中醫(yī)針灸治療骨質(zhì)增生的療效與安全性評價的Meta分析

孫洪瓊 姚 倩 丁 玲 蔣勝鳳

1.成都中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，四川 成都 610075；2.成都市第二人民醫(yī)院護(hù)理部，四川 成都 610017

骨質(zhì)增生是中老年常見的退行性疾病，是由于韌帶、椎間盤、軟骨等關(guān)節(jié)軟組織容易變性、退化，導(dǎo)致骨質(zhì)增生壓迫周圍組織、血管以及神經(jīng)，出現(xiàn)以關(guān)節(jié)疼痛為主的多種癥狀[1]，病情嚴(yán)重時會損傷患者的神經(jīng)系統(tǒng)，嚴(yán)重影響患者的工作和生活[2]。骨質(zhì)增生的好發(fā)部位為頸部、腰部、脊柱等。流行病學(xué)報道顯示，我國45歲以上的人群合并有骨質(zhì)增生的比例接近70%。多項研究[3-4]表明，隨著現(xiàn)代社會工作壓力的增大及老齡化問題的不斷加劇，該病的發(fā)病率不斷上升。中醫(yī)認(rèn)為，骨質(zhì)增生屬于 “骨痹、痹病”的范疇，認(rèn)為該疾病患者由于年老體衰、正氣不足、情志內(nèi)傷，加之外邪入侵，很容易導(dǎo)致局部氣血瘀阻，進(jìn)而引發(fā)該疾病[5]。西醫(yī)治療以保守治療為主，通過予以患者理療、消炎止痛藥物等治療，能夠在一定程度上緩解患者病情，但效果不明顯[6]。嚴(yán)重者給予手術(shù)治療，但禁忌癥較多、危險性大、適應(yīng)人群少。而有研究[7]證實，中醫(yī)學(xué)對于改善骨質(zhì)增生的臨床癥狀、改善肢體功能、提高生活質(zhì)量具有顯著療效，且安全性高，通過中藥及針灸刺激穴位，促進(jìn)血液循環(huán)，緩解患者局部疼痛，效果顯著[8]。本研究通過系統(tǒng)總結(jié)針灸治療骨質(zhì)增生的原始研究，為臨床使用中醫(yī)針灸療法治療骨質(zhì)增生的效用性和安全性提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象為經(jīng)各種診斷標(biāo)準(zhǔn)(如指南、X線等)確診為骨質(zhì)增生的成年患者；②研究設(shè)計為隨機(jī)對照試驗；③對照組干預(yù)措施為除了針灸以外的治療方式，實驗組干預(yù)措施為針灸治療或包含針灸治療的聯(lián)合治療，如按摩、拔罐、牽引等；④結(jié)局指標(biāo)：主要指標(biāo)為有效率(參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]制定的療效標(biāo)準(zhǔn))，次要指標(biāo)為疼痛評分(VAS)、日本骨科協(xié)會評估治療評分(JOA)、Oswestry功能障礙指數(shù)問卷(ODI)評分、血清 SOST(硬骨素)、DKK1評分和安全性評價。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非中英文文獻(xiàn)；②個案或者臨床實驗；③論文、會議、綜述等；④發(fā)表時間靠后的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索 檢索中國知網(wǎng)、維普、萬方、CBM以及PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library、檢索時間為建庫至2023年2月25日。檢索采取主題詞加自由詞的組合。中文檢索詞為針灸/針刺/針灸療法、骨質(zhì)增生/骨肥大/骨刺。以為Pubmed為例，檢索詞為(acupuncture)OR(Pharmacopuncture)OR(acupuncture-moxibustion therapy)AND(Hyperostosis)OR(hyperosteogeny)。

1.3 文獻(xiàn)篩選方法與數(shù)據(jù)提取 由2名接受系統(tǒng)循證知識的研究者獨(dú)自按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要進(jìn)行初篩，然后閱讀全文復(fù)篩，如遇分歧兩者共同商議決定或者則交由第三名研究者決定。在納入的文獻(xiàn)中提取基本信息。

1.4 納入研究的質(zhì)量評價 研究者根據(jù)系統(tǒng)評價手冊[10]對納入的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行風(fēng)險偏倚風(fēng)險的評估和質(zhì)量評價，包括的評價內(nèi)容有隨機(jī)方法、盲法、分配隱藏等 7 項評價指標(biāo)，若意見不一則交由第三方判斷。本研究中所有納入文獻(xiàn)等級均為B級，文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險如圖1所示。其中有3篇[11-13]文獻(xiàn)按照就診順序分組，有4篇[8，14-16]采用隨機(jī)數(shù)字表，6篇[8，14，17-20]研究對象盲法為高風(fēng)險。所有文獻(xiàn)均為中等質(zhì)量，均無數(shù)據(jù)缺失和其他偏倚，分配隱藏不清楚。

圖1 文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險圖

1.5 統(tǒng)計方法 使用RevMan 5.4軟件進(jìn)行Meta分析。研究中的二分類資料使用比值比(OR)分析，對于連續(xù)性變量，若使用相同測量標(biāo)準(zhǔn)且單位一致，用均數(shù)差(MD)為合并效應(yīng)量，否則應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差(SMD)為合并效應(yīng)量。I2用于檢驗各研究間的異質(zhì)性：P≥0.1，I2≤50%表示各研究間無顯著異質(zhì)性，用固定效應(yīng)模型；當(dāng)P<0.1，I2>50%說明各研究間具有顯著異質(zhì)性，使用隨機(jī)效應(yīng)模型。兩種變量均計算95%置信區(qū)間(confidenceinterval，CI)，若研究結(jié)果顯示異質(zhì)性較大時可進(jìn)行敏感性分析或亞組分析，納入文獻(xiàn)大于10篇時制作漏斗圖對發(fā)表偏倚的情況進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選 初檢出相關(guān)文獻(xiàn) 1560篇，中文數(shù)據(jù)庫共檢出1548篇(知網(wǎng)、萬方、維普、CBM)。外文數(shù)據(jù)庫共檢出文獻(xiàn)12篇；使用EndnoteX9剔除重復(fù)文獻(xiàn)后1086篇。閱讀全文后最終納入 15篇研究。文獻(xiàn)篩選過程如圖2所示。

圖2 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征 兩名研究者在對納入文獻(xiàn)進(jìn)行風(fēng)險偏倚評估后，對文獻(xiàn)的信息進(jìn)行提取，主要包括：第一作者、發(fā)表年份、地區(qū)、樣本量、平均年齡、病程、增生部位、干預(yù)措施、診斷標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)局指標(biāo)，詳見表1。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 療效評價 本研究有14篇文獻(xiàn)[11-24]報道了針灸療法對骨質(zhì)增生患者的治療效果，采用OR為合并效應(yīng)量，各研究之間無明顯異質(zhì)性 (I2=0%，P=0.94)，故采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，針灸組療效明顯好于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=4.91，95%CI(3.34，7.22)，P<0.00001]，如圖3所示。

圖3 針灸療效分析結(jié)果圖

2.3.2 疼痛評分(VAS) 9篇研究[8，14-17，19-21，23]報道了干預(yù)后患者疼痛情況，采用均方差(MD)為合并效應(yīng)量。各研究間異質(zhì)性較大 (I2=97%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型，逐一剔除文獻(xiàn)后，異質(zhì)性無明顯變化，本Meta分析結(jié)果穩(wěn)定。Meta 結(jié)果表明，針灸組干預(yù)后患者疼痛程度較對照組輕，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-1.57，95% CI(-2.13，-1.01)，P<0.00001]，結(jié)果如圖4所示。

圖4 疼痛評分結(jié)果圖

2.3.3 JOA評分 3篇研究[14，16-17]報道了干預(yù)后患者功能障礙評分，采用均方差(MD)為合并效應(yīng)量。各研究間異質(zhì)性較大 (I2=97%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。逐一剔除文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，在剔除杜銀生[17]這篇文獻(xiàn)后，JOA評分異質(zhì)性從97%降低為0%，說明這篇文章對研究的異質(zhì)性產(chǎn)生了一定的影響。Meta 結(jié)果表明，實驗組干預(yù)后患者功能障礙較輕，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=4.63，95% CI(3.10，6.17)，P<0.00001]，結(jié)果如圖5所示。

圖5 JOA評分結(jié)果圖

2.3.4 ODI評分 3篇研究[8，14-15]報道了干預(yù)后患者ODI評分，采用均方差(MD)為合并效應(yīng)量。各研究間異質(zhì)性較大(I2=99%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型，逐一剔除文獻(xiàn)后，異質(zhì)性無變化，結(jié)果穩(wěn)定。Meta 結(jié)果表明，對照組患者病情更嚴(yán)重，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-4.82，95% CI(-7.83，-1.81)，P=0.002]，結(jié)果如圖6所示。

圖6 ODI評分結(jié)果圖

2.3.5 血清SOST(硬骨素)、DKK1評分 3篇研究[8，16，19]報道了干預(yù)后患者SOST和DKK1評分，采用均方差(MD)為合并效應(yīng)量。SOST評分各研究間異質(zhì)性較大(I2=89%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型，逐一剔除文獻(xiàn)后異質(zhì)性無較大波動，證明分析結(jié)果穩(wěn)定[MD=0.99，95% CI(0.63，1.35)，P<0.00001]。DKK1評分各研究間無異質(zhì)性，使用固定效應(yīng)模型[MD=0.75，95% CI(0.63，0.87)，P<0.00001]。差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果分別如圖7、圖8所示。

圖7 SOST評分結(jié)果圖

圖8 DKK1評分結(jié)果圖

2.3.6 安全性評價 納入研究中有3篇文獻(xiàn)[13-14，19]提到了針灸治療骨質(zhì)增生安全性問題。1篇研究[14]表示兩組患者治療期間未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。在劉叔勤[19]的研究中，實驗組不良反應(yīng)共10例，惡心嘔吐3例，胃痛2例，皮疹1例，不良反應(yīng)的發(fā)生率為10.91%，對照組為7.27%，P>0.05，差異與對照組相比無統(tǒng)計學(xué)意義。而在呂成超[13]的研究結(jié)論中，觀察組中有2 例患者出現(xiàn)紅腫和過敏性反應(yīng)，對照組中有4例出現(xiàn)皮膚紅腫，皮膚反應(yīng)和過敏反應(yīng)各為3例，兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率差異顯著(P<0.05)。

2.4 發(fā)表偏倚分析 研究中，療效結(jié)局指標(biāo)納入文獻(xiàn)>10篇，故制作漏斗圖來分析發(fā)表偏倚情況，如圖9所示，漏斗圖兩側(cè)較對稱且分布集中，說明本研究發(fā)表偏倚小。

圖9 療效發(fā)表偏倚分析圖

3 討論

3.1 針灸治療可以提高骨質(zhì)增生患者的治療效果，緩解患者的疼痛、提高患者生活質(zhì)量 骨質(zhì)增生會給患者帶來嚴(yán)重的后遺癥，影響患者的神經(jīng)功能，使患者機(jī)體功能受損，增加生活負(fù)擔(dān)，因此采取相應(yīng)的治療十分重要。西醫(yī)治療主要依靠藥物，但不良反應(yīng)多，病情反復(fù)發(fā)作，并且治療效果不明顯。中醫(yī)將骨質(zhì)增生癥劃分為“痹病”的范疇，風(fēng)寒之邪侵襲、衛(wèi)氣失調(diào)、氣血不足是導(dǎo)致該疾病發(fā)生的主要原因[21]，患者氣血不足，容易受到外邪的入侵，長此以往，筋骨得不到養(yǎng)護(hù)，自然會出現(xiàn)疼痛癥狀。因此祛風(fēng)通絡(luò)、強(qiáng)筋健骨、化瘀活血、補(bǔ)肝益腎是治療該疾病的關(guān)鍵。針灸治療主要以臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說為基本，通過對風(fēng)市、絕谷、承山、委中、陽陵泉、昆侖、環(huán)跳、秩邊等主要穴位進(jìn)行有效針刺[21]，可發(fā)揮通絡(luò)祛寒、除濕益氣等作用。在實施方案上，有的研究采用單一針灸治療進(jìn)行干預(yù)，也有將針灸聯(lián)合其他療法的研究，如推拿、拔罐、牽引、穴位貼敷等。通過系統(tǒng)的針灸療程治療，不僅加強(qiáng)治療效果[25-26]，同時有效促進(jìn)了病變部位的血液循環(huán)，改善肌肉、筋脈、骨節(jié)等處的營衛(wèi)行澀、經(jīng)絡(luò)不通[11]，提供給腰椎各關(guān)節(jié)周圍組織良好的生理衛(wèi)生環(huán)境，改善關(guān)節(jié)組織功能，從而促進(jìn)組織內(nèi)致痛物質(zhì)的排出。有研究[3]顯示，針刺病變部位可有效擴(kuò)張局部毛細(xì)血管，加快炎癥吸收進(jìn)程，并有助于受壓神經(jīng)根周圍黏連的分離，還可刺激神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)啡肽釋放，達(dá)到與嗎啡類似的止痛效應(yīng)。

納入研究中，有14篇RCT研究評價了針灸對骨質(zhì)增生的療效。在針灸的選穴上，大部分研究都選擇了夾脊穴、阿是穴等穴位，蔣丹丹[8]在研究中則通過子午流注納子法來選擇穴位，她認(rèn)為通過血?dú)庠谝粫円沟臅r間內(nèi)于人體經(jīng)絡(luò)的運(yùn)行規(guī)律，再根據(jù)天干地支所形成的擇時取穴之法，在固定時辰內(nèi)選取穴位，可提高治療的臨床療效。與其他RCT研究不同的是，呂成超[13]選取患者的曲池穴、肩井穴、合谷穴等進(jìn)行直流電的針灸治療，從而增強(qiáng)治療效果。本研究的Meta結(jié)果顯示，針灸組患者治療后可以很大程度上減輕患者的功能障礙，治療后，通過對患者主觀癥狀、感覺、肌力情況、膀胱功能[27]以及個人生活料理情況、睡眠情況、個人生活情況[28]等方面進(jìn)行評估，實驗組患者個體活動能力更強(qiáng)，生活質(zhì)量更高。

3.2 針灸治療有助于提高血清硬骨素、DKK1水平，且具有安全性 腰椎骨質(zhì)增生患者的骨形成指標(biāo)大都處于異常狀態(tài)，說明患者骨代謝功能存在障礙，軟骨組織代謝性增長，從而發(fā)生鈣化。在納入的3篇[8，16，19]研究中，各觀察組血清 SOST、DKK1 水平明顯優(yōu)于對照組。蔣丹丹[8]的研究認(rèn)為，針刺委中穴可改善骨代謝功能，防止軟骨組織鈣化，進(jìn)而提高血清 SOST、DKK1水平。與殷玉蓮等[29]學(xué)者的研究結(jié)論一致，她認(rèn)為根據(jù)子午流注納子法擇酉時穴位(穴位選取命門、腎俞、三陰交)，可以降低軟骨組織鈣化，阻斷骨代謝增長，從而改善骨代謝功能，促進(jìn)血清SOST、DKK1水平的提高。有研究[30]表明，實施針刺療法，在治療骨痹方面具有安全性高、不良反應(yīng)小，操作簡便、療效確切等優(yōu)點(diǎn)。但在本研究中，有3篇研究[13-14，19]列出了針灸組的不良反應(yīng)情況，其中劉叔勤[19]的研究中，針灸組的不良反應(yīng)率高于對照組。但是該篇實驗組的干預(yù)方式為針灸聯(lián)合補(bǔ)腎健骨湯，而不良反應(yīng)主以胃腸道反應(yīng)和皮膚反應(yīng)為主，由于和這篇研究的干預(yù)措施相同的文獻(xiàn)少，故無法評估單一使用針灸治療帶來的不良反應(yīng)，也無法得出針灸治療安全性不高的結(jié)論。鑒于各篇不良反應(yīng)評價方式不同，本次研究未對該指標(biāo)進(jìn)行定量分析。日后需要大樣本的研究來分析針灸治療的單一作用和安全性。除了上述納入的指標(biāo)外，有1篇RCT[13]還報道了針灸治療對患者晨僵時間、住院時間的影響，1篇RCT[18]報道了針灸治療4周和8周后患者的生活質(zhì)量評分，但是目前關(guān)注此類指標(biāo)的原始研究較少，無法進(jìn)行系統(tǒng)評價，期待后續(xù)有更多更深入的研究進(jìn)展。

4 小結(jié)

研究顯示，相對于對照組而言，針灸組的治療能夠提高骨質(zhì)增生的療效，有較高的安全性。本研究也存在一定的局限性：檢索數(shù)據(jù)庫得到的總的文獻(xiàn)數(shù)量和英文原始文獻(xiàn)少，延展性差，納入的文獻(xiàn)均為中文，可能會導(dǎo)致選擇偏倚；大部分的研究樣本量少，代表性差；由于干預(yù)措施為侵入性操作，涉及倫理，因此無法做到研究對象的盲法；實驗組的干預(yù)措施為包含針灸的護(hù)理措施，干預(yù)方案不夠統(tǒng)一，可能增加Meta分析結(jié)果的異質(zhì)性。受樣本量和納入數(shù)量的影響，日后需更高質(zhì)量、大樣本的RCT來進(jìn)一步佐證研究結(jié)論，希望未來有更多辨證施治的高質(zhì)量研究。