著重腹診，但并非專攻于胸腹，《腹證奇覽(全)》作為傷寒派腹診代表著作，便有所體現(xiàn)。其中記載，腹診時醫(yī)者須調(diào)息安神，專心診察，先診虛里之動及胸中動悸，次診胸中虛實緩急，又診心下之虛實、胸脅之虛實，后診腹中動氣，診上部時兼診其面、目、唇、舌；中部兼診胸脅腹之形狀，乳頭之枯萎；下部兼診其股、脛、足，水腫之有無，厥逆之間甚，亦當(dāng)詳查；繼則病人上至頸項，下肢腰尻，以及左右肩臑之肉，俱應(yīng)診之。又在大承氣湯證篇中指出，腹脹滿雖為大承氣湯腹證，但須與外證對照，口舌之診，亦不可落下?！陡棺C奇覽(全)》雖為腹診專著，但并非以腹證作辨證之唯一，亦參考舌診、脈診等其他診斷所得，以準確辨證及治療為宗旨。

4 腹證部位

《腹證奇覽(全)》中腹證部位以三焦劃分為主，再以六經(jīng)進行劃分?！陡棺C奇覽(全)》云：“‘焦者，烤焦、熏焦之義?！w謂陽氣熏焦，消化食物，運行精氣，故咽喉至肛門分為三段，名曰三焦?！盵15]14上焦，即膈上心胸部位；中焦，鳩尾下至臍上；下焦，臍下少腹之位?！秱摗返?條：“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒?！币虼耍柋碜C見于上焦是也；少陽病，不外乎“口苦、咽干、目眩、往來寒熱、脅下硬滿之證”，見于上中二焦間；陽明者，胃家實，是以中焦是也。陰病，亦可分部位。太陰病，歸于中焦，即《傷寒論》第273條“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛”；少陰病，無非“脈微細但欲寐、手足寒、下利時痛之證”，即為中下二焦之病；厥陰之為病，是以病始于下焦，直迫上焦也。

又將其細分，可分為胸脅、腹、少腹。胸脅為膈上之總名，包括肺、心、缺盆、膈上、膈內(nèi)等；腹即膈下至臍，包括心下、脅下、臍上、胃等；少腹則為臍下至橫骨，有腎、膀胱、腸、血室、臍下、關(guān)元、氣沖等。上述肺、心、腎等雖為臟腑之名，但非全意在臟腑，此亦為對部位進行細分之符號爾?！杜R證指南醫(yī)案》云：“肝著，脅中痛，勞怒致傷氣血?！贝瞬⒎侨谎愿尾。嘤兄钙洳课恢?，即肝區(qū)，右脅肋部；《金匱要略》曰：“肝著，其人常欲稻其胸上，先未苦時，但欲飲熱，旋覆花湯主之。”

5 腹診理論及實際意義

5.1 確定病位，判斷病性 有諸內(nèi)者，必行諸外?！陡棺C奇覽(全)》中提到：“胸脅苦滿，或胸脅痞硬，或頸項強者，為小柴胡湯腹證?！盵15]114指出小柴胡湯證之病位為上焦而胸脅，上及頸項，下逼脅下，在表里之間?！陡棺C奇覽(全)》又云：“腹微滿，從心下至臍上按之硬而微痛者，為調(diào)胃承氣湯腹證?！薄爸须渑杂袆託猓粗≌?，大率為表證，病邪在表，正邪相爭，鼓動于中脘旁，故見動氣按之浮?！盵15]117上述皆直述疾病病位，或在臟在腑，或在表在里，且直述其部位之腹證。當(dāng)然，不可只見其疾病部位或周圍癥狀便可予以方藥，例如不可見胸滿而未詳審明辨，甚則不辨虛實寒熱，便予以柴胡劑。張仲景《傷寒論》中言胸滿之處較多，皆須結(jié)合其他診斷所得綜合判斷，如柴胡湯證之“胸滿”乃為“胸脅苦滿”，“苦滿”為“心煩喜嘔、胸脅疼痛等證”之省略；麻黃湯證及吳茱萸湯證之“胸滿”為“喘而胸滿”；“嘔而胸滿”并非以“胸滿”為主證。《腹證奇覽(全)》曰：“夫為醫(yī)者，無一不言虛實，僅從外觀之，不能辨其虛實。”……“心下痞，按之硬者，為實；又心下硬，動氣居之，臍下脫者，為大虛；心下痞，按之濡者，為虛?！盵15]134-135《金匱要略》言：“病者腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為實?！痹谡摷膊√搶崟r，須根據(jù)腹診情況，審查腹證所得。另外，寒熱之性在中醫(yī)臨床辨證中也至關(guān)重要，而通過腹診便可初步得出寒熱之性，“寒熱真假”這種較為難辨的屬性，關(guān)鍵在于腹診得出腹皮寒熱，再綜合四診所得，切不可單獨依靠一診，以偏概全。綜上所述，臨床可通過腹診以確定病位且初步判斷疾病屬性，以彰顯中醫(yī)學(xué)“司外揣內(nèi)”之用。

5.2 審查病因，明辨病機 漢方腹診是以張仲景《傷寒雜病論》為基礎(chǔ)，張仲景運用腹診以審查病因病機，《腹證奇覽(全)》亦傳承此特色。腹診的運用是建立在臟腑生理機能及氣機運轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)上，故運用腹診可及時發(fā)現(xiàn)和分析臟腑機能與氣機失調(diào)時所致的各種病理變化。

“不大便、不能食、腹脹、小便不利或熱結(jié)旁流”為大承氣湯之癥狀，抵當(dāng)湯中亦有“不能食、不大便”，此時，便須予腹診之術(shù)以分辨，若少腹部觸及石樣塊狀物且應(yīng)指者，已成燥屎，則為大承氣湯腹證；抵當(dāng)湯證五六日后頗為能食，此為瘀熱在里，消谷善饑。由此可見，同為“不大便”，根據(jù)腹診所得，審查其病因病機不同，給予方藥亦不同。

5.3 指導(dǎo)治療，推斷預(yù)后 日本漢方醫(yī)家尊崇張仲景，將其《傷寒雜病論》視為醫(yī)學(xué)圣典，重視臨床，看重療效。腹診對于辨證論治有指導(dǎo)作用，且可推斷預(yù)后。因此，漢方醫(yī)家更加堅定腹診對于臨床之重。《腹證奇覽(全)》在桂枝去芍藥湯證篇中：“胸滿，自心以下無力，按之亦無痞硬、拘急者，為桂枝去芍藥湯之腹證?！盵15]61將腹證與方藥相對應(yīng)，即患者出現(xiàn)上述腹證可使用桂枝去芍藥湯治之；又如心動悸為炙甘草湯腹證；氣上沖、臍上動之證可用桂枝類方。腹證與方藥相對應(yīng)、相固定，根據(jù)腹證選方，即有是證，用是方，以腹定方，將腹證作為指導(dǎo)治療的主要依據(jù)。

《金匱要略》在論述“虛煩”時曰：“虛者乃愈，實者三日復(fù)發(fā)。若心下按之痞堅，則為實；未有痞硬，則為虛?！庇秩纭陡棺C奇覽(全)》云：“動氣在心中，背五六脊椎徹痛者……肚臍下空虛者，為危重(垂死之候，不可妄論其治法)”。[15]25上述可見，腹診對于疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后都有其獨到之處。

5.4 判斷正氣盛衰，防病于未然 《素問·刺法論》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干。”正氣護衛(wèi)人體不受外邪所侵害，維持人體生理功能正常運行。而腹診可辨正氣之盛衰，簡而言之，通過腹診之撫循法可審察肌膚正氣以知興衰。即醫(yī)者手掌平按于肌膚，從胸至腹，多次輕輕撫循，若肌膚濕潤充實，為正氣旺盛；肌膚干澀粗糙者，則為腠理不固；再參以脈診，審查衛(wèi)氣之強弱，亦當(dāng)詳盡。

中醫(yī)學(xué)歷來重視“治未病”思想，現(xiàn)許多中醫(yī)醫(yī)院都設(shè)有“治未病科”。胸腹部臟器較多，因此較其他部位來說發(fā)病率也較高，且疾病多為傳變，若因疾病還未有外證而腹診診得之卻未治，或因疾病癥狀復(fù)雜尚不能診得是何疾病而拖延治療使之傳變，豈不嘆哉？正如《皇漢醫(yī)學(xué)》中所言：“腹診法以知為診治之基本，再參以脈應(yīng)、舌證、外證……若此類疾病而有胸脅苦滿證，更參脈、舌、外證等后，選用柴胡劑中之適當(dāng)方劑則諸證皆能治愈……用此診腹法，雖有病而不自覺之外觀健康者，能觸知其潛伏的病根，即可消患于未然?！盵16]“未病先防，已病防變”是中醫(yī)學(xué)治療疾病的最高原則，腹診對其有積極意義。

6 結(jié)語

腹證是疾病發(fā)展中的重要體征。腹證之得，腹診起主要作用，《腹證奇覽(全)》集傷寒派腹診之大成，腹診手法、部位及意義都有所體現(xiàn)，對臨床意義較大，我國醫(yī)家對腹診應(yīng)用并不多，筆者認為可吸取漢方醫(yī)學(xué)可取之處，豐富診法內(nèi)容，為提高辨證論治準確性及治療效果提供借鑒。