公立醫(yī)院內(nèi)部控制現(xiàn)狀及改進(jìn)建議

趙夫萌

[摘 要]隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展，人民群眾的健康意識(shí)不斷提升，對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的需求也在不斷增強(qiáng)，為人民群眾提供高質(zhì)量的醫(yī)療技術(shù)和高水平的醫(yī)療服務(wù)成為當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展的重要目標(biāo)。公立醫(yī)院肩負(fù)著保障人民群眾生命安全和身體健康的重大使命，其高質(zhì)量發(fā)展則是建設(shè)“健康中國(guó)”的重要基石。加強(qiáng)公立醫(yī)院治理體系和治理能力現(xiàn)代化建設(shè)，補(bǔ)齊內(nèi)部運(yùn)營(yíng)管理短板，是加快公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要舉措，而加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)是實(shí)現(xiàn)這一舉措的有力抓手。文章結(jié)合公立醫(yī)院的實(shí)際運(yùn)營(yíng)管理情況，分析了目前公立醫(yī)院內(nèi)部控制的現(xiàn)狀，并提出了改進(jìn)建議，以供參考。

[關(guān)鍵詞]公立醫(yī)院；內(nèi)部控制；內(nèi)部控制建設(shè)

中圖分類(lèi)號(hào)：F27；F197 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1674-1722（2024）02-0040-03

隨著我國(guó)醫(yī)療體制改革的不斷深化，公立醫(yī)院的發(fā)展模式從規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)向提質(zhì)增效，管理模式從粗放管理轉(zhuǎn)向精細(xì)化管理，資源配置方式從重視物質(zhì)要素轉(zhuǎn)向重視人才技術(shù)要素，以助力公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。這些目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)都離不開(kāi)內(nèi)部控制這一重要保障。

（一）內(nèi)部控制環(huán)境較差

有些公立醫(yī)院普遍重業(yè)務(wù)輕管理，從管理層到基層員工，普遍比較重視臨床醫(yī)療業(yè)務(wù)和科研業(yè)務(wù)的發(fā)展和創(chuàng)新，在醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)和科研發(fā)展方面投入了巨大的人力、物力和財(cái)力；在醫(yī)院管理方面意識(shí)淡薄，尤其在內(nèi)部控制建設(shè)方面，認(rèn)為內(nèi)部控制是財(cái)務(wù)部門(mén)的工作，與臨床業(yè)務(wù)科室關(guān)系不大，甚至認(rèn)為內(nèi)部控制的約束和限制太多，會(huì)加重醫(yī)療工作負(fù)荷，導(dǎo)致醫(yī)療業(yè)務(wù)效率低下。有些公立醫(yī)院的內(nèi)部控制純粹是為了應(yīng)付審計(jì)檢查，一旦審計(jì)檢查工作結(jié)束，醫(yī)院又恢復(fù)以往狀態(tài)，嚴(yán)重缺乏風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)[1]。

（二）單位層面內(nèi)部控制設(shè)計(jì)存在缺陷

有些公立醫(yī)院未設(shè)置內(nèi)部控制建設(shè)職能部門(mén)或未明確內(nèi)部控制建設(shè)牽頭部門(mén)，從而導(dǎo)致內(nèi)部控制建設(shè)工作散亂無(wú)序，甚至缺失，既缺乏健全的內(nèi)部控制組織體系，也缺乏與醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理相適應(yīng)的內(nèi)部控制制度體系和議事決策機(jī)制，以及決策、執(zhí)行和監(jiān)督三權(quán)分立的制衡機(jī)制。例如，有些公立醫(yī)院為了節(jié)約成本或解決人力不足問(wèn)題，由財(cái)務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)內(nèi)部審計(jì)工作，出現(xiàn)了內(nèi)部控制實(shí)施方和內(nèi)部控制監(jiān)督方兩類(lèi)不相容角色皆由同一方擔(dān)任的情況，違背了審計(jì)獨(dú)立性和客觀(guān)性原則。有些公立醫(yī)院的關(guān)鍵崗位工作人員不具備與該崗位相適應(yīng)的資格和能力，人力資源部缺乏人才選拔和任用標(biāo)準(zhǔn)，加大了關(guān)鍵崗位出錯(cuò)的風(fēng)險(xiǎn)。

（三）業(yè)務(wù)層面內(nèi)部控制設(shè)計(jì)存在缺陷

業(yè)務(wù)層面的活動(dòng)包括預(yù)算管理、收支管理、政府采購(gòu)管理、資產(chǎn)管理和信息系統(tǒng)管理等活動(dòng)。部分公立醫(yī)院缺少與具體業(yè)務(wù)活動(dòng)相關(guān)的內(nèi)部控制制度，或者內(nèi)部控制制度過(guò)于寬泛，不能較好地指導(dǎo)和規(guī)范業(yè)務(wù)活動(dòng)。如收支管理制度中，沒(méi)有建立明確的醫(yī)療款催收制度，沒(méi)有明確費(fèi)用歸口管理部門(mén)，導(dǎo)致費(fèi)用支出的合理性和必要性存疑；預(yù)算管理中，存在無(wú)預(yù)算和超預(yù)算支出等問(wèn)題，沒(méi)有相應(yīng)的預(yù)算管理制度作為支撐。

（四）內(nèi)部控制未得到持續(xù)有效運(yùn)行

有的公立醫(yī)院雖然建立了完善的內(nèi)部控制制度體系，但在實(shí)際經(jīng)濟(jì)活動(dòng)或業(yè)務(wù)活動(dòng)中，并沒(méi)有按照內(nèi)部控制制度的規(guī)定運(yùn)行，或其運(yùn)行與內(nèi)部控制規(guī)定存在較大差距，從而導(dǎo)致內(nèi)部控制形同虛設(shè)。如事前用款和付款審批，根據(jù)醫(yī)院財(cái)務(wù)支出制度的規(guī)定，某些事項(xiàng)需事先提交用款申請(qǐng)，待領(lǐng)導(dǎo)完成審批后再開(kāi)展具體活動(dòng)，在實(shí)際業(yè)務(wù)中存在先開(kāi)展具體活動(dòng)后提交用款申請(qǐng)的情況。有些審批人審批付款單據(jù)時(shí)，僅在單據(jù)上簽字，未全面審核附件內(nèi)容的真實(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性和合理性。又如預(yù)算管理方面，雖然建立了完備的預(yù)算管理制度，但在實(shí)際支出時(shí)，并未按制度執(zhí)行，實(shí)際執(zhí)行金額超過(guò)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致無(wú)預(yù)算和超預(yù)算的情況出現(xiàn)，或預(yù)算調(diào)整并未按照制度規(guī)定的流程事先審批，或預(yù)算調(diào)整雖經(jīng)事先審批，但隨意調(diào)整；盡管實(shí)際執(zhí)行金額與預(yù)算金額存在較大差異，但沒(méi)有認(rèn)真分析差異原因，失去了預(yù)算的意義[2]。再如，耗材方面，在實(shí)際業(yè)務(wù)中由于耗材采購(gòu)量較大、采購(gòu)種類(lèi)繁多等客觀(guān)原因，部分驗(yàn)收人員并未現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收全部貨物，卻直接在驗(yàn)收單據(jù)上簽字確認(rèn)，入庫(kù)人員也未認(rèn)真仔細(xì)核對(duì)，從而給醫(yī)院造成不必要的損失。

（五）內(nèi)部控制評(píng)價(jià)和監(jiān)督力度不夠

由于內(nèi)部審計(jì)部門(mén)或內(nèi)部控制評(píng)價(jià)牽頭部門(mén)人員不足、專(zhuān)業(yè)性不強(qiáng)、重視程度不夠等原因，難以對(duì)醫(yī)院進(jìn)行全面系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，難以對(duì)內(nèi)部控制的設(shè)計(jì)和運(yùn)行的有效性進(jìn)行全面客觀(guān)的分析和評(píng)價(jià)，對(duì)審計(jì)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題未及時(shí)督促其整改，內(nèi)部控制評(píng)價(jià)流于形式，并未起到以評(píng)促改和持續(xù)改善優(yōu)化的作用。醫(yī)院紀(jì)檢部門(mén)將日常工作重點(diǎn)放在清正廉潔建設(shè)方面，對(duì)于單位經(jīng)濟(jì)活動(dòng)和業(yè)務(wù)活動(dòng)的熟悉和重視程度不夠，未對(duì)內(nèi)部控制設(shè)計(jì)和實(shí)施的有效性起到應(yīng)有的監(jiān)督作用。內(nèi)部審計(jì)部門(mén)或紀(jì)檢部門(mén)仍由領(lǐng)導(dǎo)管理，其工作的獨(dú)立性和客觀(guān)性受到一定的影響，內(nèi)部控制評(píng)價(jià)和監(jiān)督工作流于形式、浮于表面。

（六）信息化建設(shè)不完善

首先，信息化技術(shù)較為落后。當(dāng)前的信息系統(tǒng)已不能滿(mǎn)足醫(yī)院日常運(yùn)營(yíng)管理需要，大量簡(jiǎn)單重復(fù)性工作仍由人工處理，不但耗費(fèi)大量的人力和時(shí)間，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性有待提升，而且嚴(yán)重影響醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理效率。

其次，業(yè)務(wù)系統(tǒng)和信息管理系統(tǒng)（如HIS系統(tǒng)、資源管理系統(tǒng)、工資系統(tǒng)等）皆通過(guò)外部采購(gòu)取得，采購(gòu)的外部系統(tǒng)雖然屬于醫(yī)療行業(yè)信息系統(tǒng)，具備行業(yè)共性，但由于技術(shù)開(kāi)發(fā)人員水平較低、相關(guān)方缺乏有效溝通、醫(yī)院管理模式差異化、需求個(gè)性化及系統(tǒng)固有的復(fù)雜性等原因，系統(tǒng)在運(yùn)行過(guò)程中存在許多問(wèn)題，且僅在問(wèn)題出現(xiàn)后才進(jìn)行升級(jí)和填補(bǔ)漏洞，這給內(nèi)部控制帶來(lái)許多隱患。

最后，信息化建設(shè)缺少頂層設(shè)計(jì)和全面規(guī)劃。信息系統(tǒng)歸口部門(mén)對(duì)信息系統(tǒng)缺乏有效管理，科室僅對(duì)本科室運(yùn)行和使用的系統(tǒng)負(fù)責(zé)，不同系統(tǒng)各自為政，系統(tǒng)間存在較大的數(shù)據(jù)壁壘，數(shù)據(jù)的集成性和協(xié)同性較差，關(guān)聯(lián)度較低，無(wú)法有效傳遞和使用業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)與財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)[3]。

（一）加強(qiáng)內(nèi)部控制環(huán)境建設(shè)

內(nèi)部控制環(huán)境是內(nèi)部控制實(shí)施的土壤和基礎(chǔ)。只有在良好的內(nèi)部控制環(huán)境中，內(nèi)部控制才能得以建立健全和有效實(shí)施。

首先，醫(yī)院應(yīng)建立健全與其運(yùn)營(yíng)管理相適應(yīng)的組織結(jié)構(gòu)與責(zé)權(quán)分配，醫(yī)院黨委應(yīng)充分發(fā)揮在內(nèi)部控制建設(shè)中的領(lǐng)導(dǎo)作用，內(nèi)部控制建設(shè)首要負(fù)責(zé)人應(yīng)切實(shí)履行內(nèi)部控制建設(shè)職責(zé)。

其次，在重視臨床業(yè)務(wù)的同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)重視內(nèi)部控制建設(shè)工作，在高質(zhì)量發(fā)展的道路上實(shí)行“兩手抓，兩手都要硬”的戰(zhàn)略舉措。

再次，管理人員應(yīng)具備相應(yīng)的資質(zhì)、能力和較強(qiáng)的內(nèi)部控制意識(shí)，建立有效的內(nèi)部控制傳達(dá)機(jī)制。

最后，建立誠(chéng)信的道德價(jià)值觀(guān)和良好的溝通機(jī)制，不斷完善和優(yōu)化內(nèi)部招聘、培訓(xùn)、考核、晉升和薪酬等人力資源政策，重視專(zhuān)業(yè)人員勝任能力培養(yǎng)。醫(yī)院可通過(guò)組織內(nèi)部控制培訓(xùn)、分享典型優(yōu)秀案例、印刷內(nèi)部控制手冊(cè)和建立內(nèi)部控制考核機(jī)制等多種途徑將內(nèi)部控制意識(shí)根植于全院?jiǎn)T工腦海中，形成良好的醫(yī)院文化。

（二）加強(qiáng)內(nèi)部控制并確保其持續(xù)有效運(yùn)行

首先，醫(yī)院應(yīng)建立健全與其運(yùn)營(yíng)管理目標(biāo)相適應(yīng)的內(nèi)部控制組織體系并明確其職責(zé)，如應(yīng)建立由各領(lǐng)域高級(jí)管理人員、風(fēng)險(xiǎn)管理專(zhuān)家及其他職能人員組成的內(nèi)部控制領(lǐng)導(dǎo)小組，該領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)審議內(nèi)部控制組織體系及其職責(zé)、內(nèi)部控制制度體系和內(nèi)部控制報(bào)告等文件，加強(qiáng)內(nèi)部控制環(huán)境建設(shè)，培育良好的內(nèi)部控制文化，建立內(nèi)部控制長(zhǎng)效機(jī)制。

其次，建立有效的議事決策機(jī)制以及決策、執(zhí)行、監(jiān)督三權(quán)分立的制衡機(jī)制。

再次，醫(yī)院各部門(mén)應(yīng)各司其職，做好各自的內(nèi)部控制建設(shè)工作；醫(yī)院應(yīng)層層分解和落實(shí)內(nèi)部控制建設(shè)責(zé)任，從分管院領(lǐng)導(dǎo)、部門(mén)負(fù)責(zé)人、科室骨干到一線(xiàn)基層員工，建立人人肩上挑內(nèi)控的管理機(jī)制。

最后，建立健全良好的內(nèi)部控制運(yùn)行保障機(jī)制。對(duì)于預(yù)算管理制度，應(yīng)嚴(yán)格控制超預(yù)算和無(wú)預(yù)算支出的情況，確需支出的，建立健全此類(lèi)支出的審批流程；建立預(yù)算差異分析機(jī)制，將差異分析責(zé)任落實(shí)到歸口管理部門(mén)及具體業(yè)務(wù)科室，細(xì)化差異分析并找到問(wèn)題根源，解決問(wèn)題，縮小差異，發(fā)揮預(yù)算及預(yù)算分析的真正作用[4]。

對(duì)于收支管理制度，應(yīng)建立明確的醫(yī)療款催收制度，明確各類(lèi)費(fèi)用的歸口管理部門(mén)，審核費(fèi)用支出的合理性和必要性；對(duì)于重大事項(xiàng)、重大活動(dòng)和重大金額支出，應(yīng)建立集體決策機(jī)制，降低醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于資產(chǎn)管理制度，相關(guān)職能部門(mén)應(yīng)建立健全資產(chǎn)的需求論證、招標(biāo)審批、合同審批、資產(chǎn)驗(yàn)收、資產(chǎn)入庫(kù)等采購(gòu)驗(yàn)收相關(guān)制度并有效實(shí)施；資產(chǎn)管理部門(mén)應(yīng)建立健全資產(chǎn)入庫(kù)、出庫(kù)、使用、盤(pán)點(diǎn)、調(diào)撥和報(bào)廢等制度并有效實(shí)施。對(duì)于耗材管理制度，應(yīng)建立嚴(yán)格的耗材采購(gòu)、驗(yàn)收和入庫(kù)制度并有效實(shí)施。同時(shí)，應(yīng)建立與內(nèi)部控制建設(shè)相關(guān)的績(jī)效考評(píng)機(jī)制，體現(xiàn)內(nèi)部控制的重要性。

（三）加強(qiáng)內(nèi)部控制評(píng)價(jià)和監(jiān)督

一是內(nèi)部審計(jì)部門(mén)、紀(jì)檢監(jiān)察部門(mén)或確定的內(nèi)部控制評(píng)價(jià)牽頭部門(mén)應(yīng)配備數(shù)量適當(dāng)、技能合格的專(zhuān)業(yè)人員，內(nèi)部審計(jì)部門(mén)或牽頭部門(mén)應(yīng)建立健全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和內(nèi)部控制評(píng)價(jià)制度，組織開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制訂和實(shí)施內(nèi)部控制評(píng)價(jià)方案，評(píng)價(jià)醫(yī)院的內(nèi)部控制設(shè)計(jì)和實(shí)施的有效性，出具評(píng)價(jià)報(bào)告。

二是內(nèi)部審計(jì)部門(mén)和紀(jì)檢監(jiān)察部門(mén)應(yīng)建立健全內(nèi)部控制監(jiān)督制度，并對(duì)醫(yī)院內(nèi)部控制設(shè)計(jì)和實(shí)施情況開(kāi)展監(jiān)督，對(duì)于發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題應(yīng)督促相關(guān)方及時(shí)整改，紀(jì)檢監(jiān)察部門(mén)的工作重點(diǎn)不僅包括醫(yī)院廉政建設(shè)，而且應(yīng)包括對(duì)內(nèi)部控制的監(jiān)督。

三是醫(yī)院應(yīng)為內(nèi)部審計(jì)部門(mén)和紀(jì)檢監(jiān)察部門(mén)提供獨(dú)立客觀(guān)的工作環(huán)境，保證其工作的獨(dú)立性和客觀(guān)性，不斷加強(qiáng)內(nèi)部控制監(jiān)督和評(píng)價(jià)，完善和優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部控制設(shè)計(jì)并保證其持續(xù)有效運(yùn)行，降低和防范醫(yī)院運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。

（四）提高信息化水平

第一，公立醫(yī)院應(yīng)明確信息化建設(shè)的歸口管理部門(mén)及其職責(zé)，信息化建設(shè)歸口管理部門(mén)應(yīng)對(duì)醫(yī)院信息化建設(shè)進(jìn)行頂層設(shè)計(jì)和全面規(guī)劃，搭建統(tǒng)一的數(shù)據(jù)集成平臺(tái)，將主數(shù)據(jù)放在數(shù)據(jù)集成平臺(tái)中，不同系統(tǒng)可以通過(guò)數(shù)據(jù)集成平臺(tái)使用所需的主數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)不同系統(tǒng)間數(shù)據(jù)的關(guān)聯(lián)、匹配、對(duì)接和傳輸，真正實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通和有效使用[5]。信息化建設(shè)歸口管理部門(mén)應(yīng)認(rèn)真全面評(píng)估科室提交的信息化需求，結(jié)合醫(yī)院信息化整體布局和規(guī)劃，為其提供切實(shí)可行的解決方案。

第二，將內(nèi)部控制鑲嵌到信息系統(tǒng)中，融入具體業(yè)務(wù)流程，使業(yè)務(wù)活動(dòng)、經(jīng)濟(jì)活動(dòng)和控制活動(dòng)三者有機(jī)結(jié)合。如付款審批流程中涉及的審批部門(mén)、審批崗位和審批權(quán)限，可通過(guò)信息系統(tǒng)使不同的審批權(quán)限自動(dòng)流轉(zhuǎn)到對(duì)應(yīng)的審批部門(mén)和審批人，既能實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制持續(xù)有效運(yùn)行的目標(biāo)，也能規(guī)避人工處理時(shí)可能出現(xiàn)的漏批或越權(quán)審批的風(fēng)險(xiǎn)。又如，可將差旅費(fèi)、勞務(wù)費(fèi)及會(huì)議費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)嵌入信息系統(tǒng)，報(bào)銷(xiāo)金額如超過(guò)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，超額部分將無(wú)法報(bào)銷(xiāo)或需提交特殊情況說(shuō)明，實(shí)現(xiàn)嚴(yán)格控制各項(xiàng)支出及無(wú)預(yù)算不支出的財(cái)務(wù)管理目標(biāo)。

第三，醫(yī)院信息化水平的提高離不開(kāi)人力和資金的投入，因此，信息化建設(shè)歸口管理部門(mén)應(yīng)合理規(guī)劃和投入與其運(yùn)營(yíng)目標(biāo)相適應(yīng)的信息化預(yù)算金額。

面對(duì)當(dāng)今世界復(fù)雜多變的局勢(shì)，公立醫(yī)院在積極迎接新機(jī)遇、應(yīng)對(duì)新挑戰(zhàn)的同時(shí)，仍需以持續(xù)推進(jìn)高質(zhì)量發(fā)展為己任，持續(xù)建立和優(yōu)化與我國(guó)財(cái)政體制改革、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略相適應(yīng)的運(yùn)行管理機(jī)制。公立醫(yī)院應(yīng)全面系統(tǒng)地構(gòu)建和完善醫(yī)院內(nèi)部控制組織體系和制度體系，借助信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)控制活動(dòng)、業(yè)務(wù)活動(dòng)和財(cái)務(wù)活動(dòng)三者有機(jī)結(jié)合，業(yè)務(wù)流、信息流和數(shù)據(jù)流“三流”高度融合，充分發(fā)揮信息技術(shù)在醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)中的重要作用，加強(qiáng)內(nèi)部控制評(píng)價(jià)和監(jiān)督，提高公立醫(yī)院治理體系和治理能力現(xiàn)代化水平，持續(xù)推進(jìn)高質(zhì)量發(fā)展。

[1]賈凱.公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)現(xiàn)狀及改進(jìn)措施——以W醫(yī)院為例[J].中國(guó)總會(huì)計(jì)師，2023（04）：75-77.

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