王暴魁教授“清熱祛風(fēng)法”治療糖尿病腎病臨證思悟

李兆禎 謝 璇 蔡 倩 郭曉媛 王暴魁*

1.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院中醫(yī)科，甘肅 蘭州 730000；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院腎病科，北京 100078

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DKD)是糖尿病所致的慢性腎臟損害，是糖尿病最主要的微血管并發(fā)癥之一，目前隨著糖尿病群體數(shù)量的攀升，我國(guó)慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)病因譜也隨之變化[1]。根據(jù)2020年末國(guó)際腎臟病學(xué)會(huì)官方雜志Kidney International Supplements發(fā)表的中國(guó)腎臟疾病數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)(CK-NET)的研究成果顯示：目前糖尿病腎病已成為我國(guó)慢性腎臟病住院患者的最常見病因(26.70%)[2]。近20年來(lái)我國(guó)的透析統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)結(jié)果也顯示終末期腎臟病(end stage renal disease，ESRD)病因中糖尿病腎病的構(gòu)成比例正在逐步攀升，糖尿病腎病逐漸成為我國(guó)ESRD和透析的最主要病因[3]。根據(jù)相關(guān)糖尿病登記報(bào)告，我國(guó)每年由糖尿病腎病引起的新增近百萬(wàn)的尿毒癥患者給社會(huì)和家庭帶來(lái)極大的負(fù)擔(dān)[4]。

隨著中醫(yī)學(xué)的發(fā)展，中西醫(yī)結(jié)合方法治療糖尿病腎病越來(lái)越常見，隨著近年來(lái)究的深入，人們發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥可以為糖尿病腎病的治療發(fā)展提供新的見解[5]，在改善患者整體癥狀，延緩糖尿病腎病進(jìn)展等方面與特異于單個(gè)分子靶標(biāo)的化學(xué)試劑相比，含有不同成分的中藥顯示出明顯的優(yōu)勢(shì)，并具有協(xié)同作用[6]。在臨床試驗(yàn)中，中藥復(fù)方的有效性和安全性逐步得到隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的驗(yàn)證，尤其在有效降低蛋白尿方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[7]。

王暴魁教授師承國(guó)醫(yī)大師張琪教授、李輔仁教授，臨證三十余年，致力于糖尿病腎病的中醫(yī)診治，經(jīng)驗(yàn)豐富。其對(duì)糖尿病腎病的病機(jī)認(rèn)識(shí)由“心經(jīng)血熱”—“消渴熱”—“消渴熱盛，熱盛生風(fēng)”逐步演變，尤其近年來(lái)認(rèn)識(shí)到風(fēng)邪當(dāng)屬糖尿病腎病病機(jī)的重要部分，當(dāng)區(qū)別于一般的外感風(fēng)邪，治療需要特殊的祛風(fēng)藥物。故臨床以“清熱祛風(fēng)法”為主治療糖尿病腎病，取得較好的臨床療效。茲將其臨證所悟分述如下。

1 熱、風(fēng)二邪氣導(dǎo)致糖尿病腎病的病機(jī)及相關(guān)癥狀

西醫(yī)學(xué)研究表明，糖尿病腎病的發(fā)病呈明顯的家族聚集性且與表觀遺傳學(xué)相關(guān)，遺傳因素可通過影響腎臟對(duì)周圍環(huán)境因素的反應(yīng)性來(lái)增加其易感性。故王暴魁教授認(rèn)為，從中醫(yī)學(xué)角度其遺傳因素可視為糖尿病腎病特殊的先天病機(jī)，為腎中元陽(yáng)偏亢，內(nèi)有伏陽(yáng)，由于后天飲食不節(jié)，胃腸濕熱積滯化汁入血，令血中有熱，迫血妄行，下及于腎，與腎中伏陽(yáng)相引，形成糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展的基礎(chǔ)。在此過程中，“熱”邪貫穿始終，此熱邪不完全同于其他熱邪，其性質(zhì)是彌散的，血分、氣分都有，并且可攻擊腎臟，具有其特殊性，王暴魁教授將其命名為“消渴熱”。由于消渴患者長(zhǎng)期存在“消渴熱盛”病機(jī)，從而導(dǎo)致向糖尿病腎病的轉(zhuǎn)化。糖尿病腎病患者臨床多有口渴心煩、多飲多食、脈洪大有力、舌尖紅、舌紅而干等表現(xiàn)，亦提示其病機(jī)與熱邪相關(guān)。同時(shí)，近年來(lái)研究認(rèn)識(shí)到糖尿病腎病屬于腎臟的慢性微炎癥，王暴魁教授認(rèn)為糖尿病腎病這一長(zhǎng)期慢性炎癥可視為中醫(yī)正氣衛(wèi)外抗邪的過程，該過程中人體正氣與邪氣之間形成相抗相爭(zhēng)的“動(dòng)態(tài)平衡”，在病程上表現(xiàn)為慢性長(zhǎng)期的特點(diǎn)。邪正交爭(zhēng)，激越陽(yáng)氣，在臨床表現(xiàn)陽(yáng)熱有余、在腎臟微觀上表現(xiàn)為不同程度的“紅腫熱痛”[8]。如糖尿病腎病中早期，病理可見系膜基質(zhì)重度增生，形成結(jié)節(jié)性硬化，即Kimmelstiel-Wilson結(jié)節(jié)，結(jié)合腎小球高灌注、高濾過等“陽(yáng)熱亢盛”的狀態(tài)，可辨為濕熱、痰熱，治以清熱燥濕化痰，藥用黃芩、黃連、蒼術(shù)等[9]。

在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，王暴魁教授結(jié)合中醫(yī)古籍及現(xiàn)代名家經(jīng)驗(yàn)，如“伏風(fēng)致病”等假說[10]，認(rèn)識(shí)到除熱邪以外，風(fēng)邪在糖尿病腎病的病情發(fā)展中起到了重要的作用?；颊呦嗜站茫薀嵝皻夂囊簜?，動(dòng)血生風(fēng)，風(fēng)邪與熱邪相煽相引，風(fēng)愈張則熱愈盛，熱愈盛則風(fēng)愈熾，對(duì)于人體正常結(jié)構(gòu)具有極大的破壞性，以至腎臟球傷管損，變生它證。有研究[11]發(fā)現(xiàn)，環(huán)境顆粒物對(duì)糖尿病死亡率有顯著影響，而中醫(yī)針對(duì)呼吸道疾病的治療則常用風(fēng)藥，也可以從側(cè)面佐證祛風(fēng)法在糖尿病及其并發(fā)癥應(yīng)用的有重大意義。

王暴魁教授認(rèn)為，“風(fēng)為百病之長(zhǎng)”，其性烈最易傷人，“百病”不盡指外感，還應(yīng)包括內(nèi)傷雜病，如《金匱要略》所言“虛勞諸不足，風(fēng)氣百疾，薯蕷丸主之”，那么“風(fēng)”也理應(yīng)理解為 “外感病之長(zhǎng)”和 “內(nèi)傷雜病之長(zhǎng)”。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)代，就有腎臟病與風(fēng)邪密切聯(lián)系的相關(guān)記載，當(dāng)代中醫(yī)學(xué)者借用《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“腎風(fēng)”的概念，論治現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的腎小球腎炎，即建立在風(fēng)邪在腎臟病的作用這一認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)上。而臨床論治時(shí)，“風(fēng)藥”的在腎臟病的運(yùn)用往往可以帶來(lái)很好的療效[12]。

從糖尿病腎病的發(fā)病特點(diǎn)看，“風(fēng)氣可以生萬(wàn)物，亦可以害萬(wàn)物”，繼發(fā)于消渴熱邪的風(fēng)邪二者相引相煽，不但阻礙氣、血、津液運(yùn)行，且助生濕、熱、瘀等病理產(chǎn)物，使病情纏綿復(fù)雜。從臨床表現(xiàn)看，蛋白尿是糖尿病腎病的主要癥狀，表現(xiàn)為尿中泡沫，此屬風(fēng)性開泄，腎臟封藏不利，故而精微物質(zhì)外泄可見尿中泡沫增多。糖尿病腎病患者的水腫多見于臨床Ⅲ期以后，尤其是大量蛋白尿患者，此屬于消渴之熱邪熾盛，耗液傷津，動(dòng)血生風(fēng)，影響周身水液代謝，“血不利則為水”，泛溢肌膚而為水腫。

糖尿病腎病在較嚴(yán)重階段，疾病發(fā)展變化迅速，容易出現(xiàn)各類嚴(yán)重的急慢性并發(fā)癥，亦符合風(fēng)邪致病的特點(diǎn)。這一點(diǎn)在《靈樞·五變》也有所提及，“余聞百疾之始期也，必生于風(fēng)雨寒暑……或?yàn)轱L(fēng)腫汗出，或?yàn)橄D”，指出消癉發(fā)生與風(fēng)邪相關(guān)。故王暴魁教授認(rèn)為，“消渴熱盛”后續(xù)的“熱盛生風(fēng)”，這一內(nèi)生的風(fēng)邪與患者起居不慎所感受的風(fēng)邪同氣相求，繼而形成的“風(fēng)熱相煽”在糖尿病腎病發(fā)展過程中十分關(guān)鍵，故而在病機(jī)上強(qiáng)調(diào)糖尿病腎病病程中的風(fēng)、熱邪氣及其相互作用。

2 糖尿病腎病應(yīng)用清熱祛風(fēng)法的要點(diǎn)

2.1 辛涼透熱，宜用輕清 “風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼，佐以苦甘”，王暴魁教授體會(huì)糖尿病腎病等雜病中，風(fēng)熱蘊(yùn)郁，內(nèi)伏不解，或內(nèi)生熱毒夾風(fēng)，壅郁上焦的情況頗為常見[13]。從微觀層面來(lái)講，在糖尿病腎病早期，“熱”邪初襲腎臟，可見腎臟體積增大、腎小球高內(nèi)壓、高濾過、高灌注等“陽(yáng)性”表現(xiàn)；熱生風(fēng)，風(fēng)性輕揚(yáng)，無(wú)處不到，故可見腎臟系膜彌漫性增厚[14]。臨床上很多腎臟疾病尤其是腎小球疾病，在患者上呼吸道感染后，會(huì)出現(xiàn)血尿蛋白尿增加，病情加重或者反復(fù)，其往往表現(xiàn)為咽部干癢、咽痛、咽后壁充血水腫、咳嗽、咳痰、喑啞等。此類外感之風(fēng)邪侵襲咽喉肺衛(wèi)，相對(duì)表淺，治療上宜輕清疏散，以清解肺衛(wèi)為要。代表方劑有銀翹散、桑菊飲等，王暴魁教授臨床中，針對(duì)糖尿病腎病患者咽喉不利、或伴有上呼吸道感染，經(jīng)常采用其中既有清熱之力，又有輕清之性的藥物，根據(jù)具體情況選用金銀花、連翹、牛蒡子、薄荷、菊花、蟬蛻、木蝴蝶、青果等藥物。

2.2 苦寒瀉火，忌傷脾胃 “熱淫于內(nèi)，平以咸寒，佐以苦甘”，隨著近年來(lái)隨著對(duì)經(jīng)方應(yīng)用的發(fā)掘和藥物的現(xiàn)代藥理研究，以黃連為核心的配伍組方逐漸成為真實(shí)世界中治療糖尿病及其并發(fā)癥的重要手段[15]?！吨夂蠓健吩啤包S連療消渴”，王暴魁教授認(rèn)為黃連是治療糖尿病腎病的特效藥物，其清“消渴熱”效果頗佳，具有降糖、糾正脂代謝紊亂、控制血壓及減少蛋白尿的功效，可治療多種現(xiàn)代疾病，結(jié)合不同疾病背景和病情程度，辨證屬于濕熱病機(jī)者，使用黃連均可奏效。

溫病學(xué)中苦寒清熱類的方劑有黃連解毒湯、黃連黃芩湯、冬地三黃湯等，往往用于溫病三焦火毒俱盛、氣血兩燔之重癥。王暴魁教授在臨床中，常選用消渴方與葛根芩連湯加減，用黃連、黃芩等苦寒品配伍枸杞子、天花粉、生地、葛根、地骨皮等甘咸寒之品，苦甘合化陰氣[16]，直折火勢(shì)，滋養(yǎng)腎水。但苦寒之品容易損傷脾胃陽(yáng)氣，王暴魁教授臨床體會(huì)，對(duì)于脾胃虛寒患者，可選用干姜、姜黃，姜黃源于姜科植物姜黃或郁金的根莖，與干姜同為姜科植物，既具有干姜的溫脾健胃，也具有行氣活血功能，二者并用，既可溫胃健脾又可行氣活血。二者配伍黃連，可存黃連降糖之用，而去其苦寒之性。

2.3 涼肝熄風(fēng)，兼通血絡(luò) 王暴魁教授認(rèn)為，糖尿病腎病中所存在的熱證病機(jī)，其本質(zhì)當(dāng)屬于血分，以血中高糖為始動(dòng)因素。隨著病情的發(fā)展，邪熱內(nèi)傷臟腑、上擾心神，下襲腎絡(luò)而成。日久深入營(yíng)血，引動(dòng)肝風(fēng)，則需要清營(yíng)泄熱、涼肝息風(fēng)；傳統(tǒng)溫病學(xué)的代表方劑有清營(yíng)湯加鉤藤丹皮羚羊角方、羚角鉤藤湯、天麻鉤藤飲等?；趯?duì)風(fēng)邪在糖尿病腎病疾病過程中的認(rèn)識(shí)，結(jié)合患者臨床多有頭暈、心煩口苦、面紅目赤、肢體抽動(dòng)等癥狀，王暴魁教授常采用天麻、鉤藤、丹皮、赤芍、白蒺藜等藥物熄風(fēng)凉肝。另一方面，“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，在兼顧清營(yíng)涼血的同時(shí)，選用在剔絡(luò)搜邪，活血化瘀方面有獨(dú)特作用的藥物，如僵蠶、蟬蛻、全蝎、水蛭、桃仁、大黃等，能夠通利腎絡(luò)，改善腎臟血流量、降低尿蛋白、延緩腎功能惡化方面，有顯著的作用。

2.4 風(fēng)性獨(dú)特，當(dāng)用專藥 近年來(lái)隨著理論探討的深入，針對(duì)基于玄府、腎絡(luò)伏風(fēng)、內(nèi)風(fēng)傷腎等學(xué)說，糖尿病腎病屬于慢性腎臟病范疇，多有水腫不消或時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，蛋白尿、血尿久治不效，或病人由于反復(fù)外感而造成病情難以穩(wěn)定，時(shí)好時(shí)壞，這些臨床特征均與風(fēng)邪“善行而數(shù)變”特點(diǎn)相類似。葉天士所謂“風(fēng)能流動(dòng)鼓蕩”，糖尿病腎病蛋白尿患者小便中大量泡沫，乍現(xiàn)乍無(wú)，反復(fù)發(fā)作，為典型的風(fēng)邪之象。此類風(fēng)邪不同于外感疾患之風(fēng)，王暴魁教授在臨床過程中，認(rèn)為大抵慢性腎病蛋白尿，必有內(nèi)風(fēng)擾于腎府，風(fēng)邪內(nèi)攪，腎封藏失職，故而精微不固，治不除其風(fēng)，尿中蛋白始終難消；故而需要特殊的祛風(fēng)藥，如雞血藤、豨薟草、青風(fēng)藤、穿山龍等藥物，此類風(fēng)藥不僅用于祛除外感風(fēng)邪，還有平熄內(nèi)風(fēng)的作用。在清消渴熱的基礎(chǔ)上，加入此類藥物，降低蛋白尿的效果明顯。

3 用藥體會(huì)

在臨床中，Ⅰ期、Ⅱ期的糖尿病腎病往往會(huì)被患者忽視，導(dǎo)致疾病進(jìn)展較快，一旦檢出微量白蛋白尿，已經(jīng)屬于糖尿病腎?、笃凇９试诨颊咴\斷糖尿病或者糖耐量減低時(shí)，中醫(yī)藥即可參與治療，以期延緩、截?cái)嗉膊∵M(jìn)展，甚至逆轉(zhuǎn)病情，獲得滿意的預(yù)后。王暴魁教授自擬“消渴腎方”，以清熱祛風(fēng)為法治療糖尿病腎病，能夠較為有效的控制血糖，延緩其發(fā)展進(jìn)程。方中包括葛根、黃連、生地、黃芩、天花粉、青風(fēng)藤、豨薟草、穿山龍、雞血藤等藥物。其中黃連配伍葛根，有消燥熱、升津液之用。黃連苦寒，清熱涼血瀉火，《名醫(yī)別錄》言其“止消渴”，現(xiàn)代藥理研究[17-18]也表明黃連，有降尿蛋白、保護(hù)腎臟的作用，還能夠降血糖、改善胰腺功能，王暴魁教授臨床用量一般在10～50 g。葛根，甘、辛，涼，清熱生津，《神農(nóng)本草經(jīng)》載其“主消渴，身大熱”?，F(xiàn)代藥理研究[19]表明具有擴(kuò)張心腦血管，降壓、降糖降脂，改善微循環(huán)，抑制血小板凝集的作用。葛根藥性平和，用量可至30～100 g。生地、花粉均為甘寒之品，有清熱涼血、止渴生津之功，現(xiàn)代藥理研究[20-21]證實(shí)這兩味藥均具有降糖作用。青風(fēng)藤、豨薟草、穿山龍、雞血藤為王暴魁教授常用治療腎病的祛風(fēng)藥組，具有祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)、平抑肝陽(yáng)之用，且不少醫(yī)家認(rèn)為“風(fēng)邪”致病，在某種程度上與免疫炎癥反應(yīng)的發(fā)生類似，而祛風(fēng)類藥經(jīng)藥理學(xué)研究[22-23]證實(shí)確有抗炎、調(diào)節(jié)免疫的作用，臨床均可用到30～50 g。

4 病案舉例

李某，男，67歲。2021年5月17日主因“發(fā)現(xiàn)血糖升高11年，發(fā)現(xiàn)尿蛋白9年”來(lái)診?；颊?1年前發(fā)現(xiàn)血糖升高，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“2型糖尿病”，予二甲雙胍、瑞格列奈治療，未系統(tǒng)監(jiān)測(cè)血糖。9年前發(fā)現(xiàn)尿常規(guī)示尿蛋白(++)，于外院診斷為“糖尿病腎病”，具體治療不詳，效果不明顯?，F(xiàn)應(yīng)用胰島素諾和門冬30 午10 IU，晚10 IU，現(xiàn)空腹血糖 6.95 mmol/L，餐后血糖 8～11 mmol/L。來(lái)診時(shí)見：夜尿2～3次，口臭，乏力，納眠可，大便調(diào)。舌暗紅，苔薄白滑膩，中有剝苔，脈滑。輔助檢查：2021年4月16日查24 hUpro 0.958 g(尿量 2800 mL)；2021年4月25日查血生化：ALB 43 g/L，BUN 7.43 mmol/L，CRE 75 μmol/L，Ccr≈92.18 mL/min，GLU 6.95 mmol/L。中醫(yī)診斷：消渴病；消渴病腎?。幌薀?正虛血瘀證)。西醫(yī)診斷：2型糖尿病，糖尿病腎?、羝?；高血壓病3級(jí)(極高危組)；腔隙性腦梗死；膽結(jié)石。治療立法：清消渴熱，扶正祛瘀。處方：葛根40 g，黃連15 g，生地20 g，黃芩6 g，穿山龍30 g，雞血藤30 g，豨薟草30 g，青風(fēng)藤10 g，土元10 g，丹參15 g，桃仁30 g，郁金10 g，生大黃3 g，山萸肉20 g，生黃芪30 g，醋鱉甲10 g，龜板10 g，佩蘭3 g，白芷3 g，漢防己10 g。14劑，每日1劑，配方顆粒，一次1袋，溫水沖服。

服藥后患者來(lái)診，訴體力改善，口臭減輕，夜尿2～3次，舌淡紅，苔薄白滑，脈沉弦滑澀。復(fù)查24 h Upro 0.003 g(尿量3000 mL)。守方繼服14劑，后患者訴尿中泡沫減少，復(fù)查空腹血糖 5.94 mmol/L，餐后血糖 8～10 mmol/L。目前患者規(guī)律復(fù)診以原方加減，患者血糖控制較為穩(wěn)定，24 h Upro波動(dòng)在0.08～0.22 g之間。

按語(yǔ)：該患者明確診斷糖尿病腎病Ⅳ期，屬消渴熱傷腎，熱動(dòng)生風(fēng)，封藏不利，精華外泄。兼有濕熱上泛而見口臭，壯火食氣而見乏力；舌暗紅，苔薄白滑膩、中有剝苔，可見瘀血合并氣陰兩虛，脈滑亦是熱象。治宜清熱祛風(fēng)為主，配以活血、補(bǔ)虛、化濕之法。藥用黃連、生地、葛根、黃芩為主以清消渴熱。同時(shí)，結(jié)合患者癥狀體征進(jìn)行辨證論治，患者尿蛋白較多，熱邪生風(fēng)，風(fēng)邪損傷了腎臟的封藏之力，加重了蛋白尿，所以用穿山龍、豨薟草、青風(fēng)藤祛風(fēng)散邪，配雞血藤養(yǎng)血熄風(fēng)；患者舌暗，提示血瘀的存在，同時(shí)患者合并高血壓，予配伍活血藥物，所以用桃仁、丹參、郁金活血化瘀，土元、醋鱉甲剔絡(luò)散結(jié)；患者年老，加之熱邪損耗日久，舌苔中有剝脫，所以用山萸肉、生黃芪、龜板、醋鱉甲補(bǔ)腎扶正以助祛邪；患者口臭、舌苔滑膩，提示濕熱濁毒的存在，所以用佩蘭、白芷、防己芳香除穢、化濕利水，生大黃去菀陳莝、代謝陳新。全方合用，共奏清熱涼血、扶正祛風(fēng)、化瘀利濕之功。治療后患者癥狀有所改善，尿蛋白下降至正常范圍，血糖控制平穩(wěn)，并不意味著可以停止治療?；颊叩南薀岵C(jī)還沒有徹底清除，如果復(fù)查腎臟病理變化亦可能仍存在糖尿病腎病的病理改變，所以仍需長(zhǎng)期的鞏固治療，可于原方基礎(chǔ)加減，并囑低鹽優(yōu)質(zhì)蛋白糖尿病飲食、避免易引起上火的食物等調(diào)護(hù)事項(xiàng)。