淺述《傷寒雜病論》對白血病治療的啟發(fā)和應(yīng)用

陸婉琪 李 峻

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029

《傷寒雜病論》為東漢張仲景所著，是一部理法方藥完備、理論聯(lián)系實際的中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)著作，系統(tǒng)揭示了外感疾病及內(nèi)傷雜病的診治規(guī)律，長期以來一直有效地指導(dǎo)著歷代醫(yī)家的臨床實踐。仲景以六經(jīng)論傷寒，臟腑論雜病，確立了中醫(yī)臨床的辨證論治體系，還記載了大量組方精妙、療效顯著的中醫(yī)復(fù)方，其中不乏可用于治療腫瘤及其并發(fā)癥的方藥[1]，亦可指導(dǎo)白血病的治療。

白血病西醫(yī)定義為一種造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，是血液系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一。臨床可見不同程度的貧血、發(fā)熱、出血以及肝脾腫大、淋巴結(jié)腫大、骨骼疼痛等癥狀。分為急性白血病(acute leukemia，AL)和慢性白血病(chronic leukemia，CL)兩大類，包括急性髓系白血病(acute myeloid leukemia，AML)、急性淋巴細(xì)胞白血病(acute lymphoblastic leukemia，ALL)、慢性髓系白血病(chronic myeloid leukemia，CML)和慢性淋巴細(xì)胞白血病(chronic lymphoblastic leukemia，CLL)。目前臨床以化療、造血干細(xì)胞移植、靶向藥物為主要治療手段。白血病在古籍文獻(xiàn)上并無相應(yīng)病名，既往大多歸屬于“虛勞”“血證”“血枯”“瘕積”等范疇，2019年中華中醫(yī)藥學(xué)會血液病分會始確定髓系白血病的中醫(yī)病名為“髓毒病”[2]。中醫(yī)認(rèn)為白血病是正虛邪實夾雜病證，在正氣虛損的基礎(chǔ)上，又伴有邪實，并夾雜溫?zé)嵝岸净蛱叼鲂岸镜萚3]。臨床上不少患者由于身體狀況、經(jīng)濟條件所限，無法進(jìn)行骨髓移植或維持化療，且對于出現(xiàn)明顯并發(fā)癥或產(chǎn)生復(fù)發(fā)、耐藥的難治患者，多求治于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)。

1 《傷寒雜病論》中治療白血病的思路

《傷寒雜病論》中涵蓋外感疾病、內(nèi)傷雜病的眾多治療大法，對白血病的治療可以從陰陽毒論治，亦可從傳變方式、六經(jīng)辨證論治，同時“護胃氣、存津液、勿伐正”的理念應(yīng)當(dāng)貫穿治療始終。

1.1 從陰陽毒論治 《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證并治》中記載：“陽毒之為病，面赤斑斑如錦紋，咽喉痛，唾膿血，五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯主之”，“陰毒之為病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛，五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯去雄黃、蜀椒主之”。張麗等[4]認(rèn)為陰陽毒并非寒極熱極之證，而是“血分熱毒”之病。急性白血病發(fā)作期熱毒傷及血脈，出現(xiàn)皮膚瘀斑、咯血、便血、神昏譫語等癥，具有“陽毒”的特點；緩解期余毒深伏、耗傷陰血，出現(xiàn)面色蒼白、身體疼痛、出血等癥，和“陰毒”的特點相似。從而提出用陰陽毒的主方“升麻鱉甲湯”來透熱解毒、養(yǎng)陰活血，指導(dǎo)急性白血病的治療。同時，白血病熱毒熾盛期，易灼傷陰液、耗血動血、瘀血內(nèi)積，出現(xiàn)皮膚瘀斑、牙齦出血、低熱盜汗、煩躁口渴、舌暗少苔等表現(xiàn)，周仲瑛亦認(rèn)為對于此類陰虛瘀毒型白血病，升麻鱉甲湯可切中病機而獲良效[5]。由此提示臨床上可以抓住養(yǎng)陰透熱、涼血化瘀解毒的治療大法，亦可結(jié)合運用后世名方如青蒿鱉甲湯、犀角地黃湯等用于白血病治療。

另外，《傷寒論》以六經(jīng)為綱，不僅只是論治外感傷寒疾病，更可借傷寒六經(jīng)之治以指導(dǎo)臨床多種疾病的辨證施治。有學(xué)者[7]就從“少陽為樞”理論出發(fā)，探討少陽作為陽氣之始，在祛邪外達(dá)、正虛邪進(jìn)、邪注潛藏中起著重要的樞機作用，且對CML初期在發(fā)病、證候、病程轉(zhuǎn)歸中均有重要意義。因此在臨床具體治療過程中，需注重顧護少陽，使氣血津液運行調(diào)暢；及時疏導(dǎo)陽氣，以利奮起抗邪，祛邪外出；用藥上可選用清肝、疏肝、柔肝、軟堅散結(jié)、化瘀消癥等品。杜宛陽等[8]認(rèn)為AL以邪毒內(nèi)蘊、氣血虧虛、血瘀痰凝濕阻為病機，AL化療后狀態(tài)與厥陰病“陰陽氣不相順接”征象頗為相似，均為虛實寒熱錯雜之陰病，故化療后的治法當(dāng)以寒溫并用、攻補兼施為主，經(jīng)方當(dāng)歸四逆湯更適宜。以上探究顯示少陽、厥陰同為陰陽消長之樞，樞機不利則陰陽失衡，百癥叢生，導(dǎo)致白血病患者臨床癥狀紛繁繚亂。故可從少陽、厥陰入手，重視調(diào)理人體氣機的升降出入、寒熱表里的動態(tài)平衡，以防后期陰陽離決而成死證。

1.3 護胃氣，存津液，勿伐正 《傷寒論》十分強調(diào)胃氣的重要作用，張仲景在該書中提出了“無犯胃氣”“令胃氣和則愈”的治療原則，在遣方用藥、煎服方法、藥后調(diào)護上時刻不忘顧護胃氣[9]?！夺t(yī)宗必讀》亦言：“胃氣一敗，百藥難施?！蔽麽t(yī)常使用化療藥物、激素、抗生素等治療，易耗傷人體津液氣血，更傷脾胃，患者易出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，治療時可以健脾和胃，降逆止嘔之法為主，仲景常以人參、大棗、生姜、甘草等藥物配伍使用健脾和胃，以保護患者的脾胃功能。因此臨床治療白血病時，必須要四診合參，密切觀察患者胃氣的狀況，再決定選方用藥，如虛證明顯者可選建中湯類，偏寒者選用吳茱萸湯，偏熱者可予橘皮竹茹湯，寒熱錯雜參考瀉心湯類等。

同時，吳鞠通《溫病條辨》中提到“留得一分津液，便有一分生機”。蓋熱病陽盛必耗陰津，津液為人體生命活動不可缺少的重要物質(zhì)，故津液虧耗太甚，生機就會衰竭。津液未竭，則生機不息。中醫(yī)認(rèn)為，血液為津液的組成部分之一，傷津甚即致亡血，亡血必定亡津液。加之白血病患者化療后期骨髓抑制，白細(xì)胞計數(shù)減少，免疫功能低下，極易合并嚴(yán)重的多重感染，臨床表現(xiàn)為持續(xù)的高熱不退，患者大量汗出，久之陰液進(jìn)一步耗傷而使病情易向惡轉(zhuǎn)化[10]。同時熱甚易耗血動血，若血小板亦計數(shù)低下，則更加重了各種出血、衄血可能，故治宜涼血止血、填精益髓。這與張仲景的“保胃氣、存津液”的思想相一致。治療方面一是需重視養(yǎng)陰補虛之法，臨床用藥可選生曬參、生地、麥冬、白芍、阿膠等藥物以養(yǎng)陰生血；二應(yīng)積極祛除耗損津液的病理因素，對熱毒熾盛、虛熱內(nèi)擾者予甘寒清熱、瀉火解毒之品，如三黃瀉心湯、白虎湯等可隨癥選用。此外，《傷寒論》還特別指出因失治誤治而損傷正氣，引起變證、壞證的諸多情況?；熀蠊撬枰种齐A段，正氣虧虛處于主導(dǎo)地位，針對殘存的癌毒，要慎用攻邪的藥物，如雄黃、砒霜、馬錢子、全蝎等，抗腫瘤同時也可耗損人體正氣，需配伍扶正類藥物辨證合理應(yīng)用，以防進(jìn)一步損傷正氣而導(dǎo)致疾病進(jìn)展[11]。

2 經(jīng)方治療白血病的具體應(yīng)用

2.1 升麻鱉甲湯 升麻鱉甲湯由升麻、鱉甲、當(dāng)歸、蜀椒、雄黃、甘草等組成，雄黃、蜀椒均有毒，尤其雄黃含有硫化砷，現(xiàn)代藥理研究示其對髓系惡性增殖性疾病有確切的療效[12]。田甜等[13]在AML患者予DA、HA或EA方案誘導(dǎo)治療基礎(chǔ)上，加用升麻鱉甲湯，結(jié)果示患者生命質(zhì)量量表評分、造血恢復(fù)時間均優(yōu)于對照組，且復(fù)發(fā)時間延長、不良反應(yīng)發(fā)生率更低(P<0.05)。楊靜等[14]在對照組采用依托泊苷、阿糖胞苷化療基礎(chǔ)上，加用升麻鱉甲湯治療急性白血病患者42例，可有效縮短患者造血恢復(fù)時間，提高機體免疫力，減輕機體炎癥反應(yīng)。臨床研究上證實升麻鱉甲湯治療AL具有減毒增效之功，繼而有學(xué)者對此進(jìn)行了細(xì)胞試驗和機制分析。代會博等[15]觀察用升麻鱉甲湯加減方(SMBJD)對人急性髓系白血病細(xì)胞株(HL-60)進(jìn)行干預(yù)，顯示SMBJD可通過調(diào)控MAPK信號通路來阻滯HL-60細(xì)胞周期、引發(fā)凋亡。王靜宇等[16-17]從白血病相關(guān)血管新生角度入手，探究得出升麻鱉甲湯加減方對HL-60細(xì)胞上清誘導(dǎo)培養(yǎng)的人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞的遷移、趨化、管腔形成能力均有抑制作用?？赡苁峭ㄟ^PI3FK/AKT通路發(fā)揮作用。亦有現(xiàn)代藥理學(xué)研究[18]表明，升麻提取物可通過調(diào)節(jié)凋亡途徑抑制HL-60 增殖；鱉甲水提物可通過VEGF/Notch-D114通路抑制血管新生[19]。

2.3 其他經(jīng)方 除以上兩方外，臨床亦有報道其他經(jīng)方在白血病治療上的顯著療效。周釗鏞[25]治療一PML患者，予桂附地黃丸、龜鹿二仙膠、加味當(dāng)歸補血湯、生脈散加減合方，治療半年間停止所有西醫(yī)治療，后復(fù)查結(jié)果未見幼稚細(xì)胞。楊秀鵬等[26]回顧分析當(dāng)歸四逆湯加減治療AL患者微小殘留病(MRD)的情況，發(fā)現(xiàn)治療6個月后31例MRD陽性者中有18例轉(zhuǎn)為陰性，治療前29例中僅有3例由陰轉(zhuǎn)陽；且能明顯升高患者的WBC和 Hb 水平。王茂生等[27]認(rèn)為對于白血病邪毒內(nèi)蘊、癥瘕瘀血證型，方藥宜選用鱉甲煎丸合桃紅四物湯加減。

3 經(jīng)方治療白血病化療后并發(fā)癥的運用

白血病現(xiàn)代治療手段仍以化療為主，化療后常見的不良反應(yīng)包括骨髓抑制、消化道反應(yīng)、發(fā)熱感染等，目前西藥對一些化療后并發(fā)癥的治療效果欠佳。在化療間期使用中醫(yī)藥經(jīng)方辨證論治，能減低患者化療并發(fā)癥的發(fā)生率及嚴(yán)重程度。

3.1 化療后骨髓抑制 白血病化療中常用的阿糖胞苷、高三尖杉酯堿、柔紅霉素、格列衛(wèi)等都可以抑制造血[28]。根據(jù)骨髓抑制的臨床表現(xiàn)，其在中醫(yī)屬于“血虛”“虛勞”的范疇。鄧艷芳等[29]認(rèn)為對于AL化療后骨髓抑制之“土虛不伏火”證，可見納差乏力、腹脹腹瀉或便秘等癥，臨床選方可用理中湯、四君子湯等一類益氣健脾方劑。而表現(xiàn)為虛陽外越、寒熱錯雜的“水寒龍火飛”證型，臨床選方可用四逆輩、陽和湯等一類方藥。王玉等[30]用加味四逆湯聯(lián)合化療藥物治療惡性腫瘤，其骨髓抑制的發(fā)生率顯著低于對照組。另外，治療“虛勞諸不足，風(fēng)氣百疾”的薯蕷丸作用和緩，黃煌教授認(rèn)為惡性腫瘤患者見消瘦、食欲不振、貧血、神疲乏力，機體免疫力低下者，可久服薯蕷丸以補虛強壯。亦有臨床研究表明，薯蕷丸可降低化療藥物的骨髓抑制和肝腎功損傷，維持外周血細(xì)胞水平[31]。

3.2 化療后口瘡、嘔吐 化療藥物是藥也是毒，耗傷元氣，影響三焦氣化功能，內(nèi)生火熱、寒濕，或中焦運化失常，脾胃失和，胃氣上逆，均可引起口舌生瘡、惡心嘔吐等癥。曾英堅教授抓住從“三焦氣化”與“寒熱錯雜”的病機來論治白血病化療后并發(fā)口腔潰瘍，選用經(jīng)方甘草瀉心湯加減，收效甚佳[32]。鄭曉靜等[33]在昂丹司瓊注射液基礎(chǔ)上加小半夏湯治療白血病化療后嘔吐，總有效率達(dá)100%，顯著高于純西藥組的80%(P<0.05)。亦有研究[34]顯示半夏瀉心湯聯(lián)合胃復(fù)安足三里穴位注射能夠有效控制化療后惡性嘔吐次數(shù)，明顯改善患者生活質(zhì)量。

3.3 化療后腸梗阻 白血病患者可因感染、藥物毒副反應(yīng)、白血病細(xì)胞損傷腸壁等因素導(dǎo)致腸梗阻發(fā)生，患者大多因體質(zhì)不耐受手術(shù)而選擇保守治療。腸梗阻在中醫(yī)學(xué)中屬于“關(guān)格”范疇，主要以通腑瀉下為法。張娜等[35]認(rèn)為辨證屬熱結(jié)腸腑者應(yīng)治以通腑泄熱，兼養(yǎng)血潤腸，依據(jù)臨床癥狀選擇大承氣湯、小承氣湯或調(diào)胃承氣湯，輔以麻仁、杏仁、當(dāng)歸等養(yǎng)陰潤腸，緩峻下之力而不傷正。如患者有刺痛、瘀斑、舌紫暗等瘀血征象，宜活血止痛通腑，方用桃核承氣湯加減。臨床亦有用大柴胡湯合增液承氣湯治惡性腸梗阻案例，患者藥后次日即得通便，諸不適癥狀隨之緩解[36]。

3.4 其他 化療后人體機能紊亂，免疫力低下，還易出現(xiàn)疲勞、發(fā)熱、盜汗等癥。李仝[37]對白血病化療后盜汗進(jìn)行分析，認(rèn)為出現(xiàn)發(fā)熱、汗出、舌質(zhì)紅，苔少或苔黃膩出現(xiàn)較多；陰虛明顯者可選用黃連阿膠湯合青蒿鱉甲散化裁；濕熱郁蒸型用茵陳蒿湯利濕清熱、分利二便，可加用浮小麥、麻黃根等。有學(xué)者[38]報道1 例AML(M5型)伴急性上呼吸道感染患者，根據(jù)患者“發(fā)熱、咽痛、大便干、口苦、不欲飲食”等癥狀，一診辨為少陽陽明合病，運用小柴胡湯合桃核承氣湯加減；三診選用烏梅丸加減調(diào)其寒熱、扶正祛邪。10劑后患者不適癥狀均緩解，復(fù)查血象亦有回升。以上眾多臨床實例均證明了經(jīng)方治療白血病及并發(fā)癥療效明顯，可以填補西醫(yī)的不足。

4 總結(jié)